儿童急性感染性喉炎

有时可见粘膜下充血，声
带因肿胀变厚，但两侧声
带运动正常。
病因及发病机制
由病毒或细菌感染引起，亦可并发于麻疹、百日咳 和流感等急性传染病
病毒：副流感病毒、流感病毒和腺病毒
细菌：金黄色葡萄球菌、链球菌和肺炎链球菌
诱因：营养不良，抵抗力低下，变应性体质，牙齿
拥挤重叠，上呼吸道慢性病
小儿喉部解剖：炎症时易充血、水肿而出现喉梗阻。
病理
声门下腔 粘膜水肿 粘膜下蜂窝织炎、化脓性或坏死性变 粘膜溃疡→大面积坏死→假膜
病理
起病急，白天症状轻，夜间加剧 声音嘶哑、吠犬样咳嗽 吸气性喉喘鸣、吸气性呼吸困难 严重时出现三凹征，如治疗不及时则病儿面色 苍白、紫绀、神志不清，呼吸衰竭、死亡 全身症状：发热、烦躁不安、无力
喉梗阻分度
症状 一度 二度 三度
治疗原则
保持呼 吸道通 畅 控制感染
糖皮质 激素
对症治 疗、气 管切开
治疗
保持呼吸道通畅：二号吸入剂和糖皮质激素超声雾化吸入 控制感染：及时、足量抗生素，青霉素、大环内酯类或头 孢菌素类等，严重者予以两种以上抗生素 糖皮质激素：抗炎和抑制变态反应，及时减轻喉头水肿， 缓解喉梗阻。可口服泼尼松，静点地塞米松或氢化可的松。
明显
四度
由 烦躁 不 安 转 为半 几 乎 消 失 ， 仅 心音微弱， 昏 迷或 昏 迷 ， 表现 有 气 管 传 导 音 心 律 不 齐 可不明显 暂 时安 静 ， 面 色发 音 或快或慢。 灰
诊断及鉴别诊断
特有症状：声嘶，阵发性犬吠样咳
嗽声，喉喘鸣，吸气性呼吸困难
鉴别诊断：
1.气管支气管异物 2.小儿喉痉挛 3.急性喉、气管、支气管炎 4、先天性喉部疾病
衰的小儿，“儿”还是“耳”，不言自明。
耳鼻喉科着重于判断是否需要进行气管插管或气管切开， 如果进行了上述治疗合并有支气管肺炎等则需要更多的内科 治疗，儿科是责无旁贷的；
小儿急性喉炎多学科参与
当患者病情复杂的时候，各科室首先会考虑的医疗安全， 保护自己，其次才会去考虑患者安全，这也是一种医疗环境 的悲哀，不是齐心协力去面对困难，而是逃避风险。
儿科和耳鼻喉科对于小儿急性喉炎患者，应遵循首诊负责
制，治疗中应该相互会诊一下，风险均担，儿科负责药物应 用，耳鼻喉科负责评估呼吸困难程度，麻醉科负责气管插管。
我们怎么办？
1、治疗的重点是解除喉阻塞，应及早使用有效、 足量的抗生素以控制感染。 2、重度喉阻塞或经药物治疗后喉阻塞症状未缓 解者，应及时作气管切开术。 3、加强支持疗法，注意患者的营养与电解质平 衡，静脉注射葡萄糖液，保护心肌功能，避免发 生急性心力衰竭。 4、尽量使患者安静休息，减少哭闹，以免加重 呼吸困难。再就是如果出现呼吸困难，氧疗是必 不可少的。
对症治疗：缺氧者吸氧；烦躁不安者可用异丙嗪，可镇静、 减轻喉头水肿的作用；痰多者止咳祛痰、直接喉镜吸痰
气管切开：经上述处理仍有严重缺氧征象或有Ⅲ度以上喉 梗阻者，应及时行麻醉气管插管或气管切开术。
重度喉梗阻治疗中的误区
Ⅲ、Ⅳ度喉梗阻属重度呼吸道梗阻,可因严重的通气、氧 合障碍危及生命,因此临床上在积极抗感染、抗炎、消除 喉头水肿的治疗,而短期内未见症状改善时,应立即采取气 管切开治疗。 然而气管切开需在麻醉下由耳鼻喉科医师与麻醉师配合进 行,术前准备、术中操作复杂、费时,还可引起术中出血、 术后感染、皮下或纵隔气肿等并发症,拔管后局部会遗留 瘢痕。 相比气管切开术,气管插管可迅速就地进行,省时、简单、 创伤小,且儿科医生即可操作,体表也不会留下伤疤。
患者流向：伴有呼吸困难者就地解决，不能让病人跑东跑西
核心制度：首诊负责，及时会诊，互相协作，确保病人安全
马兰. 小儿急性感染性喉炎的诊治误区[ J] . 中国临床医生杂志, 2015.2(4) ﹕1115.
