病例书写规范(1)复习进程
卫生部修订病历书写基本规范(全文)
卫生部修订病历书写基本规范(全文)卫生部修订病历书写基本规范(全文)2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。
将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。
其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。
以下为全文：病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
病历书写基本规范(2010年正式版)
病历书写基本规范（2010年正式版）病历书写基本规范,2010版,卫生部修订病历书写基本规范(全文)中新网2月4日电国家卫生部网站今天发出通知～要求从2010年3月1日起～在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》～于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发…2002?190号)同时废止。
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和～包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料～并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水～需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文～通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语～文字工整～字迹清晰～表述准确～语句通顺～标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时～应当用双线划在错字上～保留原记录清楚、可辨～并注明修改时间～修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写～并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历～应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间～采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动～应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时～应当由其法定代理人签字,患者因病无法签字时～应当由其授权的人员签字,为抢救患者～在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下～可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
病历书写规范与管理制度范本
病历书写规范与管理制度范本一、病历书写规范1. 病历的格式要求病历应当以病历本作为载体，按照以下格式书写：(1) 页眉：注明病历编号、科别、就诊日期等信息；(2) 页脚：注明页码；(3) 病历题头：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息；(4) 主诉：患者以自己的语言表达自己的病情；(5) 现病史：包括病程、症状、检查结果等；(6) 既往史：包括过去的疾病史、手术史、用药史等；(7) 个人史：包括家庭史、职业史、饮食史等；(8) 体格检查：包括一般情况、皮肤、头颅、眼、口腔等部位的检查结果；(9) 实验室检查：包括血液、尿液、影像学等检查结果；(10) 诊断：采用明确的疾病名称并注明鉴别诊断；(11) 治疗计划：包括治疗方法、用药方案、手术计划等；(12) 注意事项：包括对患者的护理要求、饮食禁忌等；(13) 病程记录：对病情的发展变化进行记录；(14) 出院记录：包括治疗效果、出院建议等。
2. 病历书写要求(1) 书写内容要准确、详细，避免使用模糊词语；(2) 书写应顺序清晰、逻辑完整，不应出现跳跃或重复现象；(3) 应当使用规范化的医学术语，避免使用含糊不清或歧义的词语；(4) 应当注明记录者的姓名和职称，并规范签名；(5) 书写应当整洁、工整，不得有涂改或涂抹现象。
3. 病历查房规范(1) 医生查房时应按照病历的内容进行询问和体格检查，确保病历的完整性；(2) 医生应当根据患者的情况对病历进行及时更新，记录病情的变化；(3) 查房时发现病历中的错误或不完整之处应及时修改；(4) 医生与患者交流时应注意言辞的规范，不得使用侮辱、歧视等不当言语。
二、病历管理制度范本1. 病历管理的目的和依据(1) 目的：规范病历的书写、填写和管理，提高医疗质量和安全性；(2) 依据：根据《中华人民共和国卫生部令第79号文件》等法律法规。
2. 病历管理的责任部门和人员(1) 责任部门：医院行政部门；(2) 责任人员：医院病案管理科、医院质控科等相关工作人员负责病历的管理和审核。
医院《病历书写基本规范》培训(1)
医院《病历书写基本规范》培训(1)
医院《病历书写基本规范》培训是一项非常重要的工作。
病历书写规
范是医疗专业中必须要掌握的技能之一。
本文将从以下几个方面介绍
医院的病历书写基本规范培训：
一、培训的目的
通过医院《病历书写基本规范》培训，可以帮助医务人员掌握病历书
写的基本规范，提高病历书写能力，避免病历书写中的常见错误，提
高病历的质量，进一步提高医疗质量和服务水平。
二、培训的内容
1、病历的基本组成要素。
病历的基本组成要素包括患者的个人信息、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及进一
步观察等方面。
2、病历书写的规范。
医务人员在书写病历时应注意书写的流畅性、
规范性和完整性，避免出现书写潦草、漏写漏诊、用语不当等问题。
3、病历书写的注意事项。
医务人员在书写病历时应注意保护患者隐私、规范使用缩写、确保书写的真实准确、遵守职业道德等方面。
三、培训的实际效果
通过医院《病历书写基本规范》培训，医务人员可以掌握病历书写的
基本技能和规范要求，进一步提高医疗质量和服务水平，减少医疗纠
纷的发生。
同时，也可以为医院提高效益和提升口碑奠定基础。
四、总结
医院《病历书写基本规范》培训是医疗工作的一个重要环节，能够为医院提高医疗质量和服务水平，同时加强医务人员的职业道德和责任感。
我们应该坚持不懈地进行这项工作，不断提高医院的专业化水平和服务质量。
