医院病历质量控制和评价
病历质量控制与评价
病历质量控制与评价病历全程质量监控评价标准为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定:一、病案质量管理实施全程监控(一)、医院病案管理委员会:由病案室、质控科、科室质控小组组成。
在业务院长的领导下，医务科、质控科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士(表)(二)、病案质量评价小组、质控小组1、病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下:史胜利(副院长)李俊威(医务科长) 高莉、孔凡(质控科)2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及质控医师、护士组成。
(三)、实行“病案质量三级管理制度”一级管理:各临床科室质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。
对疑难、危重、死亡病例、较大手术(符合二级乙等医院级别)病例应重点检查，检查后科主任或副高级职称医师审签。
经科主任或副高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。
护士长应检查与护理有关的记录。
各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。
二级管理:医务科、质控科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间(3日)及范围内予以完善。
三级管理:医务科、质控科负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。
二、病历书写要求:按照2015-01-06医务科及病案室发放的卫生部病历书写基本规范书写三、病案质量评价依据 :1、以卫生部2010年3月1日要求执行的《病历书写基本规范》为基础。
2、病历质量必须符合内蒙古自治区下发的《医院病历质量评价标准(试行)》和《医疗质量万里行活动检查标准》中有关的质量要求。
三、病历质量评审及奖惩细则(一)、评审标准1、严格执行《病历书写基本规范》及评分标准。
医院病历质量控制制度
医院病历质量控制制度引言概述：医院病历是医疗过程中重要的文书记录，对于医疗质量和医疗纠纷的解决起着至关重要的作用。
为了确保医院病历的质量和准确性，医院需要建立完善的病历质量控制制度。
本文将从五个方面，即病历书写规范、病历审核制度、病历归档管理、病历质量评估和病历培训与教育，详细阐述医院病历质量控制制度的相关内容。
一、病历书写规范：1.1 医务人员应按照规定的格式填写病历，包括患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
1.2 病历中的文字应准确、清晰、完整，并使用规范的医学术语，避免使用模糊、含糊不清的词语。
1.3 医务人员应及时记录病情变化和治疗效果，确保病历的连贯性和完整性。
二、病历审核制度：2.1 医院应设立专门的病历审核部门或委员会，由经验丰富的医务人员组成，负责对病历进行审核。
2.2 病历审核应包括对病历的完整性、准确性、合理性和合规性进行检查，确保病历符合法律法规和医疗规范要求。
2.3 审核结果应及时反馈给医务人员，并对存在问题的病历进行整改和追踪。
三、病历归档管理：3.1 医院应建立科学的病历归档管理制度，确保病历的安全性和可追溯性。
3.2 病历应按照患者的个人信息和就诊时间进行分类归档，并采用数字化管理方式，避免病历的遗失和损坏。
3.3 病历的归档管理人员应定期进行病历的整理、清点和备份，确保病历的完整性和可靠性。
四、病历质量评估：4.1 医院应定期进行病历质量评估，对病历的书写规范、审核制度和归档管理进行评估和改进。
4.2 评估结果应及时反馈给医务人员，并对存在问题的环节进行改进和培训。
4.3 病历质量评估应结合医疗质量管理体系，与医院的绩效考核和医疗纠纷处理相结合，形成闭环管理。
五、病历培训与教育：5.1 医院应定期组织病历书写、审核和归档管理的培训与教育活动，提高医务人员的专业素养和病历质量意识。
5.2 培训内容应包括病历书写规范、医学术语的正确使用、病历审核标准和病历归档管理要求等方面。
病历质量整改措施有效性评价
病历质量整改措施有效性评价篇一：20XX年四季度病历质量总结、分析、改进病历质量总结、分析、评价及整改措施（20XX年四季度）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院是常抓不懈的工作，院部组织对第四季度病历进行了检查，重点为核心制度的执行情况、病历书写的及时性、有效性和规范性，现对本季度病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施：一、抽查病历审核情况：二、病历检查缺陷审核情况：归纳起来缺陷：（一）未遵守病历书写基本规范：1.病历记录不准确、语句不通顺、医学术语不规范、出现错别字。
2.病案首页填写不全或不符合要求：首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。
3.入院记录书写不规范：病史缺如（既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全）、诊断依据不充分、体格检查不准确。
4.病程记录书写不规范：病程记录有缺陷、病情变化时，对病情演变和严重程度估计不足，病程记录中缺乏对病情的分析。
5.出院记录有缺陷。
（二）核心制度落实不到位：1.三级医师负责制度落实不到位：病程记录医师签字不及时、上级医师查房记录缺少医师签字、首次病程记录非副高级以上人员签字确认等。
2.医嘱制度：更改医嘱未说明原因、有医嘱缺辅助检查单、医嘱书写不规范。
3.病情告知制度执行不到位：有病危嘱缺病危通知单、委托书填写不符合要求，由患者签署的“所述内容属实”不符合要求。
4.手术安全核查记录不全：手术安全核查记录表填写不全，手术记录缺陷，手术协议书目的及效果不明确等。
三、分析评价：本季度病历质量总体来说不是很好，每月病历甲级率虽都超过90%,只有11月和12月病历甲级率达到95%以上，并且病历仍存在较多小缺陷，其中病历书写欠规范和核心制度落实不到位，希各科高度引起重视。
