室上性心律失常概述(doc11)

室上性心律失常

一、概述

室上性心律失常是一组常见的心律失常,包括心房纤颤（Af）、心房扑动(AF)、房性心动过速、房室结折返性心动过速(ＡＶＮＲＴ)及房室折返性心动过速(ＡＶＲＴ)等，当它们难以鉴别时，统称为室上性心动过速。心房纤颤在40岁以下人群发病率为0 .2%～0. 3%,且随年龄增长而明显增加,60～90岁年龄组,发病率为5%～9%。心房扑动的总发病率是0.088%,其中58%的患者也有心房纤颤。房室结折返性心动过速由房室旁路（包括预激综合征）所致，房室折返性心动过速一般由房室结双径路引起。阵发性室上性心动过速(ＰＳＶＴ)在人群中的患病率是2.25/1000人,而发病率是35/100000人/年。发作可与某种特定的诱发因素有关，可继发于某些疾病(如肺炎、心肌炎、急性心肌梗死、心力衰竭、高血压病和慢性肺部疾病等)，也可无明显病理性改变。所有快速心律失常都是由一种或一种以上的机制所致,包括冲动形成和冲动传导障碍。前者指自律性异常,后者则指折返。触发活动是与复极异常有关的一种心动过速的机制,在复极过程中,后除极达到足够的幅度就会达到心肌细胞的“阈值”,从而触发早期动作电位的产生。最常见的心律失常机制是折返。形成折返需要两个条件：一是单向阻滞,二是慢传导。最常用的治疗方法是药物和导管消融。

二、临床表现

除与原发病有关的症状外，与心律失常有关的症状包括心悸、乏力、头晕、胸闷、呼吸困难、近似晕厥或晕厥及休克等。晕厥可见于大约15%的患者。心率可能为逐渐加快并逐渐减慢；心律可能规律，也可不齐；心悸可能为突然发作、突然停止；症状可持续数秒钟至数小时、甚至数日不等。

三、诊断

1，与心律失常有关的症状可以提供诊断心律失常的主要线索。

医生应注意患者的心悸是否规则。不规则的心悸可能是早搏、房颤或多源性房性心动过速所致；突发突止的规则而阵发性心悸常常是ＡＶＲＴ或ＡＶＮＲＴ。相反,窦性心动过速发作和终止则是缓起缓止。晕厥亦可见于房颤时通过房室旁路的快速传导,或伴有器质性疾病,如主动脉瓣狭窄,肥厚型心肌病或脑血管病。当室上性心动过速持续数周到数月,并伴有快速心室反应时,会导致心动过速性心肌病。心动过速时进行常规体检并不能做出明确的诊断,如果有不规则的大炮Ａ波和(或)Ｓ1的强度呈不规则变化,则强烈提示规则的心动过速是室性心动过速。

2，诊断性检查

心电图是明确诊断的重要检查。如果患者有阵发性规则的心悸, 同时患者的静态12导联心电图上有预激波,则足以诊断ＡＶＲＴ。如果患者心电图上有预激波,而又有不规则的阵发性心悸的病史,则强烈提示患者是房颤发作。这样的患者可能出现猝死,需要立即行电生理检查。因为预激综合征(ＷＰＷ)有可能发生致命的心律失常,所有患者都应做进一步检查。如果心律失常的临床表现是阵发性的,但12导联心电图不能明确其机制时,在做有创性电生理检查和(或)导管消融前没有必要再做其它的诊断性检查。对于持续性ＰＳＶＴ患者,应做超声心动图检查来排除器质性心脏病；对于频发(如每周数次)而短暂的心动过速,可做24小时动态心电图检查；对于不太频发的心律失常,可携带式心律失常记录器(wearable loop recorder)要比24小时动态心电图更有用。对于发作很少(少于

每月2次)但血流动力学不稳定的症状严重的患者,植入性心律失常记录器(implantable loop recorder)有助于明确诊断。如果临床表现和其它方法不能明确心律失常的诊断,则经食管心房记录和起搏或调搏有助于诊断。