病历书写规范和核心制度
病历书写规范和核心制度一、引言病历是医生记录患者就诊过程和诊疗结果的重要工具。
它不仅是医学科研和教学的依据，也是医患交流和医疗质量评估的重要依据。
本文将介绍病历书写的规范和核心制度，以提高病历质量和医疗服务水平。
二、病历书写规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者基本信息、就诊科室、医生姓名、就诊日期等重要信息。
封面应简洁明了，字迹清晰，易于阅读。
2. 就诊主诉就诊主诉是患者自述的主要症状和就诊目的，医生应详细记录患者的主诉内容，包括症状起始时间、发展过程、伴随症状等信息。
3. 现病史现病史是患者当前就诊的病症描述，包括病程演变、治疗情况等。
医生应针对患者的主诉进行详细询问，并将患者的回答准确记录。
4. 既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
医生应仔细了解患者的既往史信息，并按照时间顺序记录。
5. 个人史个人史包括患者的生活习惯、饮食习惯、吸烟酗酒情况等。
医生应借助询问和观察方式获取患者的个人史信息，并记录清楚。
6. 家族史家族史包括患者近亲属的疾病史，如高血压、糖尿病等。
医生应询问患者家族病史，记录与当前疾病相关的家族史信息。
7. 体格检查体格检查是医生通过观察、询问和实验室检测等手段对患者身体状况进行客观评价。
医生应详细记录检查结果，包括体重、血压、心率等指标。
8. 辅助检查辅助检查是医生通过影像学、实验室检测等手段获取更多有关患者疾病的信息。
医生应将辅助检查结果详细记录，包括检查方法、结果及其分析。
9. 诊断诊断是医生对患者的疾病进行判断和定性的结果，应清晰准确表述。
医生可以根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，制定合理的诊断。
10. 治疗计划治疗计划是医生针对患者疾病制定的治疗方案和目标，应具体明确，包括药物治疗、手术治疗等。
11. 随访计划随访计划是医生对患者治疗效果的跟踪和评估计划，应包括随访时间、内容、相关指标等。
医生应在病历中记录随访计划，以便于后续随访工作。
病历书写规范(1)
4, 不宜用诊断或检验结果代替症状 溃疡病穿孔2天 5，特殊……无症状 查体发现 体检胸透发现肺部阴影3天 肿瘤病人 再次入院无症状需化疗、放疗者 可记录为：确诊疾病＋时间＋治疗次数 确诊右肺上叶鳞癌3个月，行第3次化疗
入院记录
• 4.发病以来一 般情况（饮食、 精神、睡眠、 大小便等）。 • 5.记录与本次 疾病虽无紧密 关系、仍需治 疗的其他疾病 情况。 4.一般情况， 缺扣0.5分/处 5.如有其他需 治的疾病未记 录扣0.5分/项。
更正主诉：发现白血病1年，发热、全身出血点1周。
入院记录
• 1.发病情况。 • 2.主要症状特 点及其发展变 化情况，有鉴 别诊断意义的 资料和伴随症 状。 • 3.发病以来诊 治具体经过及 结果，如手术 名称、用药情 况等。
现 病 史
1.发病的时间、地点、起 病缓急，可能的原因不清 楚，扣0.5分/次。 2.按发生的先后顺序描述 主要症状的部位、性质、 持续时间、程度以及演变 与伴随症状；缺扣0.5分/ 处。 3.记录入院前，接受检查、 治疗的详细经过及效果， 缺扣0.5分/项。
病历书写规范及浙江省病历质 量评分标准2014版解读
临海市紫阳老年医院 李 津
序
言
病历是医疗活动的记录，也是临 床医师必须掌握的基本功。当前，随 着新形势的变化，对医务人员书写病 历的提出了更加严格的要求。
一、病历书写的基本要求
1、五性一禁
真实性：真实、客观。不能编造及想当然 规范性：格式、书写等要规范 准确性：表述、语句、用字、标点、病名准确 及时性：按规定和要求的时间及时完成 完整性：不漏项、各资料完整 禁 忌：刮、粘、涂、伪造、撕毁、挖补、
病例书写规范-(1
病历 首页的书写 (bìnglì)
主要诊断，其他诊断 医院感染名称 损伤和中毒的外部原因 ICD-10：指国际疾病分类第十版 药物过敏：须填写具体(jùtǐ)的药物名称 HBsAg,HCV-Ab,HIV-Ab 诊断符合情况▊ 抢救次数/成功次数
第二十六页，共六十七页。
, 冠心病 诊疗计划：完善各项检查
第二十三页，共六十七页。
病历 书写注意事项 (bìnglì)
实习生书写的各项记录，须经带教老师审 阅和作必要的修改和补充，并签名，注明 日期
实习生书写完相应记录后，应主动请带教 老师审签
若修改内容较多，实习生应将该记录重抄 病历中不得摹仿(mó fǎnɡ)他人或代替他人签名
第十页，共六十七页。
*特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书：
特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形(qíng xing) 之一的诊断、治疗活动：
1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和 治疗；
2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生 不良后果和危险的检查和治疗；
3、临床试验性检查和治疗； 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治 疗。
一、门（急）诊病历书写基本(jīběn)要求
第一页，共六十七页。
1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过
程(guòchéng)中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括 病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录 。
2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门 诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告） 、医学影象学检查资料等。
第六页，共六十七页。
*初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检
查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得 结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上 不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号， 尽量避免用“待查”、“待诊”字样。