四、整改措施：1、各科室必须对照存在的问题认真整改。
2、各科主任应加强科内业务人员对《病历书写基本规范》、首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度等相关核心制度学习。
病历质量控制与评价
病历质量控制与评价一、引言病历是医生记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文书，对于医疗质量的控制和评价具有重要意义。
病历质量控制与评价是指通过对病历的规范性、完整性、准确性和可读性等方面进行监控和评估，以提高医疗服务质量，保障患者的安全和权益。
二、病历质量控制的要求1. 规范性要求病历应按照国家和地方有关法律法规、规范性文件以及医院制定的相关规章制度进行书写。
包括病历书写的格式、内容、字迹等方面的规定。
医生应遵循病历书写的规范，确保病历的统一性和规范性。
2. 完整性要求病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
医生应全面采集和记录患者的相关信息，确保病历的完整性。
3. 准确性要求病历中的信息应准确反映患者的病情、诊断和治疗过程。
医生应根据患者的病情进行准确的描述和记录，避免错误和含糊的表达，确保病历的准确性。
4. 可读性要求病历应具备良好的可读性，字迹清晰、排版整齐。
医生应使用规范的书写工具，如黑色或者蓝色的签字笔，避免使用生硬的字迹和含糊的印章，以提高病历的可读性。
三、病历质量评价的方法1. 抽样评价法通过随机抽取一定数量的病历进行评价，对病历的规范性、完整性、准确性和可读性等方面进行评估。
评价结果可以反映医生书写病历的整体水平和存在的问题，为进一步的质量改进提供依据。
2. 专家评审法邀请相关专家对病历进行评审，根据专家的意见和建议，对病历的质量进行评价。
专家评审可以提供专业的指导和建议，匡助医生改进病历书写的不足之处。
3. 自评互评法医生可以自行对自己的病历进行评价，或者与同行进行互评。
通过自评和互评，医生可以发现自身在病历书写方面存在的问题，并进行改进。
同时，互评可以促进医生之间的学习和交流，提高整体的病历质量。
四、病历质量控制与评价的意义1. 提高医疗服务质量通过对病历质量的控制和评价，可以及时发现和纠正医生在病历书写中存在的问题，提高医疗服务的质量和效果。
医院运行或终末病历质量控制、评价及反馈系统
XX医院医院病历质量控制、评价、反馈相关制度病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、保障医疗安全、巩固医疗质量、确保医疗服务的有效性和安全性.保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。
从源头防范医疗纠纷的发生.为了提高医院病历书写质量,进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状，就病案管理特制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下：一、病案质量管理实施全程监控（一)、医院医疗质量管理委员会：由病案室、医疗质量控制小组、科室质控小组组成。
在院长的领导下，医务科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
院长医院医疗质量管理委员会医务科护理部院感科病案室卫生科医疗质量控制小组科室质控小组医师、护士(二）、病案质量评价小组、质控小组1、院医疗质量管理委员会下设院医疗质量控制小组,名单如下：组长：副组长：成员:2、各科室质控小组人员应由科主任、护士长及高年资护士、医师各一名组成(名单见附件3）。
（三）、实行“病案质量四级监控管理制度”1、一级监控：各临床科室成立由科主任、高年资医师（主治医师及以上）、护士长、质控护士组成的科室质控小组职责：认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。
对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术）应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。
经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。
护士长应检查与护理有关的记录.各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控,应认真记录检查内容。
2、二级监控：由医务科、病案室、院感科、卫生科、护理部、阳光用药监管小组等职能科室组成考核小组，名单如下：组长:副组长:成员：职责：医务科负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查，定期组织病案质量检查,对现病历（包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足；院感科负责医院内感染、卫生科负责传染性疾病的监控和上报检查;护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查。
病历质量控制和评估制度
病历质量掌控和评估制度第一章总则第一条目的和依据为了提高医院病历质量，规范医疗行为，确保病历信息的准确性和完整性，保护患者和医务人员的合法权益，订立本病历质量掌控和评估制度。
第二条适用范围本制度适用于本医院内全部医务人员的病历书写、使用和管理工作。
第三条术语定义1.病历：指医务人员对患者进行诊断治疗过程中所记录的有关患者病情、使用的医疗手段和药物、检查结果以及其他相关信息的书面记录。
2.病历质量掌控：指对病历书写和管理过程中的各项流程、内容和操作进行监督、检查、评估和改进的活动。
3.病历质量评估：指对病历质量掌控活动的结果进行综合评价，以确定改进和提高病历质量的措施。
第二章病历书写规范第四条病历书写要求1.病历应当准确、真实地记录患者的基本信息、病史、诊断过程、治疗方案、医嘱、检查结果等内容。
2.病历书写应当符合医学术语的规范，使用简明扼要的语言表达，避开使用模糊、含糊不清的词汇。
3.全部病历必需由负责医生或授权医生亲自签名，并写明签名的时间和职称。
第五条病历格式要求1.病历应当依照科室要求的格式进行书写，包含病历首页、病程记录、诊断证明书、手术记录等不同部分。
