ARDS诊治进展-2012 加入新定义
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)新定义
------------2011新定义
Acute Respiratory Distress Syndrome The Berlin Definition
JAMA, Published online May 21, 2012
Method
新定义是2011年，由欧洲重症医学学会倡议、美国胸科学会和重症医学学会 共同参与的专家组，对来自于多个中心临床研究数据库的4千余例ARDS患者 数据行荟萃分析，历时4个月，经讨论达成共识形成ARDS柏林诊断标准。并 于2012年5月在JAMA上公布了此最新的诊断标准。是在1994年美国-欧洲共 识会议(AECC)所提出定义的基础上进一步完善。（共识讨论与经验评价相结 合）
AECC诊断标准的局限 氧合指数（PaO2/FiO2）一定是这样吗？
不同的机械通气参数会出现不同的氧 合指数，而PEEP和FiO2都能影响这 一数值，标准中的不考虑PEEP值使 得该诊断标准的可信度存在不足
在不同的吸氧浓度下，动脉氧分压与吸氧浓度之间一定是线性关系吗？ 也就是说，同一个病人同一时间点，我给不同的吸氧浓度情况下，氧合指数 一定是一个定值吗？
优势
ARDS柏林诊断标准在AECC标准的基础上，进一步 完善了ARDS的诊断依据，包括： ①解释了以往的相关疑问，如起病时间、PEEP值的影响、胸片和 PAWP的诊断价值等，将诊断标准细化，并将病情分类
②立足于统计学，采用将共识与统计学分析相结合、制定诊断标 准的方法，较单纯依靠专家共识得出的诊断标准更有效
Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967; 2(7511):319-323
ARDS概念的转变
1994年美欧ARDS专题讨论会（American-European consensus conference，AECC）ARDS诊断标准：
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)新定义
ARDS概念的转变
1994年美欧ARDS专题讨论会（American-European consensus conference，AECC）ARDS诊断标准：
1.高危因素：直接肺损伤和间接肺损伤 2.病程：急性起病、呼吸頻数和（或）呼吸窘迫 3.低氧血症：PaO2/FiO2≤200mmHg 4.胸片：双肺弥漫性浸润 5.没有左心房高压的证据，PAWP≤18mmHg ALI诊断标准: PaO2/FiO2≤300mmHg
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
------------2011新定义
Acute Respiratory Distress Syndrome The Berlin Definition
JAMA, Published online May 21, 2012
Method
新定义是2011年，由欧洲重症医学学会倡议、美国胸科学会和重症医学学会 共同参与的专家组，对来自于多个中心临床研究数据库的4千余例ARDS患者 数据行荟萃分析，历时4个月，经讨论达成共识形成ARDS柏林诊断标准。并 于2012年5月在JAMA上公布了此最新的诊断标准。是在1994年美国-欧洲共 识会议(AECC)所提出定义的基础上进一步完善。（共识讨论与经验评价相结 合）
概念
急性呼吸窘迫综合征:是多种原因引起的急性呼 吸衰竭，临床上以进行性呼吸窘迫、顽固性低氧血 症和非心源性肺水肿为特征。
不是一个独立的病理过程，而是全身炎症反应 综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）在肺部的严重表现。
ARDS 柏林新定义告诉了我们什么
Acute Respiratory Distress Syndrome The Berlin Definition JAMA, Published online May 21, 2012
内 容
1. Original Definition of ARDS
1.Chest roentgenogram score No alveolar consolidation Alveolar consolidation confined to 1 quadrant Alveolar consolidation confined to 2 quadrants Alveolar consolidation confined to 3 quadrants Alveolar consolidation confined in all 4 quadrants 0 1 2 3 4
√ Original description of ARDS
× No specific criteria × Autopsy not usually performed
ARDS in 1967
1967 Ashbaugh等 N=12 ( 7例创伤，1例胰腺炎，4例肺
炎)
The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994
↓ ↑
Bone
↓ ↑
ARDS(2012)
机械通气治疗
ARDS机械通气时
