医疗质量管理和持续改进记录表(中医科)
2017科室医疗质量、安全管理持续改进记录本
科室医疗质量、安全管理持续改进记录本科室：年度:医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，护士长、科副主任(或质控员)任副组长，并设有专职质控员。
2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容.5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录,会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。
武胜县妇幼保健计划生育服务中心科室医疗质量与安全管理小组工作制度为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《医疗质量管理办法》等文件要求，特制定本制度。
一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成各科室应成立由科主任任组长，护士长、科副主任(或质控员）任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组.管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。
所有小组均应向医务科备案。
二、医疗质量与安全管理小组工作职责（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案,包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。
（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范.(三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业.如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等。
（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。
（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进.（六)加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。
诊所中医科职能部门监管及改进记录
诊所中医科职能部门监管及改进记录引言本文档旨在记录诊所中医科职能部门的监管措施和改进方案。
中医科作为诊所的重要部门，需要严格监管和持续改进以提供更好的医疗服务。
通过记录监管措施和改进方案，旨在提高诊所中医科的管理水平和医疗质量。
监管措施以下是诊所中医科职能部门的监管措施：1.人员管理：严格执行人员录用、培训和考核制度，确保医生和工作人员具备专业知识和技能，并持续提升其职业素养和医疗服务水平。
2.设备管理：定期对中医科设备进行检测和维护，确保其正常运行和安全使用。
对于老旧设备，及时更新或修复。
3.诊疗流程管理：规定清晰的诊疗流程，包括患者接待、病历记录、诊断治疗等环节，确保每个环节的质量和效率。
4.资源管理：合理规划和管理中医科的人员、设备、材料和药品等资源，确保供应充足、质量可靠，并遵守相关法规和标准。
改进方案为了不断提升诊所中医科的管理水平和医疗质量，我们制定了以下改进方案：1.加强人员培训：定期举办中医知识和技能培训，提高医生和工作人员的专业水平。
同时鼓励医生参与学术交流和科研活动，提升诊疗水平。
2.引进先进设备：定期进行技术评估，引进符合行业标准的先进中医设备。
通过更新设备，提高诊断和治疗的准确性和效果。
3.优化诊疗流程：与相关部门协作，优化患者接待、病历记录和诊治流程，减少患者等待时间，提高医疗服务效率。
4.强化监管和检查：设立专门的监督检查部门，定期对中医科进行监管和检查，发现问题及时纠正，并进行整改。
总结本文档记录了诊所中医科职能部门的监管措施和改进方案。
通过严格执行监管措施和持续改进工作，我们将为患者提供更高质量的中医医疗服务。
未来，我们将不断评估监管措施的有效性，并根据需要进行调整和改进，以适应快速变化的医疗环境。
注意：本文档仅为示例，实际监管措施和改进方案应根据具体情况制定。
XX医院中医康复科自查、评估分析、反馈、整改持续改进记录表
存在问题
1、有科室人员在病案室内吸烟；
2、破损设备未及时报修或更换；
3、病案室内几天未打扫，灰尘较多；
改进措施
1、要求科内组织《病案室安全管理制度》学习；
2、医务科约谈当事负责人；
3、全院点名通报。
督查人员签字：XX 科室负责人签字：XX 督查时间：202X年 04月26日
对存在问题持续性改进成效评价
2、有可燃、易燃物品与病案资料混存；
3、下班后未及时关好门窗；
改进措施
1、要求科内组织《病案室安全管理制度》学习；
