肾上腺皮质激素临床应用及注意事项
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HO O
CH2OH C=O
OH
氢化
可的松
O
CH2OH
C=O
oO
OH
2 O
9
强的松
6
பைடு நூலகம்
O
HO 9 6
HO 9
FF
CH2OH
C=O OH
16
强的松龙
3 O
HO 11
19
6 CH3
21 CH2OH
20 C=O
16
OH
17
甲基强 的松龙
CH2OH
C=O
OH
16
CH3
地塞米松
O
HO
9
FF
CH2OH
C=O OH
16 OH
GCs应用的一般原则(续-3)
4. 个体化用药 个体对GCs代谢率的不同,其药效亦存在着个体差异,如甲状
腺功能亢进症患者对皮质激素代谢率高,半衰期短,所需的剂 量亦增大;反之,肝肾功能不全者对激素代谢率低,半衰期长, 所需的剂量则相对较小
抵抗GCs效应的二种机制
GR 减少或缺乏 脂皮质素自身抗体产生
别转化为氢化可的松和泼尼松龙而生效,故严重肝功能不全患 者只宜使用氢化可的松或泼尼松龙) 合并脑水肿:DXM 间日疗法:强的松、强的松龙、甲强龙
六、GCs的给药剂量和方法
1.每日投药法 • 一般炎症和变态反应性疾病,当病情明显活跃时,一旦决定使用 GCs,首先使用强的松 1~ 2mg/kg ·d-1,分 3 次投药 • 病情一旦缓解,即应尽快逐渐减少剂量,如每日总量≤30mg,即 可改为每日一次顿服 • 如病情仍属稳定,便可逐渐减少每日顿服的量 • 当剂量减至(接近)能够维持缓解状态的最低剂量时,可加用些 辅助性药物(非类固醇抗炎药物用于结缔组织性疾病,色甘酸钠 用于支气管哮喘和雷公藤用于类风湿性关节炎等),往往可使激 素的减量更为顺利 • 地塞米松因其血浆半衰期长,即使每日投药一次,也可对 HPA 产生抑制作用,故不宜用于每日晨间口服疗法
GCs主要作用机制是: GR介导的调控靶基因表达引起细胞功能改变。
三、 GCs 的生理作用
糖代谢:抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用,促进 糖异生 血糖、糖耐量、肝糖原
蛋白质代谢:促进蛋白质分解代谢 血浆氨基酸浓度、 尿氮 负氮平衡
脂肪代谢:两面作用 脂肪分解和脂肪组织特殊分布 水和电介质代谢:弱的盐皮质激素作用(排Ca2+、P3+、
疫反应
GCs 的药理作用(续-2)
3. 抗毒素和抗休克作用 高浓度时有显著的抗毒素作用,可保护机体受细菌内毒素的攻 击,但它不能中和内毒素,对外毒素无保护作用 能稳定溶酶体膜、抑制释放多种溶酶体水解酶,后者特别是组 织溶酶对心肌抑制因子( MDF)的形成有关,可防止由 MDF 所引起的心肌收缩减弱,防止心输出量减少和内脏血循环障碍 减少内源性致热原的释放,降低下丘脑体温调节中枢对致热原 的敏感性 有人认为它对痉挛的血管有解痉作用,改善微循环,且对心脏 有直接增加收缩力的作用
4. 对某些细胞的雕亡作用
五、GCs应用的一般原则
1. 严格掌握适应症 在使用皮质激素前首先必须衡量激素治疗的利弊,包括治前
病情的严重性,疾病进展的速度,功能受损的程度,其它疗
法的效果,以及治后疾病被控制的可能性、时间和副作用的
危害性等 一般来说,皮质激素的应用仅限于对常规疗法无效的迅速进展
或严重致残的疾病
肾上腺皮质激素
临床应用及注意事项
浙江大学医学院附属第二医院
呼吸内科
刘进
GCs的作用机制图(续-1)
GCS
