室上性心律失常概述(doc11)

室上性心律失常一、概述室上性心律失常是一组常见的心律失常,包括心房纤颤（Af）、心房扑动(AF)、房性心动过速、房室结折返性心动过速(ＡＶＮＲＴ)及房室折返性心动过速(ＡＶＲＴ)等，当它们难以鉴别时，统称为室上性心动过速。

心房纤颤在40岁以下人群发病率为0 .2%～0. 3%,且随年龄增长而明显增加,60～90岁年龄组,发病率为5%～9%。

心房扑动的总发病率是0.088%,其中58%的患者也有心房纤颤。

房室结折返性心动过速由房室旁路（包括预激综合征）所致，房室折返性心动过速一般由房室结双径路引起。

阵发性室上性心动过速(ＰＳＶＴ)在人群中的患病率是2.25/1000人,而发病率是35/100000人/年。

发作可与某种特定的诱发因素有关，可继发于某些疾病(如肺炎、心肌炎、急性心肌梗死、心力衰竭、高血压病和慢性肺部疾病等)，也可无明显病理性改变。

所有快速心律失常都是由一种或一种以上的机制所致,包括冲动形成和冲动传导障碍。

前者指自律性异常,后者则指折返。

触发活动是与复极异常有关的一种心动过速的机制,在复极过程中,后除极达到足够的幅度就会达到心肌细胞的“阈值”,从而触发早期动作电位的产生。

最常见的心律失常机制是折返。

形成折返需要两个条件：一是单向阻滞,二是慢传导。

最常用的治疗方法是药物和导管消融。

二、临床表现除与原发病有关的症状外，与心律失常有关的症状包括心悸、乏力、头晕、胸闷、呼吸困难、近似晕厥或晕厥及休克等。

晕厥可见于大约15%的患者。

心率可能为逐渐加快并逐渐减慢；心律可能规律，也可不齐；心悸可能为突然发作、突然停止；症状可持续数秒钟至数小时、甚至数日不等。

三、诊断1，与心律失常有关的症状可以提供诊断心律失常的主要线索。

医生应注意患者的心悸是否规则。

不规则的心悸可能是早搏、房颤或多源性房性心动过速所致；突发突止的规则而阵发性心悸常常是ＡＶＲＴ或ＡＶＮＲＴ。

相反,窦性心动过速发作和终止则是缓起缓止。

晕厥亦可见于房颤时通过房室旁路的快速传导,或伴有器质性疾病,如主动脉瓣狭窄,肥厚型心肌病或脑血管病。

当室上性心动过速持续数周到数月,并伴有快速心室反应时,会导致心动过速性心肌病。

心动过速时进行常规体检并不能做出明确的诊断,如果有不规则的大炮Ａ波和(或)Ｓ1的强度呈不规则变化,则强烈提示规则的心动过速是室性心动过速。

2，诊断性检查心电图是明确诊断的重要检查。

如果患者有阵发性规则的心悸, 同时患者的静态12导联心电图上有预激波,则足以诊断ＡＶＲＴ。

如果患者心电图上有预激波,而又有不规则的阵发性心悸的病史,则强烈提示患者是房颤发作。

这样的患者可能出现猝死,需要立即行电生理检查。

因为预激综合征(ＷＰＷ)有可能发生致命的心律失常,所有患者都应做进一步检查。

如果心律失常的临床表现是阵发性的,但12导联心电图不能明确其机制时,在做有创性电生理检查和(或)导管消融前没有必要再做其它的诊断性检查。

对于持续性ＰＳＶＴ患者,应做超声心动图检查来排除器质性心脏病；对于频发(如每周数次)而短暂的心动过速,可做24小时动态心电图检查；对于不太频发的心律失常,可携带式心律失常记录器(wearable loop recorder)要比24小时动态心电图更有用。

对于发作很少(少于每月2次)但血流动力学不稳定的症状严重的患者,植入性心律失常记录器(implantable loop recorder)有助于明确诊断。

如果临床表现和其它方法不能明确心律失常的诊断,则经食管心房记录和起搏或调搏有助于诊断。

四、鉴别诊断1，窄ＱＲＳ波心动过速的鉴别诊断如果ＱＲＳ波窄(<120ｍｓ),心动过速几乎都是室上性的。

看不见Ｐ波而ＲＲ周期规则最常见于ＡＶＮＲＴ。

ＡＶＮＲＴ时可在Ｖ1导联上出现假Ｒ波和(或)在下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ)上出现假Ｓ波。

