患者安全目标考核标准
患者安全目标评估标准与细则
JSPHA患者安全目标评估标准与细则江苏省医院协会二○○九年八月目录一、最大限度减少诊疗操作错误1、健全与完善患者识别制度2、严格执行手术与有创高危操作安全核查制度，防止部位及术式发生错误3、严格执行诊疗常规及操作规程二、努力提高检查、用药的安全性1、建立与实施临床实验室等“危急值”报告制2、提高检查科室对患者意外情况的应急处置能力3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通4、提高患者用药的安全性三、严防意外受伤及其他医源性损害1、防范与减少患者跌倒事件发生2、防范与减少患者压疮发生3、严格执行手卫生管理制度4、预防医源性损害及其他意外事件的发生5、建立患者心理安全沟通与维护机制四、主动报告医疗隐患与不良事件，鼓励患方参与医疗安全1、建有医疗隐患、医疗不良事件报告与分析处理机制2、鼓励主动报告医疗隐患、医疗不良事件3、鼓励患者（家属）参与医疗安全附件一：手术安全核查表附件二：手术风险评估表说明：1、《标准与细则》既有基础性要求、也有先进性要求，医院要从实际出发，拟定适宜的实施计划，以取得良好效果。
2、评估采用得分制，得分依据的提供主体是被评单位，请申请评估的医院对照《标准与细则》，重视相关资料的收集与提供。
JSPHA患者安全目标评估标准与细则一、最大限度减少诊疗操作错误（160分）二、努力提高检查、用药的安全性（350分）三、严防意外受伤及其他医源性损害（360分）四、主动报告医疗隐患与不良事件，鼓励患方参与医疗安全（130分）说明：1、总分1000分，评估分数达900分以上为评估合格附件一手术安全核查表日期：科别：住院号：实施手术名称：⏹ 手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者身份 手术部位 手术方式 知情同意 ⏹ 手术部位标识是 否⏹ 麻醉安全检查完成⏹ 血氧监测建立 是 否 ⏹ 患者过敏史 有 无 ⏹ 气道障碍或呼吸功能障碍有设备/提供支持 无⏹ 静脉通道建立完成是 否 ⏹ 皮肤完整性检查是 否⏹ 计划自体/ 异体输血是 否⏹ 假体/ 植入物/ 金属有 无 ⏹ 其它：有 无⏹ 手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者身份 手术部位 手术方式 手术体位 ⏹ 手术风险预警：手术医师陈述：预计手术时间预计失血量 强调关注点麻醉医师陈述：强调关注点应对方案手术护士陈述：物品灭菌合格应对方案 仪器设备完好⏹ 术前60分钟内给予预防性抗生素是 否 ⏹ 需要相关影像资料是 否 ⏹ 其它：有 无⏹ 手术医师、麻醉医师及护士共同确认 ⏹ 记录实施手术的名称 ⏹ 清点手术用物数量正确数量不正确 （X-ray 和签名 ） ⏹ 手术标本确认患者姓名 病案号 ⏹ 皮肤完整性检查是 否 ⏹ 引流管 有无 ⏹ 尿管 有 无 ⏹ 其它管路：⏹ 仪器设备需要检修 是 否 ⏹ 病人去向：PACU 回病房 ICU⏹ 其它：有 无在与核对项目相应的框内“”打钩“√”即可完成！附件二手术风险评估表随访：切口愈合与感染情况切口甲级愈合切口感染---浅层感染深层感染在与评价项目相应的框内“”打钩“√”后，分值相加即可完成！手术风险评估：手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）= 分，NNIS分级：0- 1-2- 3-《手术安全核对表》与《手术风险评估表》使用说明一、卫生部《2008年医院管理年活动方案》重点工作之二“病人安全目标”中“目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”，是具体落实的措施二、各医院要将《手术安全核对》与《手术风险评估》工作制度化。
患者安全十大目标考核试题+答案
患者安全十大目标考核试题
科室：姓名：分数：
一、（问答题）请简述患者安全十大目标？（50分）
1、严格执行查对制度，提高护理人员对患者身份识别的准确性
2、提高用药安全
3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱
4、建立临床实验室“危急值”报告制度
5、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误
6、严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求
7、防范与减少患者跌倒事件发生
8、防范与减少患者压疮发生
9、鼓励主动报告护理安全（不良）事件
10、鼓励患者参与医疗安全
二、填空题（50分）
、1、护理人员在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）
2、建立使用腕带作为识别标示的制度。
3、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。
4、只有在危重患者紧急抢救的特殊情况下方可使用口头或电话的临时医嘱与数据报告。
5、在麻醉、手术开始实施前，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术／巡回护士执行最
后确认程序后，方可开始实施麻醉、手术。
6、高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危
药品，必须单独存放，禁止与其它药品混合存放，且有醒目标志。
7、病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。
在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注
意药物配伍禁忌。
“CHA患者安全目标”考核评分标准
对报告分析前应有严格的标本质量操纵标准，包括标本的采集、储存、运送、交接、处理等，并认真落实。（15分）
检查“危险值”标本的质量操尽情形，没有标本质量操纵标准扣5分，不按照标本质量操纵标准进行标本治理，一项扣2分。
医务科
“危险值”报告项目有室内质量操纵。床边“危险值”检验报告项目有定期室内质量操纵。
1．检查医务人员为患者佩戴腕带标识情形，一人不合格扣2分；2．检查医护人员利用腕带标识进行患者识不的执行情形，关于未使用腕带标识，而执行诊疗操作。查出一例扣5分。
护理部
医务科
在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿及儿童等患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法。(10分)