皮质激素受体
热休克蛋白90
核膜
• 细胞因子 • 诱导型一氧化氮
合成酶 • 环氧酶-2 (COX-2) • 磷脂酶 A2 • NK2-受体 • 内皮素-1
X
• 脂皮素 -1 • -受体 • 内核酶 • 中性肽链内切酶
mRNA
诱导具有溶解功能的溶解基 因产物;抑制生长所需的基 本基因产物
nGRE
+GRE
激素反应靶基因
GCs的作用机制(续-2)
2. 非蛋白合成依赖途径 大剂量使用时 ——
激活细胞内已合成的蛋白(preformed protein) 阻滞细胞膜钙通道 Ca2+ 内流 PLA2 直接的、非受体介导的细胞膜离子运动的作用
去炎松
GCs应用的一般原则(续-2)
常用 GCs 药理学和药动学比较
短效 中效
长效 外用
-7-
常用糖皮质激素对 HPA 抑制特性比较
中效激素-甲泼尼龙
24 Hour Day"ON"
20
day period
night
24 Hour Day"OFF"
dayperiod
night
15
10
5
0 8AM 4PM
炎症介质 [ TNF-α、IL-1~6
IL-8、生长因子 ]
胶原物质增多 纤维组织增生
阻断趋化 因子、阻 断刺激
降低黏附、 稳定溶酶 体膜、阻 断释放
阻断合成 抑制释放 降低活性
抑制扩张、降 低通透性、抑 制成纤维细胞、 减少胶原成分
GCs 的药理作用(续-1)
2. 免疫抑制作用 抑制吞噬细胞的吞噬活动,降低巨噬细胞对抗原或异物的处理
Ca2+ 的重吸收)
1.抗炎作用
感 激活
染
或 非 感
趋化因子
NCF LCF
染 ECF
因
素 刺激
四、 GCs 的药理作用
血管通透性增强
PMN 炎 症 介 质 局部组织充血水肿
(急性) [ 组胺、TXs、LTs、 炎细胞侵润
PGs、PAF、TNF-α、
IL-1、4、13 ]
单核巨噬 细胞系统 (慢性)
2. 避免产生副作用 皮质激素的副作用与剂量和疗程密切相关 成人强的松每日≤7.5mmg 很少引起副作用,如≥15mmg 其发
生率则增多 一般用药<2周产生副作用的机会则很少,除非患者具有使用
激素的危险因子,如精神病、溃疡病、高血压、结核病等
GCs应用的一般原则(续-1)
3.了解临床应用的 GCs 的药效学和药动学特点 常用 GCs 的结构特点
能力 抑制 T淋巴细胞的激活、增殖、分化及其淋巴因子( MIF、
MAF、NCF、ECF、IL-1、IL-2)的释放 抑制各种介质(LTS、PGS)、溶酶体酶及纤维蛋白溶酶原激活
物的释放,从而抑制炎症反应,减轻免疫-变态反应所致的损伤 可抑制抗体(主要为IgG)的合成或促进抗体的溶解 可抑制补体生成,降低其粘附性,从而抑制抗体和补体介导的免
GCs应用的一般原则(续-4)
5. 正确评价糖皮质激素的疗效 GCs的抗炎、退热、改善食欲和振奋精神等作用,往往给
病人和医生造成假象,因此不能仅依据患者的主观感觉作为判断 疗效的标准,必须结合临床、必要检查给予正确评价。 6. 合理选药 有钠水潴留:强的松龙、甲强龙 有肝病:强的松龙、氢化可的松(可的松和强的松在肝内分
12Mid. 8AM
4PM
12Mid.
8AM
血浆17-羟类固醇 ug/100ml
正常分泌
外源激素使用后
常用糖皮质激素对 HPA 抑制特性比较
长效激素-地塞米松
24 Hour day period night 20 15 10 5 0
24 Hour day period
night
8AM 4PM 12Mid. 8AM 4PM 12Mid. 8AM