各部分必需完整填写。
2.病历书写必需使用黑色或蓝色的墨水笔，不得使用铅笔、彩色笔或者橡皮擦改动。
第六条病历记录时间要求1.病历应当及时记录，对于病情变动明显的患者，必需定时更新病程记录。
2.病历各项记录应当依照时间次序排列，确保病情变动的过程清楚可见。
第七条病历附页使用规范1.对于较长的手术记录或检查结果，应当另起一页书写，附页必需依照时间次序编号，并在主病历上做出相应的引用。
2.病历附页必需与主病历归档在一起，不得单独存放或遗失。
第三章病历审核和审签第八条病历审核机制1.医务人员在书写病历之前，必需进行自我审核，确保病历的准确性和完整性。
2.科室主任或质控科人员对病历进行抽查审核，对于存在问题的病历，应当及时进行矫正。
第九条病历审签要求1.病历必需由负责医生或授权医生亲自批阅，并在批阅后签名和标明审签时间。
医院病历质量控制制度
医院病历质量控制制度一、引言医院病历是医疗机构的重要文书，对于医疗质量和医疗安全具有重要的意义。
为了提高病历质量，减少医疗纠纷，保障患者权益，本文将详细介绍医院病历质量控制制度。
二、病历书写规范1. 病历书写应使用规范的医学术语和标准化缩写，避免使用口语化或不规范的表达方式。
2. 病历应按照时间顺序记录患者的病情、诊断、治疗过程和疗效评估等重要信息。
3. 病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容，并应保持连续性和完整性。
4. 病历书写应注意患者隐私保护，不得泄露患者个人信息。
三、病历审核与评估1. 医院应设立专门的病历审核与评估部门，负责病历的审核和质量评估工作。
2. 病历审核员应具备医学专业背景和熟悉病历书写规范的知识，对病历进行审核，确保病历的准确性和完整性。
3. 病历评估员应根据病历质量评估指标，对病历进行评估，及时发现问题并提出改进建议。
4. 定期组织病历质量评估会议，对病历质量进行总结和分析，制定相应的改进措施。
四、病历质量监控1. 医院应建立病历质量监控系统，对病历质量进行监控和分析。
2. 利用信息化技术，对病历进行电子化管理，提高病历的准确性和可读性。
3. 建立病历质量监控指标体系，包括病历书写规范性、准确性、完整性等指标，定期进行监控和评估。
4. 根据病历质量监控结果，及时发现问题并采取相应的纠正措施，确保病历质量的持续改进。
五、病历培训与教育1. 医院应定期组织病历书写规范培训，提高医务人员的病历书写水平。
2. 培训内容包括病历书写规范、标准化缩写、病历审核要点等，培训形式可以是讲座、研讨会、在线培训等多种形式。
3. 医院应建立病历质量考核制度，对医务人员的病历质量进行考核，激励医务人员提高病历质量。
六、病历质量改进措施1. 根据病历质量评估结果和监控数据，制定相应的改进措施，并建立改进措施的跟踪和评估机制。
2. 加强与其他科室的沟通和合作，共同改进病历质量，提高医疗服务水平。
医院病历质量控制制度
病历质量控制制度
一、住院病历环节质量的质控工作由各科主任和科室病历质控员负责。
检查各级医务人员是否按照规定及时、正确地书写各种医疗文件。
督促医务人员在患者出院后及时做好病历资料的收集与整理。
对已整理好的病历进行全面检查，做好出院病历的质控工作。
并确保出院病历按规定时限及时归档。
二、病案室负责病历终末质量的质控工作。
按时回收病历，检查病历的质量，发现问题，及时通知有关人员到病案室修改。
每月将病历质量情况汇总，报主管院领导及医务科。
三、医务科不定期下科室抽查病历，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。
病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。
四、对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控员提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。
病历书写质量分析、评价、总结、整改措施
病历书写质量分析、评价、总结、整改措施病历书写质量是医疗质量管理的核心部分，它反映了医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历不仅仅是患者病情及诊治情况的记录，还反映了医院医疗质量、学术水平及管理水平。
因此，病历书写质量的控制至关重要。
病历书写的作用不仅仅是记录患者的病情和治疗过程，还是医院管理、科研、教学的重要基础资料。
同时，病历也是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
因此，病历书写质量的好坏直接关系到医疗质量和医患关系。
目前病历书写面临着严格的法律法规要求、患方强烈的维权意识和社会舆论的影响等挑战。
在这种情况下，为了保证病历书写质量的高水平，医院需要加强病历质控工作，将病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
目前病历质控工作中存在的问题主要有评价标准不统一、格式不规范、医院、科室领导重视不够、病历质控人员素质不一、培训教育方法单一、医务人员对病历书写要求掌握不够、病历监控流程不规范、配套政策不落实等。
为了解决这些问题，医院需要加强病历质控人员的培训和教育，完善病历监控流程，制定配套政策，确保病历质量的高水平。
病历质控目标的转变需要从单一型向多元化转变，不仅要保证医疗质量和核心制度的落实，还要保障医患双方权益，体现医疗行为的可追溯性，满足医疗、教学、科研、预防等多方面的需求。
只有这样，才能更好地提高病历书写质量，保障医患关系的和谐稳定。
提供医疗评价数据，包括质量评价和服务评价。
为了改善病历书写质量，需要进行转变，包括从终末质控向环节质控转变，从事后控制向预先控制转变，从单一病历评价向类别/组病例评价转变，以及从书写、格式质量向内涵质量转变。
病历书写质控小组的职能也需要转变，从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变。
在病历书写中存在一些容易造成医疗纠纷的错误，例如未按规定时限完成、病历资料不完整、记录不规范、知情同意书缺失或不规范等。
病案质控小组需要进行原因分析，包括缺乏认识、病历书写能力不够、犯错误成本低、科室重视不够和质控措施不到位等。
医院病历质量管理制度
医院病历质量管理制度
