特种行业许可证年审表空表(要双面打印)
特种行业许可证审批表(旅馆业)
安全意见
有无房屋
安全鉴定
是否建立安全防范制度
是否设置
报警装置
安保人员
数量
有无门窗
防护设施
有无贵重物品
寄存室
是否配备
消防器材
旅客信息采集系统种类
监控部位
及探头数量
以 上 项 目主管社区队长、所长： 年 月 日
治安管理大队、
社区大队意见
大队长： 年 月 日
分、县（市）局
意见
主管局长： 年 月 日（公章）
备 注
特种行业许可证审批表（旅馆业）
_________________公安局制
年 月 日
企业名称
法人代表
经营地址
电 话
经营范围
营业面积
经营负责人
从业人员
数 量
治保负责人
客房数
所属派出所
床位数
申 请 理 由
申请单位：
年 月 日
身份证、暂住证粘贴处
近
期
免
冠
照
片
︵
一
寸
︶
有无产权证明或
使用权有效证明
租赁场所有无租赁协议
特种行业许可证年审表空表(要双面打印)
（年）特种行业许可证年审表
填表日期: 年月日制表单位：南宁市公安局
年审所需材料(审核材料原件，留存复印件，复印件一式两份)：
一、填写特种行业许可证年审表
二、特种行业许可证正副本（原件）；
三、缴纳旅馆业治安管理信息系统服务费、网络使用费发票（复印件）；
四、购买旅馆业治安管理信息系统配套扫描仪、读卡器发票（复印件）；
五、有效工商营业执照（复印件）
六、当前从业人员花名册（新从业人员附其身份证复印件，非本市常住户口人员需有效暂住证或居住证复印件）；
七、典当业的除第三、四项无需提供意外，还提供有效《典当经营许可证》（复印件）。
《特种行业许可证》申报表【模板】
年 月 日
公安局治安业务主管部门意见：
签名（盖公章）：
年 月 日
公安局行政审批实施单位意见：
签名（盖公章）：
年 月 日
制表单位：XX市公安局治安警察支队（2018年）
《特种行业许可证》申报表
申
请
人
填
报
申请事项
（此处粘贴法定代表人照片）
行业种类
经济性质
工商登记名称
招牌名称
法定代表人姓名
移动电话号码
身份证号码
户籍住址
现详细住址
经营地址
所属： 公安分县局 派出所 社区
县/区 路（大道/街/巷/村）
号
负责人姓名
移动电话号码
场所
房屋楼层数
层
使用楼层
第至层
安全通道数
个
灭火器数
个
消防栓数
个
视频监控摄像头数
个
视频监控信息存储时间
日
旅馆业填写
客房数间；床位数：床；其中提供上网服务客房数： 间
法定代表人声明：
本表所填报申请内容正确无误，所提交的申请材料真实有效，如有虚假本人自愿承担法律责任。
法定代表人签名（签章）：
年 月 日
公
安
机
关
审
批
意
见
受理民警调查意见：
贵州旅馆业特种行业许可证审批表空白(1)
法人代表
地 址
联系电话
原证号码
发证日期
变更项目
变更前
变更后
变更
理由
主办
部门
（人）
意见
年 月 日
审批人
意 见
年 月 日
公安派出所
审核人意见：
签名： 年 月 日
审批人意见：
签名： 盖章： 年 月 日
县级公安机关
审核人意见：
签名： 年 月 日
审批人意见：
签名： 盖章： 年 月 日
地级
公安机关
审核人意见：
附件2
贵州省旅馆业特种行业许可证审批表
照
片
申 请 单 位
经 营 地 址
负 责 人 姓 名
身 份 证 号 码
联 系 电 话
申 请 时 间
贵州省公安厅制
拟设单位
单位性质
单位地址
邮政编码
经营范围
联系电话
注册资金
建筑结构
营业面积
客房数
床位数
从业人数
保卫人数
姓名
性别
家庭住址
身份证号
联系电话
法人代表
主要负责人
保卫负责人
房屋建筑质量审验合格证明
消防安全审查情况
旅馆业治安管理信息系统建设合同书号
拟设三星级以上旅馆安全防范监控系统
安装合同书号
主 要 从 业 人 员 概 况
姓名
性别
年龄
文化程度
户口所在地
身份证号码
受过何种专业培训