肺实变75%，通气肺25% 潮气量(Vt)7ml/kg，则通气肺Vt 28ml/kg 肺过度膨胀（容量伤）
肺通气保护策略
小潮气量防止肺过度膨胀和剪切力 保持较低平台压防止气压伤 应用足够PEEP防止呼气末肺塌陷和剪切力产生
肺保护性通气策略
低Vt6ml/kg，平坦压20cmH2O(PEEP之
bernard GR.Am J Respir Crit Care Med,1994
ARDS定义
2005年 Delphi标准： 1.低氧血症：P/F＜200mmHg（PEEP≥10cmH2O) 2.急性起病：＜72h 3.胸片：两肺浸润影2个区间 4.无心源性因素：没有充血性心衰临床证据 5.肺顺应性下降：静态顺应性＜50ml/cmH2O (镇静状态，Vt8ml/kg,PEEP ≥10cmH2O) 6.高危因素：直接、间接因素
急性呼吸窘迫综合征 ARDS
上海交通大学医学院附属 上海儿童医学中心 王莹 lushbaugh 定义
1988年
Murray 肺损伤 评分
1994年
AECC 诊断标准
2005年
Delphi 标准
2011年
柏林 标准
ARDS定义
Ferguson ND.Crit Care Med,2005
ARDS定义
2011年 柏林标准：
柏林标准
起病时间
低氧血症 肺水肿来源 X线胸片
其他生理学紊乱
ARDS
轻度 中度 重度
一周之内急性起病的已知损伤或新发的呼吸系统症状
P/F：201~300 PEEP≥5cmH2O P/F：≤ 200 PEEP≥5cmH2O
1988年 Murray肺损伤评分——四项评分系统
ARDS诊治新进展
历史
1945年，二战时 医首次记载ARDS临床与X线表 现及病理改变；曾命名“创伤性肺衰竭〞 “湿肺 综合征〞等。
1967年，Ashbaugh观察12例患者临床表现、X 线胸片及病理改变均类似新生儿呼吸窘迫综合征 〔IRDS〕；提出“成人呼吸窘迫综合征〞 〔“adult〞ARDS〕。
1994年，ARDS欧美联席会议提出以“acute〞代 替“adult〞，并将急性肺损伤〔ALI〕引入ARDS 前期，而ARDS为重度ALI概念。
形态学改变大致分为三阶段：
渗出期〔early exudative phase〕 增生期〔proliferative phase〕 纤维化期〔fibrotic phase〕
病理学特征
呈弥漫性肺损伤但具以下特征： 病变部位不均一性 病理过程的不均一性 病因相关的病理改变多样性
1992年Lachman提出：
符合率仅40-50%。
对诊断标准的疑问四：
Ferguson等的一项临床研究显示在71例置入 Swan-Ganz导管的ARDS与ARDS高危患者中， PAWP最高为22.5mmHg,中位数为16.6mmHg, 可以看出在ARDS与ARDS高危患者中 PAWP>18mmHg是较常见的一种情况，但 1994年的标准把它们给排除在外了。
JAMA ,published online May 21,2012
The Berlin Definition of ARDS
柏林定义改变了什么？
时间：1w，并强调了去除危险因素的重要性 胸部影像学：12个胸片数据库，35-80% 强调了ARDS可以和心源性肺水肿并存：有危
险因素诊断没有问题；如果没有危险因素，需 用心脏超声等评价心功能〔注意血管外肺水尚 不能作为诊断标准〕 引入了PEEP or CPAP≥5cmH2O
ARDS诊断新进展
ARDS的诊断进展郴州市第四人民医院重症医学科李志庆•ARDS主要表现为顽固性低氧血症和难治性呼吸衰竭。
•近十年来由于机械通气等器官功能支持治疗技术进步，ARDS预后已有明显改善，但任然高达40%。
•ARDS较高的死亡率与治疗措施有关，更与不能早期做出诊断有关。
•在疾病早期做出诊断，并进行干预，即在出现高危因素与发生ARDS之间这一窗口期进行早期干预，是降低死亡率的关键•ARDS诊治现状•使用现有整合优化的诊断策略做出早期诊断并进行干预，最大可能改善ARDS的预后，ARDS的主要发病机制•过度失调的肺部免疫炎症反应•病理生理发病过程•正常肺组织—失控的肺部组织炎症反应—肺微血管内皮—肺泡上皮屏障严重破坏—通透性肺水肿—难治性呼吸衰竭。
在ARDS进展启动后，生物学标志物的改变可能早于临床症状和体征。
•炎症标志物•肿瘤坏死因子、白介素18、白介素10、ץ-干扰素等炎症标志物与ARDS相关，但特异性和敏感性均不确定，未来研究方向是寻找新的特异性标志物。
•研究表明树突细胞（DC）、辅助T细胞（Th）及提调节性T细胞有可能作为新的炎症标志物，在ALI模型中，肺的DC早期就明显升高；禽流感所致的ARDS患者外周血中Th1和Th17因子显著升高。
•血管内皮及上皮细胞损伤标志物•血清中Ⅱ型肺泡上皮细胞表面抗原、可溶性糖基化终产物受体在Ⅰ型肺泡上皮细胞基底膜表面高表达等反应肺泡上皮细胞损伤，但其升高水平与缺氧程度、机械通气时间有关。
•循环内皮细胞是内皮损伤特异性标志；血管内皮前体细胞参与血管内皮损伤的修复；但并非只有ARDS才有血管内皮的损伤。
•病史、临床特征、影响学特征：对于区分高通透性与高静水压性肺水肿有一定意义，但用于重症患者则比较困难。
•脑钠肽：心衰、肾衰所致高容量状态血清脑钠肽显著增高，有利于高静水压肺水肿的诊断及ARDS死亡的预测。
•肺血管外蛋白漏出量：运用核医学技术测定血管外99Tc m标记白蛋白放射强度，反应血管外肺水白蛋白含量，区分肺水肿的性质，但发现左心衰与ARDS患者肺部99Tc m 标记白蛋白放射强度无显著差异。
