核素心肌显像临床应用指南

ACC/AHA/ASNC核素心肌显像临床应用指南Francis J. Klocke et alI 、八、-I ．前言2002年，由ACC/AHA/ASNC美国心脏病学院/美国心脏学会/美国核心脏病学会）共同制订并发布了该指南， 、 和 等网址上提供了指南全文。

指南主要讨论了核素显像技术在急性心肌缺血、慢性心肌缺血和心力衰竭这三个领域中的临床应用，包括对疾病的诊断，疾病严重程度的判断，预后判断及危险度分层，以及疗效评价方面的应用。

ACC/AHA 先前曾发布了几个与核心脏病学相关的指南：2002 年的慢性稳定型心绞痛（SA指南；2002年的不稳定心绞痛（UA与非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI 指南；2001 年的心力衰竭指南；2002 年的非心脏外科手术的围手术期心血管危险度评估指南；2002 年的运动试验指南；1998 年的心脏瓣膜病指南；以及1999 年的AMI 指南。

以上指南涉及到核心脏学各方面的具体临床应用。

但本指南不仅仅是对以上指南的简单总结和综合。

ACC/AHA的I、II和III 分类等级的定义如下：I级：目前的证据和/ 或总的观点认为该操作和治疗有效且有益。

II级：该操作和治疗的效果和益处的各类证据之间存在矛盾和/或有不同观点。

IIa 级：目前的证据/观点倾向于肯定该操作和治疗的效果和益处。

IIb 级：目前的证据/ 观点尚不能充分说明该操作和治疗的效果和益处，甚至可能有害。

III级：目前的证据和/或总的观点认为该操作和治疗无效和/或无益，一些情况下甚至可能有害。

ACC/AHA 以上分类等级的证据级别如下：A.多中心、随机临床试验已证实。

B.单中心、随机或非随机临床试验证实。

C.专家的一致观点。

II ．急性心肌缺血综合症A.核素心肌灌注显像（MPI）评估急诊室中的胸痛病人通过对急诊室胸痛病人的AMI或UA可能性评估、及其后心脏事件风险和行进一步侵入性诊治可能性的评估，可以把这些病人分为不同的危险组，根据以上信息可以给病人制定出最合适的处理方案。

在这一处理规程中，核素心肌显像技术对病人的诊断和治疗均可提供有益的临床信息。

UA指南[1]将胸痛分为4个危险级别：非心脏性胸痛；慢性SA可疑的急性冠脉综合症（ACS;明确的ACS （见：/clinical/guidelines/unstale/ unstable .pdf ）。

MPI尤其适用于可疑的ACS病人。

根据体征、ECG表现和病史对病人进行初步分类诊断的基础上，应用静息MPI 可区别出有灌注缺损应收治入院的高危病人，和MPI结果正常其后心脏事件率低而不需要住院的低危病人。

目前的随机临床试验[2,3] 进一步证实了几项观察性研究（见指南全文中的表1）的结果，即MPI在排除ACS方面有很高的阴性预测价值。

表1为可疑ACS病人进行急诊MPI的建议。

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心肌图像采集可以在显像剂注射后的数小时内进行，而此时仍能准确反映显像齐U注射当时的心肌血流灌注情况，据此可以判断缺血濒危心肌的范围。

但要注意，仅根据静息MPI不能区分急性心肌缺血、急性心肌梗死和陈旧性心肌梗死。

C.应用核素显像进行危险度评估：对ST段抬高的AMI(STEMI)病人的预后判断和疗效评价在ACC/AHA勺AMI指南［4］中已经指出，STEMI病人的预后主要取决于其EF、梗死面积、和残余缺血心肌。

所以，急诊或之后对LVEF心肌梗死面积和濒危缺血心肌的评估能为预后判断提供重要信息。

核素显像技术在判断有无负荷诱发的心肌缺血及缺血面积方面也很有价值，负荷诱发的心肌缺血及其面积对病人的近期和长期处理方案的制订均很有价值［5,9］。

表2列出了放射性核素显像对急性STEMI后病人的诊断、预后判断和危险度分层、及疗效评价方面的建议。

表2:核素显像对急性STEMI后病人进行诊断、预后判断和危险度分层、以及疗效评价的建议卑人亚咖杵奇轻挂L棹虑止宣对能挣羸MU或卅息门ASPECT MP1[B已韓曼峯ft逢疗帀表2,加负荷诱艮旳心舉可^**#n纾心导管2舍旳1*:人月屯皱血細《危心氏ASPECT MPI1R急性5TI训1 5.判即心肌檀世鯨軒思业金荷门雄1SPF T MP11114、判隋町龜右室橈死1 T□才的右宅对能 1 1 Ji□R1A：检棄心血逊显像；SPLCT：单差子闯烁型讣算机斷毘显像；STEMI : ST段堀禹的小ID.应用核素显像进行危险度评估：非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)或不稳定心绞痛(UA)病人的预后评估，和疗效评价。