2、医务科约谈科主任；
3、处罚当事人月绩效30元/人。
督查人员签字：XX 科室负责人签字：XX 督查时间：202X年 06月 28 日
对存在问题持续性改进成效评价
明显改进，职能科室将持续督查。
明显改进，职能科室将持续督查。
评价人员签字：XX 科室负责人签字：XX 评价时间： 202X年 04月26日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
XX医院
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：医务科
督导科室：中医科
督查
内容
病案室安全管理制度、规范及执行情况
督查反馈
存在问题
1、有人员不熟悉病案室安全管理制度；
对存在问题持续性改进成效评价
明显改进，但问题仍有出现，职能科室将持续督查。
评价人员签字：XX 科室负责人签字：XX 评价时间：202X年02月28日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
XX医院
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：医务科
督导科室：中医科
督查
内容
病案室安全管理制度、规范及执行情况
医疗质量管理和持续改进记录表 中医科
医疗质量管理和持续改进记录表中医科医疗质量管理和持续改进记录表记录时间：2022年11月15日记录人员：医疗质量管理部门一、背景和目的医疗质量管理是保障患者安全和提高医疗服务质量的重要手段。
为了全面管理中医科医疗质量和实施持续改进措施，特设立本记录表，以便记录和追踪相关数据和改进措施的执行情况。
二、质量指标1. 患者满意度调查结果调查时间：2022年10月1日至10月31日调查方法：采用问卷调查的方式，随机抽取100名中医科门诊患者进行调查。
调查结果：根据患者满意度调查问卷的结果统计分析，得出以下数据：- 优秀：80%- 良好：15%- 一般：3%- 较差：2%改进措施：针对调查结果中较差部分的意见和建议，制定完善的改进方案，包括医生沟通技巧培训、加强患者信息传递等。
2. 临床护理不良事件发生情况记录时间：2022年11月1日至11月15日不良事件发生情况：在该时间段内，中医科共发生5起临床护理不良事件，包括病情误判、用药错误等。
处理情况：立即启动不良事件处理流程，进行责任追究和病情补救措施，并于24小时内完成事件报告。
改进措施：针对不良事件的发生原因进行分析，加强临床护理培训，并对相关操作规程进行修订。
3. 医疗设备管理情况设备名称：中医科X光机检测时间：2022年11月10日检测结果：X光机检测合格率为100%，无异常情况。
维护保养情况：根据设备维护计划，对X光机进行定期检查和维护，并记录在设备维护日志中。
4. 门诊排班合理性排班时间：2022年11月1日至11月15日排班情况：依据医疗科室的工作量和医生的技术特长，合理设置门诊排班，保证医生资源的充分利用和患者就诊的便利性。
调整情况：根据统计数据和患者反馈，对部分医生的门诊时间进行调整，并根据需要增加特需门诊。
三、改进计划基于以上质量指标的分析和评估，制定以下改进计划：1. 提升患者满意度：- 组织医生沟通技巧和患者沟通培训；- 配置专职患者咨询人员，加强患者信息传递。
医疗质量检查及持续改进措施
按照《抗菌药物临床应用指导原则》及内蒙古自治区制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物和中成药的应用,由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录.
医疗质量检查及持续改进措施
年月份医疗质量检查整改记录
科室
脑病康复科
外科
骨伤科
心血管病科
妇产科
血液病科
外科
骨伤科
心血管病科
妇产科
血液病科
神志病科
肺脾科
急诊科
老年肾病科
肛肠科
皮肤科
口腔科
耳鼻喉科
手麻科
得分
本月进行医疗质量检查考评,各项医疗工作均能达到医疗质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下:
一、存在问题：
危重病人抢救流程执行不到位，三级医师报告和职责不规范,没有严格并发症和医院感染事件报告制度，存在瞒报和漏报。中医理法变化不准确。
二、整改措施：
按照《抗菌药物临床应用指导原则》及《抗菌药物分级管理实施细则》,规范科室内抗菌素应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。严格按照中医诊疗技术操作规程实施,加大中医技术的实施和应用。
医疗质量检查及持续改进措施
年月份医疗质量检查整改记录
科室
脑病康复科
二、整改措施：
各专业制定本专业的危重病人抢救流程,加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训,急危重症抢救成功率须≥。规范三级医师报告和职责，以及不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。规范中医治疗法则，把中医药知识的学习常态化。
