儿童巨细胞病毒性疾病诊断和防治的建议

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（２）ＨＣＭＶ肝炎：多见于婴幼儿期原发感染者，可呈黄 疸型或无黄疸型或亚临床型。有轻～中度肝大和质地改变， 常伴脾大；黄疸型常有不同程度胆汁淤积；血清肝酶轻～中 度升高。轻症有自愈性。 （３）ＨＣＭＶ肺炎：多见于６个月以下原发感染的幼婴。 多无发热，可有咳嗽、气促、肋问凹陷，偶闻肺部哕音。影像 学检查多见弥漫性肺问质病变，可有支气管周围浸润伴肺气 肿和结节性浸润。可伴有肝损害。 （４）输血后综合征：多见于新生儿期输血后原发感染 者。临床表现多样，可有发热、黄疸、肝脾大、溶血性贫血、血 小板减少、淋巴细胞和异淋增多。常见皮肤灰白色休克样表 现。可有肺炎征象，甚至呼吸衰竭。在早产儿，特别是极低 体重儿病死率可达２０％以上。 （５）单核细胞增多症样综合征（类传染性单核细胞增多 症）：多为年长儿原发感染的表现，婴幼儿期也可发生。有不 规则发热、不适、肌痛等，全身淋巴结肿大较少见，渗出性咽 炎极少，多在病程后期（发热１～２周后）出现典型血象改变 （白细胞总数达１０×１０９～２０×１０９／Ｌ，淋巴细胞＞５０％，异淋 ＞５％）；９０％以上血清肝酶轻度增高，仅约２５％有肝脾大， 黄疸极少见。 （６）免疫抑制儿童的症状性感染：原发感染和再发感染 时都易发生。最常表现为类传染性单核细胞增多症，但异淋 少见。部分因免疫抑制治疗有白细胞减少伴贫血和血小板 减少。其次为肺炎。肝炎在肝移植受者常与急性排斥反应 同时存在，以持续发热，肝酶升高，高胆红素ｍ症和肝衰竭为 特征。肾移植受者可发生免疫复合物性肾小球肾炎。胃肠 炎常见于艾滋病及骨髓、肾和肝移植受者。还可发生脑膜脑 炎、脊髓炎、周围神经病和多发性神经根炎等神经系统疾病。 ３．病毒学证据。２。８１ （１）直接证据：在血样本（全血、单个核细胞、血清或血 浆）、尿及其他体液包括肺泡灌洗液（最好取脱落细胞）和病 变组织中获得如下病毒学证据：①病毒分离：是诊断活动性 ＨＣＭＶ感染的“金标准”，采用小瓶培养技术（ｓｈｅｌｌ
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５７８－１３１０．２０１２．０４．０１３
增多，脑脊液蛋白增高和肝功能异常。常见腹股沟斜疝等畸 形。感音神经性耳聋发生率在症状性感染高达２５％～ ５０％，无症状性感染可达１０％～１５％，可呈晚发性或进行性
通信作者：方峰，４３００３０武汉，华中科技大学同济医学院附属同 剂医院儿科学系（Ｅｍａｉｌ：ｆｆａｎｇ＠Ｏｈ．ｔｊｍｕ，ｅｄｕ．ｃｎ）
ｍｇ／ｋｇ，１次／ｄ；或②６ ｍｇ／ｋｇ，每周５ ｄ；或③序贯缬更昔洛
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至少２４ ｈ后室温融解可明显降低病毒滴度，再加短时巴斯
韦口服．以避免病情复发口。５’７４“…。 用药期间应监测血常规和肝。肾功能，若肝功能明显恶 化、血小板和粒细胞下降≤２５×１０９／Ｌ和０．５×１０９／Ｌ或至用 药前水平的５０％应停药。粒细胞减少重者可给予粒细胞集 落刺激因子，若需再次治疗，仍可使用原剂量或减量，或联合 应用集落刺激因子以减轻骨髓毒性。有肾损害者应减量，如 肾透析患者剂量不超过１．２５ ｍｇ／ｋｇ，每周３次，在透析后
ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ）：于出生后１４ ｄ内（含１４ ｄ）证实有ＨＣＭＶ感染，为
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
５，ＨＨＶ－５），其感染