（特长、职称）
姓名
性别
年龄
文化程度
户口所在地
身份证号码
受过何种专业培训
特种设备作业人员证复审表格填写样板
特种设备作业人员证复审办理指南：1、特种设备作业人员复审申请表；2、持证人身份证原件；(需扫描)3、特种设备作业人员证原件；4、相片2张（近期2寸免冠白底彩照）；5、委托书；6、持证期间用人单位或专业培训机构出具的安全教育和培训证明；7、持证期间用人单位出具的没有违章作业等不良记录证明；8、持证期间用人单位出具的中断所从事持证项目的作业时间未超过一年的证明；9、医院提供的本年度体检报告（锅炉水处理及焊工项目需提交，其他项目不需要）；注：下附表格特种设备作业人员复审申请表兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设备作业人员证书期间：接受特种设备及相关法律、法规、内部管理制度的安全教育、相应作业项目的专业技术、安全知识以及操作技能的培训，共计20学时以上，满足相应项目考核大纲复审要求。
特此证明！声明：本单位对以上内容的真实性负责。
单位（加盖公章）:年月日兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设备作业人员证书期间：遵守特种设备相关法律法规和规章制度，未发生违章作业等不良行为。
特此证明！声明：本单位对以上内容的真实性负责。
单位（加盖公章）:年月日兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设备作业人员证书期间：从事相应特种设备作业，未发生超过12个月的间断作业现象。
特此证明！声明：本单位对以上内容的真实性负责。
单位（加盖公章）:年月日委托书本人，身份证号码，现委托江门市特种设备协会向江门市质量技术监督局申请办理特种设备作业人员证件的复审手续。
委托人：（签名并印上指模）年月日特种设备作业人员体检表注：1、请用钢笔或签字笔填写，字迹工整清晰；2、此表格必须由镇级及以上医疗机构盖章。
特种行业登记表
（公章刻制业）
行政区域：
企业名称：
登记时间：年月日
哈尔滨市公安局制
企业基本情况
性质
辖区派出所
地址
经营范围
联系电话
雕刻设备
法人代表（负责人）基本情况姓名 Nhomakorabea性别
本人近期照片
（2寸）
身份证号码
家庭住址
无故意犯罪证明
派出所（公章）
年月日
（身份证复印件）
主要从业人员基本情况
职务
姓名
性别
身份证号码
经营场所平面图
三、此表由市局治安支队特种行业管理部门存档备查。
（粘贴处）
房产证明或租赁协议
（粘贴处）
消防合格证明
（粘贴处）
市局意见
主管部门意见
（公章）
年月日
主管领导意见
（名章）
年月日
填表说明
一、此表为新开办公章刻制业申领《特种行业许可证》的专用登记表。
二、“企业基本情况”中的“性质”应当填写“国有、股份、个体、外资”；“主要从业人员”应当填写企业各部门主管的基本资料；“经营场所平面图”应当为打印图样，不允许手工绘画。
旅馆业特种行业许可证样表
旅馆业特种行业许可证样表旅年月日此表由公安部门填写。
关于申请旅馆特种行业经营行政许可的报告赣州市公安局章贡分局：本旅馆位于路号，该处为一栋层结构的建筑，占地面积平方米，一层是，二层是，……. （每层的使用状况），旅馆设在其第层、使用范围面积平方米、系自有（或租赁业主的）房产经营的（国有或集体、个体、独资、合资、股份制等）企业。
旅馆服务总台设在（处所）、（处）设有客房，共有客房间、床位张。
从业人员人，其中验证登记人、客房服务人、保安人。
（另外, 在处设有餐厅或歌舞厅、美容厅、洗浴休闲中心等其他娱乐服务项目）本旅馆具备消防安全条件，有消防安全监督部门办理的“同意开业安全检查意见书”，具备必要的防盗安全设施。