神志病科
肺脾科
急诊科
老年肾病科
中医医疗服务院科两级质量管理体系表格
中医医疗服务院科两级质量管理体系表格近年来，中医医疗服务院科在质量管理方面正逐渐受到重视。
为了提升中医医疗服务的质量，很多机构都建立了两级质量管理体系，并制定了相应的表格用于管理和评估。
在本文中，我将从深度和广度两个方面，探讨中医医疗服务院科两级质量管理体系表格的重要性和功能。
我们来看一级质量管理体系表格的重要性。
一级质量管理体系表格主要用于记录和评估中医医疗服务院科的基本质量管理情况。
这些表格通常包括医疗设备的维护情况、医生和护士的培训情况、患者满意度调查结果等内容。
通过填写和分析这些表格，管理人员可以及时了解到医院的运行情况，发现存在的问题并采取相应的改进措施。
一级质量管理体系表格对于提升中医医疗服务院科的基本质量管理水平具有重要意义。
而二级质量管理体系表格则更加注重临床治疗过程中的质量管理。
这些表格通常包括病例分析、医疗事故报告、药品使用情况等内容。
通过填写和分析这些表格，医院可以及时掌握临床治疗过程中存在的问题，保障患者的安全，并不断提升医疗服务的质量。
二级质量管理体系表格对于提升中医医疗服务院科的临床治疗质量具有重要作用。
中医医疗服务院科两级质量管理体系表格的建立和使用对于提升医疗服务质量非常重要。
通过这些表格，医院可以全面了解自身的运行情况，发现问题并及时改进，从而不断提升医疗服务的质量。
建立健全的质量管理体系，制定有针对性的质量管理表格，是中医医疗服务院科提升质量的重要手段。
在个人看来，中医医疗服务院科两级质量管理体系表格的使用可以为医院带来更加科学和系统的管理模式。
通过这些表格的使用，医院可以更好地发现问题、采取措施，并持续改进，不断提升医疗服务的质量。
我认为中医医疗服务院科两级质量管理体系表格的建立和使用对于医院的发展非常重要，也是现代医院管理的重要标志之一。
中医医疗服务院科两级质量管理体系表格是中医医疗服务的重要组成部分，对于提升医院的基本质量管理水平和临床治疗质量具有重要作用。
医疗质量管理和持续改进记录表(中医科).doc
医疗质量管理与持续改进记录表科室：中医科住院处年度：2019 年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：闫计涛主任成员；李伟诺，李伟然质控员：周淑肖科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：闫计涛主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
周淑肖：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
2019 年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人 72 小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，工程是否完整；二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
中医科医疗质量持续改进质量管理
中医科医疗质量持续改进质量管理一、引言医疗质量是指医疗服务的安全性、有效性和患者满意度的综合体现，是医疗机构管理的核心内容。
中医科作为中医医疗服务的重要组成部分，其医疗质量的持续改进对于保障患者的健康和安全具有重要意义。
本文将从医疗质量的定义、评价指标、改进措施等方面，探讨中医科医疗质量持续改进的质量管理内容。
二、医疗质量的定义医疗质量是指在现有医学知识的基础上，医疗服务的结果符合预期的程度。
它包括医疗技术水平、医疗服务态度、医疗安全等方面，是医疗机构管理的核心内容。
三、评价指标1. 医疗技术水平：包括中医诊疗技术的准确性、规范性、有效性等。
2. 医疗服务态度：包括医务人员的服务态度、沟通能力、患者满意度等。
3. 医疗安全：包括医疗事故发生率、院内感染率、用药错误率等。
4. 医疗质量成本：包括医疗资源的利用效率、医疗费用的合理性等。
四、改进措施1. 提高医疗技术水平：加强中医诊疗技术的培训和规范化管理，提高中医诊疗技术的准确性和规范性。
2. 改善医疗服务态度：加强医务人员的服务意识和沟通能力培训，提高患者满意度。
3. 加强医疗安全管理：建立健全医疗安全管理制度，加强医疗事故的防范和处理，降低医疗事故发生率。
4. 提高医疗质量成本效益：优化医疗资源的利用效率，降低医疗费用的不合理支出。
五、持续改进1. 建立质量改进体系：建立完善的质量改进体系，包括质量目标的制定、质量指标的监测、质量改进的实施和效果评价等。
2. 强化质量意识：加强医务人员的质量意识培训，树立以患者为中心的服务理念，提高医疗质量的责任感和使命感。
