DRGs医保付费相关知识 PPT课件
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2024版drgs医保付费相关知识课件
•引言•drgs医保付费基本概念•drgs分组方法与标准•基于drgs的医保付费机制设计目录•drgs医保付费实施过程管理•drgs医保付费效果评估及挑战应对目的和背景课件内容概述drgs定义及发展历程定义DRGs（Diagnosis Related Groups），即疾病诊断相关分组，是一种病人分类的方案。
它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。
发展历程DRGs起源于美国，由耶鲁大学学者于20世纪60年代末期研究提出，最初应用于医疗保险的支付管理，后逐渐应用于医院绩效评价。
我国于20世纪80年代末开始研究DRGs，并在北京等地区进行试点。
医保付费方式与drgs关系医保付费方式DRGs与医保付费方式关系DRGs 在医保付费方式改革中具有以下作用作用控制医疗费用不合理增长提高医疗服务质量促进医院间公平竞争通过DRGs 分组和付费标准的制定，可以控制医疗费用的不合理增长，减轻患者和社会的经济负担。
DRGs 可以促进医院加强内部管理，规范医生的医疗行为，提高医疗服务质量和技术水平。
DRGs 可以实现同病同价，消除医院间因收费标准不同而产生的不公平竞争现象。
分组原则及方法论述病例组合（Case-mix）原则根据患者的年龄、性别、主要诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一组（DRG）中。
分组方法采用“自上而下”的树状结构，先按主要诊断大类（MDC）进行初步分组，再根据治疗方式或操作进行细分。
同时，考虑患者的年龄、性别、合并症、并发症等个体特征。
常见分组标准介绍主要诊断类别（MDC）根据患者的主要诊断，将病例分为不同的疾病大类，如呼吸系统疾病、循环系统疾病等。
治疗方式或操作同一MDC内的病例，根据治疗方式或操作的不同进一步分组，如手术与非手术、微创手术与传统手术等。
DRGs(医保支付方式介绍)ppt课件
医保支付方式介绍
1
一、国内外支付方式简介 二、我国价格政策 三、支付方式改革的趋势与必然 四、DRGs介绍 五、我国目前情况举例
2
一、国际实施收费的主要方式
按服务项目收费 按服务单元收费 按人头收费 按住院床日收费 按单病例收费 按疾病诊断相关分组定额（DRGs) 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是 按服务项目收费
3
按服务项 目付费
费按人头 付费
按人头 付费
按住院床日 付费
按住院床日 付费
按DRGs付费
按服务项 目付费
按病种付费
按病种付费
其他
按DRGs付 费
按病种付 费
2008
按服务项目 付费
按服务项目 付费
按服务项 目付费
4
发达国家和地区：除台湾按项 目付费外，均采取按病种付费 的方法。
限住院------德国 限病种
低值 器材 损耗
低值 Байду номын сангаас材
计价 说明
风险 程度 赋值
技术 含量 赋值
9
三、支付方式改革的趋势与必然
10
1、医疗费用的不断增长 2、医疗技术的不断更新 3、公立医院改革 4、社会老龄化 5、物价与医保之间关系
11
四、DRGs介绍
（一）DRG国内外发展状况
DRG是Diagnosis Related Groups的简称， 意思是建立在诊断相关组(DRG)基础上的 付费系统
12
1、 DRG起始于七十年代的美国 2、3M公司在八十年代完善 3、作为美国HCFA（国家卫生财政管
理局 CMS前身）医疗保险付款制 度的基础依据
13
4、DRG主要根据主要诊断、次要诊 断、手术、合并症、年龄、是否 死亡进行分组
1
一、国内外支付方式简介 二、我国价格政策 三、支付方式改革的趋势与必然 四、DRGs介绍 五、我国目前情况举例
2
一、国际实施收费的主要方式
按服务项目收费 按服务单元收费 按人头收费 按住院床日收费 按单病例收费 按疾病诊断相关分组定额（DRGs) 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是 按服务项目收费
3
按服务项 目付费
费按人头 付费
按人头 付费
按住院床日 付费
按住院床日 付费
按DRGs付费
按服务项 目付费
按病种付费
按病种付费
其他
按DRGs付 费
按病种付 费
2008
按服务项目 付费
按服务项目 付费
按服务项 目付费
4
发达国家和地区：除台湾按项 目付费外，均采取按病种付费 的方法。
限住院------德国 限病种
低值 器材 损耗
低值 Байду номын сангаас材
计价 说明
风险 程度 赋值
技术 含量 赋值
9
三、支付方式改革的趋势与必然
10
1、医疗费用的不断增长 2、医疗技术的不断更新 3、公立医院改革 4、社会老龄化 5、物价与医保之间关系
11
四、DRGs介绍
（一）DRG国内外发展状况
DRG是Diagnosis Related Groups的简称， 意思是建立在诊断相关组(DRG)基础上的 付费系统
12
1、 DRG起始于七十年代的美国 2、3M公司在八十年代完善 3、作为美国HCFA（国家卫生财政管
理局 CMS前身）医疗保险付款制 度的基础依据
13
4、DRG主要根据主要诊断、次要诊 断、手术、合并症、年龄、是否 死亡进行分组
01079_DRGs医保付费相关知识PPT课件
低风险组死亡率评价
03
反映医院的医疗质量和安全管理水平。
17
利用DRGs提高医院精细化管理水平
临床路径管理
通过DRGs引导医院开展临床路 径管理，规范诊疗行为，降低诊 疗成本。
医保费用控制
DRGs付费模式有助于医院合理 控制医保费用支出，减轻患者经 济负担。
