肾功能不全药学

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2019年执业药师继续教育肾功能不全患者合理用药答案

肾功能不全患者合理用药
单选题：每道题只有一个答案。

1-下列哪项不属于合理用药的要素(C)
A.安全性
B.有效性
C.可及性
D.经济性
2-关于肾脏功能说法有误的是(B)
A.肾小球滤过功能
B.肾小球重吸收功能
C.肾小管分泌功能
D.肾脏内分泌功能
3-GFR为55ml/min按照肾功能分期为(C)
A.1期
B.2期
C.3期
D.4期
4-100%肾脏清除的药物，如果肾功能降低一半，那么给药剂量需要(A)
A.降低一半
B.增加一倍
C.降低三分之一
D.增加三分之一
多选题：每道题有两个或两个以上的答案，多选漏选均不得分。

1-肾脏疾病患者哪些方面会发生改变(ABC)
A.患者敏感性
B.药效学
C.药动学
D.药物稳定性
2-下列关于肾脏疾病患者，正确的有(ABC)
A.肾脏疾病患者需要考虑剂量调节
B.肾脏疾病患者需要注意营养调节
C.肾病患者游离药物浓度降低
D.肾病患者蛋白结合率降低。

执业药师继续教育肾功能不全患者合理用药答案

肾功能不全患者合理用药
单项选择题：每道题只有一个答案。

1-以下哪项不属于合理用药的要素(C)
A.平安性
B.有效性
C.可及性
D.经济性
2-关于肾脏功能说法有误的是(B)
A.肾小球滤过功能
B.肾小球重吸收功能
C.肾小管分泌功能
D.肾脏内分泌功能
3-GFR为55ml/min按照肾功能分期为(C)
A.1期
B.2期
C.3期
D.4期
4-100%肾脏去除的药物，如果肾功能降低一半，那么给药剂量需要(A)
A.降低一半
B.增加一倍
C.降低三分之一
D.增加三分之一
多项选择题：每道题有两个或两个以上的答案，多项选择漏选均不得分。

1-肾脏疾病患者哪些方面会发生改变(ABC)
A.患者敏感性
B.药效学
C.药动学
D.药物稳定性
2-以下关于肾脏疾病患者，正确的有(ABC)
A.肾脏疾病患者需要考虑剂量调节
B.肾脏疾病患者需要注意营养调节
C.肾病患者游离药物浓度降低
D.肾病患者蛋白结合率降低。