本旅馆将按《旅馆业治安管理办法》等相关法律法规的要求，抓好对从业人员进行旅馆治安管理知识的学习、培训，强化公安机关对旅馆进行特业管理的意识，积极维护公安机关的治安管理；在公安机关的指导下建立：验证登记、值班保卫、财物保管、客房安全、旅客遗留物品处理、违法犯罪协查报告等六项旅馆治安管理制度；加强旅馆内部管理、完善安全防范设施，保障旅馆内治安秩序良好，保护入住旅客、消费者的人身、财产安全。
依法经营，严防本旅馆出现《中华人民共和国治安管理处罚法》等相关法律法规所规定的违法经营行为。
根据本旅馆现有状况，请公安机关核准旅馆特种行业经营行政许可，并签发旅馆特种行业许可证。
特此申请XX市XX区XXXX酒店二〇年月日宾馆位置图：旅馆大堂服务设施图：旅馆客房平面图：旅馆房产产权租赁合同：旅馆房产产权证：旅馆基本情况登记表法人代表居民身份证复印件16 / 21一、验证登记制度《旅馆业治安管理办法》规定：接待住宿旅客必须按规定验证登记，制止旅客将危险物质带入旅馆，发现犯罪嫌疑人、形迹可疑的人员和被公安机关通缉的人员，应当立即向公安机关报告。
验证登记是识别、控制违法分子的重要手段，也是防范、查处违法犯罪活动的重要环节，它既是旅馆治安管理的一项基本措施，又是旅馆经营管理的一项基础工作。
旅馆业《特种行业许可证审批表》填表说明
旅馆业《特种行业许可证审批表》填表说明
一、按规定项目逐项填写。
二、企业名称以工商部门《企业名称预先核准通知书》确定的企业名称为准。
三、所属派出所以旅馆所在地派出所为准。
四、有无产权证明或使用有效证明、租赁场所有无租赁协议、有无消防安全意见、有无房屋安全鉴定、安保人员数量、是否建立安全防范制度等项目以报送公安机关的书面材料为准。
五、是否设置报警装置、有无门窗防护设施、有无贵重物品寄存室、是否配备消防器材、旅客信息采集系统种类、监控部位及探头数量以打印彩色照片为准（带文字说明）。
上述各种材料一律采用A4纸。
二〇〇九年一月二十三日
沈阳市公安局治安支队。
特种设备作业人员证复审表格填写样板
特种设备作业人员证复审表格填写样板特种设备作业人员证复审办理指南：1、特种设备作业人员复审申请表；2、持证人身份证原件；(需扫描)3、特种设备作业人员证原件；4、相片2张（近期2寸免冠白底彩照）；5、委托书；6、持证期间用人单位或专业培训机构出具的安全教育和培训证明；7、持证期间用人单位出具的没有违章作业等不良记录证明；8、持证期间用人单位出具的中断所从事持证项目的作业时间未超过一年的证明；9、医院提供的本年度体检报告（锅炉水处理及焊工项目需提交，其他项目不需要）；注：下附表格特种设备作业人员复审申请表姓 名 性 别照片 通信地址学 历 邮政编码 身份证号 联系电话 申请复审 作业种类 申请复审作业 项目（代号） 证件编号首次领证日期是否委托考试机构办理复审手续： □是 □否用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话工作 简历 本人从XXXX 年XX 月至从XXXX 年XX 月期间，在江门市XXXXXXXXX 有限公司从事叉车驾驶作业工作。
安全教育和培训情况本人自上期持证书以来，每年参加本单位组织的该持证项目安全再教育培训和学习，年度培训学习时间不少于20个学时。
复审资料□√《特种设备作业人员证》（原件）□√持证期间安全教育和培训证明□√持证期间没有违章作业等不良记录证明□其他（有关安全技术规范另有规定或考核大纲对身体状况有特殊要求的）声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日证明兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设备作业人员证书期间：接受特种设备及相关法律、法规、内部管理制度的安全教育、相应作业项目的专业技术、安全知识以及操作技能的培训，共计20学时以上，满足相应项目考核大纲复审要求。