四、鉴别诊断

1，窄ＱＲＳ波心动过速的鉴别诊断

如果ＱＲＳ波窄(<120ｍｓ),心动过速几乎都是室上性的。看不见Ｐ波而ＲＲ周期规则最常见于ＡＶＮＲＴ。ＡＶＮＲＴ时可在Ｖ1导联上出现假Ｒ波和(或)在下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ)上出现假Ｓ波。如果Ｐ波出现在ＳＴ段,而且Ｒ-Ｐ>70ｍｓ,最可能是ＡＶＲＴ。如果ＲＰ>ＰＲ,最可能的诊断是非典型ＡＶＮＲＴ,永久性交界性心动过速(ＰＪＲＴ)或房性心动过速(ＡＴ)。

2，宽ＱＲＳ波心动过速的鉴别诊断

宽ＱＲＳ波心动过速可以分为三类。

1）室上性心动过速伴束支阻滞：束支阻滞可出现于任何室上性心律失常,如果顺传型ＡＶＲＴ时出现与旁路所在位置同侧的束支阻滞则心动过速的频率会减慢，反之会加快。

2）室上性心动过速伴房室旁路传导：ＡＴ、Ａf、ＡＦ、ＡＶＮＲＴ或逆传型ＡＶＲＴ时均可出现经房室旁路传导。宽ＱＲＳ波伴左束支阻滞图形可见于前传通过其它类型旁路(如房一束,结一束或结一室旁路)的情况。

3）室性心动过速：下列心电图特征有助于鉴别宽ＱＲＳ波心动过速的机制。①房室分离,融合波,心室夺获。②右束支传导阻滞(ＲＢＢＢ)图形上ＱＲＳ波宽度>0.14ｓ,左束支传导阻滞(ＬＢＢＢ)图形上ＱＲＳ波的宽度>0.16ｓ支持室性心动过速的诊断,但ＱＲＳ波宽度无助于区别室性心动过速和室上性心动过速伴房室旁路传导。③心动过速ＱＲＳ波的特征：ａ、心前导联ＲＳ(从Ｒ波起始处到Ｓ波的最低点)间期>100ｍｓ,高度提示室性心动过速的诊断。ｂ、心前导联ＱＲＳ形态相似而且全部呈负向的ＱＳ波(负向一致性)支持室性心动过速的诊断,但正向一致性不能排除左后旁路逆传的ＡＶＲＴ。ｃ、室性融合波提示室性心动过速的诊断。ｄ、ＱＲ波提示心肌有瘢痕,出现在心肌梗死后40%的室性心动过速患者。

如难以鉴别，可行经食管心房记录和起搏有助于明确P波与QRS波的关系。

五、治疗策略

患者的治疗取决于症状的性质，方法有：迷走神经刺激（颈动脉窦按摩、Valsalva 氏动作、刺激悬雍垂、压迫眼眶、冰水刺激等，老年人或敏感者慎用颈动脉窦按摩及压迫眼眶等法）、药物、经食道心房调搏超速抑制、直流电复律或导管射频消融等。应教会患者做迷走神经刺激方法,如果能排除明显的心动过缓(<50次/分),可以根据经验给予β阻滞剂。由于有致心律失常的危险,没有确诊的心律失常不要用Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药治疗。尽管经过仔细检查,仍不能明确宽ＱＲＳ心动过速的诊断时,就应将患者按室性心动过速治疗。终止血流动力学不稳定的窄或宽ＱＲＳ波心动过速的最有效而快速的方法是直流电复律。

1，按抗心律失常电生理效应分类（Vaughan Williams分类）：

Ⅰ类——阻断快速钠信道。

ⅠA类—减慢动作电位0相上升速度（Vmax）（30%），延长动作电位时程。包括奎尼丁、普鲁卡因酰胺、丙吡胺等。