药学中的肝肾功能不全患者的药物选择与调整

药学中的肝肾功能不全患者的药物选择与调整在药学领域中，肝肾功能不全患者的药物选择和调整是一个非常重要的问题。

肝肾功能不全会影响药物的代谢和排泄，因此，药物的选择和剂量需要根据患者的具体情况进行调整，以确保药物的疗效和安全性。

一、肝肾功能不全的定义和分类肝肾功能不全是指肝脏或肾脏在代谢和排泄药物方面的功能受损。

根据肝肾功能的程度，可以将肝肾功能不全分为轻、中、重三个级别。

轻度功能受损时，药物的代谢和排泄能力有所减弱；中度功能受损时，药物的代谢和排泄能力明显减弱；重度功能受损时，药物的代谢和排泄能力严重受损。

二、肝肾功能不全对药物代谢和排泄的影响1. 肝功能不全患者的药物选择和调整肝脏是人体重要的代谢器官，大部分药物在肝脏内经过代谢。

肝功能不全会导致药物的代谢酶活性下降，从而影响药物的清除率和半衰期。

在选择药物时，应考虑药物是否需要在肝脏中代谢，如果需要，则应选择那些不需要经过肝脏代谢或者代谢产物无活性的药物。

此外，肝功能不全还会降低药物的蛋白结合率，增加游离药物的浓度，因此在给药剂量上需要进行适当的调整。

2. 肾功能不全患者的药物选择和调整肾脏是人体排泄废物和药物的重要器官，大部分药物在肾小球过滤后通过肾小管被排出体外。

肾功能不全会导致药物的排泄减慢，从而增加药物的半衰期和体内积累。

在选择药物时，应考虑药物是否主要通过肾脏排泄，如果是，则应选择那些无须在肾脏中排泄或者在肾脏中排泄的产物无活性的药物。

此外，在给药剂量上也需要进行适当的调整，以减少药物的不良反应。

三、药物选择和调整的具体原则1. 避免使用对肝肾功能的依赖性药物在选择药物时，应尽量避免使用对肝肾功能有较大依赖的药物，比如需要在肝脏中代谢或肾脏中排泄的药物。

这样可以减少药物的积累和不良反应的发生。

2. 选择药物的剂型和给药途径在肝肾功能不全患者的药物治疗中，选择适合的剂型和给药途径非常重要。

口服剂型是常用的给药途径，但如果存在肝肾功能不全，药物的吸收、分布和排泄可能会受到影响。

执业药师的继续教育：研究生物制剂和肾功能不全患者的抗感染药物应用

执业药师的继续教育：研究生物制剂和肾功能不全患者的抗感染药物应用1. 背景介绍生物制剂在治疗多种疾病，尤其是自身免疫性疾病和肿瘤中发挥着越来越重要的作用。

然而，生物制剂的用药监护和患者个体化治疗在临床实践中仍面临诸多挑战。

特别是对于肾功能不全的患者，选择合适的抗感染药物至关重要，因为不当的选择可能导致药物积累和严重的副作用。

执业药师作为医疗机构中的重要专业人员，需要不断更新知识，提高对生物制剂和肾功能不全患者抗感染药物应用的合理性判断能力。

为此，本继续教育文档旨在深入研究生物制剂的治疗特点、肾功能不全对药物代谢的影响，以及针对这类患者抗感染药物的选择和应用。

2. 生物制剂概述2.1 定义生物制剂（Biological Products）是指用生物技术制备或通过发酵过程制得的药物，包括重组蛋白质、抗体、疫苗、血液制品等。

2.2 分类- 重组蛋白质药物：如胰岛素、生长激素、干扰素等。

- 抗体药物：如利妥昔单抗、阿达木单抗等。

- 疫苗：如HPV疫苗、流感疫苗等。

- 血液制品：如血浆蛋白、凝血因子等。

2.3 用药监护- 过敏反应监测：生物制剂可能导致严重的过敏反应。

- 免疫功能监测：抗体药物可能影响患者的免疫功能。

- 药物相互作用：生物制剂与其他药物可能存在相互作用，影响疗效和安全性。

3. 肾功能不全患者的抗感染药物应用3.1 肾功能不全对药物代谢的影响- 肾脏是主要的药物代谢器官，肾功能不全影响药物的排泄。

- 药物的清除率下降，可能导致药物在体内的积累。

- 药物活性代谢产物的浓度增加，可能增强药物的副作用或产生毒性反应。

3.2 抗感染药物的选择原则- 根据药物的药代动力学特性选择：优先选择肾毒性小的药物。

- 考虑药物在体内的代谢途径：避免使用主要经肾脏排出的药物。

- 调整药物剂量：根据患者的肾功能损害程度调整药物剂量。

3.3 常见抗感染药物的适用性- β-内酰胺类抗生素：如头孢菌素、氨曲南等，可在肾功能不全时使用，但需调整剂量。

对1例急性冠脉综合征合并糖尿病、高血压、肾功能不全患者的药学服务

对1例急性冠脉综合征合并糖尿病、高血压、肾功能不全患者的药学服务张枫艳王素梅（上海市中山医院青浦分院药剂科上海 201700）摘要目的：通过案例实践探讨临床药师对住院患者药学服务的模式。