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)新定义
ARDS的病理生理变化
ARDS时，肺组织受到炎症反应和血管损伤的影响，导致肺泡壁水肿、渗出和 纤维化。
传统ARDS定义及缺点
传统上，ARDS的定义基于临床和肺功能指标，但这种定义缺乏准确性和统一性。
新的ARDS定义与改进
新的ARDS定义基于临床和放射学特征，结合生理和病理指标，更准确地诊断 和分类ARDS。
急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)新定义
PPT大纲：急性呼吸窘迫综合征(ARDS)新定义
什么是急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种严重的肺功能障碍，导致呼吸困难，低氧 血症和肺泡液体渗出。
ARDS的病因
ARDS的常见病因包括肺部感染、创伤、胃内容物吸入、药物反应和全身炎症 反应。
新定义机支持等方面的评估标准。
新定义下ARDS的病理生理机制
新的ARDS定义将ARDS看作是肺泡损伤和炎症反应的结果，涉及肺组织的多个层面。
急性呼吸窘迫综合征的新定义、新疗法
大连医科大学学报
Ｊｏｕｒｎａｌ
ｏｆ Ｄａｌｉａｎ
Ｖ０１．３４ Ｎｏ．４ Ａｕｇ．２０１２
Ｍｅｄｉｃａｌ
Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ
急性呼吸窘迫综合征的新定义、新疗法
张久之．万献尧
（大连医科大学附属第一医院重症医学科重症医学研究所，辽宁大连１ １６０１ １）
摘要：１９６７年Ａｓｈｂａｕｇｈ等首次提出了急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）这一病名，１９９４年欧美联席会议（ＡＥＣＣ）统一 了ＡＲＤＳ的定义，但该定义的可靠性和有效性一直备受争议。２０１１年，在德国柏林组建了一个专家小组来拟定 ＡＲＤＳ新定义（柏林定义），进一步完善其可行性、可靠性及有效性。新定义基于氧合情况把ＡＲＤＳ分为轻度（２００＜ 氧合指数≤３００）、中度（１００＜氧合指数、＜２００）、重度（氧合指数≤ｌＯＯ）三级。该定义经过系统评价进一步验证，轻、 中、重度三个级别病死率逐渐增加，生存患者的机械通气时间相应的延长。该定义可更好地预测ＡＲＤＳ病死率。 男一方面，许多学者对治疗ＡＲＤＳ的新方法进行了尝试，包括高频振荡通气、神经辅助通气、体外膜氧合、以及Ｂ：一 受体激动剂、神经肌肉阻滞剂的应用等。有些方法取得了可喜的成果，但也有的尚需进一步验证。 关键词：急性呼吸窘迫综合征；柏林定义；ＨＦＯＶ；ＮＡＶＡ；ＥＣＭＯ；神经肌肉阻滞剂 中图分类号：Ｒ５６ 文献标志码：Ａ 文章编号：１６７１—７２９５（２０１２）０４—０３１５—０６
万方数据
第４期
张久之，等：急性呼吸窘迫综合征的新定义、新疗法
３１７
误认为ＡＬＩ仅是ＡＲＤＳ的亚型，即低氧血症不严重
的患者，因此新定义不再保留Ａｕ这一概念。新定 义依据氧合情况，将ＡＲＤＳ分为轻度、中度和重度， 提示缺氧越严重，病情越严重，病死率就越高，幸存 者接受机械通气的时间也越长。依据研究也证实，
ards柏林诊断标准及分级
ARDS即急性呼吸窘迫综合征，ARDS柏林定义是指2012年发表在《美国医学会杂志》的关于ARDS的新定义，具体的定义和诊断标准如下。
一、定义：
1、发病时机：已知临床诱因后，或新出现或原有呼吸系统症状加重后1周内发病；
2、胸部影像学检查：通过胸片或CT扫描，可观察到双肺透光度减低，且不能完全用胸腔积液、肺叶不张或结节解释；
3、肺水肿来源：无法用心功能衰竭或液体负荷过多解释的呼吸衰竭，如果没有危险因素，则需要客观评估(如心脏超声检查)排除静水压升高的肺水肿。
二、诊断标准：柏林定义依据患者的不同氧合情况，将病情分为轻、中和重度。
1、轻度：PEEP/CPAP≥5cmH20时，200mmHg＜PaO2/FiO2≤300mmHg；
2、中度：PEEP/CPAP≥5cmH20时，100mmHg＜PaO2/FiO2≤200mmHg；
3、重度：PEEP/CPAP≥5cmH20时，PaO2/FiO2≤100mmHq。
CPAP即持续气道正压，PEEP即呼气末正压，如果海拔超过1000m，应根据如下公式进行校正：[PaO2/FiO2 X(大气压/760)]。
ARDS诊治进展-2012_加入新定义
氧合：
• AECC定义中急性肺损伤概念被去除，由于该名 词多被临床医生误用于描述不太严重的低氧血症 ，而不是按照其原来目的用于所有该综合征患者 • 呼气末正压通气能够显著的影响PaO2/FiO2，因此 ARDS定义草案中包括了最低水平PEEP（5cm H2O），后者能够通过非侵入性手段传送至轻度 ARDS患者 • 此外，另一低水平PEEP（10cm H2O）被提出， 并用于重度ARDS的经验性评价
ALI/ARDS诊治进展
主要内容
• • • • • • • ALI/ARDS危害如何？ 如何诊断和监护ALI/ARDS？ 柏林新的ARDS定义 ALI/ARDS 的诊断中有何争论问题？ 如何治疗ALI/ARDS？ ALI/ARDS 的治疗中有何争论问题？ ALI/ARDS治疗有何进展？
ARDS危害
• 全氟化合物和表面活性物质
• 中医药
一氧化氮吸入治疗
Nodomo
ICU 病房的新型治疗手段
cal. cal.
