诊疗护理常规及技术操作规程教学内容

诊疗护理常规及技术操作规程诊疗护理常规及技术操作规程一、内科急症护理常规⒈⒈内科急症一般护理常规1.急诊患者根据病情分别送至抢救室、监护室或观察室，并立即通知医师。

2.对意识清醒的患者，首先有进行精神安慰，解除患者的恐惧不安、焦虑等不良情绪，使之积极配合抢救。

想患者及家属介绍急诊室有关制度及环境。

3.保持室内环境安静、整洁、空气流通。

并根据病证性质，调节温湿度。

每日定时空气消毒。

4.建立急诊病历、测体温、脉搏、呼吸，每日4次，连续3日。

体温在37.5℃以上者，每4小时测一次。

体温正常后改为每日测2次。

5.密切观察神志、瞳孔、面色、脉象、舌象、皮肤、汗出、四肢活动、二便、治疗效果、副反应等情况，做好记录。

发现病情突变时，立即给予应急对症处理，同时报告医师，并做好抢救的准备工作。

6.建立有效的静脉通道，做好输液、给药、配血、输血及相应准备。

7.在配合抢救过程中，必须严肃、认真、迅速、及时、准确，各项操作按正规要求执行，做好记录，注明执行时间。

8.随时检查各种导管是否畅通，发现异常，及时处理，并注意观察引流物的量、色、味和性质，做好记录。

9.根据病情，给予正确卧位。

对烦躁不安者宜加床栏或约束带妥善固定，防止发生意外。

10对疑似服毒、诊断不明的昏迷患者，按病情及时收集各类标本（如呕吐物、尿液等）送检。

11.对诊断未明的腹痛患者禁用止痛剂。

12.发现传染病应及时做好隔离消毒和传染病报告。

13.凡涉及法律、刑事纠纷的患者，在抢救的同时，应及时向有关部门报告。

14.手术患者做好术前皮肤准备及药物过敏试验，做好记录，通知手术室。

15.凡转科、转院的垂危患者应做好护送及交接工作。

16.做好晨晚间护理，保持床单位整洁、舒适。

做好口腔、皮肤护理，预防并发症。

17.出院患者应予以出院指导，床单位做好终末护理。

⒈⒉高热高热多由于外感六淫、疫疠之毒邪、饮食不节或不洁等所致。

临床上以体温升高在39℃以上为主证。

病位表里均可，临床可分为表热证、半表半里证、里热证。

西医学中的急性传染性疾病、急性感染性疾病、某些风湿性疾病、胶原性疾病、部分急性血液病、肿痛性疾病、中暑等引起的高热，均可参照本症护理。

一、按急症一般护理常规。

二、病室宜空气流通、光线柔和，避免一切刺激。

表虚证不宜吹风；恶寒重者避风保暖；里热重证室温宜偏低。

三、卧床休息，做好口腔护理，口唇干燥者可涂以液体石蜡等，乳蛾红肿者可遵医嘱用冰硼散、锡类散、珠黄散等吹喉，或用中药液含漱。

四、烦躁不安者，可加床栏，防止跌伤。

五、保持床单位干燥平整。

如持续高热不退，或汗出叫多者切忌汗出当风，应及时更换衣被，并用温水擦身，定时变换体位、拍背和局部按摩。

六、观察神志、体温、汗出、口渴、皮肤、二便、舌苔、脉象、药效和药物副反应。

如出现下列征象，立即做好应急处理，并报告医师配合抢救：1.体温骤降，大汗淋漓，面色苍白，四肢厥冷，烦躁不安，脉沉细，阳气欲脱者。

2.神昏谵语，痉厥等热入心营者。

3.吐血，咯血，□血，便血，溺血，舌质，紫暗或红绛，苔黄燥，脉细数，热入营血者。

4.高热不退，大吐，大泻，心烦，盗汗，口渴，口干舌裂，无苔少津，脉细欲绝等亡阴证候者。

七、临证（症）护理：1.发热恶寒、头痛、四肢酸痛、无汗者，可遵医嘱针刺合谷、风池、曲池等穴至微汗出。

或给予背部（脊柱两侧膀胱经腧穴）刮痧，以助退热。

2.壮热、恶热、面赤气粗等里实证者遵医嘱行物理降温或药物降温，或针刺十宣放血，风门穴拔罐等方法降温。

3.高热口渴重，汗出较多时，可给予淡盐水、芦根或石斛煎水代茶饮。

兼昏迷者，可用鼻饲法。

4.静脉输液时，应根据病情严格掌握输液速度，密切观察输液反应。

5.高热引起神昏、厥脱、呕血、□血、尿血、便血等证时，参照各有关章节护理。