1. 医院病历质量控制坚持“日自检、周抽查、月科评、季院评”的原则。
2. 病历书写按照卫健委颁布的《关于病历书写规范》及医院下发《病历若干问题规定》执行，病历质量评价以《医院病历质量评价表》的内容为标准。
3. 病案室每月将收回的病案按专业科室分类放置在指定位置，各科室组织主治医师以上人员在病案室评审本科上月出院的病历，必须于次月5日前严格按病历评审标准进行病案质控评价（节、假日时间顺延）。
存在问题的病历由病案室登记缺陷和错误后，必要时经医务部通知科室去病案室修改。
每月未经评审病历不得入档。
4. 对多次病历书写不合格的医师，由科主任、医务部提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。
5. 医务部坚持每周进行病历或报告单质量随机查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。
6. 病历质量查房结果纳入医务部工作质量检查内容。
7. 住院医师（士）每年必须亲自书写完成住院病历60份，并作为晋升上一级职称条件之一。
新分入大中专毕业生在取得执业（助理）医师资格之前，每年至少亲自完成住院病历80份，并作为转正条件之一。
由医务部负责统计考核。
医院病历质量控制与评价
医院病历质量控制与评价为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：一、病案质量管理实施全程监控（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。
在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士（二）、病案质量评价小组、质控小组1、院病历质量管理小组：（1）人员组成组长：x副组长：x成员：x院病历质控主管：备注：每月月底全院病历质控小组成员在内科四楼会议室评阅病历（每个科室至少有科主任一人参加）（2）、病历评审小组工作职责病历评审小组根据《环县人民医院住院病历质量评分标准（2013版）》，《急诊留观病历质量考核标准（2013版）》，《环县人民医院运行病历质量评价标准(2013版)》，《环县人民医院门（急）诊病历质量考核评分标准（2013版）》及上级卫生行政部门的有关规定和要求，结合本院的规章制度和实际情况，定期对病历质量进行客观的分析、评价，提出奖惩办法及改进措施，并向院长汇报。
（3）院病历质控主管工作职责①负责全院住院病历的质量管理工作。
②做好病历书写规范的培训和指导工作。
③做好病历质控相关资料的整理分析、汇总通报和资料存档工作。
④做好省、市、区、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总工作。
⑤每月参加对临床（医技）科室的医疗质量检查考核。
工作任务①抽查归档病历质量：每月抽临床科室归档病历各10份。
②做好省、市、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总等相关工作。
③现病历检查：对临床科室进行现场医疗质量考核时检查1-2份。
④对查出的病历质量问题在质控会议上公布，提出改正要求，与相关科室和责任人做好沟通。
对改正情况进行验证。
⑤对病历质量的奖惩事项提出建议。
⑥做好病历书写规范的培训和指导工作，全院性培训和科室病历质控医师各半年一次，新员工培训每年一次。
医院病历质量控制与评价
医院病历质量控制与评价1. 背景病历记录作为医学文献，是医生诊治患者的必要手段。
病历记录的质量直接影响到医疗质量和医疗安全。
为了规范病历记录，有效推进医院信息化建设，需要加强医院病历质量控制和评价。
2. 医院病历质量控制2.1 病历规范病历规范是医院病历质量控制中非常重要的一个环节。
包括：格式统一、内容规范、书写规范、签名齐全等。
传统的病历本书写容易造成病历内容不清晰、错漏、丢失等问题。
在信息化建设中，电子病历的采用能够很好地规范病历格式，减少病历错误，方便管理和使用。
2.2 病历审核与修订每一个医院的病历都需要经过团队审核和修订。
病历审核制度应当建立系统，规程清晰，程序明确。
对于审核人员应当根据不同的病例场景来判断哪些病例需要被审核，哪些病例可以不用审核。
2.3 病历存档病历存档需要得到足够的注意。
传统纸质病历的存档过程通常是繁琐的，并且还可能由于人为因素引起丢失、损坏等问题。
使用电子病历相对来说更加方便，可以实现快速存档和快速查找。
3. 医院病历评价医院病历评价是对医院病历质量管理工作的检查和评估。
通过评价，能够了解医院的病历质量情况并确定后续改进工作。
3.1 常见的病历质量评价方法•病历抽查法：从全院的病历中随机选取部分病历，进行抽查。
•病例查对法：将医生诊断的结果与实际的临床诊断结果进行比对。
•病例统计法：对全院病历进行整理，统计分析病历录入和书写的质量情况。
3.2 病历评价标准病历评价标准需要明确、可行、实用。
根据医学专业知识，将病历内容进行分类，对每一部位进行评价。
评价标准应该具备量化指标和具体的操作方法，以便为实践工作提供准确的依据。
4.医院病历质量控制和评价不仅仅是规范病历书写和存档，更关乎医疗质量和患者安全。
制定科学的病历管理制度和评价标准，对于提高医院病历质量、保障医疗安全、促进医院信息化建设都具有重要意义。
医院病历质量控制制度
医院病历质量控制制度在医疗领域，医院病历是医生记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文件。
它不仅是医生的工作依据，也是评估医疗质量和保障医疗安全的重要依据之一。
为了确保医院病历的准确性和完整性，医院需要建立完善的病历质量控制制度。
一、病历书写规范医院病历质量控制制度的第一步是确保病历的书写符合规范。
医院应制定明确的病历格式和书写要求，包括患者个人信息的填写、病情描述、诊断和治疗措施等内容。
医生在书写病历时应遵循规范，准确记录患者的病情、体征、检查结果、诊断依据、诊疗过程等重要信息。
二、病历审核机制为了确保病历的准确性和合规性，医院需要建立病历审核机制。
该机制包括对病历书写规范的审核和对病历内容的审核两个方面。
病历书写规范的审核由医院质控部门或相关责任人负责，他们应对病历的格式和书写要求进行审核和培训，确保医生能够正确地书写病历。
病历内容的审核既可以由医院内部的医生、质控人员负责，也可以由独立的专业人员进行。
