酸碱平衡紊乱

阴离子间隙（ ） 阴离子间隙（AG）
AG=UC－UA＝Na＋－（HCO3－＋Cl－） － ＝ －（ 反应未测定阳离子（ ）和未测定阴离子（ ） 反应未测定阳离子（UC）和未测定阴离子（UA）之差 AG升高的最常见的原因：乳酸根、丙酮酸根、磷酸根和 升高的最常见的原因： 升高的最常见的原因 乳酸根、丙酮酸根、 硫酸根等未测定阴离子过多 UA在体内堆积，必定要取代 在体内堆积， 下降， 在体内堆积 必定要取代HCO3－，使HCO3－下降，称 为高AG代谢性酸中毒 为高 代谢性酸中毒 AG正常范围 －16mmol/L 正常范围8－ 正常范围 AG>16mmol/L。应考虑高 代酸存在。 。应考虑高AG代酸存在。 代酸存在
（一）血液系统的调节
当发生酸中毒或碱中毒时,通过缓冲对变为弱酸或弱 当发生酸中毒或碱中毒时 通过缓冲对变为弱酸或弱 迅速作用不持久. 碱.. 迅速作用不持久 碳酸氢盐缓冲系统（ 碳酸氢盐缓冲系统（H2CO3--HCO3-） 磷酸盐缓冲系统(H 磷酸盐缓冲系统 2PO4--HPO4-) 血浆蛋白缓冲系统(HPr-Pr-) 血浆蛋白缓冲系统 血红蛋白缓冲系统(HHb-Hb-) 血红蛋白缓冲系统 氧合血红蛋白缓冲系统 (HHbO2-Hb0-)
酸碱平衡紊乱
张文源 呼吸机管理小组
体液中酸碱物质的来源
酸的来源
1、挥发酸 糖、脂肪、蛋白质在分解代谢中，氧化的最终产物CO2 ， 、 脂肪、蛋白质在分解代谢中， CO2与水结合生成碳酸，碳酸可释出 ＋、也可以形成气体CO2 ，从 与水结合生成碳酸，碳酸可释出H
肺中排出称为挥发酸。 肺中排出称为挥发酸。
1. 2.
常用单纯性酸碱失衡预计代偿公式
原发失 原发化学 变化 衡 代酸 代碱 HCO3↓ HCO3↑ 代偿变 化 PaCO2↓ PaCO2↑ 预计代偿公式 △PaCO2＝1.2×△HCO3±2 PaCO2＝1.2×△HCO3± ×△HCO3 △PaCO2＝0.7×△HCO3±5 PaCO2＝0.7×△HCO3± ×△HCO3 急性： HCO3＝ 急性：△HCO3＝ 0.1×△PaCO2± ×△PaCO2 0.1×△PaCO2±1.5 慢性： HCO3＝ 慢性：△HCO3＝ 0.35×△PaCO2± ×△PaCO2 0.35×△PaCO2±3 急性： HCO3＝ 急性：△HCO3＝ 0.2×△PaCO2± ×△PaCO2 0.2×△PaCO2±2.5 慢性： HCO3＝ 慢性：△HCO3＝ 0.5×△PaCO2± ×△PaCO2 0.5×△PaCO2±2.5 代偿极限 10mmHg 55mmHg 30mmol/L 42－ 42－ 45mmol/L 18mmol/L 12－ 12－ 15mmol/L
● PaCO2>45mmHg，表示通气不足 > ， ● CO2潴留，原发病是呼酸，继发性是代碱代偿 潴留， 潴留 原发病是呼酸， ● PaCO2<35mmHg，表示通气过度，原发呼碱或继发代酸代偿 。 < ，表示通气过度，
碳酸氢根（ 碳酸氢根（HCO3-）
实际碳酸氢根（ ） 实际碳酸氢根（AB） 标准碳酸氢根（ ） 标准碳酸氢根（SB）
（二）肺在酸碱平衡中的调节 主要是通过改变CO2的排出量来调节血 主要是通过改变 浆碳酸（挥发酸）浓度，使血浆中HCO 浆碳酸（挥发酸）浓度，使血浆中HCO3－ 比值接近正常，以保持pH相对恒 与H2CO3比值接近正常，以保持 相对恒 定。 调节效能大，也迅速， 调节效能大，也迅速，通过改变肺泡通 气来控制血浆H 浓度的高低。 气来控制血浆 2CO3浓度的高低。
代偿预计值和代偿极限
机体的代偿变化应在一个适宜的范围内， 机体的代偿变化应在一个适宜的范围内， 如超过代偿范围即为混合型酸碱平衡紊乱。 如超过代偿范围即为混合型酸碱平衡紊乱。
一肾功能衰竭患者因无尿放置导尿管， 一肾功能衰竭患者因无尿放置导尿管， 无尿放置导尿管 两天后出现低血压和发热， 两天后出现低血压和发热，尿中含有大量 的白细胞和细菌。血气检查为： 的白细胞和细菌。血气检查为：pH7.32、 、 PaCO220mmHg、HCO3－10mmol/L。该 、 。 患者为肾功能衰竭继发尿路感染分析其酸 碱平衡紊乱的类型。 碱平衡紊乱的类型。
代偿调节的特点
1. 2.
