第十章 腰骶部筋伤--中医筋伤学(六版)

第十章腰骶部筋伤腰骶部筋伤又称为脊柱性腰痛，是临床上常见的疾患。

引起腰骶部筋伤的原因很多，如腰骶局部的骨、关节及周围软组织损伤、各种病理性损伤、先天及后天结构异常等。

腰骶部是指躯干背部的下部，是由5个腰椎、1个融合的骶骨和1块尾骨及两侧的髂骨形成的骨性支架。

腰椎位于活动度很小的胸椎和固定于骨盆中的骶骨之间，承担着上半身的重量，而且还是躯干部最重要的运动枢纽，可作前屈、后伸、侧屈和旋转等各个方向的运动。

这种承载和复杂的运动，极易导致局部的损伤。

腰椎是由1个椎体、2个椎弓根、2个椎板、2个横突、2个上关节突、2个下关节突和1个棘突构成的（见图10-1）。

腰椎的椎体粗壮，横断面呈肾型，横径大于前后径，前缘长于后缘。

椎孔较大，呈三角形。

上、下关节突的关节面呈矢状位，上关节突的关节面朝内，下关节突的关节面朝外。

横突粗大，朝向后外方。

上关节突的背面有一大而不规则的突起，称为乳突，为肌肉的附着处。

棘突呈垂直的板状，几乎呈水平突向后方。

椎间盘为连接相邻两个腰椎体的软骨盘。

盘中央部分是柔软而富有弹性的胶状物质，称为髓核。

盘周围部分是按同心圆排列的纤维软骨层构成的纤维环，它能牢固地连接上、下椎体，并限制髓核向外突出（见图10-2）。

椎间盘在承受压力时被压缩，除去压力后能立刻复原，具有“弹簧垫”样的缓冲作用（见图10-3）。

椎间盘还允许脊柱作一定范围的各方向运动，当脊柱前屈时，椎间盘前部被挤压变薄，后部增厚，伸直时立刻恢复原状。

此外，在椎间盘的上、下各有1块附于椎体的透明软骨，称为软骨板。

其与椎体和纤维环紧密相连，可防止纵向受力时髓核突入椎体内。

腰椎的关节突关节由胶原组织和黄色的弹性组织构成的关节囊包绕。

因腰椎为躯干的运动枢纽，活动范围较大，故关节囊较松弛，当腰部扭伤时易造成关节囊滑膜嵌顿。

第5腰椎与骶椎构成的关节称为腰骶关节，此关节负重最大，较容易发生局部损伤。

沿骶骨底上面作一直线，其与水平线形成的夹角，称为腰骶角，正常为34度（见图10-4）。

骶骨与髂骨之间形成骶髂关节，骶骨在内，髂骨在外，关节面扁平呈“耳状”。

此关节活动范围微小，仅女性在妊娠期时，骶髂关节活动范围增大。

腰椎的稳定性主要依靠周围的韧带。

椎体前缘有前纵韧带，非常坚韧，紧贴于椎体前面，与椎间盘及椎体牢固相连，前纵韧带可防止脊柱过伸和椎间盘向前突出。

椎体后面有后纵韧带，其较前纵韧带细而薄弱，可限制脊柱过分前屈和防止椎间盘向后突出。

相邻的椎弓板之间有黄韧带相连，黄韧带由弹力纤维构成，坚韧而富有弹性，起于上个椎板前面，止于下个椎板后面，连于相邻的椎弓板之间，参与围成椎管，能限制脊柱过分前屈。

此外，还有棘上韧带、棘间韧带和横突间韧带，对维持脊柱的稳定具有一定作用。

（见图10-5）下背部及腰部的主要肌肉，按其解剖位置和作用可分为背侧组、前侧组和外侧组。

背侧组有三层：浅层为背阔肌的下部，中层为竖脊肌，深层为多裂肌、回旋肌。

竖脊肌位于棘突和横突间，具有伸直腰部的作用，当一侧竖脊肌收缩时可使脊柱侧屈或旋转。