1．检查医务人员为患者佩戴腕带标识情形，一人不合格扣2分；2。检查医护人员利用腕带标识进行患者识不的执行情形，关于未使用腕带标识，而执行诊疗操作，查出一例扣5分。
报告制度
（15分）
医院建立有“临床实验室危险值报告制度”，应适合本单位的临床工作的需求。（15分）
没有制度扣5分。
●对有关职员有培训与教育
●有具体实施措施
●医疗、护理治理职能部门有监管及改进记录
医务科
流程治理
（15分）
“危险值”报告流程科学、合理，报告数据准确、详实。(15分)
检查“危险值”报告流程是否方便、合理、科学，报告数据是否准确，一处不合格扣2分。
检查门诊药房处方给药及住院护士用药医嘱的转抄和执行过程中的核对情形，转抄错误，一次扣5分；执行错误，一处扣10分。（用药查对及执行用药以确认签名为依据）
护理部
安全配伍
（25分）
各医院应在醒目位置放置临床用药配伍禁忌表。（5分）
未放置用药配伍禁忌表，扣5分。
患者十大安全目标考核表
抚顺市中心医院评审自查患者十大安全目标考核表科室：评审检查日期：评审标准评审要点资料查阅3．1．1．【C】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定,且在全院范围内统一实施。
门诊就诊与住院患者身份标识制度规定。
完善( ) 不完善( )【B】符合'C',并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理,如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。
在识别患者身份使用条码管理相关制度规定内容与执行记录；完善( ) 不完善( )【A】符合'B',并对提高患者身份识别的正确性有改进方法,如在重点部门(急诊、新生儿、ICU、产房、手术室)使用条码管理。
3．1．2．【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
1诊疗活动中患者身份确认与查对制度、方法和核对程度方面的规定，重点查阅标本采集、给药、输血输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动等环节的规定。
完善( ) 不完善( )2.至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。
1.识别患者身份制度规定。
完善( ) 不完善( )【B】符合'C',并1.各科室严格执行查对制度。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
1.各有关职能部门职责分工、工作方案及履行职责实施督导检查纪录（包括会议纪要、分析报告等）、总结、反馈和整改意见。
完善( ) 不完善( )【A】符合'B',并。
中国医院协会患者安全目标(2020版)
中国医院协会患者安全目标（2020版）【一】正确识别患者身份〔一〕严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗。
识别时应至少使用两种标识确认患者身份，如姓名、病案号、出生日期等，但不包括患者的床号或病房号。
〔二〕在实施输血等关键治疗时，应采纳双人独立核对识别患者身份。
〔三〕对术中患者、精神疾病、意识障碍、语言障碍等特别患者，应有身份识别标识〔如腕带、指纹等〕。
〔四〕鼓舞应用条码扫描、人脸识别等身份信息识别技术，但仍需口头查对。
〔五〕加强新生儿身份识别治理。
【二】确保用药与用血安全〔一〕规范药品治理流程，对高警示药品、易混淆〔听似、看似〕药品有严格的贮存、识别及使用要求。
〔二〕严格执行麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特别药品，以及药品类易制毒化学品、抗肿瘤药物的使用与治理规范。
〔三〕规范临床用药医嘱的开具、审核、查对、执行、点评制度及流程。
制定并执行药物重整制度及流程。
〔四〕建立和实施抗菌药物治理的诊疗体系和技术规范。
〔五〕制定并严格执行静脉用药调配中心操作规范、审核、查对、安全配送制度与流程。
〔六〕建立并严格执行储血、配血、发血、输血制度和流程，落实输血前指征评估和输血后效果评价，实行输血信息系统全流程治理。
【三】强化围手术期安全治理〔一〕制定并实施择期手术〔包括日间手术〕必要的术前检查与评估，加强围术期相关学科协作，强化术前、麻醉前病情评估及术后访视等制度的规范落实。
〔二〕制定并实施统一的手术及有创操作的部位标识流程，由实施手术的医生标记手术部位，标记时应在患者清醒和知晓的情况下进行，并将其纳入术前核对流程予以执行。
〔三〕建立手术安全核查及手术风险评估制度和流程，落实世界卫生组织手术安全核对表，并提供必需的保障与有效的监管措施。
〔四〕预防性抗菌药物选择与使用应符合相关规范。
〔五〕加强围术期疼痛治理。
〔六〕加强孕产妇安全分娩治理，落实世界卫生组织安全分娩核查表实践指南。
三级医院评审之患者十大安全目标解读图文
及时处理异常情况并上报
建立异常情况上报制度，确保相关信息得到及时传递 和处理。
对手术安全核查过程中发现的异常情况，应立即采取 措施予以纠正。
对手术安全核查工作进行定期总结和分析，持续改进 核查质量。
04 确保用药与用血安全
严格执行用药管理制度
平。
05 减少医院感染风险
完善医院感染防控体系
建立健全医院感染管理组织，明确各部 门职责和工作流程。
制定并实施医院感染防控制度和措施， 包括消毒隔离、无菌操作、医疗废物管
理等。
加强医院感染防控知识培训，提高医务 人员的防控意识和能力。
加强手卫生和环境清洁消毒工作
制定手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设施。 定期开展手卫生培训和考核，提高医务人员手卫生依从性。
定期开展医院感染风险评估， 针对高风险因素采取有效防
控措施。
加强对医院感染防控工作的监 督和考核，持续改进医院感染
防控质量。
06 预防跌倒事件发生
评估患者跌倒风险并采取相应措施
01
对患者进行全面的跌倒风险评估，包括年龄、病史、药物使用 等因素。
02
根据评估结果，制定个性化的防跌倒措施，如调整床位、安装
明确患者安全十大目标
01
02
03
正确识别患者身份
确保患者身份准确无误， 防止因身份混淆导致的医 疗错误。
强化手术安全核查
确保手术患者、手术部位 和术式正确，防止手术错 误。
确保用药安全