方法：临床药师参与1 例急性冠脉综合征合并糖尿病、高血压、肾功能不全患者的药物治疗过程，并提供个体化药学监护与用药教育。

结果：通过对患者的个体化药学服务，提高了患者的临床药物治疗学水平及用药的依从性，避免或减少了药物不良反应的发生，患者病情好转出院。

结论：临床药师参与用药实践可以提高临床药物使用的规范性、合理性。

关键词临床药师急性冠脉综合征药学服务中图分类号：R541.4; R969.3 文献标志码：B 文章编号：1006-1533(2022)01-0063-04 Pharmaceutical care for a patient with acute coronary syndrome complicated with diabetes, hypertension and renal insufficiencyZHANG Fengyan, WANG Sumei(Department of Pharmacy, Qingpu Branch of Zhongshan Hospital, Shanghai 201700, China) ABSTRACT Objective: To explore the mode of pharmacy service of clinical pharmacists to inpatients by case practice. Methods: Clinical pharmacists participated in the medical treatment of a patient with acute coronary syndrome complicated with diabetes, hypertension and renal insufficiency and provided individualized pharmaceutical care and medication education. Results: Through the individualized pharmaceutical service for patients, the clinical pharmacotherapy level and medication compliance of patients were improved, the occurrence of adverse drug reactions was avoided or reduced, and the patient’s condition was improved and finally discharged from the hospital. Conclusion: The participation of clinical pharmacists in drug use practice can improve the standardization and rationality of clinical medication.KEy wORDS clinical pharmacist; acute coronary syndrome; pharmaceutical service急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）是指冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所致的心脏急性缺血综合征，即指急性心肌缺血引起的一组临床症状，包括不稳定型心绞痛（unstable angina, UA）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-elevation myocardial infarction, NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction, STEMI）。

病例分析：慢性肾功能不全患者药学监护

1?）在治服疗药期过：程开中始应推定荐期剂检量查，红血细液胞透压析积患（者用每药周初10期0150每IU星/期kg一，次分，2-维3次持皮期下每注两射星；期一次），注意避免过持2～2治度如处）4疗周的发理维阶检红现。持段查细过期。红胞度：推细生的当荐胞成红血将压（细红剂积确胞蛋量以认生白调调红长达整整细，到至剂胞应1治0量压采0疗，～积取剂避1暂31量6免停0v的go红用l/2%细L药/，3以胞等。则下生适然进）成当后入，过每维速，维持红细胞压积和血红蛋白在适当水平
监护2：抗感染
? 关注点2：抗感染治疗
?患者入院第2天出现乏力，寒战，发热，体温最高
38.2℃,咳头嗽孢、哌咳酮痰，钠双舒肺巴听坦诊钠呼（吸舒音普粗深糙）。化验血
常素?在规原头细：2.孢8菌中n哌繁性g酮/殖粒m钠期细l。舒抑胞考巴制7虑7坦敏.4急钠感%性为细；上第菌白呼三细细吸代胞胞道头壁5感.孢粘0染×菌肽1；素的09，生/L通物，过合降钙 ?急成性而上达呼到吸杀道菌感作染用8。0%由病毒性感染引起，仅有 20?%虽由然细对菌革感兰染氏引阳起性；菌抗菌作用与第一、二代头 ?细孢菌相感比染较性弱上，呼但吸对道溶感血染性常链见球的菌致和病肺菌炎为链溶球血菌性较链球为菌敏、感流。感嗜血杆菌、肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌。
肾性贫血的原因及因素：
1.促红细胞生成素（EPO）缺乏 2.毒素抑制骨髓
3.红细胞寿命缩短
4.铁和叶酸的缺乏
5.甲状旁腺功能亢进
监护1：纠正贫血
? EPO治疗
?给药途径：皮下注射、静脉注射。前者生物利用度较高，所需?剂本量患较者小体；重后60者k发g，生依纯据红指细南胞每性周再应生给障予碍E性PO贫血机率较小9。00从0I使U用；方便角度考虑，K/DOQI指南建议选用皮下注射。 ?给?药治剂疗量方：案：3000IU 皮下注射 3/周；

肝肾功能不全患者用药

(一)肝功能不全得患者用药肝脏就是人体内最大得实质性腺体,具有十分重要得生理功能,首先就是人体各种物质代谢与加工得中枢,并把多余得物质加以储存;其次,肝脏还有生物转化与解毒功能,对绝大部分进入人体得药物与毒物,都会在肝脏发生氧化、还原、水解、结合等化学反应,不同程度地被代谢,最后以代谢物得形式排出体外。

由于肝细胞不断地从原料中吸取原料,难以避免遭受有毒物质或病毒、毒素、药物与寄生虫得感染或损害,轻者丧失一定得功能,重者造成肝细胞坏死,最后发展为肝硬化、肝癌及肝衰竭,甚至发生肝性脑病。

