第十章 腰骶部筋伤--中医筋伤学(六版)

第十章腰骶部筋伤

腰骶部筋伤又称为脊柱性腰痛，是临床上常见的疾患。引起腰骶部筋伤的原因很多，如腰骶局部的骨、关节及周围软组织损伤、各种病理性损伤、先天及后天结构异常等。

腰骶部是指躯干背部的下部，是由5个腰椎、1个融合的骶骨和1块尾骨及两侧的髂骨形成的骨性支架。腰椎位于活动度很小的胸椎和固定于骨盆中的骶骨之间，承担着上半身的重量，而且还是躯干部最重要的运动枢纽，可作前屈、后伸、侧屈和旋转等各个方向的运动。这种承载和复杂的运动，极易导致局部的损伤。

腰椎是由1个椎体、2个椎弓根、2个椎板、2个横突、2个上关节突、2个下关节突和1个棘突构成的（见图10-1）。腰椎的椎体粗壮，横断面呈肾型，横径大于前后径，前缘长于后缘。椎孔较大，呈三角形。上、下关节突的关节面呈矢状位，上关节突的关节面朝内，下关节突的关节面朝外。横突粗大，朝向后外方。上关节突的背面有一大而不规则的突起，称为乳突，为肌肉的附着处。棘突呈垂直的板状，几乎呈水平突向后方。

椎间盘为连接相邻两个腰椎体的软骨盘。盘中央部分是柔软而富有弹性的胶状物质，称为髓核。盘周围部分是按同心圆排列的纤维软骨层构成的纤维环，它能牢固地连接上、下椎体，并限制髓核向外突出（见图10-2）。椎间盘在承受压力时被压缩，除去压力后能立刻复原，具有“弹簧垫”样的缓冲作用（见图10-3）。椎间盘还允许脊柱作一定范围的各方向运动，当脊柱前屈时，椎间盘前部被挤压变薄，后部增厚，伸直时立刻恢复原状。

此外，在椎间盘的上、下各有1块附于椎体的透明软骨，称为软骨板。其与椎体和纤维环紧密相连，可防止纵向受力时髓核突入椎体内。

腰椎的关节突关节由胶原组织和黄色的弹性组织构成的关节囊包绕。因腰椎为躯干的运动枢纽，活动范围较大，故关节囊较松弛，当腰部扭伤时易造成关节囊滑膜嵌顿。第5腰椎与骶椎构成的关节称为腰骶关节，此关节负重最大，较容易发生局部损伤。沿骶骨底上面作一直线，其与水平线形成的夹角，称为腰骶角，正常为34度（见图10-4）。骶骨与髂骨之间形成骶髂关节，骶骨在内，髂骨在外，关节面扁平呈“耳状”。此关节活动范围微小，仅女性在妊娠期时，骶髂关节活动范围增大。

腰椎的稳定性主要依靠周围的韧带。椎体前缘有前纵韧带，非常坚韧，紧贴于椎体前面，与椎间盘及椎体牢固相连，前纵韧带可防止脊柱过伸和椎间盘向前突出。椎体后面有后纵韧带，其较前纵韧带细而薄弱，可限制脊柱过分前屈和防止椎间盘向后突出。相邻的椎弓板之间有黄韧带相连，黄韧带由弹力纤维构成，坚韧而富有弹性，起于上个椎板前面，止于下个椎板后面，连于相邻的椎弓板之间，参与围成椎管，能限制脊柱过分前屈。此外，还有棘上韧带、棘间韧带和横突间韧带，对维持脊柱的稳定具有一定作用。（见图10-5）

下背部及腰部的主要肌肉，按其解剖位置和作用可分为背侧组、前侧组和外侧组。背侧组有三层：浅层为背阔肌的下部，中层为竖脊肌，深层为多裂肌、回旋肌。竖脊肌位于棘突和横突间，具有伸直腰部的作用，当一侧竖脊肌收缩时可使脊柱侧屈或旋转。前侧组有腹内斜肌、腹外斜肌和腹直肌，具有伸腰作用。外侧组有腰大肌和腰方肌，主要作用为侧屈脊柱。

