车险理算

某分项核定损失承担金额＝该分项损失金额×[适用的交强险该分项赔偿限额/ （∑各致害方交强险该分项赔偿限额）]

例：A、B、C三车相撞，A车和B车同等责任，C车无责，造成A、B、C三车各项损
失为100元、2000元、3000元，计算如下：

A车财产损失承担金额=（2000+3000）*[2000/（2000+2000）]=2500元>财产损
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理算的单证以及要求
二、特殊案件的理赔单证及要求
特殊案件主要包括：拒赔、火烧车、水淹车、盗抢和诉讼案件 （车险部工作通函6）。此五类特殊案件，每类案件的理赔单证都非常 专业和重要。如，拒赔案件要求：对待拒赔案件需慎重；积极获取相 关证据材料；无证据材料不可臆断、任意启动拒赔程序；

特殊案件理赔单证的要求做到：有法可依，有理可据。

甲获得交强险赔偿：10000×7500/（7500＋5000）＝6000元 乙获得交强险赔偿：10000×5000/（7500＋5000）＝4000元
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赔款理算及其注意事项
（三）当保险事故涉及多辆肇事机动车时 1．各被保险机动车的保险人分别在各自的交强险各分项赔偿限额内，对受害人的 分项损失计算赔偿。 2．各方机动车按其适用的交强险分项赔偿限额占总分项赔偿限额的比例，对受害 人的各分项损失进行分摊。
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理算的基本原则及其应用
（二）最大诚信利益 最大诚信原则是指在保险活动中对于当事人诚信的要求比一般民 事活动更为严格，即诚信的要求标准更高。最大诚信原则的内容包括 告知和保证两个部分，其中告知又分为有限告知和无限告知两种，保 证则可以分为确认保证和承诺保证以及保证和默示保证。而在理算的 过程中应注意确认保险合同双方的行为是否满足了最大诚信原则的要 求。在告知方面，目前我国的机动车辆保险采用的是有限告知原则， 即询问回答式的告知。理算人员主要应确认保险合同的实际情况与投 保人或者被保险人在投保单上申报的情况是否一致。这方面较为典型 的例子是投保人的投保时是按照非营业车辆申报和投保的，而出险时 却发现是营业车辆。
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理算的基本原则及其应用

关键是正确理解和掌握补偿原则。补偿原则规定对于损失赔偿的限度 应受到三方面的制约，即：实际损失、保险金额和保险利益。如在对 车辆保险损失确定的过程中应当把握赔付的金额不应超过被保险人的 实际损失，应以保险金额为限，同时被保险人应当对于受到损失的保
险标的拥有保险利益。
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理算的单证以及要求
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理算的基本原则及其应用
发生中具有能动的、起决定、主导或支配的因素。对于近因的具体确 定大致可以分为以下几种情况：单一原因、多种原因同时发生、多项 原因连续发生和多项原因间断发生。 （四）补偿原则 在机动车辆的理算过程中对补偿原则的运用应掌握关键的两点： 一是一旦发生保险责任范围内的损失，被保险人有权按照合同的 约定，获得全面、充分的补偿；二是保险赔偿仅仅是弥补被保险人由 于保险标的遭受损失而失去的经济效益，被保险人不能因保险获得额 外的利益。 在理算的过程中经常遇到的问题是如何掌握赔偿的程度，即什么 是“全面、充分的补偿”，何为“额外的利益”，而解决这些问题的
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理算的基本原则及其应用
保证中的默示保证是理算人员应当注意的另一个问题，与明示保 证不同的是，它不是以文字的方式载明于合同之中，而是国际惯例、 社会公认或者习惯上的被保险人应在保险实践中遵循的规则。 （三）近因原则 在理算工作中的一个主要内容就是对损失的定性，即损失是否属 于保险责任范围。但是，在实际工作中保险标的的损害并不总是由单 一的原因造成的，损害发生的原因经常是错综复杂的，其表现形式也 是多种多样。有的是同时发生，有的是不间断地连续发生，有的则是 时续时断的发生。如何在各种情况下进行损失是否属于保险责任的认 定是一项较为复杂的工作，在进行认定工作中应遵循近因原则。 保险中的近因是指引起保险事故发生的主要愿意，即在保险事故


(三)合法原则 合法原则是指在保险的执行过程中，特别是在理算的过程中应严 格按照有关法律的规定和保险合同的规定执行。首先，保险合同的执
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理算的基本原则及其应用