3. 持续质量改进：通过质量监测、数据分析、患者反馈等手段，发现问题，制定改进措施，不断优化医疗服务流程，提高医疗质量。
4. 质量文化建设：营造积极向上的质量文化氛围，鼓励医务人员参与质量改进活动，形成人人关注质量、人人参与质量改进的良好局面。
六、总结中医科医疗质量的持续改进是医疗机构管理的重要任务，需要从医疗技术水平、医疗服务态度、医疗安全和医疗质量成本等方面进行全面的质量管理。
中医科医疗质量持续改进质量管理
中医科医疗质量持续改进质量管理中医科医疗质量是指中医科医疗工作中的各项活动和操作是否符合相关的标准和规定，以及在此基础上提供的医疗服务是否能达到期望的效果和满足患者的需求。
质量管理是指在中医科医疗过程中，通过制定一系列科学、规范的管理措施，不断追求和提高医疗质量的活动。
首先，建立完善的质量管理体系。
中医科医疗质量的持续改进需要在全院范围内建立完善的质量管理体系。
这个体系应该包括质量目标的设定、质量管理制度的建立、质量管理人员的培养和激励机制的完善等。
通过这个体系的建立，可以形成一整套科学、规范的质量管理流程，为医疗质量的持续改进提供基础保障。
其次，加强团队合作和沟通。
中医科医疗质量的持续改进需要各级医务人员之间的密切合作和良好沟通。
医生、护士、药师等各个岗位的人员应建立起有效的合作机制，加强信息共享和交流，共同研究和解决医疗过程中的问题，提高医疗质量的水平。
另外，强化医疗技术和理论的继续培训。
中医科医疗质量的持续改进需要医务人员具备扎实的医疗技术和理论知识。
医院应加强对医务人员的持续培训和学习，组织举办各类学术研讨会和培训班。
通过培训，提高医务人员的专业水平和综合素质，为提供高质量的医疗服务提供保障。
此外，加强患者安全意识和管理。
患者的安全是中医科医疗质量的重要方面。
医院应加强对患者安全的管理，建立和完善患者安全的标准和规范。
同时，医务人员应提高自身对患者安全的重视程度，加强对医疗风险的识别和管理，减少医疗事故的发生，提高患者满意度。
最后，加强医疗质量的监测和评估。
中医科医疗质量的持续改进需要通过科学的监测和评估来了解医疗质量的状况，并及时采取相关的改进措施。
医院应建立健全的医疗质量监测和评估机制，制定科学的评估指标和方法，定期对医疗质量进行全面、系统的评估和分析，通过评估结果，发现问题，采取改进措施，不断提高医疗质量的水平。
医疗质量管理和持续改进记录表(中医科)
医疗质量管理与持续改进记录表科室：中医科住院处年度：2019年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：1/12组长：闫计涛主任成员；李伟诺，李伟然质控员：周淑肖科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：闫计涛主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
周淑肖：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
2019年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，工程是否完整；二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
医疗质量检查及持续改进措施
明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工.科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量,发现问题及时整改、处理。进一步加强中医药知识培训。
明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员,明晰其分工。科主任组织质控员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。进一步加强中医病历书写的培训和管理，并纳入绩效考核。
医疗质量检查及持续改进措施
年月份医疗质量检查整改记录
科室
脑病康复科
外科
骨伤科
心血管病科
妇产科
血液病科
神志病科
肺脾科
急诊科
老年肾病科
肛肠科
皮肤科
口腔科
耳鼻喉科
手麻科
均分
本月进行医疗质量检查考评，各项医疗工作均能达到医疗质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下:
一、存在问题:
手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度不完善。病历四诊摘要书写不规范。
二、整改措施：
麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视,针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案,规范复苏及出手术室标准,建立复苏全程观察记录,提高麻醉安全性.系统学习中医四诊知识,细化中医理论知识.