另外,肝脏又就是许多药物代谢得主要场所,当肝功能不全时,药物代谢必然受到影响,药物生物转化减慢,血浆中游离型药物增多,从而影响药物得效应并增加毒性。

因此必须减少用药剂量或用药次数,特别就是给予有肝毒性得药物时更需谨慎、1、肝功能不全患者得用药原则(1)明确诊断,合理选药(2)避免或减少使用对肝脏毒性较大得药物(3)注意药物相互作用,特别应避免肝毒性得药物使(4)对肝功能不全而肾功能正常得患者可选用对肝功能毒性小,从肾脏排泄得药物(5)开始用药时宜小剂量,必要时进行血药浓度监测,做到给药方案个体化(6)定期检查肝功能,及时调整治疗方案2、肝功能不全患者抗菌药物得选择(1)可按常量应用得药物:青霉素、头孢唑啉、头孢她啶、氨基糖苷类、万古霉素类与多黏菌素类、氧氟沙星、环丙沙星等氟喹诺酮类(2)对严重肝病者需减量使用得药物(对一般肝病者可按常量应用):哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、羧苄西林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、红霉素、克林霉素、甲硝唑、氟罗沙星、氟胞嘧啶、伊曲康唑等(3)肝病者减量用药:林可霉素、培氧沙星、异烟肼(异烟肼在肝炎活动期避免使用)(4)肝病者避免使用得药物:红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平类、两性霉素B、酮康唑、咪康唑、特比萘芬、磺胺类。

(二)肾功能不全得患者用药肾脏就是药物排泄得主要器官,也就是药物代谢得器官之一,极易受到某些药物得作用而出现毒性反应、肾毒性得表现有轻度得肾小球、肾小管损伤、肾衰竭,临床可见蛋白尿、管形尿、血肌酐、尿素氮值升高,严重时可引起少尿、无尿或肾衰竭。

临床药师对心肾功能不全伴发肺部感染患者的药学监护

无发热，无咳粉红色泡沫痰，无胸痛，经相关检查诊断为：冠心病，心律
进行性升高，为避免加重肾负担，予速尿减量为２０ｍｇ静推，并予肾衰
宁加量至３片１日３次口服。
失常、慢性支气管炎急性发作并发肺部感染。
２诊治经过
药学监护点： ① 患者人院后监测肌酐水平呈进行性升高。应考虑
龙合用会增加ＱＴ延长、心律失常的风险，故建议停用莫西沙星，改为头孢西丁钠２．０ｇ１日２次。②辛伐他汀主要经ＣＹＰ３Ａ４代谢，与可达
治疗结果：患者胸闷、气促较前好转，但２４ｈ尿量减少，肾功能、心肌梗死三合一、ＢＮＰ等指标进行性升高，血钠进行性下降，血气分析提示二氧化碳潴留明屁，故给予小剂量多巴胺４０ｍｇ改善微循环，可拉明、洛贝林兴奋呼吸。２．３第三阶段７月２９日一８月５日，肾功能不全急性加重期。ＡＥ－ＣＯＰＤ、针对ＭＲＳＡ的治疗：患者无发热、咳嗽、咳痰较少。痰较难药物敏感。根据患者体征、胸片、实验室指标及痰培养结果。考虑
重症肺炎诊断，拟予以抗生素升阶梯治疗。患者肾功能检查提示肌酐
患者。男，９３岁，无明显诱因出现胸闷、心悸症状，且逐渐加重，胸
闷发作呈持续性，同时伴有呼吸困难，稍活动后即有气促，难以平卧，
摘要：通过１例老年科常见心肾功能不全伴发肺部感染患者的药学监护，阐述临床药师应如何根据患者的肝肾功能及其他生理病理特点及时规

肾功能不全对药动学的影响及临床用药原则

肾功能不全对药动学的影响及临床用药原则卢文胜南宁市第二人民医院药学部肾脏是药物代谢的重要器官，大多数药物以原型或其代谢产物形式完全或部分随尿液经肾脏排泄。

当肾功能不全时，药物及其代谢产物的药理效应强度和持续时间将随之改变，即对药物的药代动力学和药效动力学产生影响。

因此，重视肾功能不全时临床用药的调整，最大限度地保证治疗效果和减少不良反应对肾功能不全患者的药物治疗具有重要意义。

1 肾功能不全对药动学的影响肾功能不全时肾小球滤过功能显著减退的直接结果是药物及其代谢产物的清除降低；但因肾功能不全而出现的体内毒素和代谢产物蓄积、水电解质及酸碱平衡失调也可改变药物的体内代谢过程。

1.1 药物的吸收生物利用度是反映所给药物进入病人体循环的百分数。

慢性肾功能不全时许多因素可导致药物吸收减少、生物利用度降低。

主要影响因素有：①胃肠道功能紊乱出现恶心、呕吐和腹泻使药物在胃肠道内的停留时间缩短；②植物神经病变、服用磷结合剂（氢氧化铝胶等）和腹膜透析患者合并腹膜炎使肠蠕动减弱，造成胃排空延缓；③胃内尿素酶分解尿素产生氨使胃内pH 升高，引起弱酸类药物吸收减少；④肝脏降低了对某些药物摄取率使其首过效应改变。