NOdomo NO 1 0
ppm
NO2
NO
0
ppm
10
ppm
浓度设定
100 ppm 1000 ppm
Monitor.
取样气体
Alarm
NO2/NO Monitoring Tubing obstructed Gas Supply Water Trap System
一个通气模式 从插管持需到 停机
病人更舒服 较少报警 (易于 处理)
BIPAP治疗ARDS病例
SIMV: Ppeak=40; PEEP=10 f =20; BIPAP: Phigh=30; Plow=10; f =10; I:E=1:1
吸纯氧 pH7.45, PaCO2 34.2 mmHg;PO2 55 mmHg
2012 急性呼吸窘迫综合征：柏林新定义
2012 急性呼吸窘迫综合征：柏林新定义∙发布日期：2012-05-21∙英文标题：Acute Respiratory Distress Syndrome：The Berlin Definition∙制定者：急性呼吸窘迫综合征定义专家组(The ARDS Definition Task Force)∙出处：JAMA. 2012;307(23):2526-2533∙指南下载：ARDS：柏林新定义在美国胸科学会国际会议上提出的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)新定义根据轻度、中度和重度缺氧来分类，提示缺氧越严重，病死率就越高，幸存者接受机械通气的时间也越长。
轻度、中度和重度ARDS患者的死亡风险分别为27%、32%和45%，幸存者接受机械通气的中位时间分别为5天、7天和9天。
该研究已于5月21日在线发表在《JAMA》上。
加拿大多伦多大学重症医学系主任Niall D. Ferguson博士和多伦多大学医学教授兼桑尼布鲁克健康科学中心创伤/急重症项目负责人Gordon D. Rubenfeld博士报告称，新定义是根据国际专家小组的共识意见拟定的，并且通过来自7个中心2个大规模数据集共计4,457例患者的meta分析进行了经验验证。
欧洲急危重症医学学会于2011年在德国柏林组建了一个专家小组来拟定ARDS新定义，希望在1994年美国-欧洲共识会议(AECC)所提出定义的基础上进一步完善。
自AECC定义被广泛采纳以来，出现了一些关于信度和效度的问题。
美国胸科学会和重症医学学会也对2011年的这次共识行动表示支持。
依照新的柏林定义，轻度ARDS患者存在轻度缺氧，定义为动脉血氧分压/吸入氧气分数比值介于201~300 mmHg (PaO2/FIO2= 201~300 mmHg)；中度缺氧者(PaO2/FIO2=101~200 mmHg)则为中度ARDS患者，重度缺氧者(PaO2/FIO2≤100 mmHg)为重度ARDS患者。
急性呼吸窘迫综合征的全球新定义
急性呼吸窘迫综合征的全球新定义自 2012 年急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)柏林定义以来，多项进展支持了扩展定义的需要，包括使用经鼻高流量氧疗(HFNO)、扩大使用脉搏血氧计代替动脉血气、使用超声进行胸部成像，以及在资源有限的环境中应用的必要性。
32名重症监护ARDS专家召开了共识会议，获取了几个重症监护学会成员的意见，并制定了ARDS全球新定义。
急性呼吸窘迫综合征是一种由肺部炎症而非心源性肺水肿引起的急性低氧性呼吸衰竭的临床综合征。
它于1967年首次被描述。
1988年，一个更明确的临床定义量化了生理性呼吸损伤的严重程度(肺损伤评分)。
从那时起，ARDS的临床定义进行了多次修订，首先是1992年由美国胸科学会和欧洲重症医学学会(ESICM)召集的美欧共识会议(AECC) ，随后是2012年由ESICM在柏林召集的ARDS定义工作组。
对定义的每次修订都是为了提供一个定义，该定义能够一致和准确地识别具有相似特征的患者，以进行临床护理和流行病学、观察性以及干预性研究。
尽管ARDS柏林定义是向前迈出的重要一步，但在发布后不久它的一些局限性就得到了承认。
具体来说，在没有机械通气条件的地方，无法满足其对无创或有创通气的要求。
自柏林定义发表以来的十年中，在ARDS的管理和研究方面的一些发展促使人们考虑扩大柏林定义。
首先，用于评估ARDS氧合标准的无创脉搏血氧测定方法已在观察性研究和临床试验中得到验证和应用。
其次，在2015年FLORALI 试验发表后，经鼻高流量氧疗(HFNO)用于治疗严重低氧性呼吸衰竭的情况有所增加，并在COVID-19大流行期间得到广泛使用。
采用HFNO治疗的急性低氧性呼吸衰竭患者不符合柏林定义，该定义要求使用有创或无创机械通气，呼气末正压（PEEP)至少为5cm H2O。