在我国极其广泛，一般人群ＨＣＭＶ抗体阳性率为８６％～ ９６％，孕妇９５％左右，婴幼儿期为６０％～８０％，原发感染多 发生于婴幼儿时期。ＨＣＭＶ具有潜伏一活化的生物学特性， 一旦感染，将持续终身。虽然ＨＣＭＶ是弱致病因子，对免疫 功能正常个体并不具有明显致病性，绝大多数表现为无症状 性感染；但是，ＨＣＭＶ是引起病理性和生理性免疫低下人群， 包括发育性免疫缺陷的胎儿和新生儿发生疾病的常见病原， 亦是导致艾滋病和器官、骨髓移植患者严重疾病和ｔ曾；Ｏｏ病死 率的重要病因之一。 二十余年来，我国儿科对儿童ＨＣＭＶ疾病进行了大量 研究，取得丰富经验…。中华医学会儿科学分会感染消化学 组于１９９５年拟定《小儿巨细胞病毒感染诊断标准》（试行 稿），１９９９年修订为《巨细胞病毒感染诊断方案》［２ Ｊ，为指导 临床医生正确认识ＨＣＭＶ感染、深入其临床研究和开展防 治工作做出积极贡献。现就儿童ＨＣＭＶ相关性疾病的诊断 与防治提ｍ如下建议。 一、ＨＣＭＶ的致病特性¨。ｏ ＨＣＭＶ感染细胞主要有两种类型：①产毒性感染
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加重。
②抗ＨＣＭＶ ＩｇＭ和ＩｇＧ阳性。新生儿期抗ＨＣＭＶ ＩｇＭ阳性 是原发感染的证据。６个月内婴儿需考虑来自母体的ＩｇＧ 抗体；严重免疫缺陷者或幼婴可出现特异性ＩｇＭ抗体假 阴性。 （二）诊断标准 １．临床诊断：具备活动性感染的病毒学证据，临床上又 具有ＨＣＭＶ性疾病相关表现，排除现症疾病的其他常见病 因后可做出临床诊断。 ２．确定诊断：从活检病变组织或特殊体液如脑脊液、肺 泡灌洗液内分离到ＨＣＭＶ病毒或检出病毒复制标志物（病 毒抗原和基因转录产物）是ＨＣＭＶ疾病的确诊证据。 特殊部位ＨＣＭＶ ＤＮＡ检测有临床诊断意义，如艾滋病 患儿脑脊液内检出ＨＣＭＶ ＤＮＡ可诊断中枢神经系统感染； 先天感染新生ＪＬｌｉ脊液内检出ＨＣＭＶ ＤＮＡ提示神经发育不 良预后；眼玻璃体液检出ＨＣＭＶ ＤＮＡ是ＨＣＭＶ视网膜炎的 证据；新生儿和免疫抑制个体血清或血浆ＨＣＭＶ ＤＮＡ载量 与ＨＣＭＶ疾病严重程度和病毒播散有正相关性＂。Ｊ。 羊水中检出病毒或复制性标志物提示宫内感染，但出生 时需再次证实诊断。出生２周后病毒学检测不再能区分先 天和围生期感染，诊断先天感染只能根据临床特征予以推测 或利用出生时新生儿筛查干血点样本回顾性检测病毒 基因门ｏ。 因唾液腺和肾脏是无症状ＨＣＭＶ感染者常见排毒部 位，单从这些组织中分离到病毒或检出病毒复制标志物需谨 慎解释。 当病情严重程度不能完全用ＨＣＭＶ疾病解释时，尤应 注意寻找其基础疾病或伴随疾病。 四、抗ＨＣＭＶ药物疗法 １．抗ＨＣＭＶ药物应用指征：抗病毒治疗对免疫抑制者 是有益的；而免疫正常个体的无症状感染或轻症疾病无需抗 病毒治疗。主要应用指征包括：①符合临床诊断或确定诊断 的标准并有较严重或易致残的ＨＣＭＶ疾病，包括间质性肺 炎、黄疸型或淤胆型肝炎、脑炎和视网膜脉络膜炎（可累及黄 斑而致盲），尤其是免疫抑制者如艾滋病患儿；②移植后预防 性用药；③有中枢神经损伤（包括感音神经性耳聋）的先天 感染者，早期应用可防止听力和中枢神经损伤的恶化。３。７ ｏ。 ２．常用抗ＨＣＭＶ药物方案 （１）更昔洛韦（ｇａｎｃｉｃｌｏｖｉｒ，ＧＣＶ）：为首个获准应用的抗 ＨＣＭＶ药物，目前仍然为首选。需静脉给药，大部分以原药 形式从肾脏排ｍ，脑脊液浓度为血浆浓度的２５％～７０％。 儿童ＧＣＶ药物动力学与成人相似，治疗方案参照国夕ｆ＇ＪＬ科 经验。诱导治疗：５ ｍ∥ｋｇ（静滴＞１ ｈ），ｑ１２ ｈ，共２～３周；维 持治疗：５ ｍｇ／ｋｇ，１次／ｄ，连续５～７ ｄ，总疗程约３～４周。若 诱导期疾病缓解或病毒血症、病毒尿症清除可提前进入维持 治疗；若诱导治疗３周无效，应考虑原发或继发耐药，或现症 疾病为其他病因所致；若维持期疾病进展，可考虑再次诱导 治疗；若免疫抑制因素未能消除则应延长维持疗程，采用①