规范药品管理，确保患者 用药安全有效。
明确患者安全十大目标
1 2
减少医院相关性感染
加强医院感染防控，降低患者感染风险。
患者安全目标与评价
标， 还要制定年度的具体指标 ， 形成 目标体系。在此 基础 上 ， 具体 指标要 尽 可能 的细化 ， 对 要使 所有 指标
都 能落 实到 岗位 ， 实 到人 。 目标 的制 定 具 有激 励 落 作用 ， 仅要 领 导 重 视 ， 要 尽 可 能 的 发 动 全 员 参 不 还 与， 这样 ， 既有 利于 目标 设 定 的可 行 性 ， 有 利 于 目 更
范 围之 外 的对患 者 机 体 、 理 构 成损 害 、 碍 、 陷 心 障 缺 或死 亡 ， 不发 生 医务 人 员 在 执业 允 许 范 围之 外 的不
１３ 患者安全的本质是什 么 保障患者安全是医 ． 院 的基 本 职能 ， 医院管理 的出发 点 和落脚 点 ， 是 是评
价医 院 的核 心标 准 ， 是 医院 永恒 的 目标 追求 。要 也
保 障患者安全是世界各 国医疗行业共同关注的
话题 ， 并进 行 了长 期 而 深入 的研 讨 、 索 和 实 践 ， 探 有 很 多成 功 的经验 和创 新 ， 不 仅 因为 这个 命 题 本 身 这 的重要 性 ， 同时 因为它有 很 强 的现实 针对性 ， 关乎 它
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
管理不 当而造成 的意外伤害 ， 如坠床 、 碰伤 、 跌倒 、 压
关键词 患者安全 目标 评价
Ｔｈ ｅＧ ｏ ｌａ ａ ｎｄ Ａｓｅｓ ｅ ｓｓｍ ｎｔｆｒＰａ ｉｎ ｓ Ｓ ｆ ｔ ｏ ｔｅ ｔ ａｅｙ
Ｔ ｎ ｅ ｉ．ｉ ｇｕＰｏｉｃ ｏｐｔｌ ｓｏｉ ｉ ，Ｎ ｎｉｇＣｔ，Ｊ ｎ ｓ ｒｖｎｅ２ ００ ．Ｒ．Ｃ ｉａ ａ ｇＷ ｉ ｎ Ｊ ｎ ｓ ｒｖ ｅＨ ｓｉ ｓｃａｏ ｘ ａ ｎ ａＡ ｔ ｎ ａｊ ｉ ｎ ｙ ｉ ｇｕＰｏｉｃ １０ ８Ｐ ａ ｈｎ
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准一、质量管理相关目标及评价指标（一）质量管理相关目标1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。
2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。
3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。
4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。
制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
5.建立临床药师制，开展临床药学工作。
健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。
提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。
6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。
7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。
8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。
9.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。
（二）相关评价指标1.处方合格率≥95％。
2.药品帐物相符率100%。
3.处方调配差错率＜1/__。
4.取药服务窗口等候时间≤10分钟。
5.抗菌药物销售比率占全院药品销售≤25％。
6.药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%。
7.患者对服务满意度≥90％。
（三）质量考核标准项目质量考核内容及标准贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》5分；无考核印证扣2分；《处方管理办法》等有关法律、法规和规范。
2分。
组织与制度独立设置调剂室、药库（含中西药库及特殊药品库）、临1处未独立床药学室、信息资料室。
2分。
建立药学专业人员健康档案且检查项目符合要求。
中国医院协会患者十大安全目标2019版
中国医院协会患者安全目标（2019版）一、正确识别患者身份（一）严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗。
识别时应至少使用两种标识确认患者身份，如姓名、病案号、出生日期等，但不包括患者的床号或病房号。
（二）在实施输血等关键治疗时，应采用双人独立核对识别患者身份。
（三）对术中患者、精神疾病、意识障碍、语言障碍等特殊患者，应有身份识别标识（如腕带、指纹等）。
（四）鼓励应用条码扫描、人脸识别等身份信息识别技术，但仍需口头查对。
（五）加强新生儿身份识别管理。
二、确保用药与用血安全（一）规范药品管理流程，对高警示药品、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存、识别及使用要求。
（二）严格执行麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊药品，以及药品类易制毒化学品、抗肿瘤药物的使用与管理规范。
（三）规范临床用药医嘱的开具、审核、查对、执行、点评制度及流程。
制定并执行药物重整制度及流程。
（四）建立和实施抗菌药物管理的诊疗体系和技术规范。
（五）制定并严格执行静脉用药调配中心操作规范、审核、查对、安全配送制度与流程。
（六）建立并严格执行储血、配血、发血、输血制度和流程，落实输血前指征评估和输血后效果评价，实行输血信息系统全流程管理。
三、强化围手术期安全管理（一）制定并实施择期手术（包括日间手术）必要的术前检查与评估，加强围术期相关学科协作，强化术前、麻醉前病情评估及术后访视等制度的规范落实。
（二）制定并实施统一的手术及有创操作的部位标识流程，由实施手术的医生标记手术部位，标记时应在患者清醒和知晓的情况下进行，并将其纳入术前核对流程予以执行。
（三）建立手术安全核查及手术风险评估制度和流程，落实世界卫生组织手术安全核对表，并提供必需的保障与有效的监管措施。
（四）预防性抗菌药物选择与使用应符合相关规范。