第三，柏林定义在资源有限的情况下存在问题，因为胸片、动脉血气和机械通气并不总是可用的。
由于有这些限制，在资源有限的情况下的基加利修订诞生了，然而基加利修订并没有正式纳入目前的ARDS定义。
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)诊断标准-2012柏林
重症医学科 佟岩
概述
第一次世界大战 1914-1918 创伤相关性大 片肺不张
第二次世界大战 1939-1945 创伤性湿肺
越南战争
1961-1975 休克肺
概述
1967年首次由Ashbaugh及同事提出ARDS定义 • 病人有严重的低氧血症，并且给氧以后无缓解。 • 有些病人在应用PEEP后有改善。 • 尸检发现广泛的肺部侵润，水肿，透明膜形成
急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤 （如水肿、炎症、透明膜形成或出血）
引起ARDS的危险因素
AECC—ARDS
• 直接损伤的危险因素
• 1、吸入 • 2、弥漫性的肺感染 • 3、溺水 • 4、毒性气体的吸入 • 5、肺挫裂伤
• 间接损伤的危险因素
• 1、毒血症综合征 • 2、重症的胸部外的创伤 • 3、大量的输液 • 4、体外循环
ARDS的治疗
任务艰巨，但有进步
ARDS治疗
常规治疗
研究进展
• 抗感染治疗 • 液体管理 • 改善血流动力学 • 呼吸支持 • 营养支持
• 抗炎治疗 • 纠正肺泡液体转运障碍 • 改善血流动力学 • 新型呼吸支持
• 非常规呼吸支持和防治肺 损伤
• 中医药 • 全氟化物和表面活性物质
ARDS保护性肺通气策略
其它方法
用于改善特异性及表面效度以识别增加的肺 血管通透性和降低的肺含气组织，包括CT和 炎症或基因标志物等
然而，由于上述方法缺乏常规应用的可行性、 在重症患者中缺乏安全性、诊断的敏感性、 或特异性，尚无法作为ARDS定义标准
柏林ARDS诊断标准制定原则
可行性：指急诊医师能依靠常规 的诊断性检查和/或临床资料在尽
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)新定义课件
ARDS新定义的重要性
适应临床需求
随着医学技术的进步和临床实践的发展，对ARDS的认识不断深入，新定义更能 反映ARDS的病理生理特征和临床实际情况，有助于提高诊断和治疗水平。
推动研究进展
新定义可以为ARDS的基础和临床研究提供更为明确的指导，促进相关研究的进 展，为ARDS的防治提供更多有效手段。
2023 WORK SUMMARY
急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)新定义课件
REPORTING
目录
• ARDS定义及历史发展 • ARDS新定义内容 • ARDS新定义的依据和证据 • ARDS新定义的影响和意义 • 总结与展望
PART 01
ARDS定义及历史发展
ARDS的初始定义
初始定义
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的 急性、进行性、缺氧性呼吸衰竭，以肺毛细血管损伤和通透性增高为特征。
关注预防与早期干预
未来应加强对ARDS的预防和早期干预研究，降 低ARDS的发生率和病死率。
3
探索新的治疗方法
未来应积极探索ARDS的新的治疗方法，如细胞 治疗、基因治疗等，提高ARDS的治疗效果。
PART 05
总结与展望
对ARDS新定义的总结
诊断标准
新定义强调了ARDS的 病理生理机制，将诊断 标准细化为肺内和肺外 两种类型，并提出了相 应的诊断标准。
临床实践
ARDS的治疗主要包括机械通气、液体管理、抗炎治疗等。在临床实践中，应根据患者的具体情况制定个体化的 治疗方案，以提高治疗效果和改善预后。同时，加强护理和心理支持也是提高ARDS患者生存质量的重要措施。
PART 04
ARDS新定义的影响和意 义
ARDS的新概念及治疗要点
新标准与旧标准不同之处
1、ARDS可发生在任何年龄组，而不限于 成人；
2、将ALI和ARDS共同列入诊断标准，重 度的ALI定为ARDS；
3、以低氧血症的严重程度作为区分ALI 和ARDS的唯一标准，而不把机械通气、 PEEP、顺应性列为诊断条件和指标。
ARDS发生率
美国1977年国家心肺和血管研究所报告为75/10 万，即美国每年有15万人患ARDS。而英国的 发生率仅为4.5/10万，极为悬殊。ARDS基本概 念的不统一，给其基础和临床的研究造成一定 的困难。
ARDS的定义
ARDS实质上是一种以进行性呼吸困难和 顽固性低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。
是全身炎症反应综合征在肺部的表现。