中医院病历书写大体规范
中医院病历书写大体规范病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、医治和护理的科学依据，是医务人员在诊疗进程中,通过望,闻,问,切及查体、辅助检查等方式取得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。
它表现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必需以客观,真实,准确,及时,完整,规范,严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。
按照国家中医药管理局中医病历书写大体规范与质量评价标准,特制订本制度。
一、病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。
病历书写的大体要求（一）病历书写应利用蓝黑墨水、碳素墨水,整份病历应尽可能维持同一颜色.需要复写的病历资料可利用蓝色或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保留的要求。
（二）病历书写应利用中文,通用的外文缩写和无正式中名文译名的症状,体征,疾病名称等可利用外文。
药名利用中文书写，确无译名时方可利用英文书写。
不得用简化字和自造字书写。
数字一概利用阿拉伯数字书写。
（三）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,规范，重点突出，逻辑性强。
应规范利用医学术语，中医术语的利用依照相关标准，规范执行。
要求文字工整，笔迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写进程出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚，可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的笔迹。
（四）各项记录必需有完整日期。
统一利用公历，按“年、月、日、时”顺序填写，一概利用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（五）病案首页和各类表格记录的栏目，必需逐项认真填写，不得遗漏。
无内容者划“/”。
每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。
（六）病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。
为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。
本文将从五个方面介绍这些规范与制度。
一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。
1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。
1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。
二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。
2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。
三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。
3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。
3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。
四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。
4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。
4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。
五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。
病历文书规范
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输血或使用血液制品，当天病程中应记录输血 指征、输血种类及量、有无输血反应等。 交接班记录、转科记录、阶段小结、疑难病例 讨论等亦属日常病程记录重要组成部分。 上级医师查房： ①根据不同患者进行重点分析，不能写“同意目 前诊断及治疗”、“同意目前处理，继续观察”、 “同意诊断，择期手术”等代替查房意见。 ②上级医师查房记录中，应记录其姓名、职称， 列有标题，由记录者签名并有查房的上级医师签 名确认。
• 7、诊断 • ①初步诊断：指经治医生根据患者入院时 情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊 断为多项时，应当主次分明。对待查病例 应列出可能性较大的诊断，如“××待 查”，应在其下列出临床上首先考虑的至 少两个诊断。如暂时不能明确诊断，可在 病名后标注“？”。
• ②（入院记录）诊断：对入院时诊断不明 确或诊断不全面者，随着住院期间病情的 明朗化，根据三级医师查房制度要求，在 病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内 容，并在患者出院时据实填写在病案首页 上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等栏 内，入院记录上不再要求有“修正诊断”、 “补充诊断”和“最后诊断”等。
• （三）病程记录 • 1、鉴别诊断（首次病程记录），鉴别诊断不少于3种《规 范》有多种描述： • “有金标准可明确诊断的可不写鉴别诊断”。 • “有些诊断明确，鉴别诊断可以略述”，但不能写“勿 需鉴别”。 • “诊断明确的同一种疾病反复住院时或癌症术后化疗、 放疗的可以不写鉴别诊断”。 • “已有明确的病理检查结果，可以不写鉴别诊断（金标 准）”。 • ※不允许只写“诊断明确，勿需鉴别”等字样。 • ※首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书 写的第一次病程记录，应在患者入院后8小时内完成。