重度喉梗阻治疗中的误区
通常认为,重度喉梗阻时,声门处非常狭窄,如果进行气管 插管很难成功,且可能更加重局部的水肿。 北京儿童医院 的经验是要选择比正常年龄对应的导管号小1.0号左右且
不带气囊的气管导管( 最小3.0-3.5号)。是否能完全取代
安静时如常人， 活动后出现吸气 性喉鸣及吸气性 呼吸困难
呼吸音
清晰
心音及心 Байду номын сангаас凹征 律
心率正常 可不明显
血气 正常 正常
低氧血症， 二氧化碳 潴留 低氧血症， 二氧化碳 潴留
吸气性喉鸣及吸 喉传导音或管 120~ 140 可不明显 气性呼吸困难 状呼吸音 次/分 心音较钝， 除二度症状外还出 心 率 达 现阵发性烦躁不安， 减弱或听不见， 口唇、指甲发绀， 140 ～ 160 口周发青或苍白 次/分
喉软骨柔软，粘膜与粘膜下层附着疏松
喉粘膜下淋巴组织及腺体组织丰富
易梗阻原因
小儿喉腔解剖特点（前述） 咳嗽反射较差，气管及喉分泌物不易排出
抵抗力及免疫力低
神经系统较不稳定，易受激惹发生喉痉挛 喉痉挛加剧充血及喉阻塞，使喉腔更加狭小
检查
间接喉镜检查：可见为喉粘膜弥漫性充血，尤 其是声带充血，声带由白色变成粉红色或红色，
气管切开,要看气管插管选择的时机,还要视病情及其进展 速度而定。
李峥, 钱素云, 陈晖,等. 气管插管治疗急性喉气管支气管炎和急性喉炎[J]. 中华实用儿科 临床杂志, 2007, 22(10):745-746.
小儿急性喉炎就诊科室
急诊
小儿科 耳鼻咽喉科 麻醉科
小儿急性喉炎多学科参与
万方数据库搜索“小儿急性喉炎”得2015-今文献63篇， 第一作者所在科室统计如下： 儿科 15篇 耳鼻喉 6篇 儿童医院 4篇 妇幼 6篇 2篇文中有注“小儿急性喉炎是儿科 医生54篇 常见疾病”之类 4篇无注 护理9篇 无名科室 8篇文中有注“小儿急性喉炎是儿科 17篇 常见疾病”之类之类 9篇无注 耳鼻喉+儿科 2篇 其他（中医院，ICU）3篇
硬件要求
1、床边备氧气瓶。 2、二度及以上喉阻塞时备吸痰器。 3、抢救车内备小儿麻醉喉镜及各型号小儿气管插管、导丝。 4、备环甲膜穿刺针（可用50ML空针针头代替，备3---4个。 5、小儿吸氧面罩，辅助气囊。
急诊病人归属问题
目的：以最简洁的流程，有效的治疗，解决患儿疾病问题， 减少不必要的纠纷 急诊分诊：I度 II度儿科保守治疗，III度 IV度多科会诊
儿童急性感染性喉炎
acute infectious laryngitis in children
概述
定义：是小儿以声门区为主的喉粘膜的急 性弥漫性炎症，常累及声门下区的粘膜及 粘膜下组织 冬春季发病 婴幼儿多见 易于发生呼吸困难
以犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸 困难为临床特征
解剖特点
小儿喉腔较小，喉粘膜松弛,易致声门阻塞
卫生部规划教材、诸福棠 实用儿科学
卫生部规划教材第八版 P268~269
第七版有关内容
尼尔逊儿科学
耳鼻咽喉头颈外科学教科 书相关描述
小儿急性喉炎多学科参与
耳鼻喉科对于喉梗阻更多的擅长于解除机械性阻塞，可以 采用气切和插管等方法。但在儿童用药方面，除了抗生素和 激素，我想其他药物应用乏善可陈，特别是对于合并心衰肺