肺结核合并感染资料

病原学阳性结果临床意义评价
提示病原学诊断 1.痰培养优势菌中等量或大量生长 2.痰培养细菌少量生长,而涂片和培养结
果一致 3.入院3天内多次痰培养分离到相同细
菌
病原学阳性结果临床意义评价
未明病原学诊断 1.呼吸道标本培养为正常菌落 2.痰培养多种病原体少量生长
金葡菌肺炎
抗感染治疗 (优化抗菌治疗)
肺结核合并感染
陈银松
肺结核合并下呼吸道感染的原因和机 制
1. 肺结核导致肺部结构破坏继发感染
肺结核空洞继发细菌感染, 曲霉菌感染 结核性支气管扩张继发感染 结核性脓胸和支气管胸膜瘘继发细菌感
染
肺结核合并下呼吸道感染的原因和机 制
2. 肺结核住院患者医院获得性肺炎 纤维支气管镜、雾化吸入、气管插管等
殊问题
（一）社区获得性肺炎（communityacquired pneumonia，CAP）
1．无心肺病史、无修正因素的门诊治疗 患者 :肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体（单独
或作为混合感染），流感嗜血杆菌，呼吸道病毒，其 他尚有军团菌、结分枝杆菌、地方性真菌等。推荐抗 菌药物为新大环内酯类（如阿奇霉素、克拉霉素）或 多西环素。
头孢菌素、高剂量阿莫西林、阿莫西林/克拉 维酸；或头孢曲松静脉给药，一旦症状改善即 改为口服三代头孢菌素）联合大环内酯类或多 西环素；②“呼吸”喹诺酮类（通常单用）。
（一）社区获得性肺炎（communityacquired pneumonia，CAP）
3．需要住院的CAP患者 推荐：①静脉应用β内酰胺类（头抱噻肟、
影像学检查
肺结核空洞继发曲菌球时有特征,具诊断价值. 在原有影象学基础上出现下列几点提示合并感
染:1.肺结核空洞出现液平,原来已吸收或增殖 性改变的空洞周围浸润性病变增多 2.原结核 病变以外出现实变,不符合结核沿支气管播散的 支气管肺浸润影 诊断结核合并感染应该排除:1.结核进展 2咯血 3.合并ARDS,肺水肿
被抑制，即细菌在抗生素作用后复苏所 需要的时间。包括氨基糖苷类、氟喹诺 酮类、大环内酯类、四环素、氯霉素及 利福平。Β内酰胺类中碳青霉烯类药物具 有PAE。特别是对绿脓杆菌，其他药物均 没有PAE或者很短。
肺部感染抗菌治疗的药物选择
肺炎预后的最重要危险因素之一是抗菌 治疗延搁（>8小时）
一.初治经验性治疗 二.抗菌化疗（目标治疗） 三、肺结核合并肺部感染抗菌治疗的特
与抗菌疗效相关的药学参数
虽然MIC和MBC是反映抗生素抗菌活性高 低、血清（组织）尝试是反映药动学的 有用参数，但还不足以预测体内抗菌效 果和实际疗效。
根据杀菌作用将抗生素分为浓度依赖型 和时间依赖型两大类
抗菌药物的持续效应
抗生素后效应（post antibiotic ffect,PAE） 指细菌在受到抗生素作用后其生长持续
分支杆菌,MRSA,单疱疹病毒,曲霉菌,新型 隐球菌,卡氏肺孢子虫
肺结核合并下呼吸道感染的原因和机 制
4.营养不良和长期应用抗生素
肺结核合并感染的诊断
临床资料
黄痰,发热,WBC升高 发热持续不推或发热再起 持续低热(隐匿病灶?) 药物热 耐多药肺结核 激素减量后病情反跳
肺结核合并感染的诊断
能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌（包括MRSA），以提 高首次用药的成功率。 如果患者近期使用过抗生素，换用其他类抗生素。 在初始经验性治疗时应广谱高效，待病原学报告后再有针对 性地调窄抗菌谱。 对患者病情严重程度进行有效的评估以确定治疗方案。
Infect Dis Clin North Am. 2004; 18: 939-62 The American Journal of Medicine. 2005; 118 (7A) :29S-38S
头孢曲松、氨苄西林）联合大环内酯类 （口服或静脉）或多西环素；②“呼吸” 喹诺酮类静脉给药。
（一）社区获得性肺炎（commቤተ መጻሕፍቲ ባይዱnityacquired pneumonia，CAP）
4．需要入住ICU重症CAP :包括主要标准：
①需要机械通气；②48小时内肺部浸润病灶扩大超过 原来病灶的50%；③浓毒败血症性休克；④急性肾衰 竭（尿量<80ml/4h或非慢性肾功能不全患者血清肌酐 >2mg/dL。次要标准：①呼吸频率>30次/分；② PaO2/FiO2<250；③双侧或多叶肺炎；④收缩压 <90mmHg(16.okPa)；⑤舒张压<60mmH（8.0kPa）。
“呼吸”喹诺酮类:即抗肺炎链球菌活性提高的
喹诺酮类左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等
社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）
2.伴心肺疾病或修正因素的门诊患者:
肺炎链球菌耐青霉素或多耐药的以及肠道G-杆 菌感染危险因素
抗生素选择：①β内酰胺类（口服二、三代
消毒或使用不当, 均可成为病原体入侵肺 结核患者体内的途径。 混合感染50%. MRSA ,G-杆菌(肠杆菌, 铜绿假单胞,非发酵菌)
肺结核合并下呼吸道感染的原因和机 制
3. 免疫抑制宿主肺结核与其他病原体混合感染
HIV,器官移植,风湿免疫系统疾病,变态反 应性疾病长期大量应用免疫抑制剂和激 素
合并感染：霉菌
肺结核合并感染的诊断
病原学检查 标本采集 痰标本: 诱导咳痰 45℃ 10%NACL雾化,
电动吸痰 立即送检 经纤维支气管镜或人工气道吸引 支气管肺泡灌洗液 血培养和胸腔积液培养 常规细菌检查 涂片检查 培养鉴定
病原学阳性结果临床意义评价
确立病原学诊断 血培养(+) 胸腔积液培养(+) BALF发现卡氏肺孢子虫 开胸肺活检发现病原体
推荐抗生素治疗：①静脉用抗假单胞菌β内酰胺
类（头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/三唑 巴坦）联合抗假单胞菌喹诺酮类药物（环丙沙星）； ②静脉用抗假单胞菌β内酰受类联合静脉用氨基糖苷类 和大环丙酯类（阿奇霉素）/非抗假单胞菌喹诺酮类三 联治疗。
Early-onset HAP治疗原则
初始治疗强调经验治疗。 初始迅速给予足量广谱经验性抗生素治疗，力图覆盖所有可