• 4、每班至少要有一次查房记录，病情变化时，随 时处置并记录。 • 5、患者留观12小时内要有上级医师查房记录 （记录在病程记录续纸上）。 • 6、需要请会诊时，应及时完成会诊记录（要求同 住院病历）。 • 7、急诊留观结束时，写出室记录，并记录患者去 向，——收住院、转院、死亡、自动离院等，必 要时请患者或家属签名。 • 8、留观病历，统一编号，送存病案室，不可存急 诊科（室）。
病历书写的要求(一)
病历书写的要求(一)病历书写要求简介病历书写是医疗行为中至关重要的一环，准确、规范、完整的病历书写对医生的工作效率和患者的治疗结果具有重要影响。
本文将阐述病历书写的相关要求并通过举例进行解释。
相关要求1. 清晰准确病历书写应保证文字清晰、准确，方便医生之间的交流和患者的理解。
避免使用模糊不清的词语或术语，尽量使用简明的表达方式。
示例： * 不清晰：患者言语障碍。
* 清晰准确：患者表达能力受损，口齿不清。
2. 客观客观病历应客观地描述患者的病情和检查结果，避免主观臆断或情绪化的表述。
专业术语和正式用语应与医学知识相符。
示例： * 主观：患者情绪低落。
* 客观客观：患者情绪低落，自述心情低落，呈现典型抑郁症状。
3. 完整全面病历应包含详尽的信息，不可遗漏重要的检查结果、诊断和治疗计划等内容。
遵循完整全面的原则，便于其他医务人员对患者情况进行综合分析与判断。
示例： * 不完整：病历中缺少患者的家族病史。
* 完整全面：患者无相关家族病史。
4. 规范规范病历书写应遵循医学规范，符合标准格式和要求，包括日期、时间、病历号等基本信息的填写。
也应遵守相关法律法规和医院的规章制度。
示例： * 不规范：未填写病历号。
* 规范规范：填写病历号：ABCD123456。
结论准确、规范、完整的病历书写对医患双方都至关重要。
只有通过符合要求的病历书写，医生才能更好地与同行沟通，更好地服务于患者的健康。
因此，医生需要不断提高自身的病历书写能力，以提升整体医疗质量。
病历书写基本规范(1)
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• 第十四条 门（急）诊病历记录应当由接 诊医师在患者就诊时及时完成。
21
• 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院 观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊 疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危 重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记 录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容 及要求执行。
3
病历质量的优劣，与医疗安全密切 相关，是医疗质量实时动态监控的主要 对象和目标，也是终末医疗质量检查评 价的依据和承载体。
4
因此，不断提高病历书写的内涵质量, 是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心 制度、保障医疗安全的重要措施和手段之 一，这才是贯彻和实施《病历书写基本规 范》的目的和意义所在。
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• （三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对 患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效 的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小 时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术 职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断 的分析及诊疗计划等。
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• 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊 疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技 术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务 任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的 姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见 等。
43
• （四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主 任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有 关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记 录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及 专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
(完整版)3.中医病历书写基本规范及示例
中医病历书写基本规范及示例第一章病历书写概论病历书写基本规范及要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历书写是医务人员在行医过程中必须履行的义务，按规定写好病历是医务人员的责任。
第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
书写文字工整、字迹清晰可辨、标点及术语准确、表达准确、语句通顺、重点突出、主次分明。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
过敏药物提示、取消遗嘱等用红色墨水笔书写。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写（使用缩写时应当加“”号）和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，使用的中文和外文应当符合中华人民共和国相关的最新标准。