2024/1/27
01 02 03 04
2024/1/27
8
手术操作相关组（SOPs）分类原则
手术操作相似性
根据手术操作的部位、术式、难度等 方面的相似性，将手术操作划分为不 同的SOPs。
病例数量适中
每个SOP应包含足够数量的病例，以 确保数据的稳定性和可靠性，同时避 免病例过少导致的付费偏差。
资源消耗相近性
同一SOP内的手术操作在操作过程中 所需的医疗资源（如手术器械、耗材 、麻醉等）消耗相近，以保证付费的 公平性。
2024/1/27Fra bibliotek1404
DRGs与医院内部管理关系探 讨
Chapter
2024/1/27
15
DRGs对医院内部运营影响分析
01
02
03
成本控制
DRGs付费模式促使医院 加强成本核算，降低运营 成本，提高资源利用效率 。
2024/1/27
诊疗流程优化
DRGs要求医院对诊疗流 程进行标准化管理，提高 诊疗效率和质量。
3
DRGs定义及发展历程
• DRGs（Diagnosis Related Groups）定义：以疾病诊断为主要依据，综合考虑患者的年龄、主要疾病、并发 症、合并症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG 病组中进行管理的体系。
医学DRGs医保付费相关知识课件
鼓励医疗机构开展基于DRGs付 费的绩效管理和内部成本核算 ，提高医疗服务效率和质量。
2024/1/26
支持医疗机构探索DRGs付费与 按病种付费、按人头付费等多 元化付费方式的结合应用。
引导医疗机构利用大数据、人 工智能等技术手段，提升DRGs 付费管理的精细化、智能化水 平。
29
THANKS
2024/1/26
医学DRGs医保付费相关知识 课件
2024/1/26
1
目录
• DRGs医保付费概述 • DRGs分组原则与方法 • 数据采集、质量评价与报告生成 • 医保付费政策解读与影响分析
2024/1/26
2
目录
• 临床路径管理与优化策略探讨 • 总结：推动DRGs在医保付费中广泛
应用
2024/1/26
3
01
要点二
发展历程
DRGs起源于美国，20世纪60年代耶鲁大学研究者提出， 后被广泛应用于欧洲、澳洲及亚洲部分国家和地区。我国 自20世纪80年代末开始研究DRGs，并在北京等地区进行 试点。
2024/1/26
5
医保付费方式改革背景
03
传统付费方式弊端
医保付费方式改革需求
DRGs付费方式优势
按项目付费容易导致过度医疗，造成医疗 资源浪费和医保基金支出压力增大。
性。
03
强化监督和评估
加强对临床路径管理工作的监 督和评估，及时发现问题和不 足，持续改进和优化临床路径
管理工作。
04
推动信息化建设
积极推动信息化建设，利用信 息技术手段提高临床路径管理 的效率和准确性。例如，可以 利用电子病历系统实现临床路
径的自动化管理和监控。
2024/1/26
DRGs(医保支付方式介绍)PPT参考幻灯片
医保支付方式介绍
1
一、国内外支付方式简介 二、我国价格政策 三、支付方式改革的趋势与必然 四、DRGs介绍 五、我国目前情况举例
2
一、国际实施收费的主要方式
按服务项目收费 按服务单元收费 按人头收费 按住院床日收费 按单病例收费 按疾病诊断相关分组定额（DRGs) 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是 按服务项目收费
行卵巢囊肿剥除术或附件切除术 （二）诊断依据：
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 妇科体检有明确体征：附件肿块、边界清、可活动等； 盆腔彩超提示阳性结果。 （三）治疗方案的选择： 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 手术：行腹腔镜下或开腹患侧附件切除术(已绝经患者); 手术：行腹腔镜下或开腹卵巢囊肿剥除手术(生育年龄患者)。 （四）标准住院日为5-10天。 （五）进入路径标准： 第一诊断符合ICD 10:D27 01卵巢良性肿瘤疾病编码； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-3 天： 所必须的检查项目：血常规、尿常规、粪常规+潜血；
3
按服务项 目付费
费按人头 付费
按人头 付费
按住院床日 付费
按住院床日 付费
按DRGs付费
按服务项 目付费
按病种付费
按病种付费
其他
按DRGs付 费
按病种付 费
2008
按服务项目 付费
按服务项目 付费
按服务项 目付费
4
发达国家和地区：除台湾按项 目付费外，均采取按病种付费 的方法。
1
一、国内外支付方式简介 二、我国价格政策 三、支付方式改革的趋势与必然 四、DRGs介绍 五、我国目前情况举例
2
一、国际实施收费的主要方式
按服务项目收费 按服务单元收费 按人头收费 按住院床日收费 按单病例收费 按疾病诊断相关分组定额（DRGs) 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是 按服务项目收费
行卵巢囊肿剥除术或附件切除术 （二）诊断依据：
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 妇科体检有明确体征：附件肿块、边界清、可活动等； 盆腔彩超提示阳性结果。 （三）治疗方案的选择： 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 手术：行腹腔镜下或开腹患侧附件切除术(已绝经患者); 手术：行腹腔镜下或开腹卵巢囊肿剥除手术(生育年龄患者)。 （四）标准住院日为5-10天。 （五）进入路径标准： 第一诊断符合ICD 10:D27 01卵巢良性肿瘤疾病编码； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-3 天： 所必须的检查项目：血常规、尿常规、粪常规+潜血；