如普萘洛尔在尿毒症时首过效应显著降低，血药浓度明显增高。

1.2 药物的体内分布药物在体内的分布状况常用表观分布容积表示。

假定机体是均匀一致的一腔，则血浆的药物浓度与各组织和体液中的药物浓度相同，此时药物分布所占的容积称为表观分布容积。

药物的血浆蛋白结合率、体液容积改变、酸碱平衡紊乱和尿毒症毒素蓄积等是影响药物体内分布容积的重要因素。

慢性肾功能不全使许多药物的血浆蛋白结合率产生变化。

通常酸性药物与血浆蛋白的结合率降低（如巴比妥类、磺胺类、呋塞米、头孢菌素、万古霉素、环丙沙星和氨苄西林等），而某些碱性药物的蛋白结合率增加（如妥布霉素、奎尼丁及利多卡因）或不变（地西帕明），仅少数下降（吗啡、氨苯蝶啶）。

蛋白结合率下降的机制可能涉及尿毒症时低蛋白血症、白蛋白组成和结构发生异常、结合抑制剂置换药物的蛋白结合位点以及药物代谢产物蓄积降低药物与蛋白结合的亲和力等因素；α1酸性糖蛋白含量增加是慢性肾脏疾病时弱碱性药物与蛋白结合增加的主要原因。

肾功能不全患者合理用药和监护

穆冬兰.磺胺类药物致肾损害的研究[J].黑龙江医药,2006,19(4):312．
抗真菌药
两性霉素B对肾小管有直接毒性作用，还可引起入球、出球小动脉收缩，使肾血流量和肾小球滤过率降低，导致急慢性肾功能损害。两性霉素B的肾毒性与用药总量、基础肾脏疾病、合并用药等有关，表现为Ⅰ型肾小管性酸中毒、尿崩症、低血钾、低血镁、血肌酐及尿素氮升高。
≥90
CKD诊治；缓解症状；保护肾功能
2
GFR轻度降低
60～89
评估、减慢CKD进展；降低心血管病危险
3
GFR中度降低
30～59
减慢CKD进展；评估、治疗并发症
4
GFR重度下降
15～29
综合治疗；透析前准备
5
肾衰竭
<15
如出现尿毒症，需及时替代治疗
美国肾脏病基金会K／DOQI专家组对慢性肾脏病(CKD)分期的建议
肾功能不全患者的药学监护方法
对肾功能损害患者而言, 个体化给药方案应基于药物的药动学性质及患者的肾功能来制定, 对药物的剂量及给药间隔进行调整, 仅遵循常规剂量给药可能导致毒性反应或无效治疗。
《药物治疗学( pharmacotherapy)》介绍了一种肾功能损害患者个体化药学监护方法——
刘军,赵敏.氨基苷类抗生素的肾毒性及降低肾毒性的对策[J].国外医学·抗生素分册,2003,24(6):253-256．
β-内酰胺类
静脉滴注及肌肉注射青霉素类可致急性肾衰竭、急性间质性肾炎，口服或静脉滴注青霉素类可致血尿、尿蛋白异常、尿崩症、尿潴留、肾绞痛等。部分头孢菌素对肾小管有直接毒性，与用药剂量和用药时间有关，多见于第 1代、第 2 代头孢菌素，第 3 代头孢菌素的肾毒性一般较低。已有碳青霉烯类药物亚胺培南西司他丁引起急性肾小管坏死的报道。

执业药师继续教育肾功能不全患者合理用药

执业药师继续教育肾功能不全患者合理用药单选题：每道题只有一个答案。

1-下列哪项不属于合理用药的要素A.安全性B.有效性C.可及性D.经济性2-关于肾脏功能说法有误的是A.肾小球滤过功能B.肾小球重吸收功能C.肾小管分泌功能D.肾脏内分泌功能3-GFR为55ml/min按照肾功能分期为A.1期B.2期C.3期D.4期4-100%肾脏清除的药物，如果肾功能降低一半，那么给药剂量需要A.降低一半B.增加一倍C.降低三分之一D.增加三分之一5-当药物活性药物通过肾脏清除的比例（fe）≥（），肾脏疾病患者需要调整剂量。