医疗质量检查及持续改进措施
年月份医疗质量检查整改记录
医疗质量持续改进记录单
医疗质量持续改进记录单
表码：QR／ZK-15编号：No
主题
终末病历
发送单位
医务科
发送人
冉操
发送日期
2023-10-11
接收单位
内科
接收人
接收日期
信息性质
☑日常工作信息 □不合格信息 □潜在不合格信息
□患者反馈信息 □其它信息
信息描述：9月份病历总体存在如下问题
1、病案首页欠缺。
2、部分病程用药无指针或者无病程记录。
3、医患沟通记录不全。
原因
分析
整改
措施
处理
意见
批准
医务科： 日期：
处理措施
完成情况自评
科室负责人： 日期：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ处理措
施验证
医务科： 日期：
说明：《医疗质量持续改进记录单》一式二份，信息发送科室、接收科室各留存一份。
中医科医疗质量持续改进质量管理
中医科医疗质量持续改进质量管理中医医疗质量持续改进项目背景中医医疗质量是指在中医医疗实践中遵循中医医疗规则的过程。
随着人们对疾病的认知和中医研究的不断向前发展，新的中医理论、技术、手段得到运用与更新，但中医医疗实践中遵循的规则需要不断改进和提高，中医医疗质量需要持续改进。
国家对中医药工作不断重视，相继出台了多项标准和规范，尤其在二级甲等医院评审标准中把中医管理与持续改进的列为重要要求之一。
文明区人民医院中医科具有32年的医疗历史，科室不断发展，现已成为集中西医结合内科、中医骨伤科、针灸理疗科、中医肝肠科为一体的中西医结合内科、颈肩腰腿痛、中医肛肠专科，但由于过去医院相关制度不完善，科室管理不到位，医务人员工作积极性不高，不重视科室医疗质量管理，导致科室存在着多方面的医疗质量问题。
因此，建立标准规范化中医门诊、中药房、中药煎药室，建立完善中医医疗规章制度、诊疗规范是提高中医医疗质量中最为重要的工作，针对存在的问题，进行进一步的实施改进，按照二级甲等医院的标准开展医疗质量活动。
成立QC小组按照相关规范标准，遵照医院医疗质量与安全管理委员会要求，中医科决定成立中医科QC小组，对中医科标准化建设，提高中医医疗质量安全进行调查分析，实施以期达到标准要求，促进中医医疗质量持续改进。
QC小组成员包括组长大（副主任医师、中医科科主任）、副组长扫荡虹（中医科护士长）、成员得分、第三方、大范围和质控员大。
PDCA过程一）成立科室质量管理小组，制定质量管理工作制度和方法，明确各质量管理组职责，开展实施质量控制计划；二）中医药相关指标包括中医科总收入、中草药收入、中医门诊人次、中药饮片处方数占比、中医治疗率和甲级病历率；三）对本科室中医医疗质量低的原因进行分析，根据标准检查，发现存在以下问题：中医科在综合医院的发展中逐渐西化，医院各种指标的制定、患者对医疗的要求等因素致使科室医务人员推广中医积极性不高，未全面开展中医医疗，失去了系统建设科室中医特色的良好氛围。
中医科医疗质量持续改进质量管理
中医科医疗质量持续改进质量管理一、引言随着医疗技术的不断发展和人民群众对健康需求的日益增长，中医科医疗质量持续改进成为医疗机构关注的焦点。
中医科医疗质量持续改进质量管理旨在通过系统化、规范化的管理手段，提高中医医疗服务质量，保障患者安全，提升患者满意度。
二、中医科医疗质量持续改进质量管理原则1. 以患者为中心：关注患者需求，尊重患者意愿，为患者提供个性化、高质量的中医医疗服务。
2. 全员参与：充分发挥医护人员的主观能动性，形成全员参与质量管理的良好氛围。
3. 持续改进：不断优化中医医疗服务流程，提高服务质量，确保患者安全。
4. 科学管理：运用现代管理方法，对中医科医疗质量进行系统化、规范化管理。
三、中医科医疗质量持续改进质量管理内容1. 组织管理（1）建立质量管理组织：成立中医科医疗质量管理小组，负责制定质量管理计划、组织实施质量改进活动、监督质量改进效果。
（2）明确质量管理职责：各级医护人员明确质量管理职责，积极参与质量改进活动。
（3）制定质量管理计划：根据中医科实际情况，制定切实可行的质量管理计划，明确质量目标、改进措施和时间节点。
2. 医疗质量管理（1）诊疗质量①制定中医诊疗规范：结合中医理论，制定常见病、多发病的诊疗规范，提高诊疗质量。
②推广适宜技术：积极推广中医适宜技术，提高中医科医疗服务水平。
③加强病例讨论：定期组织病例讨论，提高医护人员对疾病的认识和治疗水平。