ARDS的病理生理特点
炎症反应失控导致肺泡毛细血管内皮和肺 泡上皮的损伤，毛细血管通透性增加（毛细 血管渗漏综合征），肺泡渗出液中富含蛋白 质的肺水肿及透明膜形成，并伴有肺间质纤 维化，导致肺功能残气量、顺应性和气/血比 例降低，弥漫性的双肺浸润。
1991年美国ATS和危重病医学会（SCCM） 联合提出“全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome SIRS)”和“ 多脏器功能障碍综合征（Multiple organ dysfunction syndrome MODS)”的新概念；
ARDS的同义词
直接肺损伤因素：严重肺感染（细菌性、 病毒性、霉菌性）、胃内容物误吸、肺 挫伤、吸入有毒气体（烟雾、光气、氨 气）、淹溺、氧中毒等。
引发ALI/ARDS的高危因素（2）
间接肺损伤因素：脓毒症（sepsis）、严重的 非肺部创伤（多发伤、烧伤、重度休克等）、 重症胰腺炎、大量输血、体外循环（长时间灌 流后）、DIC、血透后、病理性产科（羊水栓 塞、空气栓塞等）、代谢紊乱（糖尿病酮体酸 中毒、尿毒症等），药物（胺碘酮、利眠宁、 右旋糖酐等）。
急性呼吸窘迫综合征:新定义与新进展
急性呼吸窘迫综合征：新定义与新进展
刘畅;李建国
【期刊名称】《实用医院临床杂志》
【年(卷),期】2012(009)006
【摘要】为进一步规范和完善急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)的诊断和分级,2011年欧洲重症医学学会发布了新的ARDS定义和诊断标准.综述迄今为止的研究资料,仅肺保护性通气策略被充分的证据证明可降低ARDS患者病死率,现有的证据虽不能证明其他的机械通气措施和非机械通气措施可改善ARDS患者生存率,但这些治疗措施能不同程度改善ARDS患者其他临床结局.在现有循证医学证据的基础上,我们可以考虑根据ARDS不同的严重程度予以强度递增的治疗措施,进行个体化的综合治疗.
【总页数】5页(P15-19)
【作者】刘畅;李建国
【作者单位】武汉大学中南医院重症医学科,湖北,武汉,430071;武汉大学中南医院重症医学科,湖北,武汉,430071
【正文语种】中文
【中图分类】R563.8;R44;R45
【相关文献】
1.千克重新定义研究的最新进展 [J], 李楠;张泽光;骆旭
2.急性呼吸窘迫综合征呼吸支持治疗新进展 [J], 王佳林;胡建林
3.急性呼吸窘迫综合征的新定义、新疗法 [J], 张久之;万献尧
4.高频振荡通气治疗儿童急性呼吸窘迫综合征新进展 [J], 陈玉雯;冯小伟
5.亚低温治疗对急性呼吸窘迫综合征影响的新进展 [J], 马兰兰;汤展宏
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急性呼吸窘迫综合征诊断与治疗的新进展
急性呼吸窘迫综合征诊断与治疗的新进展李蕾;方琰【期刊名称】《中国临床医学》【年(卷),期】2013(020)001【总页数】3页(P96-98)【作者】李蕾;方琰【作者单位】复旦大学附属中山医院麻醉科,上海200032【正文语种】中文【中图分类】R536.9急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是临床常见的危重症，也是引起急性呼吸功能衰竭的常见原因。
1967年Ashbaugh等［1］首次报告 ARDS，1994年北美呼吸病－欧洲危重病学会专家联席评审会议发表了ARDS的诊断标准（AECC标准）［2］，但其可靠性和准确性备受争议。
2012年修订的ARDS诊断标准（柏林标准）［3］将 ARDS定义为：（1）7d内起病，出现高危肺损伤、新发或加重的呼吸系统症状；（2）胸X线片或CT示双肺透亮度下降且难以完全由胸腔积液、肺（叶）不张或结节解释；（3）肺水肿原因难以完全由心力衰竭或容量过负荷来解释，如果不存在危险因素，则需要进行客观评估（如超声心动图），以排除静水压增高型水肿；（4）依据至少0.49kPa呼气末正压机械通气（positive end－expiratory pressure，PEEP）下的氧合指数对ARDS进行分级，即轻度：氧合指数为200～300；中度：氧合指数为100～200；重度：氧合指数为≤100。
目前对ARDS的治疗策略主要包括原发病的控制以及器官功能和全身的支持治疗，特别是呼吸支持治疗。
现对ARDS机械通气及其相关辅助治疗方面的进展综述如下。
1 机械通气模式机械通气具有“双刃剑”的效应，它可以改善低氧血症，缓解呼吸窘迫，但也可能引起呼吸机相关性肺损伤（ventilator－induced lung injury，VILI）。