特此证明！声明：本单位对以上内容的真实性负责。
单位（加盖公章）:年月日兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设备作业人员证书期间：遵守特种设备相关法律法规和规章制度，未发生违章作业等不良行为。
特种行业许可证申请审批表格模板
签名：年月日
治安大队意见
签名：年月日
县
公
安
局
意
见
签名：年月日
许可证号
备
注
领证人
其它
特种行业许可证申请审批表
编号：
企业名称
经济性质
营业地址
联系电话
法人代表
照片
法人代表
保卫人数
从业人数
治安责任人
房间数
床位数
主营
兼营
建筑面积
开业日期
主管机关
经营规模及安全措施
有
何
娱
乐
场
所
从业人员情况
姓名
性别
年龄
文化程度ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
政治
面貌
身份证号码
现住址
实地考察民警意见
签名：年月日
公安派出所意见
签名：年月日
治安大队分管负责人
特种行业许可证年审申请表
特种行业许可证年审申请表
单位名称宁夏中宁县杞源典当有限公司法定代表人周佳奇
单位地址中宁县北街联系电话137******** 注册资金壹仟万元整从业人员数量8人
典当行经营
许可证编号64059A1000900018760
典当经营许可
证年审时间
2013.8.20
经办人姓名朱承霞身份证号码642124************
经营范围动产质押抵押典当业务，财产权利质押典当业务，房地产（外省、自治区、直辖市的房地产未取得商品房预售许可证的在建工程除外）抵押典当业务；限额内绝当物品的变卖；鉴定评估及咨询服务；商务部依法批准的其他典当业务。
上年度经营
有无违法违
规经营记录
暂无
单位负责人
意见
（签名）
年月日县级公安机
关治安部门意见（盖章）
年月日
市级公安机
关治安部门意见（盖章）
年月日
备注年审时，请填写此表，并随附典当行经营许可证年审材料、特种行业许可证副本一并上报。
《特种行业审批表》word版
年月日
从 业 人 员 登 记 表
姓名
性别
年龄
身份证号码
现 住 址
李四
男
XX
23010219XXXXXXXXXX
XX区XXXX
xxxxxx
工商营业执照复印件
法定代表人（负责人）信息登记表
姓名
张三
性别
男Байду номын сангаас
本人照片
（二寸免冠照）
民族
汉
出生日期
XXXX年XX月XX日
文化程度
大学
外国人国籍
身份证号码
23010219XXXXXXXXXX
户籍地
现住所
住地派出所
分（县、市）局派出所
本人电话
固定电话：移动电话：
身份证（护照）复印件
（无故意犯罪证明）
sundaemeng法定代表人负责人信息登记表本人照片二寸免冠照出生日期xxxx年xx月xx文化程度大学外国人国籍身份证号码23010219xxxxxxxxxx派出所本人电话固定电话
特种行业审批表
企业名称：XX典当有限责任公司
企业位置：道里区XX街XX号
申领时间：XXXX年XX月XX日
哈尔滨市公安局制
企业位置
道里区XX街XX号
经营性质
有限责任
从业人数
5（人）
经营项目
典当、房地产抵押、质押
固定电话
0451-xxxxxxxx
营业面积
150（m2）
旅馆床位
（张）
设施
设备
情况
监控设备
■有□无
刻章设备
□有□无
金柜
■有□无
储存仓库
■有□无
特种行业申请表
排版、制版、印版、装订、复印、影印、油印、誉写、打印
图书报刊、印刷品广告、秘密载体件、特种印刷点、其他印刷品
刻字业
铸印、刻印、化工制印（原子印章）
党政军机关行政单位印章、企事业单位、名章
核发特种行业经
营许可证字号
（ ）公特证字 号
发 证 人：
发证日期： 年 月 日
特种行业申请表(总2页)
特种行业（ ）许可证申请表
单位盖章
企业（户主）名称
经济性质
企 业 地 址
经营方式