（五）加强围术期疼痛管理。
（六）加强孕产妇安全分娩管理，落实世界卫生组织安全分娩核查表实践指南。
（七）建立完整的标本采集、标识、运输、交接和报告制度，实现标本全流程可追溯管理。
患者安全目标管理 质量考核内容及标准 评分方法
患者十大安全目标2019版
中国医院协会患者安全目标（2019版）一、正确识别患者身份（一）严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗。
识别时应至少使用两种标识确认患者身份，如姓名、病案号、出生日期等，但不包括患者的床号或病房号。
（二）在实施输血等关键治疗时，应采用双人独立核对识别患者身份。
（三）对术中患者、精神疾病、意识障碍、语言障碍等特殊患者，应有身份识别标识（如腕带、指纹等）。
（四）鼓励应用条码扫描、人脸识别等身份信息识别技术，但仍需口头查对。
（五）加强新生儿身份识别管理。
二、确保用药与用血安全（一）规范药品管理流程，对高警示药品、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存、识别及使用要求。
（二）严格执行麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊药品，以及药品类易制毒化学品、抗肿瘤药物的使用与管理规范。
（三）规范临床用药医嘱的开具、审核、查对、执行、点评制度及流程。
制定并执行药物重整制度及流程。
（四）建立和实施抗菌药物管理的诊疗体系和技术规范。
（五）制定并严格执行静脉用药调配中心操作规范、审核、查对、安全配送制度与流程。
（六）建立并严格执行储血、配血、发血、输血制度和流程，落实输血前指征评估和输血后效果评价，实行输血信息系统全流程管理。
三、强化围手术期安全管理（一）制定并实施择期手术（包括日间手术）必要的术前检查与评估，加强围术期相关学科协作，强化术前、麻醉前病情评估及术后访视等制度的规范落实。
（二）制定并实施统一的手术及有创操作的部位标识流程，由实施手术的医生标记手术部位，标记时应在患者清醒和知晓的情况下进行，并将其纳入术前核对流程予以执行。
（三）建立手术安全核查及手术风险评估制度和流程，落实世界卫生组织手术安全核对表，并提供必需的保障与有效的监管措施。
（四）预防性抗菌药物选择与使用应符合相关规范。
（五）加强围术期疼痛管理。
（六）加强孕产妇安全分娩管理，落实世界卫生组织安全分娩核查表实践指南。
（七）建立完整的标本采集、标识、运输、交接和报告制度，实现标本全流程可追溯管理。
医疗质量安全管理考核标准
1、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作2、每月底召开科室质控小组会议,内容要体现全面、全过程质量管理，有记录3、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作4、积极引进新技术、新业务,有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目5、有“三基"培训计划有“三基”培训落实记录有“三基”操作考核记录6、临床路径落实规范7、重新修订科内常见疾病诊疗常规各种手术操作常规并落实1、有运行病历自查情况记录 (每月至少 5 份)2、有终末病历自查情况记录(每月至少 5 份)3、住院病历书写规范4、门诊病历书写规范5、门诊处方书写规范1、缺科室质量管理小组及制度扣 1 分2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复浮现无改进扣 1 分1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣0 。
5 分2、缺改进工作措施记录每缺一次扣 0.5 分1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣 0。
5 分2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣 0.5 分3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣 0.5 分4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣 0。
5 分1、有开展新技术、新业务工作培训加 5 分2、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加 5 分3、有代表科室特色及水平的技术项目加 5 分1、无“三基"培训计划扣0.5 分2、无“三基"培训落实记录扣 1 分3、无“三基"操作考核记录扣0。
5 分1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣0。
5分2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣 0。
5 分3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣 0.5 分1、未按时限要求修订诊疗常规扣 0.5 分2、未按时限要求制定各种手术操作扣 0。
5 分3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣 1 分1、无运行病历自查情况记录扣 1 分2、记录不完善扣 1 分3、无终末病历自查情况记录扣 1 分4、记录不完善扣 1 分1、单项否决病历及≤75 分病历不能出科室,每出科一份病历扣 0.5 分2、病历中的缺陷内容要在 3 至 7 日内,到病案室进行修正,超期一例扣 0.5 分.1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一例扣 0。
“CHA患者安全目标分”考核评分标准
各医院应建立健全产房与病房之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录。(10分)
1．检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺一项扣1分；2。检查医务人员执行上述管理流程和交接规范的情况，一项不合格扣2分；3．检查识别和交接记录内容，缺一项扣2分。
医务科
腕带标识管理（40分）
介入等高危诊疗活动前识别（40分）
各医院应建立健全手术(介人手术)术前医患沟通制度；手术(介人手术)术前患者确认制度。(20分)
