最新工伤认定填写
工伤认定书的样本精选3篇
工伤认定书的样本(第一篇)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。
用人单位：********职业/工种/工作岗位：********事故时间：****年****月****日事故地点：******诊断时间：****年****月****日受损害部位/职业病名称：******受损害经过、医疗救治的基本状况和诊断结论：**********年****月****日受理****的工伤认定申请后，依据提交的材料调查核实状况如下：******同志受到的事故损害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第**条第**款第**项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。
如对本工伤认定打算不服的，可自接到本打算书之日起60日内向****申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。
(工伤认定专用章)****年****月****日注：本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。
编号：********工伤认定书的样本(第二篇)工伤认定书摘要：本合同范文为工伤认定书样本，旨在简洁明了地展示合同内容及注意事项。
合同中包含中文内容，以方便双方当事人的理解和参考。
同时，本文还对合同的排版提供了一些建议。
工伤认定书甲方：工伤事故受害人姓名乙方：雇主/雇佣单位名称丙方：劳动保险机构名称根据《劳动保险法》及相关法律法规的规定，甲、乙、丙三方就甲方工伤事故进行认定，并达成以下协议：一、事故经过甲方于（具体时间）在（工作地点）因（具体事故原因）发生工伤事故。
二、伤害情况甲方经医疗鉴定，伤残程度为（具体伤残等级）。
三、工伤认定根据相关法律法规及甲方伤残程度，在此确认该工伤事故为工伤，并认定甲方伤残等级为（具体伤残等级）。
四、责任承担乙方对甲方工伤事故承担相应的责任，并按相关法律法规及劳动保险制度支付工伤保险金，提供相应的康复及其他必要的协助。
有关工伤保险金的具体计算及支付标准，请参见相关法律法规。
工伤认定申请表填写范文
工伤认定申请表填写范文一、职工基本信息。
1. 姓名：[你的名字]我叫[名字]，就是那个在工作中遭遇小意外的倒霉蛋儿（希望能顺利认定工伤啦）。
2. 性别：[男/女]咱这性别一目了然，男同胞或者女同胞在此。
3. 出生日期：[具体日期]我就像一颗独特的星星，在[出生年份]那个美好的时光诞生啦。
4. 民族：[具体民族]咱可是[民族]的一份子，带着本民族的特色在工作岗位上奋斗呢。
5. 身份证号码：[18位号码]这一串神秘数字就是我的身份标识，可不能乱填哦。
6. 联系电话：[手机号码]这就是我的“热线电话”啦，有啥情况随时能联系到我这个“工伤小可怜”。
7. 地址：[详细居住地址]我温馨的小窝就在这儿，工伤后可得好好回去养伤呢。
二、用人单位基本信息。
1. 单位名称：[公司全称]我工作的地方叫[公司名字]，在那里挥洒汗水，结果出了这档子事儿。
2. 法定代表人（负责人）：[姓名]这就是我们公司的大boss啦，希望他也能关心关心我这工伤的事儿。
3. 单位地址：[公司地址]公司就在这个地方，每天我都像小蜜蜂一样往返于家和这儿。
4. 联系电话：[公司联系电话]这是公司的联系电话，工伤认定的时候可能得两边联系呢。
三、事故发生基本信息。
1. 事故发生时间：[年/月/日/时]那是一个[具体时段，比如上午刚上班的时候或者下午快下班的时候]，我正干着活呢，突然就“悲剧”了。
就像平静的湖面突然被丢进了一颗大石头，打破了一切的和谐。
2. 事故发生地点：[详细地点，如某车间某工位]就在我们公司的[车间名字]里的[工位名称]，那可是我的“战场”啊，没想到在那儿“中枪”了。
3. 事故发生经过（可附页）：那天啊，我像往常一样到了工位上，准备开始一天的工作。
我当时正在[描述你当时正在进行的工作任务，例如搬一个很重的箱子，操作一台机器之类的]，突然[描述意外发生的直接原因，比如箱子太重我没拿稳砸到脚了，或者机器突然故障零件飞出来打到我身上了]。
派遣工工伤认定申请书模板(3篇)
第1篇申请人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）家庭住址：（家庭住址）工作单位：（派遣工所在单位名称）派遣单位：（派遣工派遣单位名称）申请事项：请求贵局对申请人（姓名）在（工作单位名称）工作期间发生的工伤事故进行认定。
事实与理由：一、事故发生经过申请人（姓名）于（入职日期）入职（派遣单位名称），经（派遣单位名称）派遣至（工作单位名称）从事（工种）工作。