他们通过对病历的内容进行审核，确保病历的准确性和完整性，并发现和纠正病历中可能存在的错误或缺陷。
三、病历质量评估为了评估医院病历的质量情况，医院需要定期进行病历质量评估。
评估可以由专门的质控团队或专家进行，也可以通过医院内部的同行评审机制进行。
评估的内容包括病历的书写规范、内容的完整性、诊断和治疗的合理性等。
评估结果可以作为医生的绩效考核和培训的依据，从而促进医生提高病历质量。
四、病历修改和追踪在医疗过程中，患者的病情和治疗方案会发生变化。
为了确保病历的准确性，医生应及时对病历进行修改和追踪。
对于病历的修改，医生应注明修改的时间、原因和修改内容，并签名确认。
对于重要的修改，还应及时通知相关人员，如医院质控部门、护士和其他医生等。
对于病历的追踪，医生应记录患者的治疗过程和病情变化，并及时更新病历内容。
这有助于其他医生对患者病情的了解，并为后续的治疗提供参考依据。
五、培训和教育为了确保医生和其他医务人员都能正确地书写病历，并遵守医院的病历质量控制制度，医院需要定期进行培训和教育。
医院病历质量控制制度
医院病历质量控制制度一、病历填写和审核1.病历填写规范：医院应制定病历填写规范，包括病历封面、首页、病程记录、医嘱等内容的具体要求。
病历书写要规范、准确、完整，并有医务人员的签名和日期。
2.病历填写培训：新入职医务人员应接受病历填写培训，包括病历记录的方法、格式、录入要素等内容的培训，以保证他们能够正确填写病历。
二、病历归档和管理1.病历归档要求：医院应制定病历归档的具体要求，包括病历归档的流程、责任人、存储方式等。
病历应按照时间顺序归档，并做好登记和索引工作，方便医务人员查阅。
2.病历保管和保密：医院应为病历设立专门的存储区域，采取相应的防火、防水、防盗和防焚等措施，确保病历的安全性。
同时，医院还应加强对病历的保密管理，遵守相关法律法规要求，保护患者的隐私权。
3.病历查阅权限控制：医院应建立病历查阅权限控制制度，明确不同岗位的医务人员对病历的查阅权限。
只有具备相应权限的人员才能查阅病历，确保病历的安全和机密性。
三、病历质量评估和改进1.病历质量评估指标：医院应制定科学、客观的病历质量评估指标体系，包括病历的完整性、准确性、规范性等方面的评估指标。
评估结果应定期统计汇总，发现问题及时进行整改。
2.病历质量评估机构：医院可以委托专业的第三方机构对病历质量进行评估，以保证评估的客观性和公正性。
评估结果作为医院内部评估的参考依据，进一步完善病历质量控制制度。
3.病历质量改进措施：医院应根据评估结果，制定相应的病历质量改进措施，包括加强培训、完善规范、强化审核等方面的改进措施。
改进措施的落实应有明确的责任人和时间节点，确保改进措施的有效性。
综上所述，医院病历质量控制制度是一项重要的管理制度，对于提高病历质量、保障医疗安全具有至关重要的意义。
医院应认真落实病历填写和审核要求，确保病历的准确性和完整性；同时，加强病历归档和管理，保障病历的安全和保密性；此外，医院还应定期进行病历质量评估和改进，不断提高病历质量水平。
医院运行或终末病历质量控制、评价及反馈系统要点
医院运行或终末病历质量控制、评价及反馈系统要点简介医院的运营需要一套完整的质量控制体系，以确保患者安全和服务质量。
而终末病历更是医院运营质量控制中的重要一环。
本文将介绍医院运行或终末病历质量控制、评价及反馈系统的要点。
终末病历终末病历包括患者在医院收治中的病史、检查、诊断、治疗、手术及病理、药物治疗等信息，是医疗行为的重要记录，也是医疗服务的重要质量标准之一。
终末病历质量控制要点1.终末病历应该准确、完整、规范、规范化并符合法律法规的要求。
2.终末病历上述信息应在患者住院期间及出院时写入，并应当借助电子病历等信息化工具。
3.终末病历质量审核应设立专门的质量控制部门，并需要建立相应的管理、标准把控等制度。
4.必须经过医院质量回顾和诊断评价的终末病历才能作为质量控制体系的重要依据。
5.终末病历的解读和结果应该由专业人员撰写，以确保准确性和权威性。
质量控制、评价及反馈系统为确保医院运营质量控制体系的有效性和完整性，必须实施其三大要素：质量控制、评价及反馈系统。
这三个系统是相互依存和整合的，其中任何一个环节不能完善，整个医院运营质量控制体系都不能得到有力挑战。
质量控制在质量控制方面，医院应注重以下方面：1.重视医疗质量标准、规定和流程，并努力向全院医护人员传达和实践这些规定。
2.绑定电子病历，以让医护人员能够更高效、规范的记录病人的医疗数据。
3.加强医事管理和涉诉管理，强化对诉讼件的质量控制制度，对因医疗操作失误导致病人死亡等严重后果，建立追责机制。
4.定期进行术后跟踪，持续改善医院的健康管理质量。
5.及时的推广宣传医学科研成果，去除患者的疑虑与其的信任。
评价医院评价应包括医疗服务评价、患者满意度评价、人员绩效评估及安全管理评价。
1.医疗服务评价：包括病人口碑、对医疗行为和临床操作的评估，及对医疗设施和医疗技术的评估。
2.患者满意度评价：患者满意度评价应该开展全面，包含医疗服务质量、医疗技术、服务态度、疗效和费用等内容。
医院病历质量控制与评价
医院病历质量控制与评价1.引言1.1 目的与背景1.2 文档范围1.3 定义2.病历质量控制的重要性2.1 病历质量对医疗工作的影响2.2 病历质量控制的意义2.3 相关法规与要求3.病历质量控制的组织与管理3.1 病历部门的职责与组织架构3.2 病历质量控制的管理机制3.3 病历质量评定委员会的设置与职能4.病历质量控制的流程与要点4.1 病历书写规范4.2 签名与盖章要求4.3 病历记录的完整性要求4.4 病历书写的准确性要求4.5 病历修改与撤销的管理要求4.6 病历鉴别与患者身份确认的程序4.7 病历归档与保管要求5.病历质量评价与统计指标5.1 病历质量评价的方法与指标5.2 病历质量统计的内容与流程5.3 病历质量评价报告的编制与发布6.病历质量改进措施与反馈6.1 病历质量改进的原则与方法6.2 病历质量改进项目的制定与实施6.3 病历质量改进反馈的渠道与流程7.附件●附件1：病历书写规范示例●附件2：病历修改与撤销申请表格●附件3：病历质量评价指标表注释：1.法律名词及注释：●医疗法规：指国家和地方出台的与医疗行为和医疗机构管理相关的法规文件，如《中华人民共和国医疗卫生法》等。
●病历：指医生对患者就诊情况和诊疗过程进行记录的文书资料。
●病历质量：指病历的书写规范、完整性、准确性、可读性、及时性等方面的程度。
●病历质量控制：指对病历质量进行监督、评价、改进和管理的一系列活动。
