脑外伤 护理查房

了解营养情况。
护理措施
七、自理能力缺陷 ：与活动减少、卧床及各种管路 留置有关 1、及时满足患者的生活需求； 2、认真做好各种生活护理、基础护理； 3、认真做好各管路护理，保持各管路引流通畅。
八、口腔粘膜改变的可能 与肺部感染有关 1.观察口腔粘膜形态，有无溃疡、白斑、霉菌等。 2.做好口腔护理，动作轻柔，防止损伤粘膜。 效果评价：患者目前口腔粘膜完整
护理措施
十四、潜在危险 窒息 与痰液粘稠无力排痰有关 1.密切观察痰液的性质，并详细记录，及时发现窒息的先兆。
2.保持气道的湿化，随时吸痰，保持呼吸道通畅。
十五.意外受伤的危险 与颅骨缺损有关 1.操作时，不要触碰颅骨缺损处。翻身时。。。。。换药
时。。。。 2.若患者烦躁，床栏处垫软枕，以免触碰颅骨缺损处，双
护理措施
九、皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 1.鼓励及协助患者q2h翻身拍背，定时按摩受压部位。 2.保持床单位的清洁干燥，保持平整。 3.保持皮肤清洁干燥，及时清除大小便，防止污染无刺激皮
肤。 加强营养。 效果评价：患者目前皮肤完整
十、有泌尿系统感染的危险：与留置导尿管有关
4.指导患者及家属注意季节气候的变化，适当添加 衣物，注意保暖
5.遵医嘱按时服用降血压药物。
谢谢!
异常化验
3.14 血二氧化碳分压3.9KPA，酸碱度 7.48，氧分压30.0KPA，碳酸氢跟 20.3MMOL/L
3.12 血红蛋白123g/L，红细胞计数 2.80*10*12/L,白细胞计数23.8*10*9L，血小 板计数84g/L.
3.12 血钠156mmol/l，血氯115mmol 3.10 彩超示盆腔少量积液，腹腔积液。 3.12 心电图示窦性心动过速，ST-T波改变
有关
护理诊断
七.自理能力缺陷 与脑外伤致肢体无活动有关 八.口腔粘膜改变的可能 与不能经口进食有关 九.皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 十.泌尿系统感染可能 与留置导尿有关 十一.有误吸的危险 与鼻饲肠内营养 十二.排便异常 与长期卧床 肠蠕动减少有关 十三.有深静脉血栓形成的危险 与长期卧床活动减少有关 十四.废用综合症 与四肢无自主活动有关 十五.意外受伤的危险 与颅骨缺损有关 十六.潜在并发症 （窒息 与痰液粘稠无力排痰有关
护理措施
三、肺部感染：与长期卧床、痰多且粘稠，无力咳出有关 1、加强营养，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮
食； 2、帮助病人定时翻身拍背，及时清理呼吸道分泌物； 3、每日早晚做好口腔护理，观察口腔黏膜的变化，动作轻
柔； 4、进行吸痰等侵入性操作前应严格做好手卫生； 5、注意观察患者生命体征的变化，床头抬高30度，观察患
护理措施
嘉定区中心医院重症监护室
二、清理呼吸道无效 与呼吸道炎症，长期卧床有关
1、认真观察咳嗽咳痰的情况，准确记录痰液的色 质量，及时正确采取痰标本送检，以提供可靠的诊 断指标；
2、定时翻身拍背，并遵医嘱使用化痰药物等协助 患者排痰，使痰液及时排出，必要时准备负压吸引 器吸痰；
3、给予充分的水分以保证呼吸道黏膜的湿润与黏 膜病变的恢复，有利于痰液的排出。
护理措施
一.意识障碍 与脑损伤因素有关 1.严密观察病人意识状态，瞳孔变化，监测生命体征。 2.经常巡视病人，注意观察患者有无恶心呕吐，癫痫发作
现象。 3.遵医嘱及时准确的应用脱水剂。应用甘露醇应快速注入，
250毫升需在30分钟内输完。并且要注意输注部位有无肿 胀，不得外渗。 4.保持呼吸道通畅。 5.给予适当的体位。 6.效果评价：患者意识有所恢复但模糊，继续观察治疗
手适当约束，避免引起意外伤害 效果评价：无意外伤害发生
健康教育
1.告知家属进入ICU时要带好口罩、穿好隔离衣， 有呼吸道感染的家属避免进入ICU
2.教会患者家属对患者进行功能锻炼，避免长期卧 床致关节僵硬萎缩。
