子宫瘢痕妊娠

Ⅱ型
瘢痕处肌层内孕囊型
Ⅲ型
包块型或者类滋养细胞疾病型
发病机制
发病机制尚不明确，剖宫产术后子宫切口愈合 不良，6.9-19.4%有瘢痕缺损，瘢痕宽大，或炎 症导致瘢痕部位有微小裂孔，当受精卵运行过 快或者发育迟缓，在通过宫腔时未具有种植能 力，当抵达瘢痕处是通过微小裂孔进入子宫肌
层而着床
高危因素
1、剖宫产、刮宫术、子宫肌瘤、子宫内膜息肉
子宫动脉栓塞术（UAE）可辅助治疗CSP
药物治疗
一般不推荐单纯药物治疗 适应症：生命体征平稳，肝肾功正常：孕周越 小、血HCG水平越低成功率越高；可术前预处理 降低出血量；术后血HCG下降不理想时 药物：MTX（米非司酮）杀胚药物的作用于3～4 天达高峰 用法：20mg*5天分次；50mg/m2单次 途径：局部囊内给药，全身用药（肌注）
• 矢状面与横断面的T1，T2加权连续扫描均能 清晰的显示CSP子宫前壁内的妊娠囊。 • 不建议首选，B超难以诊断时可选用
鉴别诊断
CS史 病变位置 病变与瘢痕 关系 B超 症状
CSP
有
宫颈内口上方， 子宫前壁下段的 肌层内
剖宫产瘢痕 处肌层内
病变血流丰 富，子宫肌 层变薄 宫腔空虚， 胎囊或包块 周围血流丰 富，前壁下 段肌层完整 胎囊或包块 周围无血流
清宫术
适应症：对于孕周﹤8周的I型CSP，超声提示病灶凸 向子宫腔，病灶距子宫浆膜面的肌层厚度﹥3.５ｃ ｍ的患者；
方式：可行选择性的超声监护下清宫
出血多可在子宫颈管内放置球囊局部压迫止血（注 入30-90ml生理盐水保留12-24小时）或者宫腔填纱 止血
宫腔镜诊疗
宫腔镜手术 适应症：①I型CSP；②II型CSP妊娠组织浸润子宫 肌层较浅；③妊娠囊直径较小，周围血流不丰富； ④血β -HCG值较低；⑤患者生命体征平稳 禁忌症： ① II型CSP； ②瘢痕部位缺损大于80% 的I型CSP；③妊娠囊较大，血流丰富；④已经发生 CSP破裂。大出血，出现休克征象；⑤血β -HCG持 续升高；⑥合并其他宫腔镜手术禁忌
诊断
早期诊断可避免子宫大出血及子宫破裂等并 发症
辅助诊断 血β-HCG B超 最常用 85.5% MRI
• 判断疗效及随访检测
• 宫腔及宫颈管内未探及妊娠囊 • 妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁宫颈内口 水平或既往剖宫产瘢痕处 • 妊娠囊或包块与膀胱之间子宫前壁下段肌层变薄 或连续性中断 • 血流成像在妊娠囊滋养层周边探及明显的环状血 流信号，脉冲多普勒显示高速（峰值流速 >20cm/s）低阻（搏动指数<1）血流图
手术治疗
手术治疗分为：清宫手术、妊娠物清除术及子宫瘢 痕修补术、子宫切除术 （1）清宫手术包括B超监护下清宫术 （2）妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术可通过开腹、 宫腔镜、腹腔镜或者宫腹腔镜联合、经阴途径
术前预处理
术前预处理 方法：MTX+米非司酮、术前行双侧子宫动 脉栓塞、术中行双侧子宫动脉结扎等 目的：降低绒毛活性，抑制滋养细胞增生， 减少局部血供，促进妊娠组织与子宫肌壁 分离，减少手术过程中出现难以控制的大 出血的风险，
子宫动脉栓塞术UAE
子宫动脉栓塞术（UAE）与药物治疗或手术治疗联合可 更有效地处理CSP
适应症：用于CSP终止妊娠的手术时或自然流产时发生 大出血需要紧急止血；II型和III型CSP，包块型血液供应 丰富者Fra Baidu bibliotek手术前预处理可减少清宫手术或CSP妊娠物清 除术中的出血风险