●病历归档：指将患者的电子病历或纸质病历按照规定的程序进行整理、归类、保存的过程。
2.本文档涉及附件：请参考附件部分所列附件。
3.本文所涉及的法律名词及注释：请参考注释部分所列名词及注释。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准病历质量控制评分标准是用于评估医院病历质量的工具，旨在提高病历书写的准确性、完整性和规范性，确保医疗记录的质量和可靠性。
以下是一份详细的病历质量控制评分标准，用于指导医务人员在病历书写过程中的操作和要求。
1. 病历基本信息（10分）- 病历编号、患者姓名、性别、年龄等基本信息的准确性和完整性。
- 医生和护士的签名和日期。
2. 主诉和现病史（20分）- 患者主诉明确、病情描述准确、详细。
- 现病史描述完整、包括病程、症状、持续时间等。
3. 既往史（10分）- 包括个人病史、家族病史、过敏史等。
- 既往病史的描述准确、详细。
4. 体格检查（20分）- 包括一般状况、神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统等各系统的检查。
- 检查结果描述准确、详细。
5. 辅助检查（15分）- 包括实验室检查、影像学检查、病理学检查等。
- 检查项目和结果的描述准确、详细。
6. 诊断（15分）- 主要诊断和次要诊断的准确性和完整性。
- 诊断依据的描述准确、详细。
7. 治疗方案（10分）- 包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
- 治疗方案的描述准确、详细。
8. 病程记录（10分）- 包括住院期间的病情变化、治疗效果、并发症等。
- 病程记录的描述准确、详细。
9. 出院记录（10分）- 包括出院诊断、治疗结果、出院医嘱等。
- 出院记录的描述准确、详细。
10. 病历书写规范性（10分）- 符合医学术语和规范的使用。
- 病历书写清晰、易读。
总分：150分备注：- 每个部分的分数是根据该部分的重要性和难度来确定的，分数越高表示该部分的要求越高。
- 病历质量控制评分标准可根据实际情况进行调整和修改，以适应不同医院和科室的需求。
- 医务人员应在书写病历时严格遵守评分标准，确保病历质量的提高和医疗记录的准确性。
以上是病历质量控制评分标准的详细内容，通过对病历的各个方面进行评分，可以更好地监控和改进病历质量，提高医疗服务的质量和安全性。
病历质量控制与评价
病历质量控制与评价病历质量控制与评价---病历质量控制与评价是医学领域中非常重要的一项工作。
病历质量的好坏直接关系到医疗质量和医疗安全。
通过对病历的质量进行控制和评价，可以提高医疗服务的效率和质量，减少医疗事故的发生。
本文将介绍病历质量控制的重要性，病历质量评价的方法以及病历质量控制的具体措施。
1. 病历质量控制的重要性病历是医生记录患者病情和诊疗过程的重要文书。
一个完整、准确、规范的病历可以提供给医生提供准确的医疗诊断和治疗决策的依据。
同时，病历也是医院与医患之间沟通的桥梁，对于保证医疗质量和医疗安全具有重要的意义。
病历质量控制的重要性主要体现在以下几个方面：1. 准确性：病历记录了患者的病情信息、诊断付费和治疗过程等内容。
只有病历信息准确无误，医生才能正确评估患者的病情，并给出准确的治疗方案。
2. 完整性：一份病历要包含患者的个人基本信息、主诉、现病史、既往史、治疗措施等内容。
只有病历信息完整，医生才能全面了解患者的病情，做出正确的诊疗决策。
3. 规范性：病历应按照规定的格式和要求进行填写，以确保病历的统一性和可比性。
规范的病历可以提高医生阅读和理解的效率，减少信息误读的风险。
4. 保密性：病历信息包含了患者的隐私和敏感信息，必须采取严格的保密措施。
只有保证病历信息的保密性，患者才能放心地接受医疗服务。
2. 病历质量评价的方法病历质量评价是指对医疗机构病历质量进行监督和评估的过程。
常用的病历质量评价方法主要包括以下几种：1. 结构性评价：主要评价病历的组织结构、填写完整性和规范性等方面。
通过检查病历的格式、签名、时间等要素是否齐全，判断病历的结构性质量。
2. 内容性评价：主要评价病历的医学信息内容的准确性和完整性等方面。
通过对病历中各项诊疗信息的比对和分析，评估病历的实际诊疗情况是否与病历记录一致。
3. 过程性评价：主要评价医疗过程中病历的书写和使用情况。
通过观察医生书写病历的规范程度、使用病历的频率和态度等，评估病历在医疗过程中的应用情况。
住院病历质量监控管理制度以及考核评分表
住院病历质量监控管理制度一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。
2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。
进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字，其质量上级医生负连带责任。
3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。
（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。
（2）二级质控由病案室完成，病案室负责对归档病历的检查，督促归档病历的上交、统计、归档。
（3）三级质控科病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。
负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。
4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。
5.病历归档管理6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求 1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
5）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
三、病历质量控制管理流程1、严格执行三级质量控制：（1）一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度。