行不应当违反法律的有关规定，不能对公共道德和秩序构成危害。其 次，在保险合同的执行过程中应遵循国家的有关法律法规，这些法律 法规主要包括《民法通则》、《合同法》和《保险法》等。第三，在 经济活动中合同对于当事人而言就是“法律”，所以，合同当事人应 严格履行合同的有关规定。
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赔款理算及其Baidu Nhomakorabea意事项

例：A车肇事造成两行人甲、乙受伤，甲医疗费用7500元，乙医疗费 用5000元。设A车适用的交强险医疗费用赔偿限额为10000元，则A车 交强险对甲、乙的赔款计算为：

A车交强险赔偿金额＝甲医疗费用+乙医疗费用＝7500＋5000＝12500 元，大于适用的交强险医疗费用赔偿限额，赔付10000元。
四、理赔单证的注意事项
（一）单证的粘贴

1、 除公司标准格式的理赔单证外，其他客户提供的像交警证明、机 动车登记证书、车钥匙等索赔材料，内勤人员需要将其整齐地粘贴在 单证粘贴单上；

2、数目较多的有价票据按下列要求重叠粘贴，门诊医疗发票—按时间 排序，第一天及最后一天的医疗发票必须完全清楚可见，其它门诊发 票可叠放至看到医疗费金额数目即可；交通费票据及低额的修理费、 施救费等发票—叠放至票据的金额数目可见（内勤人员需确认票据的 时间属案件处理有效时间内）；住院医疗发票，不能叠放粘贴；一张 单证粘贴单只能粘贴同一类有价票据，内勤人员需在粘贴有价票据粘 贴单的“合计金额”栏上注明该页票据的总金额并签名确认。
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理算的单证以及要求
（二）案卷的要求

1、案卷的装订顺序，主要分为：内部审核单证、外部资料（除人伤 资料外）、内部资料、人伤资料、票据资料、支付资料、其他。

2、交强险和商业险同时出险的案件，内勤人员必须在两个赔案卷宗 封皮上注明关联商业/交强险赔案的赔案号,以便赔案的查询；交强险 和商业险分开装订，原件保存在交强险中，商业险中注明此原件留存 在交强险赔案中。商业险中留存其计算书、保单抄件和赔款收据。 3、零结案卷宗的要求：立案后不需索赔的案件，现在统一要求零结
案处理（车险部工作通函7），我们要求此类案件必须有相应的理赔
单证，如，查勘报告等，并且明确写出零结案的具体原因。
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赔款理算及其注意事项
一、机动车交通事故责任强制保险赔款计算 （一）基本计算公式

保险人在交强险各分项赔偿限额内，对受害人死亡伤残费用、 医疗费用、财产损失分别计算赔偿：
1、总赔款＝∑各分项损失赔款＝死亡伤残费用赔款+医疗费用赔款+财产 损失赔款 2、各分项损失赔款＝各分项核定损失承担金额，即：
失项目赔偿限额=2000元；

B车财产损失承担金额=（100+3000）*[2000/（2000+2000）]=1550元
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赔款理算及其注意事项

注：①肇事机动车中的无责任车辆，不参与对其他无责车辆和车外财 产损失的赔偿计算，仅参与对有责方车辆损失或车外人员伤亡损失的 赔偿计算。

②无责方车辆对有责方车辆损失应承担的赔偿金额，由有责方在本方 交强险无责任财产损失赔偿限额项下代赔。

死亡伤残费用赔款＝死亡伤残费用核定承担金额 医疗费用赔款＝医疗费用核定承担金额 财产损失赔款＝财产损失核定承担金额
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赔款理算及其注意事项
3．各分项核定损失承担金额超过交强险各分项赔偿限额的，各分项损失 赔款等于交强险各分项赔偿限额。 注：“受害人”为被保险机动车的受害人，不包括被保险机动车本车车 上人员、被保险人，下同。 （二）当保险事故涉及多个受害人时

一方全责，一方无责的，无责方对全责方车辆损失应承担的赔偿金额 为全责方车辆损失，以交强险无责任财产损失赔偿限额为限。
二、保险基本原则在理算中的应用
由于保险合同是一种特殊的经济合同，其除了具有经济合同的一 些共性外还具有明显的性性，为此，在进行保险理算的过程中理算人 员除了应遵循实事求是原则、公平原则和合法原则外，特别应注意对 于保险基本原则的应用。
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理算的基本原则及其应用
（一）保险利益原则 保险利益原则是保险合同的重要原则之一，其核心是要求投保人