如果Ｐ波出现在ＳＴ段,而且Ｒ-Ｐ>70ｍｓ,最可能是ＡＶＲＴ。

如果ＲＰ>ＰＲ,最可能的诊断是非典型ＡＶＮＲＴ,永久性交界性心动过速(ＰＪＲＴ)或房性心动过速(ＡＴ)。

2，宽ＱＲＳ波心动过速的鉴别诊断宽ＱＲＳ波心动过速可以分为三类。

1）室上性心动过速伴束支阻滞：束支阻滞可出现于任何室上性心律失常,如果顺传型ＡＶＲＴ时出现与旁路所在位置同侧的束支阻滞则心动过速的频率会减慢，反之会加快。

2）室上性心动过速伴房室旁路传导：ＡＴ、Ａf、ＡＦ、ＡＶＮＲＴ或逆传型ＡＶＲＴ时均可出现经房室旁路传导。

宽ＱＲＳ波伴左束支阻滞图形可见于前传通过其它类型旁路(如房一束,结一束或结一室旁路)的情况。

3）室性心动过速：下列心电图特征有助于鉴别宽ＱＲＳ波心动过速的机制。

①房室分离,融合波,心室夺获。

②右束支传导阻滞(ＲＢＢＢ)图形上ＱＲＳ波宽度>0.14ｓ,左束支传导阻滞(ＬＢＢＢ)图形上ＱＲＳ波的宽度>0.16ｓ支持室性心动过速的诊断,但ＱＲＳ波宽度无助于区别室性心动过速和室上性心动过速伴房室旁路传导。

③心动过速ＱＲＳ波的特征：ａ、心前导联ＲＳ(从Ｒ波起始处到Ｓ波的最低点)间期>100ｍｓ,高度提示室性心动过速的诊断。

ｂ、心前导联ＱＲＳ形态相似而且全部呈负向的ＱＳ波(负向一致性)支持室性心动过速的诊断,但正向一致性不能排除左后旁路逆传的ＡＶＲＴ。

ｃ、室性融合波提示室性心动过速的诊断。

ｄ、ＱＲ波提示心肌有瘢痕,出现在心肌梗死后40%的室性心动过速患者。

如难以鉴别，可行经食管心房记录和起搏有助于明确P波与QRS波的关系。

五、治疗策略患者的治疗取决于症状的性质，方法有：迷走神经刺激（颈动脉窦按摩、Valsalva 氏动作、刺激悬雍垂、压迫眼眶、冰水刺激等，老年人或敏感者慎用颈动脉窦按摩及压迫眼眶等法）、药物、经食道心房调搏超速抑制、直流电复律或导管射频消融等。

应教会患者做迷走神经刺激方法,如果能排除明显的心动过缓(<50次/分),可以根据经验给予β阻滞剂。

由于有致心律失常的危险,没有确诊的心律失常不要用Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药治疗。

尽管经过仔细检查,仍不能明确宽ＱＲＳ心动过速的诊断时,就应将患者按室性心动过速治疗。

终止血流动力学不稳定的窄或宽ＱＲＳ波心动过速的最有效而快速的方法是直流电复律。

1，按抗心律失常电生理效应分类（Vaughan Williams分类）：Ⅰ类——阻断快速钠信道。

ⅠA类—减慢动作电位0相上升速度（Vmax）（30%），延长动作电位时程。

包括奎尼丁、普鲁卡因酰胺、丙吡胺等。

ⅠB类—不减慢Vmax（10%），缩短动作电位时程。

包括美西律（慢心律）、苯妥英钠、利多卡因等ⅠC类--减慢Vmax（50%），减慢传导，稍延长动作电位时程。

包括氟卡因、恩卡因、普罗帕酮（心律平）等。

Ⅱ类——β肾上腺素能受体阻断剂。

包括普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（美多心安）及索他洛尔等Ⅲ类——阻断钾信道及延长复极。