A.0.5B.1C.1.5D.2多选题：每道题有两个或两个以上的答案，多选漏选均不得分。

1-肾脏疾病患者哪些方面会发生改变A.患者敏感性B.药效学C.药动学D.药物稳定性2-下列关于肾脏疾病患者，正确的有A.肾脏疾病患者需要考虑剂量调节B.肾脏疾病患者需要注意营养调节C.肾病患者游离药物浓度降低D.肾病患者蛋白结合率降低3-WHO合理用药的标准是（）A.处方的药应为适宜的药物。

B.在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应。

C.正确地调剂处方。

D.以准确的剂量，正确的用法和疗程服用药物。

E.确保药物质量安全有效。

4-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的不良反应有（）A.持续性干咳B.高血钾C.低血钾D.血管神经性水肿5-CKD患者营养治疗的意义有（）A.减少含氮代谢产物生成B.改善营养状况C.减少尿蛋白排泄D.推迟进入透析。

对1例老年贫血伴慢性肾功能不全患者的药学监护

ＺＨＥＮＧｌＸＵＥＱｉｇ，ＨＥＪｎＣｒ（Ｄｅｒｎｏｈｒａ，ｅｉｓＨ口ｏｉ１ｅｉ００５Ｃｉ：Ｃｅａ２ＺＮｉ．Ｕ、ｊｐｔｔｆＰａｍｃＢｉｎｄｈｉｎＨｓｔｉｎ１０３ｈｎ２ｎａｔ．ａｍｅｙｊｇｉｔｐｄＢｊｇｎ
、
全。采用口服维生素Ｂｔｚ和叶酸、皮下注射促红细胞生成素（Ｐ、ＥＯ）输血以及静脉补铁等治疗措施。因患者不能耐受口服铁
剂，建议静脉给予右旋糖酐铁，结合患者病情计算补铁量，并对输注过程中的不良反应进行监测。为迅速改善和减轻贫血症
状，予一次性输￣４０ｍ给－０Ｌ红细胞悬液，剂量输血使患者肾功能恶化，大建议调整剂量为２０ｍＬ出院后回访患者用药情０。
ｆｔｇｅＴｅｐｔｅｔｓｄａｎｓｄａｎｍｉｎｅｔｄｗｉｒｌｉｍｉ２ａｄｆｌｃｄｓｂｕａｅｕＯ，ｌｏａｓｕｉｎａｉｕ．ｈａｉｎｗａｉｇｏｅｓａｅａａｄｔａｅｔｏａｔｎＢｌｎｉａｉ，ｕｃｔｎｏｓＥＰｂｏｄｔｎｆｓｏｓｒｈｖａｏｃｒａｄｉｔａｅｏｒｎＣｌｉａｈｒｃｓｏｋｐａｍａｅｔａａｅｂｕｃｔｎｏｓａｍｉｉｔａｉｎｏｏｅｔａ，ａｃｌｔｇｎｎｒｖｎｕｓｉｏ．ｉｃｌｐａｍａｉｔｔｏｈｒｃｕｉｌｃｒｙｓｂｕａｅｕｄｎｓｒｔｆｉｎｄｘｒｎｃｌｕａｉｎｃｏｒｎｉｎａｕｔｃｏｄｎｏｔｅｐｔｎｏｄｔｎａｄｍｏｉｒｎｅａｖｒｅｒａｔｎｄｒｇｔｅｉｆｓｎｒｃｓ．ｎｕｉｎｗｉｒｅｒｍｏｎｃｒｉｇｔａｉｔｃｎｉｏ，ｎｎｔｉｇｔｄｅｓｅｃｉｕｎｕｉｇｐｏｅｓＩｆｓｏｔｌｇｏａｈｅｉｏｈｏｉｈｎｈａ

