监理安全检查记录表格模板

工程项目名称检查时间：年月日施工单位安全负责人：监理工程师：

一、安全文明施工管理检查

1、专（兼）职安全员是否到岗：□是/ □否。

2、施工现场各相应部位是否有针对性的悬挂各类安全警示标志：□是/ □否。

3、特种作业人员是否持有上岗证书：□是/ □否；上岗前是否进行了安全技术交底：□是/ □否；安全交底是否具有书面记录和签字：□是/□否；安全交底是否具有针对性：□是/□否。

4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：□是/ □否；施工组织设计是否已通过审查：□是/ □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/ □否。

5、建筑工程专项施工方案检查：

1）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、专业性较强的

项目等是否编制了专项施工安全方案：□是/□否；

2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是/ □否。

注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑（槽）、或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基

坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过30m或土质边坡超过15m的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指

高度超过8m或跨度超过18m或施工总荷载大于10KN/m或集中线荷载大于15KN/m的模板支撑系统。

6现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性）：□是/ □否。

7、现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等）：□是/ □否。

8、工地运输道路是否已做硬化处理：□是/ □否；是否具有畅通的排水设施：□是/ □否；大门进出口是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：□是/ □否。

9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是/ □否；是否设置了宣传栏：□是/ □否。

工程项目名称检查时间：年月日

施工单位安全负责人：监理工程师：

二、“三宝”、“四口”防护检查

1、施工现场人员是否按规定佩戴了安全帽：□是/ □否

2、高处作业人员是否按规定系好了安全带：□是/ □否。

3、脚手架外侧是否采用了密目式安全网进行全封闭：□是/ □否；密目式安全网是否可靠的固定在架体上：□是/□否；垂直密网破损脱落后是否进行了修复：□是/ □否；安全网是否随施工高度同时上升：□是/ □否。

4、操作层脚手架的脚手板是否铺设严密：□是/ □否；施工层脚手板与建筑物之间的空隙大于15cm 时是否作了全封闭：□是/ □否；下部是否用安全平网兜底：□是/ □否；施工层以下每隔10m是否采用了平网或其它措施封闭：□是/ □否。

5、楼梯口、电梯口是否按规定采取防护措施（防护门或防护栏），楼梯口：□是/ □否；电梯口：

□是/ □否；电梯井内每隔10m （竖向）是否设置了一道水平防护网：□是/ □否；防护是否严密：□是/ □否。

6预留洞口、坑井是否按照规定采取防护措施（防护棚或防护盖），预留洞口：□是/ □否；坑井：□是/ □否。

7、通道口是否按要求设置了防护棚：□是/ □否；防护棚是否严密、牢固：□是/ □否。

工程项目名称检查时间：年月日

施工单位安全负责人：监理工程师：

十一、施工用电检查

1、建筑物与室外高压线路的距离是否满足安全距离要求：□是/ □否；当建筑物与室外高压线路的

距离小于安全距离要求时是否采取了可靠的安全防护措施：□是/ □否。

2、工作接地与重复接地是否符合要求：□是/ □否；施工用电是否采用了TN-S系统：□是/ □否；专用保护零线设置是否符合要求：□是/□否；保护零线与工作零线是否分开接线：□是/ □否。

3、施工用电是否符合“三级配电两级保护”的要求：□是/ □否；开关箱（末级）是否设置了可靠的漏电保护装置：□是/ □否；漏电保护装置参数是否与相应用电设施相匹配：□是/ □否。

4、施工用电是否按“一机一闸一漏一箱”设置：□是/ □否

5、配电箱门、锁、防雨措施是否完好：□是/ □否；配电箱内多路配电是否有明确标记：□是/ □ 否；配电箱下引出线是否排列有序：□是/□否；开关箱与所控制的固定式用电设备水平距离是否未超过规定（不超过3m : □是/ □否。

6闸具、熔断器参数是否与设备容量相匹配：□是/□否；是否未用其他金属丝代替保险丝：□是/□否；施工用电所使用闸具、插座等是否完好；□是/□否。

7、照明专用回路是否有漏电保护装置：□是/ □否；潮湿环境作业是否使用V36以下安全电压供电：□是/ □否。

8、施工用电线路是否架空：□是/ □否；线路过道处是否采取了防护措施：□是/ □否；用电线路与脚手架接触处是否有防缘保护装置；□是/□否。

9、施工现场用电是否有电工值班：□是/ □否；电工值班是否有值班、交接班和维护记录：□是/ □否。

工程项目名称检查时间：年月日

施工单位安全负责人：监理工程师：

九、施工塔吊检查

1、塔吊的安装、使用及拆除是否根据工程特点有针对性的编制了施工方案：□是/ □否；施工方案是否已通过审查：□是/ □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/ □否。

2、塔吊安装完毕是否经检查、验收：□是/ □否；是否有完整的试验、验收记录和责任人签字认可：□是/ □否。

3、塔吊的各种限制、限位器（力矩、超高、变幅、行走）是否按规定设置并灵敏可靠：□是/ □否；

吊钩是否有保险装置：□是/ □否；卷扬机滚筒是否符合安装说明的要求：□是/ □否。

4、塔吊是否按规定高度设置了附墙装置：□是/ □否；附墙装置安装是否符合安装说明的要求：□ 是/ □否。

5、塔吊与架空线路的距离是否满足安全距离要求：□是/ □否；当塔吊与架空线路的距离小于安全距离要求时是否采取了可靠的安全防护措施：□是/ □否。

6上岗作业的塔吊司机是否持有岗位证书：□是/ □否；塔吊指挥是否持有岗位证书：□是/ □否；塔吊作业时是否有专人指挥：□是/ □否。