3.
肺快肾慢: 代偿有极限:单纯呼吸功能障碍肾代偿极限 为HCO3－不超过40mmol/L或BE不超过 HCO3 不超过40mmol/L或BE不超过 15mmol/L.代酸时肺代偿极限为 代酸时肺代偿极限为 PaCO215~20. 代偿不会过渡:代酸时,不可能单靠肺代偿而 出现呼碱;呼酸时不会因为代偿出现代碱.
酸碱平衡紊乱失， 酸碱平衡紊乱失，机体的代偿调节有一定 的规律性，即有一定的方向性、 的规律性，即有一定的方向性、有一定的 代偿范围（代偿预计值） 代偿范围（代偿预计值）和代偿的最大限 度。 符合规律者为单纯型， 符合规律者为单纯型，不符合规律者为混 合型。 合型。
代偿调节的方向性
1.
2.
PaCO2与HCO3－变化方向相反者为酸碱一 致型混合型酸碱平衡紊乱 如呼酸合并代 呼碱合并代碱。 酸、呼碱合并代碱。 PaCO2与HCO3－变化方向一致者为酸碱混 如呼酸合并代碱、 合型酸碱平衡紊乱 如呼酸合并代碱、呼 碱合并代酸。（ 无显著变化） 。（pH无显著变化 碱合并代酸。（ 无显著变化）
剩余碱（ ） 剩余碱（BE）
定义：在标准条件下，（血红蛋白充分氧 定义：在标准条件下，（血红蛋白充分氧 ，（ 温度37C，PaCO2 40mmHg）全血标 合，温度 ， ） 本用酸或碱滴定至pH=7.40时，所须酸或碱 本用酸或碱滴定至 时 的量（ 的量（mmol/L) 正常值： 正常值：±3mmol/L 不受呼吸因素的影响 只反映代谢因素的 的影响， 不受呼吸因素的影响，只反映代谢因素的 指标，代酸BE负值增加 代碱BE正值增加 负值增加； 正值增加。 指标，代酸 负值增加；代碱 正值增加。
呼酸
PaCO2↑
HCO3↑
呼碱
PaCO2↓
HCO3↓
pH 7.32 、 HCO3－ 15mmol/L PaCO2 30mmHg 分析： PaCO230mmHg<40mmHg HCO3－ 15<24mmol/L pH 7.32 < 7.40 结论：代酸 代酸
可能呼碱 可能代酸 偏酸
混合性酸碱平衡紊乱的判断
常用检测指标
PH PaCO2 碳酸氢根（HCO3-） 碳酸氢根（ 剩余碱（ ） 剩余碱（BE） 阴离子间隙（ ） 阴离子间隙（AG） 缓冲碱（BB） 缓冲碱
（一）pH
正常值： 正常值：7.35-7.45 临床意义： 临床意义：反映体内呼吸和代谢因素综合 作用的结果。其值过高、 作用的结果。其值过高、低均影响机体生 物活性（酶系统、离子转运、 物活性（酶系统、离子转运、细胞代谢功 能等） 能等） 正常值以外， 正常值以外，表明失代偿 允许最大病理改变范围： 允许最大病理改变范围：6.80-7.80
CO2+H2O↔H2CO3↔H++HCO32、固定酸 、 这类酸性物质不能变成气体由肺排出， 这类酸性物质不能变成气体由肺排出，只能通过肾由尿 排出，又称非挥发酸。 排出，又称非挥发酸。 包括蛋白质代谢产生的硫酸、磷酸、和尿酸； 包括蛋白质代谢产生的硫酸、磷酸、和尿酸；糖酵解生成的甘油 丙酮酸和乳酸；脂肪代谢产生的乙酰乙酸等。 酸、丙酮酸和乳酸；脂肪代谢产生的乙酰乙酸等。
单纯酸碱平衡紊乱分类
代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性碱中毒
酸碱失衡的判断
单纯型酸碱平衡紊乱的判断
根据pH或 的变化， 根据 或H＋的变化，可判断是酸中毒还是碱中 毒。 根据病史和原发失衡可判断为呼吸性还是代些性 失衡。 失衡。 根据代偿情况可以判断为单一还是混合性酸碱失 代偿有规律： 衡 代偿有规律： 代谢性靠肺代偿，呼吸性靠肾代偿。 代谢性靠肺代偿，呼吸性靠肾代偿。 单一酸碱失衡发生代偿变化与原发性失衡同向， 单一酸碱失衡发生代偿变化与原发性失衡同向， 但继发性代偿变化一定小于原发性失衡。 但继发性代偿变化一定小于原发性失衡。
实际碳酸氢根(AB) 实际碳酸氢根