在（事故发生日期）上午（具体时间），申请人（姓名）在（工作单位名称）的（具体工作地点）进行（具体工作内容）时，由于（事故发生原因，如设备故障、操作失误等），导致（具体受伤部位）受伤。
二、事故现场情况事故发生后，申请人（姓名）立即停止了工作，并向（工作单位名称）的现场管理人员报告了事故情况。
现场管理人员立即采取了急救措施，并拨打了120急救电话。
申请人（姓名）被送往（医院名称）进行治疗。
三、医疗救治情况申请人（姓名）在（医院名称）接受治疗后，诊断为（具体受伤情况，如骨折、软组织损伤等）。
经医院诊断为工伤，需要继续进行治疗和康复。
四、派遣工与派遣单位、用工单位的关系根据《中华人民共和国劳动合同法》和《劳务派遣暂行规定》，申请人（姓名）与（派遣单位名称）签订有劳动合同，由（派遣单位名称）派遣至（工作单位名称）工作。
根据《劳务派遣暂行规定》第二十二条规定，劳务派遣单位应当依法承担被派遣劳动者的工伤保险责任。
五、认定工伤的依据1. 《中华人民共和国工伤保险条例》2. 《劳务派遣暂行规定》3. 《中华人民共和国劳动合同法》4. 申请人（姓名）提供的病历资料、医疗诊断证明、事故现场照片等证据材料。
六、申请认定工伤的理由1. 申请人（姓名）在（工作单位名称）工作期间，因工作原因受到事故伤害，符合《中华人民共和国工伤保险条例》第十四条的规定。
2. 申请人（姓名）与（派遣单位名称）签订有劳动合同，由（派遣单位名称）派遣至（工作单位名称）工作，符合《劳务派遣暂行规定》第二十二条规定，应由（派遣单位名称）承担工伤保险责任。
南京工伤认定申请表填写范文
同意申请工伤
申请人签字：
（手印）
年 月日
用人单位意见：
同意申请工伤
法定代表人签字：
（印章）
年月 日
社会保险行政部门审查资料和受理意见：
（公章）
年月日
备注：
XX年X月X日
事故时间、地点
XX年X月X日上午9:32，XXX公司XX建筑工地
诊断时间
XX年X月X日
受伤害部位或疾病名称
右脚脚踝
职业病名称
（若无，划斜线）
接触职业病危害岗位
（若无，划斜线）
接触职业病危害时间
（若无，划斜线）
受伤害经过简述：
X年X月X日，XX的上班时间为上午XX:XX-XX:XX，下午XX:XX-XX:XX。 X月X日，XXX当班在XXX（地点）负责做XXX（工作），工作至上午/下午XX点XX分左右（受伤的具体时间），XXX在做XXX(事情)时，由于XXX（原因），致使XXX(身体部位)受伤，受伤后被XXX(见证人)送到XXX医院诊治，医院诊断为：XXXX。后于X年X月X日到XXX医院治疗，医院诊断为：XXXX。（转院后再次诊断的需写上）
南京工伤认定申请表填写范文
职工姓名
张三
性别
男
出生日期
XX年X月X日
身份证
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
联系方式
XXXXXXXXXXX
家庭地址
XX市XX路X号
邮政编码
XXXXXX
工作单位
XXX公司
联系方式
XXXXXX
单位地址
XX市XX路X号
邮政编码
XXXXXX
职业、工种或工作岗位
搬运工
参加工作时间
工伤认定申请报告模板范文3篇
工伤认定申请报告模板范文3篇工伤认定申请报告模板范文3篇工伤认定作为工伤保险法律程序的起点，是整个工伤保险法律制度的基础。
本文是店铺为大家整理的工伤认定申请报告模板范文，仅供参考。
工伤认定申请报告模板范文篇一：申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。
联系电话×××××。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××职务联系电话：××××××请求事项请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由：申请人是×××公司职工，于××××年××月被招入公司，在××岗位工作。
在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。
申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
工伤认定申请书填写样板