ＤＮＡ。
征，或有病变脏器体征和（或）功能异常。后者又称亚临床 型感染（ｓｕｂｃｌｉｎｉｃａｌ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ）。需要强调的是，绝大多数儿童 ＨＣＭＶ感染表现为无症状性感染。 三、儿童ＨＣＭＶ性疾病的诊断 （一）诊断依据 １．疾病高发人群：①母亲孕期有原发感染或再发感染 的新生儿；②１岁以下婴儿；③艾滋病患儿；④接受骨髓、干 细胞或实体器官移植者；⑤接受大剂量或长期免疫抑制剂或 糖皮质激素治疗者；⑥其他免疫抑制的患儿心’８ｊ。 ２．临床特征㈦４ （１）先天感染：常有多系统器官受损或以下１种或多种 表现不同组合形式。黄疸（直接胆红素升高为主）和肝脾大 最常见。可有血小板减少性瘀斑，中枢神经系统受累如头小 畸形、脑室扩大伴周边钙化灶、感音神经性耳聋、神经肌肉异 常、惊厥和视网膜脉络膜炎。外周血异形淋巴细胞（异淋）
（ａｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ）：有ＨＣＭＶ感染证据但无症状和体
病毒复制，可有核内包涵体，可致细胞病变和溶解破坏；②潜 伏感染（１ａｔｅｎｔ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ）：不能分离到病毒和检出病毒复制标 志物（病毒抗原和基因转录产物），仅能检出ＨＣＭＶ 两种类型在机体特定条件下可互相转换。 ＨＣＭＶ的细胞嗜性非常广泛：①上皮细胞、内皮细胞和 成纤维细胞是主要靶细胞；②外周血白细胞是易感细胞；③ 特殊实质细胞如脑和视网膜的神经细胞、胃肠道平滑肌细胞 和肝细胞也能被感染，在某些情况下可导致有致病意义的细 胞病变。唾液腺和ｌ肾脏是最主要的排毒部位。 ＨＣＭＶ的组织嗜性与宿主年龄和免疫状况密切相关。 在胎儿和新生儿期，神经细胞和唾液腺对ＨＣＭＶ最为敏感， 肝脾常受累。在年长儿和成人，免疫正常时，病毒感染多局 限于唾液腺和肾脏，少数累及淋巴细胞；在免疫抑制个体，肺 部最常被侵及，常造成全身性感染。由于血脑屏障和血视屏
（ｐｒｏｄｕｃｔｉｖｅ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ）：临床也称活动性感染。感染细胞内有
先天感染；②围生期感染（ｐｅｒｉｎａｔａｌ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ）：出生后１４ ｄ内 证实无感染，而于生后第３～１２周内有感染证据，通常经产 道、母乳或输血等途径获得；③生后感染（ｐｏｓｔｎａｔａｌ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ） 或获得性感染（ａｃｑｕｉｒｅｄ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ）：在出生１２周后经密切接 触、输血制品或移植器官等水平传播途径获得。 ３．根据临床征象分类：①症状性感染（ｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ）：病变累及２个或２个以上器官系统时称全身性感 染（ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ），多见于先天感染和免疫缺陷者；或病 变主要集中于某一器官或系统；②无症状性感染
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．标准．方案．指南．
儿童巨细胞病毒性疾病诊断和防治的建议
中华医学会儿科学分会感染学组 全国儿科临床病毒感染协作组 《中华儿科杂志》编辑委员会