胸腰筋膜由前、中、后三层组成。前层覆盖于腰方肌的前面，亦称为腰方肌筋膜，起于腰椎横突前面和椎体的基底部。中层附于腰椎横突，向上附于第12肋，向下附于髂嵴。后层最厚，向上与胸部的深筋膜相连，内侧附于棘突和棘上韧带，在竖脊肌的外侧缘前、中、

后三层相连于腹筋膜。胸腰筋膜具有保护肌肉和加强腰部支持力的作用。

脊髓位于椎管内。由于脊柱发育速度较脊髓慢，故成年人脊髓末端的圆锥，仅达到第1腰椎的下缘，以下为马尾神经。脊神经从两侧椎间孔穿出，即分为前、后两支，后支又进一步分为内、外侧支。外侧支有大部分运动纤维，支配竖脊肌的运动。腰1～腰3外侧支感觉神经组成臀上皮神经，分布于臀部皮肤。内侧支大部分为感觉纤维，分布于椎间关节突关节、椎板、棘突及其邻近的肌肉、筋膜和皮肤。腰2～腰4脊神经前支构成股神经和闭孔神经，支配该神经控制的肌肉和皮肤感觉区域（大腿前内侧、小腿和足内侧皮肤）。腰4、腰5和骶1-骶3脊神经前支构成坐骨神经，控制该神经支配的肌肉运动和皮肤感觉区域（大腿后侧、小腿和足外侧皮肤）。在前、后支分出前有一小分支与交感神经分支组成返神经，当脊神经后支或返神经受刺激时可反射到前支，称为反射痛。当前支受刺激时，其疼痛感觉可向该神经所支配的区域放射，称之为放射痛。腰部疼痛常伴有放射痛和反射痛，两种疼痛可能出现在同一个区域，但因病变部位不同，故应仔细检查，加以鉴别。

第一节急性腰扭伤

急性腰扭伤是临床上常见病，易发生于下腰部，以青壮年和体力劳动者多见。但平素缺乏劳动锻炼者，偶然参加劳动也易发生急性腰扭伤。本病多见于男性患者。

腰扭伤可涉及肌肉、筋膜、韧带和关节（包括椎间关节突关节、腰骶关节和骶髂关节等），急性损伤后可立刻出现剧烈疼痛，腰部肌肉刺激性紧张，腰部活动功能受限。受损肌肉、韧带、关节可单独发生，亦可合并损伤。但不同部位和组织损伤，其临床表现不尽相同。急性腰扭伤发生后，早期如得到正确的治疗，一般多能痊愈。若失治、误治，可致腰痛迁延，转成慢性。

急性腰肌及胸腰筋膜扭伤

本病多由腰部突然闪扭所致，受损组织以腰部肌群及筋膜为主，是一种较常见的损伤，属中医“闪腰”、“岔气”范畴，损伤多发生在竖脊肌和胸腰筋膜的附着部。如果损伤后又感风寒湿之邪，可导致腰部的慢性痹痛。

【病因病机】

本病是在某种状态下，腰部肌肉强烈收缩，使肌肉和筋膜受到过度牵拉、扭曲，甚至撕裂，而致剧烈腰痛。损伤因受力的大小不同，组织损伤的程度也不一样。骶骨是胸腰筋膜及竖脊肌起点，局部组织损伤，血脉离经，血痪于内，气机受阻，不通则痛。致病原因很多，最常见的有以下几种。

（一）动作失调

数人抬物动作不协调，或其中一人突然失足。患者瞬间处于姿势不当且毫无思想准备的状态下，身体为了保持平衡，反射性引起腰肌强烈收缩，导致腰肌及胸腰筋膜损伤。

（二）姿势不良

猛然搬提过重物体或搬物时姿势不正确，所提物体的重心离躯干的中轴线过远，使腰部