第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
第七条病历书写过程中出现错（别）字或误句时，应当用原色笔记采用双线划在错字上，并在其后（或右上方）用原色笔记写上正确的字句，要保留原记录清楚、可辨，并注明修改人姓名和修改日期、时间。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
应当用原色笔记在需要修改的字迹上，采用双线划，要保留原记录清楚、可辨，将补充或修改的内容引至空白处，并注明修改人姓名和修改日期、时间。
第八条病历中数字（特殊规范要求除外，可以使用汉字字符和罗马数字，如“一级护理”，“扁桃体肿大Ⅰ”等）书写一律使用阿拉伯数字，按照年月日顺序书写年份、日期和时间，记录时间采用公元纪年形式，时间记录到时、分钟，均采用24 小时制记录，年份采用四位记数、月份以及日期采用两位记数，不足位数时数字采用“0”补足。
病历书写基本规范(优秀8篇)
病历书写基本规范(优秀8篇)《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。
那么，下面是漂亮的小编帮助大家分享的病历书写基本规范【优秀8篇】。
病历书写基本规范篇一(一)病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
(二)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
(三)病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明；格式规范、语句通顺、简炼，用词恰当；文字工整、字迹清晰；标点符号正确；文字不超过格线；若出现错别字时，应在错字(句)上用双横线划在错字(句)上，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来字迹。
(四)病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文，但疾病名称不能中外文混用，如肺ca。
简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。
(五)住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔；门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔(如出院记录、麻醉记录单及某些其他需复写的医疗文书);过敏药物、异常的`化验报告单用红色墨水笔标记。
(六)上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应使用红墨水笔，保持原记录清晰可辨，并在修改段落的右下方签名，注明修改日期。
(七)疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(icd―10)的规范要求。
(八)入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成，抢救急危重患者未能及时完成病历书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
对住院不足24小时出院患者，可在出院后24小时内书写24小时内入、出院记录，住院不足24小时死亡者，可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。
病历书写基本规范(原卫生部2010版)
病历书写基本规范（卫生部2010版）1.基本要求（1）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
（2）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
（3）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（4）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
（5）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（6）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
（7）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
（8）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
（9）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（10）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
2.门（急）诊病历书写内容及要求（1）门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
病历书写规范
病程记录书写要求(一)首次病程记录书写要求1、首次病程记录:急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。
首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11-6,14：30）.2、首次病程记录包括：（1）姓名、性别、年龄；（2）病例特点:主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写;切忌从入院记录上刻板地重复）。
(3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。
（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。
（5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）.如诊断非常明确，可列出治疗计划。
危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。
（二)日常病程记录书写要求1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次；一级护理的病例最长2天记录1次；二级护理的病客最长3天记录1次;三级护理的病客最长5天记录1次。