缺一项制度扣2分。
医务科
手术责任者应按照上述制度的要求，与患者(家属)进行主动沟通，作为准确识别患者的最后一步。(20分)
检查手术责任者是否在手术(介入)手术前，按照制度要求，查对，作为识别患者的最后一步，一人不合格扣5分。
检查门诊药房处方给药及住院护士用药医嘱的转抄和执行过程中的核对情况，转抄错误，一次扣5分；执行错误，一处扣10分。（用药查对及执行用药以确认签名为依据）
护理部
安全配伍
（25分）
各医院应在醒目位置放置临床用药配伍禁忌表。（5分）
未放置用药配伍禁忌表，扣5分。
护理部
开通HIS系统的医院（重点为三级医院），在HIS系统中应嵌入合理用药管理的系统。
检查毒、剧、麻醉类药品的管理、登记及核查情况，一处不合格扣1分。
药剂科
高浓度电解质制剂(氯化钾、磷化钾及0.9%以上氯化钠）、肌肉松驰剂、细胞毒性等高危药品应单独存放，并有醒目标识。（8分）
1、检查高危药品是否单独存放，一处不合格扣2分；2、检查各类高危药品是否有醍目标识，一处不合格扣1分。
药剂科
护理部
（40分）
建立接获口头和电话通知的“危急值”报告记录本，项目齐全。(25分)
手术患者十大安全目标
手术患者十大安全目标9.1 目的根据中国医院协会颁布的2017版《患者十大安全目标》,制定手术室环境下执行《患者十大安全目标》的具体措施，指导手术室护理人员临床实践。
9.2 目标一:正确识别患者身份9.2.1 严格执行查对制度，确保手术患者及手术部位正确.9.2.1.1 至少同时采用两种方法核对患者：1腕带法:2反复核对法（患者或家属参与:说出姓名、手术部位等信息)。
9。
2.1.2 至少同时使用两种标识识别患者:如姓名、病案号、出生日期等，不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯一识别方法。
9.2。
1.3 确保手术通知单信息、手术病历信息与患者本人腕带信息完全一致.9.2.1.4 对精神病人、意识障碍、语音障碍、婴幼儿等特殊手术患者，应有身份识别标识（如腕带、指纹识别等），同时由患者家属或陪同人员参与身份确认.9。
2.2 在输血、标本送检、植入物使用等操作时采用双人核对来识别患者身份。
9。
3 目标二：强化手术安全检查9。
3.1 术前评估与准备核查：患者皮肤、过敏史、免疫八项等生化检查；检查仪器设备、物品耗材、植入物等准备情况，须完成各项术前准备方可实施手术。
9.3。
2 手术部位标记：术前在病房由实施手术的医生标记手术部位，标记时应在患者清醒和知晓（或患者家属知晓）的情况下进行，标记规范应根据手术部位识别制度与操作流程要求实施。
9。
3。
3 手术安全核查：由麻醉医生或手术医生主持，根据所在医院规范,在麻醉开始前、手术开始前、患者离开手术间前由麻醉医生、手术医生和手术室护士根据《手术安全核查表》内容逐项检查。
离室前核查结束后,由三方签名确认。
9.3.4 围手术期预防性抗菌药物核查:医嘱、过敏史、皮试结果、药物等。
9.3.5手术物品清点核查时机：手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后。
9.3.6 操作前后采用双人核查:手术物品灭菌效果监测、高值耗材和药品使用等。
9。
4 目标三：确保用药安全9。
4.1 遵医嘱用药，双人核对,三查八对。
患者安全目标考核标准
10
1、手卫生落实情况。在各洗手池边配置肥皂或洗手液、干手设施,肥皂保持干燥,容器定时清洁消毒。依据具体情况按要求配置并正确使用快速手消毒液。配置不全减2分。
3、严格实施诊疗常规及操作规程。
认真落实手术分级分类管理制度、有创诊疗操作准入与管理制度。医务人员知晓度100％。抽查医务人员1人不知晓减1分;违反手术分类管理制度1例减1分;违反手术或有创诊疗操作准入制度1例减1分;对开展各类诊疗操作有明确要求,不实施1例减1分。
4、合理使用抗菌药品。
①严格实施卫办医政发〔〕38号《相关抗菌药品临床应用管理相关问题通知》,围手术期预防用药选药不规范1例减1分。
③腕带上字迹工整、清楚;标示内容正确无误;坚持天天二十四小时贴身标识;传染病、药品过敏应有特殊标示。查腕带上书写内容不正确,字迹不清楚各减1分;传染病、药品过敏者没有特殊标示1例减1分。二十四小时不贴身标识发觉1例减1分。
④“腕带”使用正确,松紧适宜,系扣牢靠,不易丢失,局部无红肿、淤痕。腕带损伤病人发觉1例减1分;系扣不牢靠易丢失发觉1例减1分。
②对产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童意识不清、语言障碍、镇静期患者,有身份识别和交接步骤,有明确制度要求。对无名患者有身份标识方法和查对步骤,交接统计完整。科室转科交接无统计1例减1分;交接统计不规范、完整1例减0.5分。
二、强化手术安全核查,防治手术患者、手术部位及术式错误
10
1、严格实施围手术期管理制度。
①择期手术在完成各项术前检验与评定后方可下达手术医嘱。没有完成各项术前检验、病情和风险评定以及下达手术医嘱,发觉1例减1分;择期手术没有与患方签署手术知情同意书就送患者上手术室,减1分。
②操作或手术前确定资料、物品齐备,患者准备充足;操作者或手术者在操作或手术部位作标识;认真填写“手术安全核查表”。抽查医生、麻醉师、手术护士,不知晓手术安全核查程序1人减1分;物品准备不充足减1分;不按要求作标识减1分; 1人不按要求填写安全核查表减责任科室工作质量分1分。
患者安全目标评估标准与细则
医院患者安全评估2012年，我院认真组织学习《JSPHA患者安全目标评估标准与细则》，进一步完善、落实相关制度和关键性措施，以保障患者安全为核心，加强安全监管工作力度，全面提升医疗服务质量，特制定如下规范：一、医疗安全方面我院就“构建和谐医患关系，切实防范医疗纠纷”、做专题讲座；重新修订《医疗质量和医疗安全核心制度汇编》，经常深入临床一线检查医务人员核心制度掌握和执行情况，及时进行督促整改；开展核心制度竞赛和百日医疗安全知识竞赛，在全院掀起注重医疗质量和安全的热潮。
进一步强化院科两级负责制，对重点部门、重点时间、重点人员进行重点考核管理。
通过强化交接班制度、三级医师查房制度、疑难重危病人讨论制度、会诊制度、术前讨论制度等，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。
加强“三基三严”训练考核，医院制订了胃癌、乳腺癌、胰腺癌、原发性肺癌、原发性肝癌诊疗规范，对胃癌、结肠癌、宫颈癌、肺癌等10个病种实施临床路径管理，有效地规范了肿瘤诊治，提高了医疗质量和效率。