前侧组有腹内斜肌、腹外斜肌和腹直肌，具有伸腰作用。

外侧组有腰大肌和腰方肌，主要作用为侧屈脊柱。

胸腰筋膜由前、中、后三层组成。

前层覆盖于腰方肌的前面，亦称为腰方肌筋膜，起于腰椎横突前面和椎体的基底部。

中层附于腰椎横突，向上附于第12肋，向下附于髂嵴。

后层最厚，向上与胸部的深筋膜相连，内侧附于棘突和棘上韧带，在竖脊肌的外侧缘前、中、后三层相连于腹筋膜。

胸腰筋膜具有保护肌肉和加强腰部支持力的作用。

脊髓位于椎管内。

由于脊柱发育速度较脊髓慢，故成年人脊髓末端的圆锥，仅达到第1腰椎的下缘，以下为马尾神经。

脊神经从两侧椎间孔穿出，即分为前、后两支，后支又进一步分为内、外侧支。

外侧支有大部分运动纤维，支配竖脊肌的运动。

腰1～腰3外侧支感觉神经组成臀上皮神经，分布于臀部皮肤。

内侧支大部分为感觉纤维，分布于椎间关节突关节、椎板、棘突及其邻近的肌肉、筋膜和皮肤。

腰2～腰4脊神经前支构成股神经和闭孔神经，支配该神经控制的肌肉和皮肤感觉区域（大腿前内侧、小腿和足内侧皮肤）。

腰4、腰5和骶1-骶3脊神经前支构成坐骨神经，控制该神经支配的肌肉运动和皮肤感觉区域（大腿后侧、小腿和足外侧皮肤）。

在前、后支分出前有一小分支与交感神经分支组成返神经，当脊神经后支或返神经受刺激时可反射到前支，称为反射痛。

当前支受刺激时，其疼痛感觉可向该神经所支配的区域放射，称之为放射痛。

腰部疼痛常伴有放射痛和反射痛，两种疼痛可能出现在同一个区域，但因病变部位不同，故应仔细检查，加以鉴别。

第一节急性腰扭伤急性腰扭伤是临床上常见病，易发生于下腰部，以青壮年和体力劳动者多见。

但平素缺乏劳动锻炼者，偶然参加劳动也易发生急性腰扭伤。

本病多见于男性患者。

腰扭伤可涉及肌肉、筋膜、韧带和关节（包括椎间关节突关节、腰骶关节和骶髂关节等），急性损伤后可立刻出现剧烈疼痛，腰部肌肉刺激性紧张，腰部活动功能受限。

受损肌肉、韧带、关节可单独发生，亦可合并损伤。

但不同部位和组织损伤，其临床表现不尽相同。

急性腰扭伤发生后，早期如得到正确的治疗，一般多能痊愈。

若失治、误治，可致腰痛迁延，转成慢性。

急性腰肌及胸腰筋膜扭伤本病多由腰部突然闪扭所致，受损组织以腰部肌群及筋膜为主，是一种较常见的损伤，属中医“闪腰”、“岔气”范畴，损伤多发生在竖脊肌和胸腰筋膜的附着部。

如果损伤后又感风寒湿之邪，可导致腰部的慢性痹痛。

【病因病机】本病是在某种状态下，腰部肌肉强烈收缩，使肌肉和筋膜受到过度牵拉、扭曲，甚至撕裂，而致剧烈腰痛。

损伤因受力的大小不同，组织损伤的程度也不一样。

骶骨是胸腰筋膜及竖脊肌起点，局部组织损伤，血脉离经，血痪于内，气机受阻，不通则痛。

致病原因很多，最常见的有以下几种。

（一）动作失调数人抬物动作不协调，或其中一人突然失足。

患者瞬间处于姿势不当且毫无思想准备的状态下，身体为了保持平衡，反射性引起腰肌强烈收缩，导致腰肌及胸腰筋膜损伤。

（二）姿势不良猛然搬提过重物体或搬物时姿势不正确，所提物体的重心离躯干的中轴线过远，使腰部肌肉负荷过大，或腰肌收缩运动不协调，常可使腰骶部肌肉、筋膜受到过度的牵拉或撕裂。

