休克护理常规 PPT
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其依赖于： ①充足的血量； ②有效的心排出量； ③良好的周围血管张力
表情淡漠 神志不清
shock
面色苍白
四肢湿冷
脉搏细速 尿量减少
➢微循环动脉灌注不足与缺氧是各型休克发生发展的共同规律 ➢抢救原则——改善微循环障碍
一、休克的病因
失血与失液
hemorrhagic shock
创伤
traumatic shock
血浆外渗 血液浓缩
心输出量、血压下降 组织灌流进一步减少
红细胞聚集 微循环淤滞
2、休克Ⅱ期
主要临床表现 血压进行性下降
80/50mmHg
脑灌流不足—— 转向昏迷
心灌流不足—— 心搏无力
皮肤血管灌流减少——发凉，发绀
肾血流持续不足——少尿或无尿
3、休克难治期（微循环衰竭期）
微循环衰竭期 组织灌流状态
配血、输血准备。 3、做好一切抢救准备，严密观察病情变
化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。
五、休克护理常规
4、需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术， 以便抢救用药，随时监测CVP。若
无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活 性药物对患者血管的影响，避免皮
肤坏死。 5、保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予
重要器官功能障碍或衰竭
肾脏 急性肾功能衰竭--死亡主要原因 肺脏 急性呼吸功能衰竭 心脏 心功能下降
脑 功能障碍 消化道 粘膜上皮细胞屏障功能受损 肝功能 内毒素血症
四、休克的病情评估
临床观察 血流动力学检测 实验室检查
1、临床观察
神志 血压
皮肤 呼吸
脉搏
尿量
原则
➢ 一看：看意识、肤色、甲床、颈静脉、呼吸 ➢ 二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏 ➢ 三测：测血压和脉压 ➢ 四量：尿量
过敏
anaphylactic shock
烧伤
burn shock
感染
infectious shock
强烈神经刺激
neurogenic shock
心脏和大血管病变
cardiogenic shock
二、休克分类
过敏性休克
低血容量性休克
休克
神经性休克
感染性休克
心源性休克
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
五、休克护理常规
（一）观察要点 1、严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱
和度的变化，观察有无呼吸 浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小〈20mmHg、
SBP降至〈90mmHg以下或较前 下降20～30mmHg、氧饱和度下降等表现。 2、严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液
2、休克进展期（淤血性缺氧期）
淤血缺氧期 组织灌流状态
灌多于流 血液淤滞 组织细胞淤血性缺氧
“自身输液”、“自身输血”作用停止
毛细血管血流淤滞，流体静压升高 毛细血管通透性增高,血浆外渗，血液浓缩
恶性循环的形成
缺血、缺氧、酸中毒
微循环血管大量开放
毛细血管流体静压↑ 毛细血管通透性↑
血液滞留，回心血量减少
灌注情况），瞳孔大小和 对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟
钝、昏迷等表现。 3、密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮
肤湿冷、花斑、紫绀等 表现。
五、休克护理常规
4、观察中心静脉压（CVP）的变化。 5、严密观察每小时尿量，是否∠30 ml／h；
同时注意尿比重的变化， 6、注意观察电解质、血常规、血气、凝血
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
不灌不流，血液高凝 组织细胞无血供
微血管反应性显著下降
微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物反应性消失
DIC的发生
纤维蛋白原增加 血细胞聚集 血液粘滞度高
血液高凝
酸中毒 DIC
血液流速减慢
3、休克Ⅲ期
主要临床表现 循环衰竭 血压进行性下降，脉搏细速，CVP降低，静脉塌陷
毛细血管无复流现象 白细胞粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀，DIC
休克护理常规
休克
1
休克病因和分类
2
休克的病理生理改变及临床 表现
3
休克的病情评估
4 休克的护理常规、应急预案、工作
流程
休克的定义
休克定义：机体在各种有害因子侵袭时发生的一种 以全身有效循环血量下降，组织血液灌流量减少为特征， 进而有细胞代谢和功能紊乱及器官功能障碍的病理过程。