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按服务项 目付费
费按人头 付费
按人头 付费
按住院床日 付费
按住院床日 付费
按DRGs付费
按服务项 目付费
按病种付费
按病种付费
其他
按DRGs付 费
按病种付 费
2008
按服务项目 付费
按服务项目 付费
按服务项 目付费
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发达国家和地区：除台湾按项 目付费外，均采取按病种付费 的方法。
DRGs医保付费相关知识 PPT课件
DRGs医保付费相关知识
医保科 2017年4月
（六）继续深化医保支付方式改革。要把支付方式改革放在医改的突出位置，发挥支 付方式在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长方面的积极作用，加强与公立 医院改革、价格改革等各方联动，同步推进医疗、医药领域的供给侧改革，为深化支 付方式改革提供必要的条件。结合医保基金预算管理，全面推进付费总额控制，加快 推进按病种、按人头等付费方式，积极推动按病种分组付费（DRGs）的应用，探索总 额控制与点数法的结合应用，建立复合式付费方式，
符合特病单议的病例，医院应在本年度内向市社保局提出申请，并如实 准备好相关材料
全市本组病例数不足（含）5例，重 新计算仍不稳定的，低倍率病例、 高倍率病例
纳入 范围
其它病组中因病施治的低倍率病例、 高倍率病例
鼓励新技术
支持试点医疗机构开展新技术、新项目，若新 技术、新项目属于基本医疗保障范畴的，应向市 社保局申请调整病组点数。
2. 低倍率病例： A. 稳定病组中费用低于病组平均费用 0.4 倍的病例; B. 住院天数低于病组平均住院天数 0.4 倍的病例; C.不稳定病组中费用低于病组费用中位数0.5 倍的病例。
3. 正常病例：除高倍率和低倍率以外的入组病例。
关键词的名词解释
【8】特病单议 符合因病施治（统计学意义）例外费用特殊处理。
病组的成本系数大于 1.4 或小于 0.6，且病组 CV>1 时，调整成本系数。
关键词的名词解释
【5】组内变异系数CV
组内变异系数用于评价各 DRGs 组内病例费用稳 定性，按照国际标准 CV>1则为不稳定分组
关键词的名词解释
【6】稳定组、非稳定组 （统计学方法）
组内例数符合大数定理要求界值或者原则上例数达到 5 例以上且组内变异系数 CV ≤1 的病组为稳定病组。
医保科 2017年4月
（六）继续深化医保支付方式改革。要把支付方式改革放在医改的突出位置，发挥支 付方式在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长方面的积极作用，加强与公立 医院改革、价格改革等各方联动，同步推进医疗、医药领域的供给侧改革，为深化支 付方式改革提供必要的条件。结合医保基金预算管理，全面推进付费总额控制，加快 推进按病种、按人头等付费方式，积极推动按病种分组付费（DRGs）的应用，探索总 额控制与点数法的结合应用，建立复合式付费方式，
符合特病单议的病例，医院应在本年度内向市社保局提出申请，并如实 准备好相关材料
全市本组病例数不足（含）5例，重 新计算仍不稳定的，低倍率病例、 高倍率病例
纳入 范围
其它病组中因病施治的低倍率病例、 高倍率病例
鼓励新技术
支持试点医疗机构开展新技术、新项目，若新 技术、新项目属于基本医疗保障范畴的，应向市 社保局申请调整病组点数。
2. 低倍率病例： A. 稳定病组中费用低于病组平均费用 0.4 倍的病例; B. 住院天数低于病组平均住院天数 0.4 倍的病例; C.不稳定病组中费用低于病组费用中位数0.5 倍的病例。
3. 正常病例：除高倍率和低倍率以外的入组病例。
关键词的名词解释
【8】特病单议 符合因病施治（统计学意义）例外费用特殊处理。
病组的成本系数大于 1.4 或小于 0.6，且病组 CV>1 时，调整成本系数。
关键词的名词解释
【5】组内变异系数CV
组内变异系数用于评价各 DRGs 组内病例费用稳 定性，按照国际标准 CV>1则为不稳定分组
关键词的名词解释
【6】稳定组、非稳定组 （统计学方法）
组内例数符合大数定理要求界值或者原则上例数达到 5 例以上且组内变异系数 CV ≤1 的病组为稳定病组。
【正式版】DRGs医保付费相关知识PPT资料
医疗保险付费总额控制
医疗费用
局部控制 的压力
局部控制的气球效应
医疗费用 总量控制
DRGs系统的发展
1920s
DRGs系统 出现，凸现 在管理上的
优势
DRGs国际
化发展，自 美国扩展至 世界各国
1960s
1980s
1970s应用于医 疗付费（美国）
在中国的 相关 研究， 从争论到 开发到初
步应用
1990s
组内例数≤5 例为非稳定病组。
组内例数＞5 且 CV＞1 的病组经中间区段法再次裁剪后，CV≤1 的纳入稳定病组， 其他纳入非稳定病组。
关键词的名词解释
【7】高倍率病例、低倍率病例、正常病例
原理：根据病组之间的费1用. 比高例倍关系率确定病例：
【7】高倍率病例、低倍率病例、正常病例
稳197定0s病应组用中于基医准疗点付数费小（于美等A国于.）3稳00 且定费病用高组于中病组基平均准费点用 数3 倍小的病于例;等于 300 且费用高于病组平均费用 3 倍的病例;
疗、医药领域的供给侧改革，为深化支付方式改革提供必要的条件。
或不稳定病组中费用高于病组中位费用医2生倍的评病判例。
DRGs的分类原则
计算机实现/统计分析
北京2003年启动,2008年完成北京版DRGs
【5】组内变异系数CV