胸部CT显示，ARDS患者的肺泡大量塌陷，参与通气的肺容积明显减少，故称之为“婴儿肺”，机械通气时易引起肺泡过度膨胀，产生容积伤；机械通气引起肺泡周期性塌陷开放，产生剪切力，导致肺泡萎陷伤；此外，肺泡机械性损伤可激活炎性细胞，导致炎症递质释放，引起生物性损伤［4］。
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其它方法
• 用于改善特异性及表面效度以识别增加的 肺血管通透性和降低的肺含气组织，包括 CT和炎症或基因标志物等
• 然而，由于上述方法缺乏常规应用的可行 性、在重症患者中缺乏安全性、诊断的敏 感性、或特异性，尚无法作为ARDS定义标 准
终版柏林定义
• 国际专家小组根据共识意见拟定柏林定义草案后 ，通过来自7个中心2个大规模数据集（4项多中 心临床研究和3项单中心生理学研究）共计4,457 例患者的meta分析进行了经验验证
柏林定义—共识与经验验证结合
• 专家组在制定定义时，首次采用共识讨论 与经验评价相结合的方法 • 重点关注定义的可行性、可靠性、实际有 效性，如：
– 临床医生如何识别ARDS – 及预测有效性，预测治疗反应和/或预后的能力
• 经过初步的准备及面对面的共识讨论，提 出了定义草案，并经经验评价
共识讨论后的定义草案 ARDS概念：
中华呼吸病分会诊断标准(草案)
• 有发病的高危因素 • 急性起病, 呼吸频数和（或)呼吸窘迫 • 低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2）/吸氧 浓度（FiO2）≤300 mmHg （1mmHg=0.133kPa）；ARDS时 PaO2/FiO2≤200 mmHg • 胸部X线检查两肺浸润阴影
• 在柏林定义草案中纳入的重度ARDS的4项辅助参 数，经后来开展的meta分析显示，这些参数并不 能提高该定义对病死率的预测价值，于是将其删 除，最终制定了柏林新定义
急性呼吸窘迫综合征的柏林定义
时程 胸部影像 学a 水肿起源 已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内 双肺斑片影—不能完全用渗出、小叶/肺塌陷或结 节解释 无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。 如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(例如 超声心动图)以排除流体静力型水肿。
• 比值在0.6～0.7之间时，常提示高通透性与高 压性肺水肿并存
白春学,中华结核和呼吸 2001；24：621-2
AECC定义局限性及修正 柏林定义
Marco Ranieri V，et al.The Berlin definition of ARDS. JAMA, 2012,307:2526-2533."
AECC定义 氧合 AECC局限性 FiO2的影响， 柏林定义修正 PaO2/FiO2≤ 由于PEEP和/或 各亚型中考虑最 300mmHg 小的PEEP
（无论
PEEP）
PaO2/FiO2常与
实际不一致[5]
在重度ARDS患
者中，FiO2的影 响较小
胸部影像学 胸片示双侧 在不同观察者之 明确胸片标准， 弥漫性浸润 间，胸片的结果 并进行相应的举
ARDS的诊断和监护
需研发实时监护设备，修改定义
实时在线荧光血气分析研究
FiO2 % 30 40 50
Fluorescence intensity
60
70 80
90 100
3
I/I0
50 %
2
a i r 5 min
5 min
1 0 0
3
R=0.9945
100
200
300
400
Fluorescence intensity
常规治疗
• 抗感染治疗
• 液体管理
研究进展
• • • • 抗炎治疗 纠正肺泡液体转运障碍 改善血流动力学 新型呼吸支持
• 改善血流动力学
• 呼吸支持
• 营养支持
• 非常规呼吸支持和防治肺 损伤 • 中医药 • 全氟化物和表面活性物质
糖皮质激素治疗对炎症的影响
A. BAL 中TNF-α B. BAL 中IL-6 C. BAL蛋白浓度 . **P < 0.01 LPS vs LPS + Dex at 2 d; #P < 0.05 LPS vs the control at 2 d; *P < 0.05 LPS + Dex vs LPS at 2 d. N = 5 in each group. D. 肺湿/干重比 **P <0.01 LPS vs LPS + Dex at 2 d; #P < 0.05 LPS vs the control at 2 d. N = 8 in each group. Values are presented as mean ± SD.