（2）服务质量①优化服务流程：简化患者就诊流程，提高服务质量。
②加强医患沟通：加强与患者的沟通，了解患者需求，提高患者满意度。
③改善就医环境：优化就医环境，为患者提供舒适、温馨的就医体验。
3. 护理质量管理（1）护理操作规范：制定护理操作规范，提高护理质量。
（2）护理技能培训：加强护理技能培训，提高护理水平。
（3）护理安全管理：加强护理安全管理，预防护理不良事件发生。
4. 医疗安全管理（1）患者安全管理：加强患者安全管理，预防患者跌倒、坠床等不良事件。
中医科自我检查、评估、分析、整改记录
中医科自我检查、评估、分析、整改记录时间：[填写日期]检查人：[填写检查人姓名]1. 检查目的本次自我检查、评估、分析、整改旨在确保中医科的运营符合相关法规，并持续改进工作流程和服务质量。
2. 检查内容2.1 设施与设备- 检查中医科的设施与设备是否完好，包括治疗室、候诊区、办公设备等。
- 检查设施是否符合卫生和安全要求，例如合理布局、通风状况、清洁卫生等。
2.2 医疗服务- 检查医生和医护人员是否具备相应的资质和执业证书。
- 检查医生是否按照规范的流程提供中医治疗服务，包括病史询问、脉诊、舌诊、治疗方案等。
- 检查医疗文件的完整性和准确性，包括病历记录、处方等。
2.3 卫生管理- 检查中医科的清洁卫生情况，包括办公区、治疗室等。
- 检查垃圾分类和处理情况是否符合相关规定。
- 检查医疗废弃物的收集、储存和处理是否符合卫生要求。
3. 检查结果根据以上检查内容，总体评估中医科的运营情况，并得出以下结论：- 设施与设备的状况良好，符合卫生和安全要求。
- 医疗服务方面，医生和医护人员具备资质，提供的治疗服务规范。
- 卫生管理方面，中医科的清洁卫生情况良好，垃圾分类和处理符合要求。
4. 整改措施根据检查结果，对存在的问题提出以下整改措施：- 升级部分设施设备，以满足日益增长的患者需求。
- 加强医护人员的培训和研究，确保提供高质量的医疗服务。
- 定期组织卫生管理培训，提高员工的卫生意识和操作规范。
5. 检查记录务必将本次检查记录保存，并定期进行整改评估，确保中医科的持续改进。
此文档由中医科自我检查、评估、分析、整改记录生成，仅用于内部参考。
中医科管理与持续改进督查表
被督查科室___________ 检查人员___________ 检查日期__________ 复查日期__________科问题
原因分析及整改措施
效果评价
各级各类人员具有相应资质和职业资格。
1.有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，并落实。
2.根据中医特色，开展培训与教育活动，有相关记录。
3.相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。
4.科室内定期自查、评估、分析、整改。
1.有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度，并落实。
2.有体现中医特色的分级查房制度。
3.通过科间会诊，开展疑难危急重症的病情评估，制定适宜的诊疗方案。
4.通过科间协作，把中医药服务拓展到西医临床科室。
1.有由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量管理小组负责科室质量管理工作。2.有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。3.相关人员知晓本部门本岗位履职要求。有质量改进措施，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。中医临床科室病床使用率≥85%，病房中医治疗率≥70%，甲级病案率≥90%。
中医康复科管理与改进记录表
负责人 制定日期 完成日期
实施（Do）
1、修订《中医科工作制度及岗位职责》《中医康复与西医临床科室的会诊、转诊制度》《中医病房三级医师查房制度》《中医科诊疗指南及操作规范》《中药质量管理相关制度》《中医康复科医疗质量与安全管理持续改进记录本》，且制定了《康复科工作制度及岗位职责》《住院患者康复治疗的相关规定》《康复医学专业人员及设备归口统一管理制度》《康复意外紧急处理预案》等一系列规范化规章制度及方案.