肾功能不全患者合理用药

patients with renal disease may be more vulnerable to a given drug effect
2.药效学改变
- drug effect may be exaggerated or attenuated in patients with renal disease
维持性血液透析（MHD) 维持性腹膜透析（CAPD)
0.6
0.4 (如病人可耐受)
0.8 0.6
1.2
1.2-1.3
0.12
0.2
/ 0.12
30-35
30-35 (2型DM肥胖者热量适当减少)
维生素叶酸，磷 <800mg/d
0.12
30-35
维生素叶酸铁
高生物价蛋白质
高生物价蛋白质又称优质蛋白
Older patients
Sources: nephron information center Website: /cgi-bin/CGSI.cgi
Abbreviated MDRD formula
GFR = 186 x (sCr)^-1.154 x (age)^-0.203
肾功能不全患者服药期间应密切监测血钾，如果血钾水平大于5.5mmol/L，应减少 ACEI/ARB剂量或停药。
常用RAAS阻断剂
肾内常用
用法用量
卡托普利（开博通） 12.5-50mg， bid-tid 宜餐前1h服药
福辛普利（蒙诺） 10-40mg， qd
氯沙坦（科素亚） 25-100mg， qd
血液透析过程中多数β-内酰胺类药物被部分清除。为维持抗菌药物效果，可在透析结束后给药；若透析前6h内给药，则可在透析结束后补充维持剂量。

执业药师继续教育：关于生物制剂和肾功能不全患者抗感染药物的临床应用答案

执业药师继续教育：关于生物制剂和肾功能不全患者抗感染药物的临床应用答案背景信息在生物制剂的临床应用中，对于肾功能不全患者的抗感染药物使用存在一定的挑战。

肾功能不全可能导致药物的代谢和排泄受损，增加药物的毒副作用和药物浓度的积累。

因此，在给予生物制剂治疗的肾功能不全患者中，选择合适的抗感染药物至关重要。

临床应用策略1. 评估肾功能：在给予生物制剂治疗之前，应对患者的肾功能进行评估。

常用的评估指标包括肌酐清除率（CrCl）和血清肌酐水平。

这些指标可以帮助判断患者的肾功能是否正常，从而指导药物的选择和剂量调整。

评估肾功能：在给予生物制剂治疗之前，应对患者的肾功能进行评估。

常用的评估指标包括肌酐清除率（CrCl）和血清肌酐水平。

这些指标可以帮助判断患者的肾功能是否正常，从而指导药物的选择和剂量调整。

2. 选择适当的抗感染药物：在肾功能不全患者中，选择抗感染药物时应考虑药物的代谢途径和排泄途径。

药物的代谢途径主要通过肝脏进行，而排泄途径主要通过肾脏进行。

因此，对于肾功能不全患者，应选择那些具有非肾脏排泄途径的药物。

同时，还应根据药物的药代动力学特性，调整药物的剂量和给药频率，以避免药物积累和毒副作用的发生。

选择适当的抗感染药物：在肾功能不全患者中，选择抗感染药物时应考虑药物的代谢途径和排泄途径。

药物的代谢途径主要通过肝脏进行，而排泄途径主要通过肾脏进行。

因此，对于肾功能不全患者，应选择那些具有非肾脏排泄途径的药物。

同时，还应根据药物的药代动力学特性，调整药物的剂量和给药频率，以避免药物积累和毒副作用的发生。

3. 定期监测药物浓度和药效：在给予抗感染药物治疗的过程中，应定期监测药物的血药浓度和治疗效果。

这有助于评估药物的疗效和安全性，并及时调整药物的剂量和给药策略。

定期监测药物浓度和药效：在给予抗感染药物治疗的过程中，应定期监测药物的血药浓度和治疗效果。

这有助于评估药物的疗效和安全性，并及时调整药物的剂量和给药策略。

肾功能不全患者不合理用药医嘱分析

肾功能不全患者不合理用药医嘱分析!许伟，彭婕南京大学医学院附属鼓楼医院药学部，南京210008摘要目的：通过对本院肾功能不全患者不合理用药医嘱情况进行分析，为该类患者合理用药提供参考$方法：筛取2019年1〜12月前置审方因肾功能不全不合理用药问题被药师打回的医嘱，对不合理医嘱的科室分布、药物种类及药师建议的接受率进行统计分析$结果：在药师打回医嘱496条中，老年科不合理用药问题最多,占医嘱30.04%；在不合理用药种类中，抗感染药物比例最大,占46.77%；在药师建议接受率中，由63.64%上升至88.89%,且外科比内科高，有禁忌症使用较用法用量不合理高。