各医院某病组平均住院费用
稳定病组中基准点数小于等于 300 且费用高于病组平均费用 3 倍的病例(;1)疾病类型不同
基准点数=
本病组全市平均住院费用 全市所有入组病例平均费用
×100
成本系数=
各医院某病组平均住院费用 全市所有入组病例平均费用
病组点数=
基准点数
DRGs医保付费相关知识培训课件
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关键词的名词解释
【2】基准点数、【3】成本系数、【4】病组点数
原理：根据病组之间的费用比例关系确定
基准点数=
本病组全市平均住院费用 全市所有入组病例平均费用
×100
成本系数=
各医院某病组平均住院费用 全市所有入组病例平均费用
诊断编码 (ICD-10) 操作编码 (ICD-9) 年龄、体重等信息
临床医学专家团队 在“分组器”自动实时实
现
病案首页/统计学
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DRGs分组思路
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2. 低倍率病例： A. 稳定病组中费用低于病组平均费用 0.4 倍的病例; B. 住院天数低于病组平均住院天数 0.4 倍的病例; C.不稳定病组中费用低于病组费用中位数0.5 倍的病例。
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关键词的名词解释
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医疗保险付费总额控制
医疗费用
局部控制 的压力
局部控制的气球效应
医疗费用 总量控制
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DRGs系统的发展
1920s
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DRGs医保付费相关知识ppt培训课件
移动支付与互联网医疗
结合移动支付和互联网医疗技术，为患者提供更加便捷的医保付费 服务。
行业影响与应对策略
对医疗机构的影 响
DRGs医保付费将改变 医疗机构的收入结构， 需要医疗机构加强内部 管理，提高服务质量。
对医生的影响
医生需要更加关注患者 的诊疗效果和费用控制 ，提高自身的综合素质 。
对患者的影响
有利于提高医疗服务的质量和效率， 促进医疗机构的规范化管理，降低医 疗成本，减轻患者负担。
通过按照DRGs分组结果进行付费， 实现医疗资源的合理配置和有效控制 医疗费用。
02
DRGs医保付费的基 本原理
DRGs的定义与分类
DRGs（Diagnosis Related Groups ）即诊断相关分组，是一种将住院病 人按照临床相似性以及资源消耗相似 性进行分组的方法。
DRGs医保付费相关 知识ppt培训课件
目录
Байду номын сангаас
• 引言 • DRGs医保付费的基本原理 • DRGs医保付费的实施流程 • DRGs医保付费的注意事项 • DRGs医保付费的案例分析 • DRGs医保付费的未来展望
01
引言
培训目的和背景
目的
提高医务人员对DRGs医保付费的 认识和理解，掌握相关知识和技 能，为实际工作提供支持。
标准化建设
加强DRGs医保付费的标准化建设，提高付费的准确性和公平性 。
区域化推广
在试点地区取得成功后，将逐步向全国范围推广DRGs医保付费 。
技术创新与应用前景
信息技术应用
利用大数据、人工智能等信息技术，提高DRGs医保付费的效率和 准确性。
智能审核系统
开发智能审核系统，实现对医疗费用的自动审核和结算。
结合移动支付和互联网医疗技术，为患者提供更加便捷的医保付费 服务。
行业影响与应对策略
对医疗机构的影 响
DRGs医保付费将改变 医疗机构的收入结构， 需要医疗机构加强内部 管理，提高服务质量。
对医生的影响
医生需要更加关注患者 的诊疗效果和费用控制 ，提高自身的综合素质 。
对患者的影响
有利于提高医疗服务的质量和效率， 促进医疗机构的规范化管理，降低医 疗成本，减轻患者负担。
通过按照DRGs分组结果进行付费， 实现医疗资源的合理配置和有效控制 医疗费用。
02
DRGs医保付费的基 本原理
DRGs的定义与分类
DRGs（Diagnosis Related Groups ）即诊断相关分组，是一种将住院病 人按照临床相似性以及资源消耗相似 性进行分组的方法。
DRGs医保付费相关 知识ppt培训课件
目录
Байду номын сангаас
• 引言 • DRGs医保付费的基本原理 • DRGs医保付费的实施流程 • DRGs医保付费的注意事项 • DRGs医保付费的案例分析 • DRGs医保付费的未来展望
01
引言
培训目的和背景
目的
提高医务人员对DRGs医保付费的 认识和理解，掌握相关知识和技 能，为实际工作提供支持。
标准化建设
加强DRGs医保付费的标准化建设，提高付费的准确性和公平性 。
区域化推广
在试点地区取得成功后，将逐步向全国范围推广DRGs医保付费 。
技术创新与应用前景
信息技术应用
利用大数据、人工智能等信息技术，提高DRGs医保付费的效率和 准确性。
智能审核系统
开发智能审核系统，实现对医疗费用的自动审核和结算。
DRGs医保付费相关知识PPT课件
DRGs医保付费相关 知识PPT课件
目录
• DRGs概述与背景 • DRGs核心原理与关键技术 • DRGs在医保付费中应用实践 • DRGs对医疗机构影响及应对策略 • DRGs对患者权益保障作用分析 • 未来发展趋势预测与挑战应对
01 DRGs概述与背景
DRGs定义及发展历程