入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天,以后视病情按上述要求记录.对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。
2、内容：（1)病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等.（2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。
（3)辅助检查的结果及其判断。
(4)诊治工作的进展情况。
（5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。
(6）特殊变化的判断、处理及后果,应立即记入。
通过上述内容的记录，应能反映出:（1)病人的病情变化和转归情况;（2)实验室、特殊检查的结果及判断；（3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等;（4）治疗计划的执行情况、疗效和反应；（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；（6)家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。
3、病程记录书写注意点：（1）应重点突出，简明扼要(2）有分析，有判断(3）病情有预见，诊疗有计划（4)切忌流水帐。
病历书写标准修订
病历书写标准第一章病历书写的大体要求病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。
它既是确信诊断及制定医治和预防方法的依据，也是总结医疗体会、充实教学内容和进行科研的重要资料；有时还为政法工作提供真实靠得住的素材。
完整的病历还可深刻表现出医疗质量和学术水平的高低。
因此，为了提高病历质量，医护人员必需以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写病历。
病历书写应遵循以下大体要求：（1）病历必需用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记叙一概用汉字（计量单位、符号和处方术语的拉丁词缩写等除外）。
（2）各项记录必需按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句精练，重点突出，层次分明，笔迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补.（3）简化字应按国务院发布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，幸免错别字。
（4）疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD——10）》书写。
译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学辞汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。
药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
（5）各项记录必需有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如）。
必要时应加注时刻，（6）各项记录终止时必需签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
（7）气宇单位必需用法定计量单位。
（8）实习医师、深造医师和住院医师书写的各项记录，必需经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。
修改和签名一概用红墨水笔。
修悔改量（每页5处以上）应及时重抄。
（9）实习医师、深造医师或低年资（1～2年）住院医师书写住院病历，高年资住院医师（或以上医师）书写入院记录，一样应在病人入院后24小时内完成。
危重抢救病人要求及时书写第一次病程录，待情形许可时即刻完成住院病历或入院记录。
（10）书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可没必要再写入院记录，但必需认真书写第一次病程录。
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基本要求
• 相关概念 • 病历：是指医务人员在医疗活动过程
中形成的文字、符号、图表、影像、切片 等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病 历。
• 病历书写：是指医务人员通过问诊、 查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医 疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、 整理形成医疗活动记录的行为。
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病历书写要求
（这是迈向成功之道的三部曲，只要肯钻研 就一定能进步）
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望闻问切、视触叩听
•
望闻问切视触叩听是所有临床医生的
基本功，是医生对疾病诊断进行调查研究
的重要过程。包括视诊、问诊、触诊、听
诊、神经反射检查、感觉功能检查、运动
功能检查等内容。
• 最终实现诊断治疗的目的。
病历 • 诊疗水平的体现—
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病历书写基本规范
一、病历书写必须具备“三性”即真实性，系 统性，完整性。
二、必须按时按质的完成病历的书写。 三、必须符合统一的格式。 四、文笔精炼，术语准确，字迹整洁。
（ 客观、真实、准确、
及时、完整、规范、）
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其他要求：
• 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水， 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色圆珠笔。 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