3.保持大便通畅，饮食宜清淡，多食营养丰富的食 物，经常给患者按摩腹部，如有便秘可遵医嘱使用 缓泻剂。
效果评价：目前左侧肢体有活动，右侧肢体无活动
护理措施
五、进食模式的改变 与患者吞咽功能障碍，机体所需能量不 能得到满足，需插胃管鼻饲有关。
1. 鼻饲前应先回抽胃液确定后方可注入，灌注量以每次 150~200毫升为宜，速度以30~50毫升每分钟为宜，以防止 胃反射性引起脑水肿、颅高压。鼻饲后不应立即翻身吸痰。 每次鼻饲结束后应用温开水冲尽管内残渣，防止变质。
2. 如发现患者呕吐咖啡色样胃内容物恶化有胃部疼痛表现， 提示有胃肠道出血，应予禁食和使用止血药物，必要时行 胃肠减压。
3. 加强做好口腔护理。 效果评价：患者目前未出现鼻饲肠内并发症营养
护理措施
六、营养失调：低于机体需要量 与昏迷无法进食有 关
1、给予鼻饲饮食增加营养，及时评估各种营养状况。 2、给予高蛋白、高营养丰富的食物，定时监测血常规，
1、做好会阴护理，每周更换精密集尿袋，注意无菌操作；
2、防止尿液逆流，密切观察尿液的色质量。 效果评价：无泌尿系统感染
护理措施
十一、有误吸的危险 1.保护呼吸道通畅，头偏向一侧，防止误吸 2.鼻饲肠内营养过程中应尽量床头摇高30 - 4 5度 3.鼻饲营养液速度不宜过快,防止胃潴留发生 4.鼻饲期间翻身拍背吸痰动作应轻柔，以防强烈刺
激造成返流 效果评价：患者鼻饲肠内营养期间未出现误吸情况
护理措施
十二、排便异常：与长期卧床、肠蠕动减少有关 1.观察患者大便情况，增加粗纤维的摄入 2.定时给予床上翻身，如有便秘，可遵医嘱应用通便药物。 效果评价：患者有大便解出，未出现便秘或腹泻情况
十三、有深静脉血栓形成的危险 与长期卧床活动减少有关 1.密切观察肢体皮肤情况，注意有无紫、红、肿 2.注意肢体皮肤温度有无变化 3.遵医嘱使用活血化瘀药物 效果评价：患者目前未发生深静脉血栓
护理诊断
一.意识障碍 与脑损伤因素有关 二.清理呼吸道无效 与肺部感染及长期卧床，无力
咳痰有关 三.肺部感染：与长期卧床、痰多且粘稠，无力咳出
有关 四.躯体活动障碍 与脑外伤导致肢体障碍有关 五.进食模式的改变 与插胃管鼻饲有关 六.营养失调：低于机体需要量 与昏迷无法进食
护理查房
脑外伤
目录
1
基本资料
2
病史介绍
3 异常化验
4
护理诊断
5 护理措施 6 健康教育
基本资料
床 位： 7床 姓 名：梁## 性别：女 年龄：35岁 住院号：1301342 入院时间2013.3.10 床位医生： 丁## 入院诊断：特重型颅脑外伤：Biblioteka Baidu额颞脑挫
伤，硬膜下血肿，脑疝。
者白细胞的变化，根据医嘱合理使用抗生素。
护理措施
四、躯体活动障碍 与脑出血导致肢体障碍有关
1.保持患者肢体功能位，及早开始患肢的被动运动， 保持适当体位，预防畸形，保持肢体功能位，防止 关节屈曲、过伸或过展，使用足脱预防足下垂。 2 . 全范围关节活动，定时进行全身所有关节的全 范围被动运动和按摩，以促进循环，预防关节肌肉 僵硬挛缩。
病史介绍
患者10点被人发现与电动自行车一同倒于路边，意识丧失。120送至我院，双瞳 散大，对光消失，头颅CT检查示：“左额颞脑挫伤，硬膜下血肿，脑疝”。急 诊予以止血，降颅压，气管插管等治疗。同时完善术前准备（备血·Ｐ Ｔ·APTT·血常规·输血前九项·留置导尿·剃头等），拟“特重型颅脑外伤”收入， 急诊全麻下行“左额颞硬膜下血肿、脑挫裂伤清除术+去骨瓣减压术”。手术顺 利入ICU，告病危，气管插管，呼吸机辅助通气。患者神志昏迷，双侧瞳孔散大， 直径0.5CM，对光反应消失。予脱水降颅压、抗感染、化痰、制酸护胃、营养神 经 ，脑保护等治疗。今为患者入院第12天,目前患者神志不清，双侧瞳孔散大， 直径左0.5CM，右0.6cm对光反应无，四肢无活动。患者气管插管中，留置导尿。 目前治疗予抗炎、化痰、醒脑、抗癫痫、活血化瘀，制酸护胃，今晨T:37.2 ℃ ， HR: 115 次/分,R: 12 次/分,BP: 69/31 mmHg,SPO2: 100 %.尿量360 ml, 24小时总入量：1250ml(液体2300ml,鼻饲150ml) 未解大便。