结论：肾功能不全患者用药存在一定问题，建议加强事前审方干预、医师培训以及药学服务等多项措施共同干预，促进肾功能不全患者合理用药。

关键词肾功能不全；用药分析；前置审方中图分类号R692；R969.3文献标志码A文章编号1673-7806（2021）01-050-03肾功能不全是由各种肾脏疾病和（或"肾外疾病引起的肾小球严重破坏，使机体在排泄有毒代谢物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合征候群；当肾功能受损时，药物的吸收、分布、代谢、排泄及机体对药物的敏感性均可发生改变，从而影响药物浓度、疗效及安全性叫因此该类患者合理用药尤为重要。

为提高临床肾功能不全患者的合理用药水平，保障该类患者的用药安全，现调取事前审方中因肾功能不全由于不合理用药问题被药师复审打回的医嘱，对其统计分析&1资料与方法1.1资料2019年南京大学医学院附属鼓楼医院因肾功能不全用药问题被打回的医嘱计496条。

1.2方法通过前置审方系统调取2019年药师打回的所有医嘱,筛选因肾功能不全用药问题被Excel软件统计出的不合理医嘱,包括科室分布、不合理用药种类及药师建议的接受情况。

采用内生肌酐清除率（Ccr）来反映肾小球滤过率（GFR）,其公式为:Ccr （男）（mL-min"1）=[（140-年龄）#体重（kg）x88.4]/[72x 血清肌酐浓度（!mol-L"1）]；Ccr（女）=Ccr（男）x0.85[2]。

药学综合知识与技能_第七章第七节肾功能不全患者用药_2013年版

中大网校引领成功职业人生
中大网校 “十佳网络教育机构”、 “十佳职业培训机构” 网址： 1、以下药品中，肝病患者慎用的是
A:维生素C
B:甲氨蝶呤
C:阿米卡星
D:头孢拉定
E:复合维生素B
答案:B
2、下列关于肝功能不全时药代动力学改变的说法，不正确的是 A:主要通过肝脏内代谢清除的药物清除半衰期延长
B:血浆白蛋白合成减少，游离型药物增加，使该药物作用增强
C:血浆中游离型的药物浓度升高
D:肝细胞功能受损，酶活性降低，所有药物的作用均增强
E:肝功能损害较轻者短期口服安全范围较大的药物可不调整剂量答案:D
3、下列项目中，反映肾小球滤过率并可作为评价肾损害敏感指标的是 A:尿尿酸
B:尿素氮
C:尿酮体
D:尿液隐血
E:尿胆红素
答案:B。

药学服务技术-肾功能不全患者用药

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案例分析
案例分析
患者，男，58岁，肾功能不全患者，今日患尿路感染。今到药店购买庆大霉素，欲回家静脉滴注。
问题：1、何为肾功能不全？ 2、给予该患者庆大霉素是否会造成肾毒性加重？ 3、作为药师你会给与患者提出何种建议？
谢谢观看
肾功能不全患者用药
代谢功能
肾脏— 药物排泄的主要器官，也是药物代谢的器官之一。肾功能受损，药物的吸收、分布、代谢、排泄及机体对药物的敏感性均可能发生改变；
排泄功点 02 肾功能不全患者用药原则 03 肾功能不全患者药物选择
一、肾功能不全时的药动学和药效学特点
1、药物吸收肾单位数量减少、肾小管酸中毒；慢性尿毒症患者伴有胃肠功能紊乱，如腹泻、呕吐，从而减少药物的吸收。 2、药物分布改变药物与血浆蛋白的结合率——酸性药物下降、碱性药物不变。 3、药物代谢药物氧化加速、还原和水解反应减慢，对药物结合反应影响不大。
4、药物排泄药物消除减慢，血浆半衰期延长；在体内蓄积作用加强而产生毒性。 5、机体对药物的敏感性电解质及酸碱平衡紊乱；如低血钾可降低心脏传导性而增加洋地黄类、奎尼丁、普鲁卡因等药物传导阻滞作用。
小结：肾功能不全患者用药提示
体内蓄积产生毒性
血浆半衰期从正常人6小时延长到15小时。
药物分布容积改变
大多数药物分布容积增加，消除加快、半衰期缩短。
调整依据：治疗药物监测，给药方案个体化；用药目标：保证临床用药的安全性与有效性。
二、肾功能不全患者用药原则
1、明确诊断、合理选药； 2、避免或减少使用肾毒性大的药物； 3、注意药物相互作用，特别避免肾毒性药物合用； 4、肝功能不全而肾功能正常可选用双通道（肝肾）排泄的药物； 5、根据肾功能的情况调整用药剂量和给药间隔时间，必要时