工伤认定申请书填写样板(实用版)编制人：______审核人：______审批人：______编制单位：______编制时间：__年__月__日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种类型的实用资料，如合同协议、学习总结、生活总结、工作总结、企划书、教案大全、演讲稿、作文大全、工作计划、其他资料等等，想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor.I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!Moreover, the shop provides you with various types of practical information, such as contract agreement, learning summary, life summary, work summary, plan, teaching plan, speech, composition, work plan, other information, etc. want to know different data formats and writing methods, please pay attention!工伤认定申请书填写样板在日常学习、工作或生活中，大家总少不了接触作文或者范文吧，通过文章可以把我们那些零零散散的思想，聚集在一块。
工伤申请表填写范文
工伤申请表填写范文工伤申请表是劳动者在遭受工伤后向企业或相关部门提交的一份重要文件，填写准确与否直接关系到工伤认定和赔偿的结果。
下面是一份工伤申请表的填写范文，供大家参考。
姓名，_____________ 性别，_____________ 年龄，_____________ 职业，_____________。
工伤发生时间，_____________ 工伤发生地点，_____________ 工伤发生经过，_____________。
一、个人基本情况。
1. 请填写个人真实姓名，性别，年龄和职业。
这些信息是工伤认定的基本依据，务必填写准确。
2. 工伤发生时间和地点也是工伤认定的重要参考依据，务必如实填写。
3. 在工伤发生经过一栏，要详细描述工伤的发生经过，包括具体的事故情况和受伤情况，以及当时的工作状态和环境等，有利于工伤认定的客观性和准确性。
二、伤情描述。
1. 伤情描述一栏要详细描述受伤部位、受伤情况和伤情严重程度，包括是否需要紧急救治、是否有伤残等情况。
2. 对于工伤后的伤情变化，也要在此栏目中进行详细描述，包括治疗情况、康复情况等。
三、医疗情况。
1. 包括就医情况、医院名称、就诊科室、主治医生等信息。
2. 对于医疗费用的支付情况，也要在此栏目中进行详细描述，包括是否报销、报销比例等情况。
四、工资和福利保障。
1. 包括工伤期间工资支付情况、福利保障情况等。
2. 对于工伤期间的生活补助和护理费用支付情况，也要在此栏目中进行详细描述。
五、申请人或家属联系方式。
1. 包括申请人或家属的姓名、联系电话、家庭住址等信息，以便有关部门进行后续联系和沟通。
2. 对于工伤处理过程中的意见和建议，也可以在此栏目中进行陈述。
六、其他需要说明的情况。
1. 对于工伤认定过程中需要说明的其他情况，也可以在此栏目中进行陈述，以便有关部门进行全面的了解和考虑。
以上就是一份工伤申请表的填写范文，希望能够对大家在填写工伤申请表时有所帮助。
工伤病人信息填报表
工伤病人信息填报表工伤病人信息填报表工伤病人信息填报表是一份重要的文件，用于记录工伤病人的相关信息，确保工伤病人得到及时有效的医疗救助和经济补偿。
以下是工伤病人信息填报表的具体内容和要求。
一、病人基本信息（1）姓名：填写病人的姓名，确保准确无误。
（2）性别：填写病人的性别，男性填写“男”，女性填写“女”。
（3）年龄：填写病人的年龄，确保准确无误。
（4）身份证号码：填写病人的身份证号码，确保准确无误。
（5）联系电话：填写病人的联系电话，确保能够及时联系到病人。
二、工伤信息（1）工伤发生地点：填写工伤事件具体发生地点，如工厂、建筑工地等。
（2）工伤发生时间：填写工伤事件具体发生时间，精确到小时和分钟。
（3）工伤经过：描述工伤事件的经过，包括受伤原因、具体损伤部位等。
三、就诊信息（1）就诊医院名称：填写病人就诊的医院名称，确保准确无误。
（2）就诊科室：填写病人就诊的科室，如外科、骨科等。
（3）诊断结果：填写医生对病人的诊断结果，包括损伤程度、是否需要手术等。
（4）治疗方案：填写医生对病人提出的治疗方案，包括手术、药物治疗等。
四、报销信息（1）报销方式：填写病人的报销方式，如医保报销、企业报销等。
（2）报销比例：填写病人的报销比例，如报销90%。
（3）报销时间：填写病人的报销时间，精确到年、月、日。
五、其他信息（1）伤残评定：填写病人的伤残评定结果，评定病人的伤残等级。
（2）要求赔偿金额：填写病人要求的赔偿金额，如医疗费用、误工费用等。
（3）其他补充信息：填写其他需要补充说明的信息。
在填写工伤病人信息填报表时，需要保证信息的准确性和完整性，认真填写每个项目，严禁造假和隐瞒事实。
填写表格应采用清晰的字迹，确保能够清楚地辨认每一个字母和数字。
同时，在填写表格之前，可以事先咨询有关部门或医生，以确保填写内容的准确性。