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医院病历质量控制与评价为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：一、病案质量管理实施全程监控（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。
在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长医院病案管理委员会医务办护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士（二）、病案质量评价小组、质控小组1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下：韩进军郭明山刘永涛郭文涛吕静2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。
（三）、实行“病案质量三级管理制度”一级管理：各临床科室质控医师（主治医师以上职称）认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。
对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。
经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。
护士长应检查与护理有关的记录。
各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。
二级管理：医务办、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。
三级管理：医务办负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。
二、病历书写要求病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。
字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。
严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。
（一）住院病历质量要求1、病历书写应入院后24小时内完成。
2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。
住院医师书写的病历，主治医师应审查修正并签字。
3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。
4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。
5、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，记于病程记录内。
6、首次病程应入院8小时内完成（抢救急危病人，应在抢救结束后6小时内完成）。
内容必须包括：病例特点、初步诊断、诊断依据并列出主要鉴别诊断、制定诊疗计划及施行的诊疗措施。
7、上级医师查房记录：主治医师（或科主任）首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
查房间隔时间视病情和诊疗情况确定，一般每周2次。
副主任医师（或业务副院长）查房每周1-2次。
内容要有对病史和体征的补充、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊治计划及更改诊治计划等。
8、日常病程记录包括病情变化、检查所见(包括体检及相关辅助检查)、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。
病程记录住院前三天每天记录1次，一级护理病人一般每天1次、二级护理每三天1次、三级护理每5-7天一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。
病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。
请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。
10、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。
阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
12、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。
转院记录最后由科主任审查签字。
13、沟通记录：住院过程中一般不得少于三次，第一次为入院第2-3天、将诊断情况和拟实施检查、治疗方案与患者沟通，第二次为病情变化、有特殊治疗(包括手术、)或患者欠费时，第三次为出院时。
如遇特殊情况，应及时记录。
要有患者或其委托人应签字。
各种知情同意书与患沟通后也要有患者或其委托人应签字。
14、出院总结和死亡记录应在当日完成。
出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划由经治医师书写，科主任检查签字。
死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。
凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。
死亡病历讨论也应做详细记录。
（二）门诊病历质量要求1、一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄（周岁）、详细住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。
2、初诊病历（1）主诉：主要症状+症状（部位）+时间；（2）病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）;（3）体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；（4）其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录；（5）诊断：有诊断或初步诊断。