方法：可使用新鲜明胶海绵颗粒（直接约1-3mm）栓塞 双侧子宫动脉 注意：建议在UAE后72小时内完成清除CSP妊娠物的手 术操作，以免侧支循环建立，降低止血效果
。
瘢痕妊娠（CSP）造成清宫术中及术后难以控制的 大出血、子宫破裂、周围器官损伤，甚至切除子宫 等，严重威胁妇女的生殖健康甚至生命，已引起临 床上的高度重视。 发生率为1:2216-1:1800，占有剖宫产妇女的1.15%， 占有剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%。 随着二胎政策的放开，瘢痕妊娠的发生率呈 ” 持续升高趋势。
阴道流血， 轻中腹痛 无痛性阴道 流血
宫颈妊娠
——
宫颈内口下方的 宫颈管内
瘢痕下方
难免流产
——
宫腔下部
无关
下腹正中阵 发性坠痛， 阴道流血
GTD
——
子宫的任何位置
无关
包块周围血 无特异性 流极其丰富， 血β-HCG异 常高，肺内 有转移灶
治疗
诊治原则：早诊断、早终止、早清除 早诊断：是指对有剖宫产史的妇女再次妊娠时应 尽早行超声检查排除CSP 终止妊娠：应尽可能遵循和选择终止早孕的基本 原则和方法，以减少损失，尽可能保留患者的生 育能力为目的 治疗：有药物治疗、手术治疗、两者联合
瘢痕妊娠 CSP
cesarean scar pregnancy
瘢痕妊娠（CSP）
瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy） 广义：胚胎或滋养叶组织， 因子宫内膜损伤，如剖宫 产，人工流产，子宫内膜 炎造成的缺陷或内异症、 子宫肌瘤所致，在子宫肌 层任何部位发育 狭义：受精卵着床于既往 剖宫产瘢痕处的异位妊娠；
宫腔镜治疗优势
通过宫腔镜环状作用电极分离并切除妊娠囊或陈旧机化的 胚胎组织，避免了盲目刮宫引起的局部组织损伤大出血以 及穿孔的风险，同时，也避免了对妊娠囊周围内膜的损伤， 降低了术后宫腔粘连的风险 利用宫腔镜的直视放大效应，进行点对点电凝止血，可减 少术中术后出血 直视切除妊娠组织去除凝血块，保证手术的有效性 同时处理子宫下段瘢痕处的微管道以及潜在的切口憩室， 预防术后月经淋漓不尽，降低CSP复发的风险 不影响再次妊娠，术后正常宫内妊娠率达50-80%
依据：CSP瘢痕处受精卵种植的深浅
临床分型
超声特点
分型
Ⅰ型
临床表现
瘢痕处宫腔内 孕囊存活型
孕囊大部分位于剖宫产瘢痕上方及子宫 下段宫腔内，可见胚胎及胎心搏动，绒 毛下局部肌层薄，孕囊周围局部肌层血 流信号丰富 孕囊生长于子宫前壁下段瘢痕处肌层， 孕囊附着处肌层缺如或者变薄，常常胚 胎结构模糊，孕囊周围局部肌层血流信 号丰富 子宫前壁下段可见囊实性或实性混合回 声包块，局部肌层缺如或变薄，与正常 肌层界限不清，局部血流信号丰富，可 探及高速低阻的血流频谱
剔除术、宫腔镜手术、子宫内膜炎 2、干扰子宫瘢痕机化的因素：手术方式、缝合 方法、机体抵抗力、产科因素、切口感染、缝合 时将内膜带入切口、切口血肿形成 3、臀先露为指征的剖宫产，子宫下段形成不良 4、单层连续缝合
临床表现
既往有剖宫产史，而早孕期无特异性临床表现
不规则阴道出血，首发症状，38.6%，点滴状或者 大出血，有或无明确停经史 腹痛，轻中度15.8%，8.8%单纯腹痛， 无症状，B超检查偶然发现，36.8%