是隔绝空气的条件下在实际PaCO2、体温、 体温、 是隔绝空气的条件下在实际 SaO2下从血浆中测得的 HCO3-浓度。 浓度。 呼吸和代谢两方面的影响 两方面的影响。 受呼吸和代谢两方面的影响。 增加， 也稍有增加。 如：PaCO2增加， HCO3-也稍有增加。 增加 正常值： 正常值：22-27mmol/L。 。
AB与SB 与
正常人AB=SB 正常人
AB=SB,AB与SB均低，代酸。 与 均低 代酸。 均低， AB=SB,AB与SB均高，代碱。 均高， 与 均高 代碱。 AB与SB的差值反映了呼吸因素对酸碱平衡 与 的差值反映了呼吸因素对酸碱平衡 的影响。 正常， 滞留， 的影响。若SB正常，当AB>SB，CO2滞留， 正常 ， 见于呼酸； 排出过多， 见于呼酸；当AB<SB,CO2排出过多，见于 呼碱。 呼碱。
标准碳酸氢根（ ） 标准碳酸氢根（SB）
概念：全血在标准条件下，即在37。C， 概念：全血在标准条件下，即在 ， PaCO2 为 40mmHg、血氧饱和度 、血氧饱和度100% 呼吸因素完全正常时）测得血浆HCO3-的 （呼吸因素完全正常时）测得血浆 含量。 含量。 SB：不受呼吸的影响，是判断代谢因素的 的影响， 判断代谢因素的 ：不受呼吸的影响 指标 正常值： 正常值：22-27mmol/L、平均 、平均24mmHg。
Hale Waihona Puke Baidu
碱的来源 体内碱的来源主要来自食物，特别是蔬菜、 体内碱的来源主要来自食物，特别是蔬菜、 瓜果中所含的有机酸盐，如柠檬酸盐、 瓜果中所含的有机酸盐，如柠檬酸盐、苹 果酸盐和草酸盐等。 果酸盐和草酸盐等。
酸碱平衡的调节
机体对酸碱度的调节主要通过体液的缓 冲以及肺和肾对酸碱平衡的调节来维持。 冲以及肺和肾对酸碱平衡的调节来维持。 缓冲系统 肺 主要三部分组成 肾
pH7.32、PaCO220mmHg、HCO3－10mmol/L均低于正 、 、 均低于正 常 pH7.32<正常为酸中毒，原发病有肾功能衰竭及 正常为酸中毒， 正常为酸中毒 原发病有肾功能衰竭及HCO3－降 低可以判断是代谢性酸中毒。 低可以判断是代谢性酸中毒。 预计代偿公式 △PaCO2＝1.2×△HCO3±2＝1.2×(24-10）±2＝16.8±2 PaCO2＝1.2×△HCO3± ×△HCO3 1.2×(24-10） 如为单纯型代谢酸中毒， 应为（ － 如为单纯型代谢酸中毒，其PaCO2应为（40－16.8） ） 21.2～ ±2＝21.2～25.2mmHg>20mmHg，表明患者是代酸合 ， 并呼碱，为混合型酸碱平衡紊乱。 并呼碱，为混合型酸碱平衡紊乱。
缓冲碱（ ） 缓冲碱（BB）
全血内所有缓冲系阴离子浓度的总和。 全血内所有缓冲系阴离子浓度的总和。 以氧饱和的全血在标准状态下测定。 以氧饱和的全血在标准状态下测定。 反映代谢因素的指标，代酸时BB减少，代 反映代谢因素的指标，代酸时 减少， 的指标 减少 碱时BB增加 增加。 碱时 增加。 正常值45－ 正常值 －52mmol/L（平均值为 （ 48mmol/L） ）
（三）组织细胞在酸碱平衡的调节 主要是通过离子交换来实现。 主要是通过离子交换来实现。 如H＋－K＋、H＋－Na＋、Na＋－K＋、 Cl－－HCO3－。 缓冲作用比细胞外液强，可引起血K 缓冲作用比细胞外液强，可引起血 ＋浓 度的改变。 度的改变。
肾在酸碱平衡的调节 肾主要是调节固定酸， 肾主要是调节固定酸，通过排酸保碱的 作用来维持HCO 浓度，调节pH值使之相 作用来维持HCO3－浓度，调节pH值使之相 对恒定。 对恒定。 作用发挥慢效率高，作用持久， 作用发挥慢效率高，作用持久，对排 出非挥发酸及保留NaHCO3有重要作用。 有重要作用。 出非挥发酸及保留
动脉二氧化碳分压（ 动脉二氧化碳分压（PaCO2） ）
概念：是物理溶解于血浆中CO2分子产生的张力。 概念：是物理溶解于血浆中 分子产生的张力。 分子产生的张力 正常值： 正常值：35-45mmHg。平均 。平均40mmHg. 意义：判断呼吸性酸碱失衡的重要指标， 呼吸性酸碱失衡的重要指标 意义：判断呼吸性酸碱失衡的重要指标，反映肺泡通气的 效果