是指单位时间通过心血管系统进行循环 的血量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血 窦中或停滞在毛细血管中的血量。
“自身输血”——“第一道防线”
肌性小静脉收缩，增加回心血量
“自身输液”——“第二道防线” 毛细血管前阻力大于后阻力，流体静压下降 组织液回流入血管
1、休克Ⅰ期
主要临床表现
神志清楚 烦躁不安
面色苍白
105/85mmHg
血压略降
脉压减小
四肢湿冷
96/min
脉搏细速
尿量减少
治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍
五、休克护理常规
9、病因护理：积极配合医生治疗原发病，按 其不同病因进行护理。
功能及肝肾功能等检查结果的变化， 以了解患者其他重要脏器的功能。 7、密切观察用药治疗后的效果及是否存在
药物的不良反应。
五、休克护理常规
（二）护理要点 1、取平卧位或休克卧位，保持病房安静。 2、迅速建立静脉通道，保证及时用药。
根据血压情况随时调整输液速度，给予 扩容及血管活性药物后血压不升时作好
较高流量的氧气吸入，以改善组织 器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰
竭发生时，应立即准备行气管插管。
五、休克护理常规
6、留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出 入量，注意电解质情况，
做好护理记录。 7、保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，
加强皮肤护理，预防压 疮。 8、做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。
三、休克的病理生理和临床表现
以失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期： Ⅰ期： 休克的代偿期 Ⅱ期： 休克的进展期 Ⅲ期： 休克的难治期
1、休克的代偿期（缺血性缺氧期）
缺血缺氧期 组织灌流状态
少灌少流，灌少于流 组织缺血、缺氧
血液重新分布 皮肤、腹腔内脏和肾脏收缩明显 脑血管变化不明显 心血管扩张
休克的早期诊断至关重要！！！
2、血流动力学监测
中心静脉压 CVP 肺毛细血管楔压PCWP 心排血量CO 心脏指数CI 休克指数＝脉搏／收缩压（mmHg）
3、实验室检查
血常规 失血性、感染性休克 动脉血气分析 了解组织供氧情况及酸碱平衡情况 动脉血乳酸盐测定 估计休克和复苏的变化趋势 电解质 DIC的检测
表情淡漠 神志不清
shock
面色苍白
四肢湿冷
脉搏细速 尿量减少
➢微循环动脉灌注不足与缺氧是各型休克发生发展的共同规律 ➢抢救原则——改善微循环障碍
一、休克的病因
失血与失液
hemorrhagic shock
创伤
traumatic shock
血浆外渗 血液浓缩
心输出量、血压下降 组织灌流进一步减少
红细胞聚集 微循环淤滞
2、休克Ⅱ期
主要临床表现 血压进行性下降
80/50mmHg
脑灌流不足—— 转向昏迷
心灌流不足—— 心搏无力
皮肤血管灌流减少——发凉，发绀
肾血流持续不足——少尿或无尿
3、休克难治期（微循环衰竭期）
微循环衰竭期 组织灌流状态
配血、输血准备。 3、做好一切抢救准备，严密观察病情变
化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。
五、休克护理常规
4、需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术， 以便抢救用药，随时监测CVP。若
无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活 性药物对患者血管的影响，避免皮
肤坏死。 5、保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予
重要器官功能障碍或衰竭
肾脏 急性肾功能衰竭--死亡主要原因 肺脏 急性呼吸功能衰竭 心脏 心功能下降
脑 功能障碍 消化道 粘膜上皮细胞屏障功能受损 肝功能 内毒素血症
四、休克的病情评估
临床观察 血流动力学检测 实验室检查
1、临床观察
神志 血压
皮肤 呼吸
脉搏
尿量
原则
➢ 一看：看意识、肤色、甲床、颈静脉、呼吸 ➢ 二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏 ➢ 三测：测血压和脉压 ➢ 四量：尿量
过敏
anaphylactic shock
烧伤
burn shock
感染
infectious shock
强烈神经刺激
neurogenic shock
心脏和大血管病变
cardiogenic shock
二、休克分类
过敏性休克
低血容量性休克
休克
神经性休克
感染性休克
心源性休克
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
五、休克护理常规