“待诊”者应有进一步检查或建议；（6）处理：应正确及时。
（7）对实施抢救的急诊病人，抢救结束后要立即将血压、脉搏、呼吸、体温、意识状况、救治措施与抢救经过记录于病历上。
对急诊抢救无效死亡者，要记录参加抢救人员姓名、职称和职务，死亡时间、死亡原因、死亡诊断要记录病历上，必要时病历交病案室保存。
（8）凡门诊实行的小手术（包括人工流产）病历中要及时记录手术名称、方法、时间、术中、术后情况。
3、复诊病历（1）要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样描述；（2）体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；（3）补充的实验室检查和特殊检查；（4）三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。
4、医师签名：应签全名、并写明技术职称，字迹清楚。
注：凡达不到上述要求者属不合格病历。
三、病历质量评审及奖惩细则（一）、评审标准1、严格执行2010版《安徽省病历书写规范》及评分标准。
2、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。
另视缺陷情况，可定为丙级病历。
(见附件一)。
（二）、门诊病历检查及奖惩规定1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。
2、在检查过程中发现门诊病历未书写完整或未书写者，每份病历扣科室10元，每漏项一处、扣责任医师2元，每5处扣科主任5元。
每月抽查门诊医师病历各10份，均书写规范、及时、字迹清晰、内容完整、无漏项、涂改、刀刮现象，奖励门诊医师2元，每50份达标，奖励科主任5元。
（三）、医技科室报告单检查及奖惩规定辅助检查报告单、能打印的一律打印，不能打印的、填写项目要齐全无误，漏填或错填、每项扣报告者2元。
报告单必须由相关执业医师亲自签名、不能代签，违者扣相关者10元。
对要求开申请单的辅助检查、一律开申请单，否则相关科室拒绝出据报告。
开具申请单及填写报告单一律使用蓝黑钢笔、碳素墨水笔，需要复印的报告可使用蓝色圆珠笔。
（四）、住院病历检查及奖惩规定医务办及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。
13项核心制度不落实的病历，每项扣科室50元。
住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。
（五）、终末病案评审规定每月抽查各专科终末病历比例为20％，终末病历40份以下的科室抽5～10 份（其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查）。
各科室甲级病案率达90%以上，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并每份扣科室100元。
对缺项、漏填、错填者，每处扣住院医师2元；对刀刮、涂改者，每处扣住院医师20元；每5处扣科主任5元。
缺沟通记录、每次扣住院医师5元。
核心制度落实、每缺一项扣住院医师5元。
对病历96分以上的（指大病历）、每份奖励住院医师2元、奖病历书写者1元。
每5份奖励科主任5元。
入院记录（小病历）、核心制度落实规范全面、医患沟通及时、交待病情清楚准确、不漏项者，每份病历奖励2元。
经医疗质量评审小组检查发现的丙级病历，每份扣相关科室300元，乙级病历每份扣相关科室100元。
当月病历质量检查所发现的问题及奖惩情况见医院简报。
六、优秀病案评展规定每年进行一次全院优秀病案展评。
1、评选程序：每月病案质量评审小组评出前5名优秀病案，一年共累计60份，再经院病案管理委员会最终出10份，进行全院展览、奖励。
2、优秀病案评审标准（见附件二）。
3、奖励：展评优秀病历10份，分一、二、三等分别给予奖励。
七、出院病历回收、保管管理规定1、按照病历书写规范要求住院病案原则上永久保存。
2、根据本院实际情况出院病历一周内上交医务办或护理部。
每份病历超过期限1日扣科室2元，依此累计到科室人员将病历送至病案室为止。
3、医务办及护理部检查后，对不合格、不完善病历退回相关科室。
科室应及时修改并于3日内送回病案室，逾期不送者按延期病历处理。
4、病案管理人员与各科室护士长交接出院病历，对不合格病历，病案管理人员有权拒绝签收。
对入库病历，发现缺页及未质量评审的病历，每份扣病案管理人员2元，各科室出院病历送病案室前必须码好大页（病案员按大页核对），否则每份扣科室10元、质检护士2元。
5、丢失病历每份扣相关责任人50元，扣科室300元。
病案室半年统计上报一次入院病人数及出院病历返回数，入院病人数-现住院人数=出院人数若出院人数与出院病历返回数不符，所缺病历按丢失病历处理。
八、关于病历首页填写的相关规定1、首页科主任签字栏：必须由科主任或科副主任审签，其他人员不能代签。
发现代签按有关规定处罚。
2、首页不能有空项，身份证号要如实填写，患者实在不能提供的要写明原因，邮编不能提供的；写未提供，电话号码、进修医师等没有的、要画“-”来表示。
注：从即日起病案质量管理按此规定执行。
附件一病案质量单项否决内容1、首页医疗信息未填写。
2、缺入院记录(实习医生所书写病历无上级医生审签视无住院病历)。
3、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误。
4、缺首次病程记录或首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据或鉴别诊断和诊疗计划。
5、缺三级查房记录。
6、缺手术记录（为丙级病历）。
7、缺术前讨论（甲类、新开展、重大或致残手术，病程中要有讨论记录）及科主任或授权的上级医师签名确认。
8、危重病例24小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。
9、疑难或诊断未确定的病例72小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。
10、缺死亡病例讨论。
11、缺危重、死亡前的抢救记录。
12、缺术前第一手术者查看病人的记录。
13、缺麻醉记录单。
14、产科无新生儿记录。
15、缺出院记录或死亡记录。