2．各受害人各分项核定损失承担金额之和超过被保险机动车交强险相 应分项赔偿限额的，各分项损失赔款等于交强险各分项赔偿限额。

3．各受害人各分项核定损失承担金额之和超过被保险机动车交强险相 应分项赔偿限额的，各受害人在被保险机动车交强险分项赔偿限额内 应得到的赔偿为：

被保险机动车交强险对某一受害人分项损失的赔偿金额＝交强险分项 赔偿限额×[事故中某一受害人的分项核定损失承担金额/（∑各受害 人分项核定损失承担金额）]。

或者被保险人在保险合同的订立和履行的过程中必须对保险标的具有 保险利益。如果投保人或者被保险人不具有保险利益，则订立的保险 合同无效；即使在保险合同生效之后，投保人或者被保险人丧失了保 险利益，保险合同就随之失效。

在理算的过程中应注意确定被保险人对于保险标的是否具有保险 利益，尤其是在一些附加险的理算过程中。在这方面较为典型的例子 是在车辆买卖之后，没有进行必要的变更手续，一旦出险，保险人对 于被保险人即原车主拒赔的理由就是其在车辆出险时已不拥有对于车 辆的保险利益。
一、一般案件的理赔单证及要求
一般案件主要包括：单方肇事无人伤、单方肇事涉及人伤、双方
肇事车损无人伤、双方肇事车损有人伤以及双方肇事车损、物损、无 人伤案件。各种案件对应的单证基本上有索赔申请书、有效的两证、
查勘报告、定损单、修车发票（车险部工作通函5）、被保险人及领款
人身份证复印件、授权委托书（领取赔款授权书任选）等。 一般案件理赔单证的要求基本上为：清晰、整洁、有效、有序。 另外，具体的情况提以下要求：（1）正确使用简易审批表（损失 2000元以下使用），且因其集申请书、查勘报告和定损单与一体，所 以查勘员和定损员及被保险人需签字处都须签上字；（2）单证填写要 求各项内容完善、正确，特别是车驾号、发动机号、出险时间等；
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理算的基本原则及其应用

(二)公平原则 由于理算工作通常是保险公司单方面负责的，所以，在理算工作 中体现公平的原则显得特别重要。理算人员应充分认识到公平原则是 经济活动的基本原则，是确保经济活动正常进行的必要保证。对于保 险而言，公平则意义更加重大，公平是保险公司信誉的体现，是广大 保险消费者对于保险公司，乃至保险业信心的保证。所以，理算人员 切不可为了短期和局部的利益而违背公平原则，因为公平原则是保险 业的立业之本。
三、小额案件的理赔单证及要求
损失较小且理赔单证简单的案件，查勘定损员如将其（有付款材 料最好）上传到系统中后，就可以直接理算。为减少理赔周期起到很 大的作用。如案卷中就差付款资料时，理算人员可暂时不上传，先做 案子，或中支先垫付，或客户再提供打款，可以减少理赔周期时间， 提高结案率。
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理算的单证以及要求
理 算
永诚财产保险股份有限公司河北分公司 二00八年六月七日 车险部
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主要包括以下几项内容
理算的基本原则及其应用 理算的单证以及要求
赔款理算及其注意事项
计算题
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理算的基本原则及其应用

一、理算的基本原则
(一)实事求是的原则 保险合同是经济合同的一种，在合同的执行过程中应坚持实事求是 的原则，即根据事实情况和合同的有关规定进行理算工作。为此，在理 算工作中对事实的认定是十分重要的，不能盲目相信和依赖检验报告， 尤其是对于那些信誉、技术和经验不良的检验公司的报告更应慎之又慎。 同时，对于理算中涉及的证明材料也应对其真伪情况进行辨别，特别是 一些基层组织，如村委会提供的证明材料。在确定事实的基础上应严格 按照合同的有关规定进行赔款的计算工作，不能从考虑保险公司自身的 利益出发，对一些事实做有利于保险公司的认定认定，更不能为了维护 自身的利益而隐瞒、甚至歪曲事实。

1．基本计算公式中的相应项目表示为： 各分项损失赔款＝∑各受害人各分项核定损失承担金额，即： 死亡伤残费用赔款＝∑各受害人死亡伤残费用核定承担金额 医疗费用赔款＝∑各受害人医疗费用核定承担金额 财产损失赔款＝∑各受害人财产损失核定承担金额
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赔款理算及其注意事项 赔款理算及其注意事项