• DRGs（Diagnosis Related Groups）定义：以疾病诊断为主要依据，综合考 虑患者的年龄、主要疾病、并发症、合并症、治疗方式、病症严重程度及转归 等因素，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG病组中进行管 理的体系。
对采集的数据进行清洗、整理、归类 和标准化处理，确保数据的准确性和 一致性。
03 DRGs在医保付费中应用实践
各地试点情况介绍及效果评估
01
02
03
试点城市概览
多个城市已开展DRGs医 保付费试点，如北京、上 海、广州等。
政策实施情况
各试点城市根据本地实际 情况，制定了相应的 DRGs医保付费政策和实 施细则。
加强多学科协作 鼓励医疗机构建立多学科协作机制，通过团队合作的方式 共同应对DRGs付费改革带来的挑战。
培养专业人才队伍 重视DRGs付费相关人才的培养和引进，打造一支具备专 业知识和实践经验的人才队伍，为医疗机构应对DRGs付 费改革提供有力支持。
05 DRGs对患者权益保障作用分析
提高诊疗透明度和可预测性
济利益。
促进优质资源均衡配置
引导医院优化资源配置
DRGs付费模式鼓励医院提高资源利用效率，减少浪费，从而引导医院将优质资源向更需要的 地方倾斜。
促进分级诊疗
DRGs付费模式通过差异化的付费标准，引导患者合理选择就诊机构，促进了分级诊疗制度的 实施，使得优质医疗资源得到更合理的利用。
目录
• DRGs概述与背景 • DRGs核心原理与关键技术 • DRGs在医保付费中应用实践 • DRGs对医疗机构影响及应对策略 • DRGs对患者权益保障作用分析 • 未来发展趋势预测与挑战应对
01 DRGs概述与背景
DRGs定义及发展历程
• DRGs（Diagnosis Related Groups）定义：以疾病诊断为主要依据，综合考 虑患者的年龄、主要疾病、并发症、合并症、治疗方式、病症严重程度及转归 等因素，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG病组中进行管 理的体系。
对采集的数据进行清洗、整理、归类 和标准化处理，确保数据的准确性和 一致性。
03 DRGs在医保付费中应用实践
各地试点情况介绍及效果评估
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试点城市概览
多个城市已开展DRGs医 保付费试点，如北京、上 海、广州等。
政策实施情况
各试点城市根据本地实际 情况，制定了相应的 DRGs医保付费政策和实 施细则。
加强多学科协作 鼓励医疗机构建立多学科协作机制，通过团队合作的方式 共同应对DRGs付费改革带来的挑战。
培养专业人才队伍 重视DRGs付费相关人才的培养和引进，打造一支具备专 业知识和实践经验的人才队伍，为医疗机构应对DRGs付 费改革提供有力支持。
05 DRGs对患者权益保障作用分析
提高诊疗透明度和可预测性
济利益。
促进优质资源均衡配置
引导医院优化资源配置
DRGs付费模式鼓励医院提高资源利用效率，减少浪费，从而引导医院将优质资源向更需要的 地方倾斜。
促进分级诊疗
DRGs付费模式通过差异化的付费标准，引导患者合理选择就诊机构，促进了分级诊疗制度的 实施，使得优质医疗资源得到更合理的利用。
DRGs(医保支付方式介绍).ppt
欧洲国家：
或 者 自 主 开 发 了 本 国 DRG （ 荷 兰、法国等），或者在美国、德 国的帮助下开发本国DRG（瑞士 、意大利等）
亚洲国家 韩国、日本、新加坡、中国台湾地区
（二）DRGs在我国的研究和实施
天津马俊、解放军二炮总医院张力的病 例分型技术（CC-DRG)
北 医 三 院 胡 牧 在 北 京 市 政 府 支 持 下 ， 在 澳 大 利 亚 DRG 的 基 础 上 开 发 了 一 套 北 京 DRG分组系统。
低值 器材 损耗
低值 耗材
计价 说明
风险 程度 赋值
技术 含量 赋值
三、支付方式改革的趋势与必然
1、医疗费用的不断增长 2、医疗技术的不断更新 3、公立医院改革 4、社会老龄化 5、物价与医保之间关系
四、DRGs介绍
（一）DRG国内外发展状况
DRG是Diagnosis Related Groups的简称， 意思是建立在诊断相关组(DRG)基础上的 付费系统
4、抑制新技术、新卫生材料的使用
★解决方法：
对采用新技术、新方法治疗的医院，DRG 支付标准应给予额外支付，最大限度地支 持医学创新，促进医学技术进步
DRGs与单病种的区别
单病种
没有解决合并症问题，满足单病种 付费的打包都是不含合并症的。而 单病种对合并症的界定没有明确标 准，因此医生对合并症的判定有自 主权
3、促使医疗机构内部加强管理 4、促进信息化建设
（四）DRGs存在的问题
1、分解住院和费用转移
分解住院：增加医保和患者负担 增加门诊服务：门诊费用上涨
解决方法：
门诊转移：可将患者住院前后三天的门诊 费用考虑到DRG里
分解住院次数：出院后一段时期内又因相 同疾病再住院的，应拒绝支付
DRGs(医保支付方式介绍)医学PPT课件
3、作为美国HCFA（国家卫生财政管 理局 CMS前身）医疗保险付款制 度的基础依据
4、DRG主要根据主要诊断、次要诊 断、手术、合并症、年龄、是否 死亡进行分组
5、根据病情的严重程度和医疗服务 的强度对每个DRG分别指定价格
英国： 1986 年开始进行 DRG 的研究，并 形成了卫生保健资源分组（ Healthcare Resource Groups ， HRGs），主要用于卫生资源的管 理和医疗的评价
三、支付方式改革的趋势与必然
1、医疗费用的不断增长 2、医疗技术的不断更新 3、公立医院改革 4、社会老龄化 5、物价与医保之间关系
四、DRGs介绍
（一）DRG国内外发展状况
DRG是Diagnosis Related Groups的简称， 意思是建立在诊断相关组(DRG)基础上的 付费系统