八、饮食宜营养丰富，易消化、清淡流食，忌油腻、煎炸、辛辣等燥热之品。

鼓励患者多引水及饮料，如西瓜汁、梨汁、鲜桔汁等，多食新鲜蔬菜水果；热久伤阴者，宜食滋阴健肾之品，如银耳、百合、瘦肉汤等；待热退、舌苔薄白、大便通畅时，可给高营养、细软、易消化食品，如：可选用瘦肉、猪腰、鱼、蛋等少油食品，防止食复。

九、汤剂一般宜温服，表热证应热服；高热有汗烦躁者宜偏凉服。

服解表药后宜多饮热开水、热汤、热粥，以助汗出，驱邪外出。

若汗出不止，应报告医师及时停药，以防虚脱。

鼻饲者应在空腹时给药，以利发挥药效。

十、做好卫生宣教及出院指导，注意适寒温、调饮食、勿劳倦，以免劳复或食复。

⒈⒉神昏神昏（昏迷）是不同程度的神志障碍。

临床表现以神志模糊，不省人事为特征，是常见急症。

多因外感时邪、疫毒，或内热盛等所致。

病位在心及相关脏腑，辨证分为闭证、脱证。

西医学中的急性感染性疾病，中毒性疾病、暴发性肝炎、脑血管意外、高温中暑等病出现的昏迷，均可参考本病护理。

一、按急症一般护理常规。

二、患者宜住单间，室内清洁，空气新鲜，光线适宜，温湿度适中，适当增减衣被以防复感风寒之邪。

三、患者取仰卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧，随时吸出咽喉部分泌物及痰涎，防止气道阻塞。

中暑患者应放置在阴凉通风的地方；烦躁不安者应加床栏，以防坠床；有假牙义齿者应取下，抽搐者用牙垫或包有纱布的压舌板置于上下齿之间，防止舌咬伤。

备齐一切抢救用物、药品和器械。

四、加强口腔、眼睛及皮肤护理。

每日清洁口腔2～3次，可用盐水或银花甘草水擦拭或漱口；不能闭目者，可用生理盐水冲洗双眼，并覆盖湿纱布；保持床单及皮肤清洁，预防褥疮的发生。

五、四肢厥冷者，应注意肢体保暖，严防冻伤、烫伤。

伴有肢瘫者，保持肢体功能位，定时翻身，进行肢体按摩和被动活动。

翻身时要由下而上轻轻拍打其背部，以利痰涎排出。

预防肢体畸形和坠积性肺炎的发生。

六、保持各种导管通畅，定时更换及消毒。

七、设专人护理，制定护理计划并做好特护记录。

密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、面色、肢温、汗出、二便等变化。

了解昏迷程度，注意有无高热、抽搐、呕吐、出血、黄疸或血压下降、气息低微或喘促、瞳孔散大、脉微或无脉等，如有上述情况发生，应立即报告医师，配合抢救。

八、临证（症）施护：1.气息急促、面色青紫、肢体抽搐者，应立即给予吸氧，随时吸出气道的痰涎及分泌物。

可遵医嘱针刺内关，膻中、中脘、丰隆、气海、关元。

2.神昏高热者，可遵医嘱针刺十宣放血，或针刺大椎、陶道等穴，以清泻邪热。

3.脱证亡阳者，遵医嘱给予参附汤鼻饲。

并可重灸气海、关元、百会、膻中、神厥穴，回阳救逆。

亡阴者给生脉散鼻饲或静脉输液、补充津液。

4.突然昏迷、口噤手握、牙关禁闭、不省人事者，可针刺人中、十宣、百会、合谷等穴。

5.谵语狂躁、大便秘结、腹满而痛或3日无大便者。

可遵医嘱鼻饲清热通便药物，必要时灌肠。

尿潴留者可按膀胱区或行导尿术。

6.并发其它病症时，按各有关章节护理。

九、患者间有清醒之时,易产生恐惧、紧张、求生等心理变化，故医护人员必须注意语言行为，尽量给患者创造一个安全、舒适的治疗与康复氛围，避免不良的精神刺激。

十、急性昏迷患者2~3天内禁食，避免腹胀、呕吐。

以后鼻饲饮食如米汤、豆浆、果汁、菜汁、牛奶、蛋汤、藕粉等，保证足够的营养及水分。

十一、向患者及家属作好卫生宣教，使其初步掌握发病诱因及防护措施，以及出院后的调护方法。

⒈⒊中风中风以突然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，语言蹇涩，或不经昏仆而仅见口眼歪斜为主证。