放大会诊中心优势，在原有多学科专家免费为病人会诊的基础上，规定特殊手术必须会诊，定期组织对常见肿瘤进行专项联合检查。
全年利用会诊中心平台会诊危重病人。
开展“三好一满意”系列活动之“满意在会诊、满意在医技”现场交流会。
推行安全巡查与医疗预警报告制度，杜绝安全隐患。
规定各科室严密关注病重病危、发生严重并发症、有纠纷苗头、二次手术、有心理障碍等情况的患者，并在第一时间填写医疗预警报告单，上报医务科备案。
医务科每日安排一人值班，深入病区一线，发现安全隐患，加强与临床一线的沟通。
每日安全巡查制度实施以来，成功对多例疑难、复杂病例、手术进行了沟通，化解了安全隐患。
根据安全目标评审细则的要求，2012年6月对我院《危急值报告制度》进行了修订，充实了相关内容，修订后的制度包含了危急值的定义、报告目的、报告程序和登记制度、质控、危机值的报告范围，新增了心电图、影像科的危急值，进一步保障了患者安全。
2024年版患者十大安全目标
2024年版患者十大安全目标随着医疗技术的不断进步和医疗环境的不断变化，患者的安全问题也越来越受到人们的重视。
为了提高医疗质量和保障患者的安全，国际上提出了患者安全目标。
这些目标旨在规范医疗机构的行为，从而降低患者在治疗过程中可能受到的伤害。
2024年版患者十大安全目标旨在提高医疗机构对患者安全的重视，降低医疗事故的发生率，有效保护患者的权益。
一、确保正确的患者得到正确的手术手术是治疗疾病的一种重要方式，但手术过程中可能会发生严重的医疗事故。
为了确保手术的安全性，医疗机构应该提高手术前的准备工作，包括核对患者的身份、病史、手术部位等信息。
在手术过程中，医生应该严格按照操作规程进行操作，避免操作失误。
手术后，医生应该及时做好术后护理工作，避免术后并发症的发生。
比如，在手术前，护士应该核对患者的身份信息和手术部位，并将核对结果记录在病历上。
手术中，医生应该根据手术部位选择适当的手术方式，避免因手术方式选择不当导致手术失败或并发症的发生。
术后，护士应该及时观察患者的术后情况，检查手术部位是否有异常情况，及时处理并发症。
二、预防医源性感染医源性感染是指在医疗机构中因医疗操作而引起的感染。
医源性感染不仅会延长患者的住院时间，增加治疗费用，还会对患者的身体健康造成影响。
为了预防医源性感染，医疗机构应该采取有效的措施，提高医疗操作的卫生水平。
比如，在手术室中，医护人员应该严格按照消毒操作规程进行消毒操作，确保手术器械的清洁和无菌。
在病房中，医护人员应该及时更换患者的床单、枕套、护理垫等物品，避免病菌传播。
医护人员应该增强自身卫生意识，严格遵守手卫生规范，避免因操作不当而引起医源性感染。
三、加强用药安全管理用药安全是患者安全的重要组成部分。
药物治疗是治疗疾病的一种主要方式，但药物的不良反应和药物相互作用可能会对患者的健康造成影响。
为了加强用药安全管理，医疗机构应该建立科学的用药管理制度，规范医生和护士的用药行为。
患者安全目标管理制度范文
患者安全目标管理制度范文患者安全目标管理制度一、引言患者安全是医疗质量管理的核心要素之一，也是医院管理工作的重中之重。
为了保障患者的安全，提高医疗质量，建立一个科学、规范的管理制度是必要的。
本文将介绍患者安全目标管理制度的具体内容，目的在于提高医院的综合管理水平，确保患者的安全。
二、患者安全目标管理制度目标患者安全目标管理制度的目标是全面推进患者安全工作，提高医疗质量，减少医疗事故，降低患者风险。
具体目标如下：1. 提高患者安全意识：通过培训、宣传等手段，提高医务人员对患者安全的重视程度，使每一位员工都有责任和义务保障患者的安全。
2. 加强安全管理措施：建立科学的设备管理、药品管理、手术管理等制度，确保患者在医院内的安全。
3. 减少医疗事故：通过加强质控和风险管理，减少医疗事故的发生，提高医疗质量。
4. 提高医疗服务质量：通过加强队伍建设、完善医疗流程等措施，提高医疗服务的质量，满足患者的需求。
三、患者安全目标管理制度的内容患者安全目标管理制度的内容包括以下方面：1. 组织机构设置：建立患者安全管理委员会，明确责任人员，并制定组织机构设置方案，明确责任分工，确保制度的顺利实施。
2. 培训和宣传：制定患者安全培训计划，定期开展培训和教育，提高医务人员的患者安全意识和知识水平。
同时，通过各种宣传手段，普及患者安全知识，提高患者的安全意识。
3. 安全管理措施：建立设备管理制度，包括设备的采购、验收、使用和维护等环节；建立药品管理制度，包括药品采购、配药、发药和使用等环节；建立手术管理制度，包括手术前准备、手术操作和手术后处理等环节。
4. 医疗质量管理：建立医疗质量管理机制，包括患者安全风险评估、医疗纠纷处理、医疗质量统计和分析等环节，以提高医疗服务的质量。
5. 患者投诉管理：建立投诉管理制度，包括投诉受理、处理和反馈等环节，确保患者的合法权益得到维护。
6. 风险管理：建立风险管理制度，定期进行风险评估和控制，及时发现和消除潜在的风险，减少医疗事故的发生。
两项国家医疗质量安全改进目标完成情况考核标准
25
各市（州）辖区范围内三级医疗机构住院患者静脉输液平均每床日使用瓶（袋）数≤5瓶/袋得25分；6-7瓶/袋得12.5分；＞7瓶/袋不得分。
1.分子：出院患者使用静脉输液的数量（袋/瓶)。
2.分母：同期出院患者实际占用总床日数。
3.按照公式计算得出住院患者静脉输液平均每床日使用瓶（袋）数。
【计算方法】
病原学标本采集时间和用药执行时间可以用记录护理扫条码时间的形式在HIS系统中实现，这两项执行时间可以确保用药前送病原学标本的真实性。
无
4
12.5
各市（州）辖区范围内三级医疗机构HIS系统能够显示抗菌药物长期医嘱和临时医嘱每次用药的具体执行时间，得12.5分；不能显示医嘱具体执行时间不得分。
5
25
各市（州）辖区范围内三级医疗机构住院患者抗菌药物使用前病原学送检率≥56.5%，得25分；55.5%-56.4%得12.5分；<55.5%不得分。
【计算方法】
住院患者静脉输液使用率=使用静脉输液的出院患者数/同期出院患者总数×100%
1.静脉输液包括静脉滴注和静脉推注。疫苗、溶媒、局麻、封闭、结膜下、肌肉、皮下、球后注射药、皮试液等不列入静脉输液的统计范围。
2.同一患者使用多种静脉输注药物（含中药注射剂），记为 1 例。
3.为便于统计，使用静脉输液的住院患者数和住院患者总数均以调查时间范围“出院患者”的数据计算。
2.病原学送检项目参考《关于印发“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”专项行动指导意见的函》国卫医研函[2021]198号附件2.
