住院患者外出告知书

住院患者外出告知书

患者姓名________ 性别_______ 年龄______ 科别_______________ 病案号_________ 尊敬的患者：

您因病住院期间宜安心治疗，您目前的疾病状况不宜外出。外出有以下风险，对您疾病、健康甚至生命造成不利影响：

1、您的病情加重或恶化；

2、您原有治疗取得的效果可能丧失；

3、您病情变化时不能得到及时诊治；

4、您可能失去最佳诊治疾病的时机；

5、您可能出现医疗以外的其他意外；

6、其他：__________________________________________________________________________

我已向患者解释过此告知书的全部条款，我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息。

医师签字：_______________ 签字时间：______年______月______日______时______ 签字地点：_________________________

鉴于上述原因，我们希望您住院期间不要外出，请您自觉遵守。医院无权限制您的人身自由，如您坚持外出，请填写如下意见书：

患者意见：

医务人员已将外出可能发生的风险向我告知，本人理解本人的外出行为可能出现上述风险及其它不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果。

本人因______________________________________________________________一事，特外出。

外出时间：______年______月______日______时______分

外出去向：_____________________________ 联系电话：__________________ 预计回院时间：________年________月________日________时________分

患者签字：______________ 委托代理人签字：___________________ 签字时间：____年____月____日____时____分签字地点：_________________________