病位在心脑肝肾。

多因素体痰热内盛、阴虚阳亢或气血亏虚，加之饮食、情志、劳倦等所致。

临床分为中脏腑、中经络。

西医学中的脑溢血、脑血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、脑血管痉挛及面神经麻痹等病，均可参照本病护理。

一、按急症一般护理常规。

二、病室宜安静，光线柔和、避免噪声、强光等一切不良刺激。

急性期危重患者住单间，室内应备有急救物品，必要时设特护。

三、卧床休息，取适宜体位。

中经络者宜去枕平卧，中脏腑者头部略高，应避免搬动。

若呕吐、流涎较多，可将头侧向一边，以防发生窒息。

对烦躁不安者应加床栏保护。

四、半身不遂者，注意患肢保暖防寒。

实施早期保护性措施，保持肢体功能位置，防止患侧肢体受压，发生畸形。

五、在护理操作时尽量减少掀动被服次数和裸露时间，注意保暖，并随室温及天气变化，随时增减衣物。

六、加强口腔、皮肤及眼睛的护理。

用盐水或银花、甘草煎水清洗口腔；眼睑不能闭合者，用生理盐水冲洗双眼，并覆盖湿纱布；保持床单位清洁，定时为患者翻身拍背；尿失禁者给予留置尿管，定时进行膀胱冲洗。

七、密切观察患者意识、神志、瞳孔、体温、呼吸、血压、脉象、舌象四肢活动等病情变化。

若发生头痛、颈项强直、呕吐、呕血等，应报告医师及时处理，并详细记录。

八、临证（症）施护：1.阳闭者，突然昏仆、不省人事、高热者，可予头部行冰袋冷敷，并将头部垫高约2~3cm。

遵医嘱针刺人中、涌泉、丰隆、风池、内关、照海等穴。

2.脱证突然昏仆、不省人事、目合口开、手撒肢冷、脉微欲绝，可灸神阙、气海、关远穴，以益气固脱，回阳救逆。

3.尿潴留者，可按摩中极、关元、气海穴等，虚者加艾灸，必要时留置导尿。

4.便秘者，遵医嘱可给麻仁丸或给予大黄煎水灌肠或番泻叶5g泡水饮服。

九、饮食应以清淡，少油腻、低糖易消化的食品，新鲜蔬菜、水果为主。

忌肥甘、辛辣等刺激之品，禁烟酒，昏迷与吞咽困难者，应给予鼻饲饮食。

如牛奶、菜汤、米汤、豆浆、藕粉等。

十、神志清醒患者，对患者及家属进行精神安慰，使其消除紧张、恐惧、焦虑等不良情绪。

克制情感，尤应忌怒，尽量避免与减少情志刺激，防止过度情绪波动，增强治疗信心，密切配合治疗与护理。

十一、指导患者坚持功能训练，保持心情舒畅，起居有常，饮食有节，避免疲劳和情感所伤，防止复发。

二、内科护理常规1.病室环境保持整洁、舒适、安静，空气新鲜。

根据病证性质适当调节湿温度。

2.根据病种、病情安排病室。

护送患者至指定床位休息。

适时向患者（及陪送家属）介绍病区环境及设施的使用方法，介绍作息时间、探视及相关制度，请患者积极配合。

介绍主管医师、护士。

并按规定做好相关护理工作。

3.根据患者的情况，作有关的健康、卫生宣教，使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定了解，以积极配合。

4.即刻测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重，观察舌象、脉象，询问有无过敏史，做好记录。

并通知医师。

5.新入院患者测体温、脉搏、呼吸，每日3次，连续3日。

体温正常3日后，改为每日1次。

若体温37.5℃以上者，改为每日4次；体温39℃以上者改为每4小时1次；或遵医嘱执行。

每日记录二便次数1次。

每周测体重1次，或遵医嘱执行。

6.需书写护理病历者，及时了解病情，准确、按时完成各项记录。

7.按医嘱执行分级护理。

8.24小时留取三大常规（血、尿、便）标本送检。

9.危重患者按医嘱须行特别护理者，应制定护理计划，认真实施，做好特护记录，并床头交接班。

10.经常巡视，及时了解、发现患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的护理问题，及时实施相应护理措施。