DRGs医保付费相关知识 PPT课件

第二十六条 医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价
第四十七条 （四） 医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标 和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量 环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、 单病种管理、临床路径管理等。
病组的成本系数大于 1.4 或小于 0.6，且病组 CV>1 时，调整成本系数。
关键词的名词解释
【5】组内变异系数CV
组内变异系数用于评价各 DRGs 组内病例费用稳 定性，按照国际标准 CV>1则为不稳定分组
关键词的名词解释
【6】稳定组、非稳定组 （统计学方法）
组内例数符合大数定理要求界值或者原则上例数达到 5 例以上且组内变异系数 CV ≤1 的病组为稳定病组。
临床医学专家团队 在“分组器”自动实时实
现
病案首页/统计学
DRGs分组思路
DRGs分组过程
DRGs分组形成过程--MDC
DRGs分组形成过程--稳定性测算
DRGs分组形成过程--分组器形成
DRGs的命名及其含义
关键词的名词解释
【1】DRGs（Diagnosis Related Groups）
关键词的名词解释
【2】基准点数、【3】成本系数、【4】病组点数
原理：根据病组之间的费用比例关系确定
基准点数=
本病组全市平均住院费用 全市所有入组病例平均费用
×100
成本系数=
各医院某病组平均住院费用 全市所有入组病例平均费用
病组点数=
基准点数
× 成本系数
关键词的名词解释
【3】成本系数 某医院的某 DRGs 组的成本系数，可反映该院该 DRGs 组相对全 市该 DRGs 组的费用水平，用于体现不同医院定价或治疗成本的 差异。 历史成本与效率兼顾。
组内例数≤5 例为非稳定病组。
组内例数＞5 且 CV＞1 的病组经中间区段法再次裁剪后，CV≤1 的纳入稳定病组， 其他纳入非稳定病组。
关键词的名词解释
【7】高倍率病例、低倍率病例、正常病例
1. 高倍率病例： A. 稳定病组中基准点数小于等于 300 且费用高于病组平均费用 3 倍的病例; B. 基准点数大于 300 且费用高于病组平均费用 2.5 倍的病例; C. 或不稳定病组中费用高于病组中位费用 2 倍的病例。
2. 低倍率病例： A. 稳定病组中费用低于病组平均费用 0.4 倍的病例; B. 住院天数低于病组平均住院天数 0.4 倍的病例; C.不稳定病组中费用低于病组费用中位数0.5 倍的病例。
3. 正常病例：除高倍率和低倍率以外的入组病例。
关键词的名词解释
【7】高倍率病例、低倍率病例、正常病例
1. 高倍率病例： A. 稳定病组中基准点数小于等于 300 且费用高于病组平均费用 3 倍的病例; B. 基准点数大于 300 且费用高于病组平均费用 2.5 倍的病例; C. 或不稳定病组中费用高于病组中位费用 2 倍的病例。
基金结算管理--总结
病种分组
基准点数 成本系数
年、月度 预算 月每点数 费用
医院月度核拨 总点数
医院月度预 拨费用金额
年度清算
2. 低倍率病例： A. 稳定病组中费用低于病组平均费用 0.4 倍的病例; B. 住院天数低于病组平均住院天数 0.4 倍的病例; C.不稳定病组中费用低于病组费用中位数0.5 倍的病例。
3. 正常病例：除高倍率和低倍率以外的入组病例。
关键词的名词解释
【8】特病单议 符合因病施治（统计学意义）例外费用特殊处理。
北京2003年启动,2008年 完成北京版DRGs
DRGs的概念
分类原则
临床经验与统计验证相结合，临床专家、统计学 者及计算机工程专家共同参与。
医生评判
DRGs的分类原则
计算机实现/统计分析
不同专业、不同科 室的临床医生共同 参与
(1)疾病类型不同 (2)不同治疗方式 (3)个体特征差异
诊断编码 (ICD-10) 操作编码 (ICD-9) 年龄、体重等信息
符合特病单议的病例，医院应在本年度内向市社保局提出申请，并如实 准备好相关材料
全市本组病例数不足（含）5例，重 新计算仍不稳定的，低倍率病例、 高倍率病例
纳入 范围
其它病组中因病施治的低倍率病例、 高倍率病例
百度文库
鼓励新技术
支持试点医疗机构开展新技术、新项目，若新 技术、新项目属于基本医疗保障范畴的，应向市 社保局申请调整病组点数。
DRGs医保付费相关知识
医保科 2017年4月
（六）继续深化医保支付方式改革。要把支付方式改革放在医改的突出位置，发挥支 付方式在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长方面的积极作用，加强与公立 医院改革、价格改革等各方联动，同步推进医疗、医药领域的供给侧改革，为深化支 付方式改革提供必要的条件。结合医保基金预算管理，全面推进付费总额控制，加快 推进按病种、按人头等付费方式，积极推动按病种分组付费（DRGs）的应用，探索总 额控制与点数法的结合应用，建立复合式付费方式，
基金结算管理--DRGs病组点数管理
入组病例
• 正常病例 • 高倍率病例 • 低倍率病例
核拨点数
• 高倍率病例、正常病例 核拨点数=对应病组基准点数×本院该病组成本系数
低倍率病例 核拨点数=对应病组基准点数×（该病例实际费用/地区平均住院费用）
核准追加点数
年终清算
•核拨点数 •核准追加点数 •年度考核扣除点数、激励点数
医疗保险付费总额控制
医疗费用
局部控制 的压力
局部控制的气球效应
医疗费用 总量控制
DRGs系统的发展
1920s
DRGs系统 出现，凸现 在管理上的
优势
DRGs国际
化发展，自 美国扩展至 世界各国
1960s
1980s
1970s应用于医 疗付费（美国）
在中国的 相关 研究， 从争论到 开发到初
步应用
1990s