（见图10-6）（三）重心失衡不慎摔倒时，身体重心突然失去平衡，腰肌骤然收缩；或跌倒时腰部屈曲，下肢伸展，造成腰骶部肌肉及筋膜损伤。

（四）腰部活动准备不足日常生活中，如泼水、弯腰、起立，甚至挂手巾、打喷嚏、打哈欠等，由于准备不足，可造成腰肌及筋膜扭伤，即“闪腰”。

【诊断】（一）临床表现多有腰部扭伤史。

腰部一侧或两侧疼痛剧烈，腰部活动、咳嗽、打喷嚏，甚至深呼吸时疼痛加剧。

轻者伤时疼痛不明显，数小时后或次日症状加重。

严重者腰部当即呈撕裂样疼痛，不能坐立、行走，疼痛有时可牵涉至一侧或两侧臀部及大腿后侧。

腰肌呈紧张状态，常见一侧肌肉高于另一侧。

有时可见脊柱腰段生理性前曲消失，甚至出现侧曲。

（二）检查1．压痛点损伤早期，绝大多数患者有明显的局限性压痛，多位于腰骶关节、髂嵴后部或第3腰椎横突处，同时可扪及腰部肌肉明显紧张。

2．腰部功能观察腰部活动受限，特别是前屈受限，行走时常用手支撑腰部，卧位时难以翻身等。

3．特殊检查直腿抬高试验、拾物试验可呈阳性，但加强试验为阴性。

（三）X线检查一般无明显病理性改变，有时可有脊柱腰段生理性前曲消失或有轻度侧曲。

【辨证论治】可用手法治疗以舒筋活血、解除痉挛、缓解疼痛，同时配合服药及其他方法综合治疗，多可治愈。

（一）手法治疗1．按揉法患者俯卧位，尽量使肢体放松。

医者用两手拇指指腹或掌根，先自大抒穴开始由上而下按揉。

再点按环跳、承扶、委中、承山、昆仑等穴，以膀胱经腧穴为主，目的在于舒通经脉。

（见图10-7）2．调理腰肌患者俯卧位，滚推两侧腰肌，着重于痉挛一侧。

由周围逐步向痛点推理，再在痛点上方，将竖脊肌向外下方推理直至髂骨后上棘，反复操作3～4次。

（见图10-8）3．捏拿腰肌医者以两手拇指和其余四指对合用力，捏拿腰肌。

捏拿方向与肌腹垂直，从腰1起至骶部臀肌。

重点是两侧竖脊肌和压痛点处，反复2~5min。

（见图10-9）4．按腰扳腿医者一手按住患者腰部，另一手前臂及肘部托住患者一侧小腿上段，并手反扣大腿下段。

双手配合，下按腰部及托提大腿相对用力，有节奏地使下肢起落数次，随后摇晃、拔伸，有时可闻及响声。

两侧均做。

（见图10-10）5．揉摸舒筋医者以掌根或小鱼际着力，在患者腰骶部行揉摸手法。

以患侧及痛点处为主，边揉摸边滑动，使局部感到微热为宜。

（见图10-11）（二）药物治疗1．内服药本病多以血瘀气滞为主，故治宜活血散瘀、行气止痛，可用复元活血汤、血府逐瘀汤加减。

气滞明显者用泽兰汤加独活、乳香、没药；血瘀为主者，用地龙散加减。

伴有便秘者可加用桃仁承气汤和大成汤；若伴有气血虚弱者，不宜攻之过猛，可加补气行气、补血活血之药，或适当加服六味地黄丸。

还可用跌打丸、云南白药、三七伤药片、活血止痛散、伤科七厘散等中成药治疗。

2．外用药局部有瘀肿发热者，可用双柏散、消炎散外敷，也可用狗皮膏、伤湿止痛膏外贴于患处。

（三）功能锻炼损伤早期不宜强行锻炼，应卧硬板床休息，防止进一步损伤，并有利于组织修复。

疼痛缓解后宜做背伸锻炼。

后期宜加强腰部的各种功能练习，以防止粘连，并增强肌力。

（四）其他疗法1．针灸疗法局部取穴或循经取穴，常用穴位有肾俞、命门、志室、腰阳关、委中、承山、昆仑、阿是穴，多用强刺激的泻法。

2．局部封闭疗法局部痛点封闭，5-7日行1次。

此法还可作为诊断性治疗。

3．理疗疼痛缓解后，可用理疗、磁疗、中药离子导入等方法进一步治疗。

急性腰部韧带损伤腰部韧带具有限制腰椎过度活动，维持腰部稳定的作用。

正常情况下有肌肉的保护作用，可使韧带免遭外力过度牵拉。

当韧带处于紧张状态而肌肉收缩力不足时，韧带因受强大外力牵拉，造成损伤，甚至断裂。

临床上腰部韧带损伤多见于棘上韧带、棘间韧带和髂腰韧带。

棘上韧带为索状纤维组织，比较坚韧，但在腰骶部较为薄弱。

棘间韧带位于相邻的两棘突之间，呈长方形，其腹侧与横韧带相连，背侧与背部长肌的筋膜和棘上韧带融合在一起，棘间韧带纤维较短。

下腰部活动度大，韧带所受压力也最大，故棘间韧带于腰4~骸1之间的部分损伤机会也最多。

髂腰韧带比较坚韧，自髂嵴后部的内侧面至第5腰椎横突，呈向内、向下的斜行走向。

该韧带有限制第5腰椎前屈功能的作用，当腰部完全屈曲时，竖脊肌完全放松，该韧带将承受巨大的牵拉力。

故弯腰工作时，易致髂腰韧带损伤。

腰部韧带损伤，常见于青壮年体力劳动者。

损伤之后，若失治或误治，可转为慢性韧带损伤。

【病因病机】腰部韧带损伤与腰部肌肉、筋膜损伤有密切联系。

当腰部肌肉、筋膜损伤后，韧带失去保护，受力增加，易导致韧带损伤。

反之，腰部韧带受损后，腰部支持、稳定能力降低，腰部肌肉、筋膜为之代偿，易产生腰肌、筋膜的损伤。