包括胺碘酮、索他洛尔及溴苄胺等。

Ⅳ类——钙信道阻断剂。

维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓（硫氮卓酮、合心爽）等。

其它：洋地黄类、腺苷等。

2，抗心律失常药物的用法1），Ⅰ类药物（1）奎尼丁：主要用于房颤与房扑的复律、复律后窦律的维持及危及生命的室性心律失常。

近来已少用。

房颤与房扑的复律：先用0.1g试服，观察2小时如无不良反应，选用两种方案之一：A)0.2g、1次/8h，连服三天。

B)首日0.2g、1次/2h、共五次，次日0.3g、1次/2h,共五次，第三日0.4g、1次/2h、共五次。

一但复律成功，以有效单剂量作为维持量，每6-8h 一次。

无效时改用电复律。

复律前应先纠正心衰、低血钾及低血镁，且不得存在Q-T间期延长。

服药后应停用洋地黄类药物。

奎尼丁晕厥或诱发尖端扭转型室速多发生在服药的最初3天内，因此服律应在医院内进行。

（2）利多卡因：仅用于室性心律失常。

给药方法：1.0mg/kg,3-5min内静注；如无效，5-10min后可重复，但1h内最大用量不超过200-300mg(4.5mg/kg)；有效后以1-4mg静滴维持。

毒性反应表现为：言语不清、意识改变、肌肉抽动、眩晕和心动过缓。

（3）美西律（慢心律）：利多卡因有效者口服美西律亦可有效，起始剂量100-150mg、1次/8h，2-3天后可增减50mg。

（4）莫雷西嗪：房性及室性心律失常均有效。

起始剂量100-150mg、1次/8h，2-3天后可增减50mg，但不宜超过250mg、1次/8h。

（5）普罗帕酮（心律平）：房性及室性心律失常均有效。

起始剂量100-150mg、1次/8h，2-3天后可增减50mg，但不宜超过200mg、1次/6h。

如原有QRS波增宽者，剂量不得大于150mg、1次/8h。

静注可用1-2mg/kg，以10mg/min静注，单次最大剂量不超过140mg。

心肌缺血、心功能不全和传导阻滞者为相对禁忌或慎用。

2），Ⅱ类药物—β受体阻断剂。

用于控制房颤或房扑的心室律，也可减少房性及室性期前收缩，减少室速的复发。

美托洛尔（美多心安）25mg、2次/天；普萘洛尔（心得安）10mg、3次/天或0.25-0.5mg，每5min一次静注，总量≤5mg。

阿替洛尔（安酰心胺）12.5-25mg、3次/天。

3），Ⅲ类药物（1）胺碘酮：适用于室上性及室性心律失常。

可用于器质性心脏病、心功能不全者，促心律失常作用小。

静注150mg(3-5mg/kg),10min注入，10-15min后可重复，随后1-1.5mg/min静滴6h，以后根据病情逐渐减量至0.5mg/min。

24h总量一般不超过1.2g，最大可达2.2g。

主要副作用为低血压（与注射速度有关）和心动过缓。

口服胺碘酮负荷量0.2g、3次/天、共5-7天，0.2g、2次/天、共5-7天，以后0.2(0.1-0.3)g、1次/天维持。

长期应用可导致甲状腺功能改变、肺纤维化（常用维持量很少发生）、Q-T间期延长、心动过缓、日光敏感性皮炎及角膜色素沉着等。

（2)索他洛尔：适用于室上性及室性心律失常。

常用剂量80-160mg、2次/天随剂量增加，≥0.55s时应考虑减量或暂时停药。

尖端扭转型室速发生率增加，当QTC4），Ⅳ类药物（1）维拉帕米（异搏定）：用于控制房颤和房扑的心室率、减慢窦速、终止阵发性室上性心动过速（室上速）及某些特殊类型的室速。

用于控制房颤和房扑的心室率及减慢窦速时：80-120mg、1次/8h，最大剂量为480mg/天。

用于终止阵发性室上性心动过速（室上速）及某些特殊类型的室速时：5-10mg/5-10min静注,15min后可再重复5mg/5min。

（2）地尔硫卓（硫氮卓酮、合心爽、合贝爽）：用于控制房颤和房扑的心室率、减慢窦速。

15-25min(0.25mg/kg)静注，效果不满意时可于15min内再重复，维持量为5-15mg 静滴。

5），其它：（1）腺苷：用于终止室上速，3-6mg、2s内静注，2min 内不终止，可再以6-12mg、2s 内推注。