住院病历质量评定记录表

分值 扣 3
7
25
10
10
10
5
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病历最终得分：
分；等级：
级；质控医师：
年
月
日
备注：每份归档住院病案后附本表一张
88888医院 88888医院
科室： 主要诊断： 姓名：
住院病历质量评定记录表
出生日期： 住院号：
项目与检查要求 病案首页及 一般情况 主诉 现病史 各项目填写完整、正确、规范 就诊时主要症状与体征，持续时间，不超过20个字，能够导出第一诊断 起病时间与诱因；主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与 体征描述；有鉴别诊断意义的阴性症状与体征；疾病发展情况，入院前诊治经过及效 果；一般情况（饮食、睡眠、大小便、体重等） 既往一般健康状况，手术史，外伤史，重要传染病史，输血史，过敏史 既往个人 与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方接触史及治游史，婚育史 家族 与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史，直系家族成员的健康、疾病 及死亡情况。 体格检查 辅助检查 诊断 项目齐全，填写完整、正确。专科检查情况全面、正确。 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称、检 查号 入院诊断疾病名称规范、主次排列有序，按次要、并发、伴随疾病顺序，应用ICD-10疾 病编码书写 首程记录由经治或值班医生在患者入院后8小时内完成 首次病程 入院病史、体检及辅助检查归纳提炼 记录 针对病情制订具体明确的诊治计划/出院计划 按照规定时间，完成书写日常各项病程记录 记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现 记录患者病情变化情况，分析其原因，并记录所采取的处理措施及效果 日常病程 使用特殊级抗菌药物应有会诊及审批表 记录 病程 记录 化疗患者应有化疗前小结及化疗观察表 按要求书写有创检查/治疗操作记录 确认危急值报告应30分钟内开具处理医嘱并完成病程记录 按规定书写完成围手术期各项记录 围手术期 术前小结是术前患者病情总结 记录 择期三级及以上手术应有手术者参加的术前讨论记录 按规定完成手术记录及术后病程记录 出院/死亡 于患者出院（死亡）24小时内完成 记录 死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成 每次手术、麻醉、输血、化疗及有创操作都应有患者签署意见并签名的知情同意书 知情同意书 选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书 医嘱相关 每项医嘱应有明确的开具或停止时间，所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一 致 病历内容应客观准确不得相互矛盾 书写基本原则 各类记录签名时间应当具体到分钟