1、 DRG起始于七十年代的美国 2、3M公司在八十年代完善
二、我国的价格政策
1、 政府定价 2、 政府指导价 3、 自主定价
我国价格政策的特点
1. 执行政府定价或指导价 2. 价格水平不统一（省市） 3. 费用结构不合理（检查、卫生材料、 床 位、护理、技术劳动---手术） 4. 动态管理欠缺
我国医疗服务价格的改革
一、规范医疗服务价格项目
《全国医疗服务价格项目规范》 国家管项目 地方管价格
欧洲国家： 或者自主开发了本国 DRG （荷 兰、法国等），或者在美国、德 国的帮助下开发本国DRG（瑞士 、意大利等）
亚洲国家
韩国、日本、新加坡、中国台湾地区
（二）DRGs在我国的研究和实施
天津马俊、解放军二炮总医院张力的病
例分型技术（CC-DRG)北医三院胡牧在北京市政府支持下，在
2024年度DRGs医保付费相关知识培训课件
02
加强医疗团队建设，提 高医护人员的专业技能 和服务意识。
03
04
定期开展医疗质量评估 和审核，及时发现问题 并进行改进。
16
强化患者安全管理，防 范医疗差错和事故的发 生。
优化资源配置，降低运营成本
01
02
03
04
根据DRGs付费标准和医院实 际情况，合理配置医疗资源，
避免浪费。
加强医疗设备的管理和维护， 提高设备使用效率。
优化药品采购和管理流程，降 低药品库存和损耗。
推行节能减排措施，降低医院 运行成本。
2024/2/2
17
加强信息化建设，提升数据管理能力
建立完善的医院信息系统，实现医疗 数据的实时采集、传输和处理。
加强数据分析和挖掘，为医院管理和 决策提供有力支持。
推行电子病历和移动医疗应用，提高 医疗服务效率和质量。
DRGs医保付费相关知识培训课件
2024/2/2
1
contents
目录
2024/2/2
• 概述 • DRGs基本原理与分类方法 • 医保政策与DRGs应用实践 • 医院管理与DRGs应对策略 • 患者权益保障与沟通机制建立 • 总结与展望
2
01 概述
2024/2/2
3
DRGs定义与背景
DRGs（Diagnosis Related Groups）即诊断相关分组，是一种将住院病人按照临 床相似性以及资源消耗相似性进行分组的方法。
2024/2/2
提供个性化的诊疗方案，满足 不同患者的特殊需求。
加强对特殊群体的关爱和照顾 ，提高患者满意度和信任度。
22
06 总结与展望
2024/2/2
23
DRGs(医保支付方式介绍)ppt
解决方法：
门诊转移：可将患者住院前后三天的门诊 费用考虑到DRG里
分解住院次数：出院后一段时期内又因相 同疾病再住院的，应拒绝支付
-
2、医院就高收费
将病人的诊断有意的向高的DRG组别转移 ★解决方法： 卫生行政机构应定期对疾病诊断情况进行抽 查，因为疾病严重程度是建立在诊断代码的 基础上，同时要建立相关的惩罚措施
二、单病种的付费方式（项目付费） 三、DRGs的支付方式 四、多种支付方式并存
-
再版修订的原则及方法
现行及未来《规范》的体例框架比较
2001版规范体例框架
项目编 项目名 项目内 除外内 计价单
码
称
涵
容
位
说明
2008版规范体例框架
项目 编码
项目 名称
项目 内涵
除外 内容
计价 单位
基本人 力消耗 及耗时
医保支付方式介绍
-
一、国内外支付方式简介 二、我国价格政策 三、支付方式改革的趋势与必然 四、DRGs介绍 五、我国目前情况举例
-
一、国际实施收费的主要方式
按服务项目收费 按服务单元收费 按人头收费 按住院床日收费 按单病例收费 按疾病诊断相关分组定额（DRGs) 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是 按服务项目收费
-
DRGs与单病种的区别
单病种
没有解决合并症问题，满足单病种 付费的打包都是不含合并症的。而 单病种对合并症的界定没有明确标 准，因此医生对合并症的判定有自 主权
DRGs
针对合并症有严格定义与分级
单病种只适合某些外科疾病，而内 科疾病很少有打包收费的成功案例
内科外科综合打包收费
单病种覆盖医院住院总费用有限， 其覆盖费用一般不超过医院住院费
门诊转移：可将患者住院前后三天的门诊 费用考虑到DRG里
分解住院次数：出院后一段时期内又因相 同疾病再住院的，应拒绝支付
-
2、医院就高收费
将病人的诊断有意的向高的DRG组别转移 ★解决方法： 卫生行政机构应定期对疾病诊断情况进行抽 查，因为疾病严重程度是建立在诊断代码的 基础上，同时要建立相关的惩罚措施
二、单病种的付费方式（项目付费） 三、DRGs的支付方式 四、多种支付方式并存
-
再版修订的原则及方法
现行及未来《规范》的体例框架比较
2001版规范体例框架
项目编 项目名 项目内 除外内 计价单
码
称
涵
容
位
说明
2008版规范体例框架
项目 编码
项目 名称
项目 内涵
除外 内容
计价 单位
基本人 力消耗 及耗时
医保支付方式介绍
-
一、国内外支付方式简介 二、我国价格政策 三、支付方式改革的趋势与必然 四、DRGs介绍 五、我国目前情况举例
-
一、国际实施收费的主要方式
按服务项目收费 按服务单元收费 按人头收费 按住院床日收费 按单病例收费 按疾病诊断相关分组定额（DRGs) 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是 按服务项目收费
-
DRGs与单病种的区别
单病种
没有解决合并症问题，满足单病种 付费的打包都是不含合并症的。而 单病种对合并症的界定没有明确标 准，因此医生对合并症的判定有自 主权
DRGs
针对合并症有严格定义与分级
单病种只适合某些外科疾病，而内 科疾病很少有打包收费的成功案例
内科外科综合打包收费
单病种覆盖医院住院总费用有限， 其覆盖费用一般不超过医院住院费