3. 为便于统计，使用抗菌药物治疗前完成病原学送检的住院患者例数和使用抗菌药物治疗的住院患者总例数均以调查时间范围“出院患者”的数据计算。
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三、加强医务人员有效沟通,完善医疗环节交接制度,正确及时传递关键信息
10
1、建立与完善在特殊情况下医务人员之间得有效沟通,正确执行医嘱。
①建立医嘱相关制度与规范,对模糊不清、有疑问得医嘱有澄清得流程、不知晓制度与澄清流程得1人减1分。
②在开具与执行注射剂得医嘱(或处方)时,要注意药物配伍禁忌,按药品说明书应用配药间、医生办公室应张贴有“注射药物配伍禁忌表”。发现发现处方或医嘱用药超剂量或超频次且无特殊说明得,1例次减5分;发现用药有配伍禁忌或者不良相互作用得,1例次减５分;医嘱书写潦草、模糊,一处经3人辨认不出,扣1分。
③药师调配处方时应对处方用药得适宜性进行审核,调剂药物用法不当,用药禁忌、配伍禁忌、用量超过极量得处方给患者得,1例次减1分。
2、对门诊就诊、住院患者确认身份(医保卡、身份证号码、病案号等)。发现1例没有核准患者身份,写错患者信息得减1分。
3、落实操作前识别。
①实施手术、介入及其她有创诊疗操作前,实施者亲自与患者(或其家属、代理人)沟通,对患者及手术或操作部位进行最后识别与确认,并按医院规定及时做好记录。实施者未亲自沟通减１分;不执行患者及手术或操作部位得最后识别与确认1例减１分;不及时记录1例减1分。
《2014—20１５患者安全目标》考核评分标准
考核项目
分值
考核方法及评分标准
一、严格执行查对制度,识别患者身份
1０
1、健全与完善全院各诊疗科室(部门)患者识别制度,在医生接诊、药房发药、采血、给药、输液、输血、手术、医技检查、介入与有创诊疗、录入或发放文书报告等各项操作前,严格执行查对制度,必须同时使用姓名、医保卡号、身份证号(年龄)、病案号(床号),(不得使用床号、年龄)等两种以上识别患者得方法。抽查各部门1个医务人员不熟悉制度与查对流程扣2分、发现１例不执行制度减1分;识别方法不符合要求减1分。
②对产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童意识不清、语言障碍、镇静期患者,有身份识别与交接得流程,有明确得制度规定。对无名患者有身份标识得方法与核对流程,交接记录完整。科室转科交接无记录1例减1分;交接记录不规范、完整得1例减０。5分、
二、强化手术安全核查,防治手术患者、手术部位及术式错误
1０
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害
1０
对患者进行跌倒、坠床等风险评估,并采取措施防止意外事件得发生、
①对年老体弱、儿童、孕妇、残疾人等行动不便得患者,提供推车、轮椅或用语言提醒、搀扶、请人帮助与警示标识等办法防止患者跌倒事件发生。不提供相关服务得１例减1分;没有警示标识1例减1分;造成跌倒得１例减1分。
1、严格执行围手术期管理制度、
①择期手术在完成各项术前检查与评估后方可下达手术医嘱。没有完成各项术前检查、病情与风险评估以及下达手术医嘱,发现１例减1分;择期手术没有与患方签署手术知情同意书就送患者上手术室,减1分。
②操作或手术前确认资料、物品齐备,患者准备充分;操作者或手术者在操作或手术部位作标记;认真填写“手术安全核查表”。抽查医生、麻醉师、手术护士,不知晓手术安全核查程序得1人减1分;物品准备不充分减1分;不按要求作标记减１分;1人不按要求填写安全核查表减责任科室工作质量分1分、
４、建立药品安全性监测机制
①严格执行静脉用药调配与使用规范及输液反应应急预案,医护人员能够熟练掌握重点药物得观察制度与程序,并认真执行。 抽查不知晓预防输液反应及处理制度与规范得1人减1分;静脉输液速度不规范得,发现1例减１分。
②执行药品不良反应零报告制度、科室没有按时上交药品不良反应表,减1分;发生严重、群发不良事件未及时报告与记录１起减1０分、
⑤对严重违反《抗菌药物临床应用管理制度》得处方或医嘱,经医院抗菌药物合理使用专家组裁定属不合理使用抗菌药物得,每例次扣2分。
六、强化临床“危急值”报告制度
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①医院建立有“临床实验室危急值报告制度",并适合本单位得临床工作得需求、医务人员１00％知晓临床危急值报告制度与工作流程,抽查未建立制度扣5分,1人不知晓,减1分、
四、减少医院感染得风险
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１、手卫生落实情况。在各洗手池边配备肥皂或洗手液、干手设施,肥皂保持干燥,容器定期清洁消毒。根据具体情况按要求配备并正确使用快速手消毒液。配备不全减2分。
2、正确洗手法、熟练掌握洗手指征与正确得洗手方法(包括手消毒)。未掌握洗手指征1人减1分/项,洗手方法不正确１人减１－2分,不执行手卫生1人减5分。
⑤定期对本单位得落实情况进行督察,无督察记录扣2分。
５、完善关键流程识别措施、
① 制定与执行急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿病房之间得转科交接时得身份识别制度与交接流程,做到病员交接规范,记录完整。不知晓关键流程识别措施１人减１分;交接不规范1例减0、5分;无交接1例减1分;无记录1例减1分;记录不完整1例扣0、５分。