企业主管部门
企业负责人
所在地公安
派出所名称
治安责任人
企业总人数
人
其中特业
从业人数
人
外商派驻
特业人数
人
保安机构名称
人数
人
电话
申
请
经
营
业
务
旅馆业
国内旅客、港澳台胞、外国人
客房
间
床位
张
限接
人
兼营：歌舞厅、卡拉OK、桑拿按摩（同性）、电子游戏等娱乐服务
旧货业
收购、寄售、典当、拍卖
生产性废金属、非生产性废金属、旧电、报废车、船、珠宝玉器、文物古玩、其他废旧物资
印刷业
排版、制版、印版、装订、复印、影印、油印、誉写、打印
图书报刊、印刷品广告、秘密载体件、特种印刷点、其他印刷品
刻字业
铸印、刻印、化工制印（原子Fra bibliotek章）党政军机关行政单位印章、企事业单位、名章
审
批
小
组
成
员
姓 名
职 务
单位名称
签 名
审 批 小 组 意 见
审批小组负责人签名：
特种人员操作证、机具合格证报审表
监理工程师（签字）：年月日总监理工程师审核意见：
监理单位名称：总监理工程师（签字）：年月日
序号名称及类别编制人1中国农业银行黑龙江分行方正支行营业厅装修改造工程特种人员操作证中国农业银行黑龙江分行方正支行营业厅装修改造工程机具合格证2施工单位名称
工程技术文件报审表
B1-07（A1监）
工程名称
中国农业银行黑龙江分行方正支行营业厅
装修改造工程
编号
03
致：黑龙江润龙建设监理有限公司（监理单位）
现报上中国农业银行黑龙江分行方正支行营业厅装修改造工程特种人员操作证、机具合格证技术文件，请予以审核。
பைடு நூலகம்序号
名称及类别
编制人
1
中国农业银行黑龙江分行方正支行营业厅装修改造工程特种人员操作证
2
中国农业银行黑龙江分行方正支行营业厅装修改造工程机具合格证
施工单位名称：安全负责人（签字）：
申报人（签字）：年月日
特种作业复审表格模板
临汾市特种作业人员安全技术复训（换证）资格申报表
填表日期：年月日
姓名
性别
年龄
照片
身份证号
文化程度
工种
从事本岗位工作年限
工作单位
联系电话
操Hale Waihona Puke 项目证书编号发证日期
复审时间
第一次复审时间
复审换证时间
近三年从事特种作业的情况
1、是否有违章操作造成严重后果的行为。【是（）否（）】
2、是否有2次以上违章行为。【是（）否（）】
3、是否有安全生产违章行为并给予行政处罚的。 【是（）否（）】
诚信声明
本人符合特种作业人员操作证资格复审条件，在表中填写的个人信息和提供的毕业证书、身份证明及体检表等内容是真实有效的。
申请人签名：年月日
所在单位
意见
（公章）
年月日
县（市、区）安监局
意见
（公章）
审核人：年月日
培训机构意见
（公章）
年月日
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（年）特种行业许可证年审表
填表日期: 年月日制表单位：南宁市公安局行业名称
行业地址
辖区派出所许可证编号
法人代表法人联系电话
行业负责人负责人联系电话
行业性质行业电话
保卫负责人保安人数
从业人数客房、床位数量_____间_____床
视频、监控系统安装使用情况旅馆业治安管理信息系统安装使用情况
派出所意见分（县）局意见
签字（盖章）:
年月日签字（盖章） :
年月日
备注
年审所需材料(审核材料原件，留存复印件，复印件一式两份)：
一、填写特种行业许可证年审表
二、特种行业许可证正副本（原件）；
三、缴纳旅馆业治安管理信息系统服务费、网络使用费发票（复印件）；
四、购买旅馆业治安管理信息系统配套扫描仪、读卡器发票（复印件）；
五、有效工商营业执照（复印件）
六、当前从业人员花名册（新从业人员附其身份证复印件，非本市常住户口人员需有效暂住证或居住证复印件）；
七、典当业的除第三、四项无需提供意外，还提供有效《典当经营许可证》（复印件）。
行业年度治安状况总结
法人签名（盖章）：
年月日。