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组内例数≤5 例为非稳定病组。
组内例数＞5 且 CV＞1 的病组经中间区段法再次裁剪后，CV≤1 的纳入稳定病组， 其他纳入非稳定病组。
关键词的名词解释
【7】高倍率病例、低倍率病例、正常病例
1. 高倍率病例： A. 稳定病组中基准点数小于等于 300 且费用高于病组平均费用 3 倍的病例; B. 基准点数大于 300 且费用高于病组平均费用 2.5 倍的病例; C. 或不稳定病组中费用高于病组中位费用 2 倍的病例。
基金结算管理--DRGs病组点数管理
入组病例
• 正常病例 • 高倍率病例 • 低倍率病例
核拨点数
• 高倍率病例、正常病例 核拨点数=对应病组基准点数×本院该病组成本系数
低倍率病例 核拨点数=对应病组基准点数×（该病例实际费用/地区平均住院费用）
核准追加点数
年终清算
•核拨点数 •核准追加点数 •年度考核扣除点数、激励点数
第二十六条 医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价
第四十七条 （四） 医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标 和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量 环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、 单病种管理、临床路径管理等。
医疗保险付费总额控制
医疗费用
局部控制 的压力
局部控制的气球效应
医疗费用 总量控制
DRGs系统的发展
1920s
DRGs系统 出现，凸现 在管理上的
优势
DRGs国际
化发展，自 美国扩展至 世界国）
在中国的 相关 研究， 从争论到 开发到初
步应用
1990s
北京2003年启动,2008年 完成北京版DRGs
DRGs的概念
分类原则
临床经验与统计验证相结合，临床专家、统计学 者及计算机工程专家共同参与。
医生评判
DRGs的分类原则
计算机实现/统计分析
不同专业、不同科 室的临床医生共同 参与
(1)疾病类型不同 (2)不同治疗方式 (3)个体特征差异
诊断编码 (ICD-10) 操作编码 (ICD-9) 年龄、体重等信息
关键词的名词解释
【2】基准点数、【3】成本系数、【4】病组点数
原理：根据病组之间的费用比例关系确定
基准点数=
本病组全市平均住院费用 全市所有入组病例平均费用
×100
成本系数=
各医院某病组平均住院费用 全市所有入组病例平均费用
病组点数=
基准点数
× 成本系数
关键词的名词解释
【3】成本系数 某医院的某 DRGs 组的成本系数，可反映该院该 DRGs 组相对全 市该 DRGs 组的费用水平，用于体现不同医院定价或治疗成本的 差异。 历史成本与效率兼顾。
临床医学专家团队 在“分组器”自动实时实
现
病案首页/统计学
DRGs分组思路
DRGs分组过程
DRGs分组形成过程--MDC
DRGs分组形成过程--稳定性测算
DRGs分组形成过程--分组器形成
DRGs的命名及其含义
关键词的名词解释
【1】DRGs（Diagnosis Related Groups）
病组的成本系数大于 1.4 或小于 0.6，且病组 CV>1 时，调整成本系数。
关键词的名词解释
【5】组内变异系数CV
组内变异系数用于评价各 DRGs 组内病例费用稳 定性，按照国际标准 CV>1则为不稳定分组
关键词的名词解释
【6】稳定组、非稳定组 （统计学方法）
组内例数符合大数定理要求界值或者原则上例数达到 5 例以上且组内变异系数 CV ≤1 的病组为稳定病组。
2. 低倍率病例： A. 稳定病组中费用低于病组平均费用 0.4 倍的病例; B. 住院天数低于病组平均住院天数 0.4 倍的病例; C.不稳定病组中费用低于病组费用中位数0.5 倍的病例。
3. 正常病例：除高倍率和低倍率以外的入组病例。
关键词的名词解释
【8】特病单议 符合因病施治（统计学意义）例外费用特殊处理。
符合特病单议的病例，医院应在本年度内向市社保局提出申请，并如实 准备好相关材料
全市本组病例数不足（含）5例，重 新计算仍不稳定的，低倍率病例、 高倍率病例
纳入 范围
其它病组中因病施治的低倍率病例、 高倍率病例
鼓励新技术
支持试点医疗机构开展新技术、新项目，若新 技术、新项目属于基本医疗保障范畴的，应向市 社保局申请调整病组点数。
DRGs医保付费相关知识
医保科 2017年4月
（六）继续深化医保支付方式改革。要把支付方式改革放在医改的突出位置，发挥支 付方式在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长方面的积极作用，加强与公立 医院改革、价格改革等各方联动，同步推进医疗、医药领域的供给侧改革，为深化支 付方式改革提供必要的条件。结合医保基金预算管理，全面推进付费总额控制，加快 推进按病种、按人头等付费方式，积极推动按病种分组付费（DRGs）的应用，探索总 额控制与点数法的结合应用，建立复合式付费方式，
基金结算管理--总结
病种分组
基准点数 成本系数
年、月度 预算 月每点数 费用
医院月度核拨 总点数
医院月度预 拨费用金额
年度清算
2. 低倍率病例： A. 稳定病组中费用低于病组平均费用 0.4 倍的病例; B. 住院天数低于病组平均住院天数 0.4 倍的病例; C.不稳定病组中费用低于病组费用中位数0.5 倍的病例。
3. 正常病例：除高倍率和低倍率以外的入组病例。
关键词的名词解释
【7】高倍率病例、低倍率病例、正常病例
1. 高倍率病例： A. 稳定病组中基准点数小于等于 300 且费用高于病组平均费用 3 倍的病例; B. 基准点数大于 300 且费用高于病组平均费用 2.5 倍的病例; C. 或不稳定病组中费用高于病组中位费用 2 倍的病例。