（一）观察要点 1、严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱
和度的变化，观察有无呼吸 浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小〈20mmHg、
SBP降至〈90mmHg以下或较前 下降20～30mmHg、氧饱和度下降等表现。 2、严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液
2、休克进展期（淤血性缺氧期）
淤血缺氧期 组织灌流状态
灌多于流 血液淤滞 组织细胞淤血性缺氧
“自身输液”、“自身输血”作用停止
毛细血管血流淤滞，流体静压升高 毛细血管通透性增高,血浆外渗，血液浓缩
恶性循环的形成
缺血、缺氧、酸中毒
微循环血管大量开放
毛细血管流体静压↑ 毛细血管通透性↑
血液滞留，回心血量减少
灌注情况），瞳孔大小和 对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟
钝、昏迷等表现。 3、密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮
肤湿冷、花斑、紫绀等 表现。
五、休克护理常规
4、观察中心静脉压（CVP）的变化。 5、严密观察每小时尿量，是否∠30 ml／h；
同时注意尿比重的变化， 6、注意观察电解质、血常规、血气、凝血
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
不灌不流，血液高凝 组织细胞无血供
微血管反应性显著下降
微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物反应性消失
DIC的发生
纤维蛋白原增加 血细胞聚集 血液粘滞度高
血液高凝
酸中毒 DIC
血液流速减慢
3、休克Ⅲ期
主要临床表现 循环衰竭 血压进行性下降，脉搏细速，CVP降低，静脉塌陷
毛细血管无复流现象 白细胞粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀，DIC
休克护理常规
休克
1
休克病因和分类
2
休克的病理生理改变及临床 表现
3
休克的病情评估
4 休克的护理常规、应急预案、工作
流程
休克的定义
休克定义：机体在各种有害因子侵袭时发生的一种 以全身有效循环血量下降，组织血液灌流量减少为特征， 进而有细胞代谢和功能紊乱及器官功能障碍的病理过程。
是指单位时间通过心血管系统进行循环 的血量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血 窦中或停滞在毛细血管中的血量。
“自身输血”——“第一道防线”
肌性小静脉收缩，增加回心血量
“自身输液”——“第二道防线” 毛细血管前阻力大于后阻力，流体静压下降 组织液回流入血管
1、休克Ⅰ期
主要临床表现
神志清楚 烦躁不安
面色苍白
105/85mmHg
血压略降
脉压减小
四肢湿冷
96/min
脉搏细速
尿量减少
治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍
五、休克护理常规
9、病因护理：积极配合医生治疗原发病，按 其不同病因进行护理。
功能及肝肾功能等检查结果的变化， 以了解患者其他重要脏器的功能。 7、密切观察用药治疗后的效果及是否存在
药物的不良反应。
五、休克护理常规
（二）护理要点 1、取平卧位或休克卧位，保持病房安静。 2、迅速建立静脉通道，保证及时用药。
根据血压情况随时调整输液速度，给予 扩容及血管活性药物后血压不升时作好
较高流量的氧气吸入，以改善组织 器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰
竭发生时，应立即准备行气管插管。
五、休克护理常规
6、留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出 入量，注意电解质情况，
做好护理记录。 7、保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，
加强皮肤护理，预防压 疮。 8、做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。
三、休克的病理生理和临床表现
以失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期： Ⅰ期： 休克的代偿期 Ⅱ期： 休克的进展期 Ⅲ期： 休克的难治期
1、休克的代偿期（缺血性缺氧期）
缺血缺氧期 组织灌流状态
少灌少流，灌少于流 组织缺血、缺氧
血液重新分布 皮肤、腹腔内脏和肾脏收缩明显 脑血管变化不明显 心血管扩张
休克的早期诊断至关重要！！！
2、血流动力学监测
中心静脉压 CVP 肺毛细血管楔压PCWP 心排血量CO 心脏指数CI 休克指数＝脉搏／收缩压（mmHg）
3、实验室检查
血常规 失血性、感染性休克 动脉血气分析 了解组织供氧情况及酸碱平衡情况 动脉血乳酸盐测定 估计休克和复苏的变化趋势 电解质 DIC的检测