ACC/AHA2002年的UA/NSTEM指南［1］建议，有任何高危指征而无严重合并症的这类病人应进行早期的侵入性诊断治疗。

MPI等无创检查技术能识别出这类高危病人。

对于无高危指征的病人，若无PCI禁忌症，指南认为早期的保守处理或早期的侵入性处理方案均是可行的。

MPI对于UA病人的出院前危险度评估尤有价值。

经治疗症状稳定的UA根据负荷MPI的可逆性灌注缺损的有无及其范围，可以准确地判断病人将来的心脏事件发生率［10-14］。

表3为核素显像对NSTEM或UA病人进行危险度分层和预后判断的建议。

III. 慢性心肌缺血A.冠心病诊断关于冠心病可能性大小的概念在ACC/AHA2002年的慢性稳定型心绞痛指南中已有详尽讨论［15］。

该指南中附有一张简表用以判断病人心肌显像检查前患CAD可能性大小。

根据年龄、性别、症状、危险因素和负荷试验结果（若此前已做过负荷试验）判断为CAD中度可能性的病人，使用MPI诊断明显CAD（指冠脉造影狭窄》50%最有价值。

表3 :放射性核素显像对NSTEMI和UA病人进行危险度分层和预后判断的建议;放吗性植舌显像对昭TEH：如痛人进厅危1 2 3 4 5^廈分垦和预点和浙的建仪1 评僧忑呢啦社事件发虫率虽憶「中扈啊几的匚罪杞冬可能祐沟立誉"比区城A龙它区贡琦诲炭的肚皿談鱼荷门越MP1 1 B2劃斷心堆我空菇转沿疔已嗨意控创們4人我心•农翼*T能衍豪捕许斷育不明礦的病也滋荷诱笈的心肌議血程度荷门控、3判蔚巴齐冠晞遗影者龜輙徹常炳功恭超監贡苻MTI 1 B4测£沖息左宣功能取门控SPEC! MP1 1 Bc刊斷止血龙作呵廠心忸址血酊吠禹EB电沙断仰值并息MPT亠丄】la R 的臥人舜七心•肚缺站氐其崔盘知葩商RNA：轅秦心血也IM罩；刖iTT「疝山几烁少F和:强柴菽叽7&TEW :命虻;7榕高的朗2 敏感性和特异性在指南全文的表5和表6中，对运动和扩血管药物负荷MPI诊断明显CAD的敏感性和特异性的有关研究进行了总结。

平均敏感性（基本没对病人选送偏向性进行较正）为87%~89%特异性（也没经以上较正）73%~75%3 病人选送偏向性的影响在评价非侵入性检查的真正敏感性和特异性时，需要考虑病人选送偏向性或检查系统偏差（referral or work-up bias ）的影响。

在指南全文中表7所列出的研究说明了病人选送偏向性对研究结果的影响。

由于病人选送偏向性对特异性有很大影响，所以近年提出了正常率这一概念。

所谓正常率是指CAD氐可能性人群中该检查结果为正常的百分率，这一概念有别于特异性。

4 定量分析目前有多种SPECT MPI的定量分析方法。

总的来说，这些定量分析方法的敏感性和特异性与专家的目测分析法相似。

5 心电图门控的核素心肌显像（简称门控心肌显像；G-MPI）G-MPI 是现在最常用的图像采集方案。

应用G-MPI 对明显固定性灌注缺损节段心肌室壁运动的观察，有助于鉴别软组织伪影和真正的灌注异常。

G-MPI对LVEF、局部室壁运动和左室容积的测量和判断为预后分析提供了更多的有用信息。

5. 正电子发射型计算机断层（PET）显像包括数百例病人的临床研究显示：使用82Rb或13N— NH3为显像剂的潘生丁负荷PET显像也是一种敏感而特异的CAD诊断方法。

B.对疑似或确诊的慢性冠心病病人的处理：判断CAD 的严重程度，以及进行危险度分层和预后评估在诊断CAD时，MPI最适用于经临床等资料评估CAD为中度可能性的病人。

与此相似，在危险度分层时，MPI 的最适用对象也是继发性心脏事件风险为中度可能性的病人。

根据负荷诱发的灌注和功能异常，可以明确CAD的主要预后指标。

包括样本量很大的大量临床研究显示，左室功能异常的程度（根据LVEF,梗死心肌面积，一过性左室扩张和肺放射性摄取增加来决定）是心脏性死亡的最佳预测因子。

而负荷诱发的心肌缺血指标（如负荷试验时的症状和心电图改变，可逆性灌注缺损范围和负荷诱发的室壁运动异常）是其后发生急性心肌缺血综合症（指UA或非致死性MI）的非常好的预测因子［17］。

1.传统的非门控心肌灌注显像（NG-MPI）临床上，NG-MPI 在CAD 危险度分层中起着主要作用。

临床研究已证实G-MPI 的危险度分层价值更好。

在指南的全文版本中，对MPI在确诊及疑似CAD病人的危险度分层方面的研究进行了总结。

结果证实，负荷SPECT MPI 结果正常的病人，其后的心脏性死亡或非致死性心肌梗死的年发生率低于1%（即为低危人群）。

2.SPECT G-MPIG-MPI 通过对心肌血流灌注和心室功能的综合评价，进一步增加了MPI 的预后判断及CAD 诊断价值。

3.放射性核素心血池显像（RNA）静息LVEF 是公认的慢性稳定型CAD 病人的最重要的长期预后指标之一。

根据RNA 法测定的右室（RV）和左室（LV）功能有助于判断呼吸困难症状的病因。

运动试验时测定的左室功能指标在判断CAD 的严重程度，和判断预后方面均有重要价值。

4.效/ 价比正如ACC/AHA 的慢性稳定型心绞痛指南中所述，MPI 应作为冠脉造影的“把门人”（gatekeeper），以尽量减少造影结果阴性的病人比率，同时增加接受冠脉造影检查的病人中有明显病变、甚至需要血运重建治疗病人的比率。

5.MPI 的检查频率出现预示临床状况恶化的新的症状和体征时，病人应及时复查MPI。

对于MPI检查后临床情况无变化的病人，则应根据病人前次的MPI 结果（低危、中危、高危）来决定其下一次的复查时间。

6.评价药物治疗的疗效虽然目前的证据显示应用MPI 评价接受药物治疗病人的疗效是有价值的，但应用MPI 评价药物治疗对病人预后影响的证据现在还不足。