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时限要求：
• 1、门急诊（留观）病历 • 由接诊医师在患者就诊时即时完成，时间
具体到分钟。 • 2、新入院病人要即时接诊（一般病历15分
钟内，急危病例立即接诊。） • 3、A、C型病历一小时内下达医嘱，B、D
型病历立即18下达医嘱。
• （附:病例分型标准）
• 附：病例分型标准 • A型：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，
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• 三、医生的语言魅力——语言美：医生的 语言对病人至关重要“良言一句三冬暖” 就是这个道理，语言美并不是在病人面前 ，老说一些赞美的词，要用心说话，注重 语言礼仪，要做到言之有礼、言之有意、 言之有技。用保护性语言表明对病人的体 贴关怀，使病人感受到安慰和尊重，用解 释性语言使病人满意接受治疗，用个性化 语言赢得病人的理解与合作，用明确性语 言使病人对疾病诊断与治疗的信服。
6
• 用灵活多变的语言与不同心理状态病人 进行恰如其分的交流，用心理学角度以加 强治疗效果。
• 总之，医生只有做到语言美、行为美、 心灵美才能称得上是一个合格的医生，才 能建立良好的医患关系，真正赢得病人的 信赖和尊重。
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医生的基本功
• 思维——思路 • 厚积薄发——
阅读（积累理论知识） 培训（听别人讲，找感觉如： 贾院长讲脑出血病人查电解质、慎用镇静剂 ；张：椎管狭窄手术指证马尾神经反射） 实践（实践出真知）
据实补记，具体到分钟。（病人抢救失败，
怎么证明医生无辜？此时，抢救记录至关重要。病人病情 危重时，一旦抢救记录不详或出现错误，容易导致医患纠 纷。因此，要求记录抢救时间应具体详细，应当具体到分 钟。
•
抢救记录必须由参加抢救的执业医师书写。要详细记
录参加抢救的医师及护理人员的姓名及职称，尽量记录在
现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态
• 病历书写应当使用中文，通用的外文缩 写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文。
• 病历书写应规范使用医学术语，表述准 确，语句通顺，标点正确。
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病历修改
• 病历书写过程中出现错字时，应当用双 线划在错字上，保留原记录清楚、可辨， 并注明修改时间，修改人签名。不得采用 刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
不需要紧急处理的一般住院病人。 • B型：病种单纯，病情较重，而需要紧急处
理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例 • C型：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，
有较严重并发症预后较差的疑难病例。 • D型：病情危重复杂，生命体征不稳定或有
严重的脏器功能衰竭需做紧急处理的疑难危 重病例。
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• 4、抢救记录：抢救结束后6小时内
10
• 2010年卫生部印发了《病历书写 基本规范》（卫医政发【2010】 11号）
• 本规范自2010年3月1日起实施。
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病历书写的重要性
• 1、病历是正确诊断疾病和决定治疗方案所 不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌 握的基本功。 2、病历是医院医疗管理信息和医护工作质 量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料。 3、病历是进行临床科研和教学的重要资料。 4、病历是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重 要法律依据。（客观证据） 5、病历是医保支付的凭证
度和要求。
•
如果因为抢救急危患者，没有及时书写病历和医嘱的
，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并
加以注明。）
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5、病案首页:入院8小时内由主治医师或 值班医师完成。
6、入院（再、多次）记录:在患者入院后 24小时内完成。
7、24小时入出院记录:在患者出院后24 小时内完成
病例书写规范(1)
• 方法已不复存在。我们的工作同样面 临“知识半衰期问题”，唯有通过不 同形式的继续教育，才能建立起一个 不断更新的知识体系，才能与时代发 展同步。正如联合国教科文组织所称 “唯有全面的终生教育，才能培养出 适应时代要求的完善的人”。
2
• 医生三大宝： • 语言 药物 手术刀
3
• 上级医务人员有审查修改下级医务 人员书写的病历的责任。
16
病历书写格式
• 病历应当按照规定的内容书写，并由相 应医务人员签名。
• 实习医务人员、试用期医务人员书写的 病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员 审阅、修改并签名。（7月7日、7月12日两次手术
至7月18日未找到一个签名）
• 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本 专业工作实际情况认定后书写病历。
• 一、医生的语言魅力——心灵美： • 对来医院的每一个病人，都要给予热情
地接待，待病人如亲人。要动之以情，晓 之于理，要取得病人信任，必须具有良好 的业务素质，应该以高尚的医德和严格的 组织纪律要求自己，不该向外界公布的千为美：要注重 自己的行为是否得体，仪表和举止是否符 合医生的职业特点，仪容是否端庄、举止 是否素雅大方、表情是否亲切自然，树立 良好的医生形象。以病人为中心，以病人 的利益为出发点，维护病人的权益和健康 。要耐心听取病人陈述，不要漫不经心， 注意力要集中。