组内例数＞5 且 CV＞1 的病组经中间区段法再次裁剪后，CV≤1 的纳入稳定病组， 其他纳入非稳定病组。
关键词的名词解释
【7】高倍率病例、低倍率病例、正常病例
1. 高倍率病例： A. 稳定病组中基准点数小于等于 300 且费用高于病组平均费用 3 倍的病例; B. 基准点数大于 300 且费用高于病组平均费用 2.5 倍的病例; C. 或不稳定病组中费用高于病组中位费用 2 倍的病例。
基金结算管理--DRGs病组点数管理
入组病例
• 正常病例 • 高倍率病例 • 低倍率病例
核拨点数
• 高倍率病例、正常病例 核拨点数=对应病组基准点数×本院该病组成本系数
低倍率病例 核拨点数=对应病组基准点数×（该病例实际费用/地区平均住院费用）
核准追加点数
年终清算
•核拨点数 •核准追加点数 •年度考核扣除点数、激励点数
第二十六条 医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价
第四十七条 （四） 医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标 和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量 环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、 单病种管理、临床路径管理等。
医疗保险付费总额控制
医疗费用
局部控制 的压力
局部控制的气球效应
医疗费用 总量控制
DRGs系统的发展
1920s
DRGs系统 出现，凸现 在管理上的
优势
DRGs国际
化发展，自 美国扩展至 世界国）
在中国的 相关 研究， 从争论到 开发到初
步应用
1990s
北京2003年启动,2008年 完成北京版DRGs
DRGs的概念
分类原则
临床经验与统计验证相结合，临床专家、统计学 者及计算机工程专家共同参与。
医生评判
DRGs的分类原则
计算机实现/统计分析
不同专业、不同科 室的临床医生共同 参与
(1)疾病类型不同 (2)不同治疗方式 (3)个体特征差异
诊断编码 (ICD-10) 操作编码 (ICD-9) 年龄、体重等信息
关键词的名词解释
【2】基准点数、【3】成本系数、【4】病组点数
原理：根据病组之间的费用比例关系确定
基准点数=
本病组全市平均住院费用 全市所有入组病例平均费用
×100
成本系数=
各医院某病组平均住院费用 全市所有入组病例平均费用
病组点数=
基准点数
× 成本系数
关键词的名词解释
【3】成本系数 某医院的某 DRGs 组的成本系数，可反映该院该 DRGs 组相对全 市该 DRGs 组的费用水平，用于体现不同医院定价或治疗成本的 差异。 历史成本与效率兼顾。
临床医学专家团队 在“分组器”自动实时实
现
病案首页/统计学
DRGs分组思路
DRGs分组过程
DRGs分组形成过程--MDC
DRGs分组形成过程--稳定性测算
DRGs分组形成过程--分组器形成
DRGs的命名及其含义
关键词的名词解释
【1】DRGs（Diagnosis Related Groups）
病组的成本系数大于 1.4 或小于 0.6，且病组 CV>1 时，调整成本系数。
关键词的名词解释
【5】组内变异系数CV
组内变异系数用于评价各 DRGs 组内病例费用稳 定性，按照国际标准 CV>1则为不稳定分组
关键词的名词解释
【6】稳定组、非稳定组 （统计学方法）
组内例数符合大数定理要求界值或者原则上例数达到 5 例以上且组内变异系数 CV ≤1 的病组为稳定病组。
2. 低倍率病例： A. 稳定病组中费用低于病组平均费用 0.4 倍的病例; B. 住院天数低于病组平均住院天数 0.4 倍的病例; C.不稳定病组中费用低于病组费用中位数0.5 倍的病例。
3. 正常病例：除高倍率和低倍率以外的入组病例。
关键词的名词解释
【8】特病单议 符合因病施治（统计学意义）例外费用特殊处理。
符合特病单议的病例，医院应在本年度内向市社保局提出申请，并如实 准备好相关材料
全市本组病例数不足（含）5例，重 新计算仍不稳定的，低倍率病例、 高倍率病例
纳入 范围
其它病组中因病施治的低倍率病例、 高倍率病例
鼓励新技术
支持试点医疗机构开展新技术、新项目，若新 技术、新项目属于基本医疗保障范畴的，应向市 社保局申请调整病组点数。
DRGs医保付费相关知识
医保科 2017年4月
（六）继续深化医保支付方式改革。要把支付方式改革放在医改的突出位置，发挥支 付方式在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长方面的积极作用，加强与公立 医院改革、价格改革等各方联动，同步推进医疗、医药领域的供给侧改革，为深化支 付方式改革提供必要的条件。结合医保基金预算管理，全面推进付费总额控制，加快 推进按病种、按人头等付费方式，积极推动按病种分组付费（DRGs）的应用，探索总 额控制与点数法的结合应用，建立复合式付费方式，
基金结算管理--总结
病种分组
基准点数 成本系数
年、月度 预算 月每点数 费用
医院月度核拨 总点数
医院月度预 拨费用金额
年度清算
2. 低倍率病例： A. 稳定病组中费用低于病组平均费用 0.4 倍的病例; B. 住院天数低于病组平均住院天数 0.4 倍的病例; C.不稳定病组中费用低于病组费用中位数0.5 倍的病例。
3. 正常病例：除高倍率和低倍率以外的入组病例。
关键词的名词解释
【7】高倍率病例、低倍率病例、正常病例
1. 高倍率病例： A. 稳定病组中基准点数小于等于 300 且费用高于病组平均费用 3 倍的病例; B. 基准点数大于 300 且费用高于病组平均费用 2.5 倍的病例; C. 或不稳定病组中费用高于病组中位费用 2 倍的病例。