②对于危急值报告得项目,实行严格得质量控制。各医院应根据医院得实际情况,开设包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等检查项目,并明确规定各项化验得“危急值",为临床诊断提供预警提示。接获非书面得患者“危急值”或其她重要检查结果时,接获者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查结果与报告者得信息,复述无误后方可提供医师使用。不知晓制度与处理流程得各减1分;1例记录不完整扣0。5分;1例无记录减1分;病理、影像、心电图、检验报告单中发现“危急值”,应立即检查前质控就是否在控;操作就是否正确;仪器传输就是否有误;确认标本采集就是否符合要求;察瞧近期相应检验、检查结果;追询与病情就是否相符。必要时重新采集标本进行检测,确认“危急值”后,应尽快发出报告,并将病人检查结果或与标本及检验结果等相关信息及时记录在《危急值报告登记本》上,报告人签全名。查辅助科室危急值登记本,发现缺登记１例次,减１分,登记不全1例次减０。5分;没有准确登记接获电话人姓名得,1例次减1分;发现临床危急值没有及时将报告交临床科室得,1例次减1分;没有对临床检查危急值进行质量控制得,1例次减1分。
④抢救车(箱)内,建立抢救用药记录本,记录抢救时执行口头医嘱得药物名称、剂量、用法及各项紧急处置得内容与时间,保留抢救用品,事后由医护双方进行确认核查。查抢救用药记录就是否齐全,口头医嘱得补记就是否全面、及时。一处不合格减１分。
⑤各医院应建立健全急诊与病房、急诊与手术室、急诊与ICU之间、手术(麻醉)与病房;手术(麻醉)与ICU之间得管理流程与交接规范,详细规定患者得识别与交接措施,并建立识别与交接记录。
2、健全落实有误用风险得药品管理制度。
认真执行《有误用风险得药物管理制度》,科室制定有本科室《有误用风险得药物目录》,科室应有落实上述制度得措施与检查情况。没有制定《目录》减２分,抽查医护人员不知晓制度与目录内容或不懂识别得１人各减１分。
3、准确核对处方与用药医嘱,配伍安全。
①所有处方或用药医嘱在转抄或执行时都有严格得核对程序与签字,所有转抄与执行人员对核对程序熟悉,并能严格执行,签字必须及时、规范。检查门诊药房处方给药及住院护士用药医嘱得转抄与执行过程中得核对情况,转抄错误,一次扣5分;执行错误,一处扣1０分、
②医技科室实施检查前,必须使用姓名、病案号、身份证号或医保卡号等,至少两种及以上(不使用年龄、科别)识别患者,并查对检查部位与项目。抽查1人不知晓患者识别措施得减1分;发现1例不执行识别措施,报告单写错患者信息得1例减１分;检查项目搞错得1例减1分。
③严格执行标本采集、给药、输血或血液制品、发放特殊饮食得患者身份确认制度、方法与核对流程。抽查医务人员不熟悉制度与流程得１人减１分。不履行相应责任得减1分。
③建立健全手术风险评估制度,开展术前风险评估,认真填写“手术风险评估表”,进行风险防范,及时做好与患方得沟通。不执行制度减１分;不按要求评估并填写评估表减1分。
2、建立手术患者及物品交接核查表,登记并记录手术所需必要得文件资料及物品(如:病历、影像资料、术中特殊用药等),手术室护士与病房护士做好交接。检查手术室护士与病房护士得交接情况,无交接核查表扣1分;手术所需得文件资料及物品无登记扣1分;不按照制度进行交接,一次扣2分、
五、提高用药安全
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1、科室药柜得药品管理严格、规范。
①药品得品种、数量、使用、补充、核查与记录,依据各科室、病区及部门专业特点均有相应规定并严格执行,做到定人负责、定量管理、定位放置、定期检查;检查发现一项不符合,减1分,;发现科室药柜有过期药品得,1种药品减5分;发现科室药柜有混放药品得,１种药品减1分。
3、严格执行诊疗常规及操作规程。
认真落实手术分级分类管理制度、有创诊疗操作准入与管理制度、医务人员知晓度１00%。抽查医务人员1人不知晓减１分;违反手术分类管理制度1例减1分;违反手术或有创诊疗操作准入制度1例减１分;对开展各类诊疗操作有明确要求,不执行１例减1分。
4、合理使用抗菌药物、
①严格执行卫办医政发〔2009〕38号《关于抗菌药物临床应用管理有关问题得通知》,围手术期预防用药选药不规范1例减院对手术、昏迷、神志不清、语言交流有障碍、无自主能力得患者使用腕带进行识别标示。对上述五类患者不使用腕带识别发现1例减1分。
②护士在为病人使用“腕带"标识时,实行双核对。ICＵ、急诊抢救室、手术室、新生儿病房等高危科室得患者全面使用腕带识别标示。未实行双核对得扣１分;高危科室发现1例不使用减1分。
3、医务人员手卫生监测符合要求,不达要求每次减1分。不配合采样者,视为不合格。
4、手术中使用得无菌医疗器械应严格按照医院感染控制要求进行使用与处理、检查手术中无菌医疗器械得使用情况,一处不合格扣0。5分。 手术后废弃物应严格按照医院感染控制要求及废弃物管理办法进行管理、检查手术后废弃物得分类、运送、暂放与处理,一处不合格扣１分、
③临床药师应对为医务人员与患者提供合理用药得知识,做好药物信息及药物不良反应得咨询服务、抽查门诊药房就是否设有药物咨询窗口,并配备有药师提供服务,有工作日志,一项不按要求执行,减1分。