• PCWP≤18 mmHg或临床上能除外心源性肺水 肿 中华医学会呼吸病分会, 中华结核和呼吸杂志，2000, 23:203
解决问题办法
• 有必要加上肺水肿液体中蛋白测定，或者它与 血浆蛋白比值 • 高压性肺水肿时水肿液中蛋白与血浆蛋白浓度 比值通常＜0.6
• 高通透性肺水肿时蛋白与血浆蛋白浓度比值通 常＞0.7
• 专家组保留双侧斑片影伴肺水肿等胸片表
现为ARDS的定义标准
• 但也明确指出该现象必须经CT验证
• 广泛的斑片影（如3或4个象限）为重度 ARDS的部分表现，须进一步评估
水肿原因：
• 由于肺动脉导管的使用少，加上心衰或液 体容量负荷过重引起的流体静力性水肿常 与ARDS并存，所以去除肺动脉楔压标准 • 只要主治医生收集的所有资料无法解释患 者的呼吸衰竭由心衰或液体容量负荷过重 引起，就可以认为患者有ARDS • 当然，如果没有明显的危险因素，还需客 观评估（如超声心动图）以排除流体静力 型水肿
氧合b 轻度 中度 重度
200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg伴PEEP或 CPAP≥5 cmH2OC 100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg伴PEEP≥5 cmH2O PaO2/FiO2≤100mmHg伴PEEP≥5 cmH2O
ARDS的治疗
任务艰巨，但有进步
ARDS治疗
5 0 %
a ir
12.5 10 7.5 5 2.5
2 1 0
FiO2 17.5 15
0
100
200
300
400
Oxygen pressure (mmHg)
C Bai, et al. Proceedings of the American Thoracic Society, 3:A637 ,2006
ARDS危害
死亡率有所降低，但发病并未减少
ARDS死亡率
80
60
死亡率 (%)
40 20 0
83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98
年
Milberg JAMA 1995; 273:306
上海市ARDS协作组工作
参加单位
市一医院, 中山肺科和外科ICU, 新华MICU, 瑞金肺 科, 市六院呼吸科, 长征急救科, 华山呼吸科,上海市 医院, 华东RICU, 华山中心ICU, 仁济SICU
白春学教授
• 上海市领军人才，复旦大学教授、博士生导师 上海市呼吸病研究所所长，复旦大学呼吸病研究所所长 上海市重点学科-中山医院呼吸内科主任 • 学会：中国肺癌防治联盟主席，中华医学会呼吸分会副主委， 美国胸科医师学院中国负责人， 亚太呼吸学会执委会委员 • 杂志主编：Springer《Translational Respiratory Medicine》 中国《国际呼吸杂志》和《呼吸新视野》杂志 • 杂志副主编：英国《JCBi》、美国《JEBP》和《中华结核和 呼吸》8家杂志 • SCI收录杂志编委:Chest和AJRCMB • 发表论文410余篇，SCI影响因子累计320余分，最早提出基于 手机的无线传感肺功能并研究出样机，开发出以荧光技术为基 础的实时动态血气分析仪雏型，获专利17项
其它生理学方法：
• 呼吸顺应性极大程度反映了肺容积丢失的程度 • 增加的死腔通气在ARDS患者中十分常见，并且 与死亡率的增加密切相关 • 但由于死腔通气的测量存在很大困难，专家组选 取经PaCO2（40mmHg）标化的分钟通气量（ VECORR=分钟通气量×PaCO2/40mmHg）作为替 代 • 新的定义中，重度ARDS包括：低呼吸系统顺应 性（<40ml/cm），高VECORR（>10L/min），或 两者同时存在
• ARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导 致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含气 组织减少 • 临床主要表现为低氧血症，影像学双肺致 密影，伴随混合静脉血氧合不足、生理性 死腔增加以及肺顺应性降低 • 急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤 （如水肿、炎症、透明膜形成或出血）
草案中的定义标准：
• 经过两天的共识讨论，专家组提出将ARDS 按严重程度分为三个不同的类型
ALI/ARDS诊治进展
复旦大学附属中山医院 复旦大学呼吸病研究所 上海市呼吸病研究所 白春学
主要内容
• • • • • • • ALI/ARDS危害如何？ 如何诊断和监护ALI/ARDS？ 柏林新的ARDS定义 ALI/ARDS 的诊断中有何争论问题？ 如何治疗ALI/ARDS？ ALI/ARDS 的治疗中有何争论问题？ ALI/ARDS治疗有何进展？
氧合：
• AECC定义中急性肺损伤概念被去除，由于该名 词多被临床医生误用于描述不太严重的低氧血症 ，而不是按照其原来目的用于所有该综合征患者 • 呼气末正压通气能够显著的影响PaO2/FiO2，因此 ARDS定义草案中包括了最低水平PEEP（5cm H2O），后者能够通过非侵入性手段传送至轻度 ARDS患者 • 此外，另一低水平PEEP（10cm H2O）被提出， 并用于重度ARDS的经验性评价
AECC 定义的局限性 及柏林修正方法
AECC定义 时间 急性起病 AECC局限性 义4 柏林定义修正 缺乏“急性”定 指定的急性时 限
ALI分类
PaO2/FiO2
<300mmHg
当
PaO2/FiO2=201 淆AIL和ARDS
通过严重程度