主要问题如下（缺陷及反馈):
1、由于本县区内科系统病种主要以多发病、常见病常年来,已以西医规诊疗模式为主，完全开展落实规范化中医传统治疗模式目前仍在困难中逐步宣传并初步进行着;2、本县区住院患者大部分以本地农民为主,农民患者文化程度普遍低、知识面狭窄,经济条件差，虽进行多次中医特色治疗宣传工作，农民患者仍不愿接受中医特色诊疗，因而导致纯粹的规范化中医诊疗模式无法大力开展;3、由于结合我院实际情况，目前我院无中草药煎药房、因而无法开展中药饮片外包服务工作，同时也无法对此项工作开展监控及落实工作；4、目前科室配备了基本的理疗设备，但根据二甲医院评审细则中对中医康复科的标准,这些设备及硬件设施无法开展规范化的全套康复医学诊疗模式；5、科室医护人员对中医药知识的掌握度及知晓度一般；科室医务人员主要以中医、西医、中西医结合及西医康复理疗专业人员组成；由于目前科室开展规范化中医特色治疗面对着各项困难，故科室根据实际情况以中西医结合临床诊疗工作模式为主进行日常工作；康复治疗模式较单一,无法完成规范的康复治疗功能训练工作记录。
3.监测结果问题叙述
监测结果：从2012年下半年我院有关迎接二甲综合医院复审工作的逐步落实及不断改进工作后，于2012年12月认真对照《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》，积极开展中医康复科的创建工作。我院以院领导为中医康复工作指导领导小组为中心，在他们的领导下完善且创建了各种中医康复科相关规章制度、岗位职责、中医康复科管理制度等资料,充实了中医康复科临床工作小团体及相关中医康复理疗基础设施。顺利的成立了中医科，中医康复理疗室，并建立了中医科病房，目前有20张编制床位、40张开放床位，两间理疗室,已投入使用.
3.2.2.14A职能部门履行监管职责.docx
医疗质量管理与持续改进科室：中医科住院处年度：2020年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
2020年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1. 重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例、讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写1. 《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2. 病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3. 体检的全面性和准确性；4. 上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5. 日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6. 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7. 治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8. 归档病历是否及时上交，工程是否完整；二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
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医疗质量管理与持续改进
记录表
科室：中医科住院处
年度：2019年
医疗质量持续改进记录表填写要求
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工
科室医疗质量管理小组成员：
组长：闫计涛主任
成员；李伟诺，李伟然
质控员：周淑肖
科室医疗质量管理小组职责：
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：
闫计涛主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
周淑肖：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
2019年度科室质量控制计划
一、需要改进的内容
（一）医疗制度、医疗技术
1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写
1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；
2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；
3.体检的全面性和准确性；
4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；
6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；
7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；
8.归档病历是否及时上交，工程是否完整；
二、改进措施
1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。
树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。
关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘
3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。
4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。
5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。
科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。
6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。
每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。
每月医疗质量控制重点
一月：医务人员职责落实
二月：交接班制度的落实
三月：典型病例讨论和疑难病例讨论
四月：病历书写
五月：会诊制度的落实
六月：三级查房制度落实
七月：抗菌药物的合理使用
八月：用药安全
九月：医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防
十月：中药材质量
十一月：危重病人抢救制度执行情况
十二月：医嘱制度
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
科室日常医疗质量与持续改进记录
科室日常医疗质量与持续改进记录
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
科室日常医疗质量与持续改进记录
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
科室日常医疗质量与持续改进记录
.科室日常医疗质量与持续改进记录
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
医务科、质控科医疗质量检查反馈
一、存在病历迟归现象。
二、存在主任查房记录过于简单现象
三、存在主任查房记录无中医特色现象
四、用抗菌素送标本查药敏率低
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
一、加强教育、提高认识
二、加强业务培训，提高业务能力
三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理
四、明确责任，加强责任追究。
科主任签字：闫计涛
2019年9月31日。