工伤病人信息填报表是保障和维护工伤病人合法权益的重要工具，只有正确填写和使用，才能为工伤病人提供及时有效的医疗帮助和经济补偿。
申请工伤认定单要怎么填写
申请⼯伤认定单要怎么填写劳动者在⼯作中受到了伤害的话，往往是会去申请⼯伤认定，确定是属于⼯伤的范畴之后再去申请相应的赔偿。
但是在填写⼯伤认定单的时候，很多的劳动者第⼀次填的关系，对其中很多的内容都不是特别的了解。
下⾯店铺⼩编为你详细介绍相关知识。
⼀、申请⼯伤认定单要怎么填写⼯伤认定申请表上的申请事项主要是写明员⼯本⼈信息，所在单位以及从事⼯作内容。
并写明事故发⽣的时间、地点、经过、在受伤之后如何处理，需要真实填写。
例：⼯伤职⼯姓名:XXX;性别:X年龄:X岁籍贯:XX省XX市职业:XX;⾝份证件号码:XXXXXXXXX;家庭住址:XXXXXXXX申请⽅名称:(单位申请写明单位名称,个⼈申请写明个⼈姓名)申请⽅联系⼈:XXX;申请⽅联系电话:XXXXXXXX⼯伤职⼯所在单位是否参加⼯伤保险:X⽤⼈单位名称及地址:XXX⼯伤认定时间:XX年XX⽉XX⽇请求事项：请求依法认定申请⼈在×××(时间)受伤为⼯伤。
事实与理由：申请⼈是×××公司职⼯，于××××年××⽉签订劳动合同(建⽴劳动关系)，在××岗位⼯作。
在××年××⽉××⽇上班时间，在地点发⽣××⼯作事故，致使申请⼈××部位受到严重伤害。
申请⼈受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个⽉，花费医药费××元。
据据《⼯伤保险条例》及《⼯伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请⼈受伤⼀事进⾏调查核实，并依法认定本⼈此次受伤为⼯伤。
⼆、个⼈申请⼯伤认定程序：1、⽤⼈单位员⼯发⽣伤(亡)事故后，若⽤⼈单位不按规定出具事故报告及申请⼯伤认定的，受伤员⼯本⼈或亲属可向属地参保或企业营业执照注册所在地劳动保障局提出⼯伤认定申请。
工地工伤认定申请表填写范文
工地工伤认定申请表填写范文一、职工信息。
1. 申请人姓名：[你的名字]这就是我啦，在工地上风里来雨里去的小[你的名字]。
2. 性别：[男/女]这没啥好说的，明眼人一看就知道。
3. 年龄：[X]岁。
咱也在工地打拼好些年了，这个岁数也是岁月的痕迹呀。
4. 身份证号码：[18位身份证号]这一串数字可重要了，就像我的专属密码一样。
5. 联系电话：[你的电话号码]有啥事儿就打这个电话找我，随时待命，只要不是大半夜把我从美梦中叫醒就行，哈哈。
6. 家庭地址：[详细地址]我温馨的小窝就在这儿，每天累了就盼着能回到这个地方。
7. 所在单位名称：[单位全称]我就在这个单位干活儿呢，在工地上忙得像个小陀螺。
8. 工作岗位：[具体岗位名称，比如泥瓦工、架子工之类的]我在工地上就是个[具体岗位名称]，每天和砖头、架子打交道，可不容易了。
二、事故发生信息。
1. 事故发生时间：[年/月/日/时/分]2. 事故发生地点：[详细的工地地点，如X号楼X层X区]就在咱们工地那个[详细地点]，那地方我闭着眼都能找到，毕竟天天在那儿干活儿。
3. 事故经过简述（包括工作内容和事故发生的经过）：那天啊，我像往常一样早早到了工地，开始干我的活儿。
我是个[工作岗位]嘛，当时正在[详细描述事故发生前的工作动作，比如搬砖到某个地方、在架子上安装某个部件等]。
突然，[描述导致事故发生的直接原因，如一块砖头从上面掉下来砸到我、脚下的架子突然松动之类的]。
我一下子就懵了，只感觉[描述受伤的部位和当时的疼痛感受，像脚像被火烤了一样疼、脑袋嗡嗡的等]。
旁边的工友们都吓坏了，赶紧过来帮忙。
4. 事故原因分析：我觉得这事儿吧，主要是[分析原因，如工地安全防护没做好，没有防护网导致砖头掉落；或者是设备老化没有及时检修，像架子的螺丝松动等]。
咱们在工地上干活儿虽然知道有危险，但如果这些安全措施能做好，也不至于发生这样的事儿呀。
5. 受伤害部位：[具体受伤部位，如头部、手臂、腿部等]我这可怜的[受伤部位]啊，现在还疼得不行呢，都影响我正常活动了。
工伤认定申请表填写〈样本〉
工伤认定申请表填写〈样本〉
.申请人：如→①伤者→直接填写伤者名字（按身份证填）
受伤害职工：伤者名字↓
（按身份证填）↓②单位→填写单位全称，后加盖公章（按公章填写）
↓↓③直系亲属→填写直系亲属名字↘
3.申请人与受伤害职工关系：如：本人雇佣父子（女）、母子（女）、夫妻
4.申请人地址：①申请人现居住（暂住）地址②单位所在地的地址③直系亲属现居住或暂住地址
5.邮政编码：现居住（暂住）地的邮政编码→如：北滘538311、碧江528312、陈村528313
6.联系电话：伤者、亲属、单位的行政（或安全负责人）联系电话→每联系电话要标明名字。
工伤认定申请书模板6篇
工伤认定申请书模板6篇第1篇示例：工伤认定申请书尊敬的xxx公司工伤认定委员会：本人xxx，身份证号码为xxx，现就我在贵公司的工伤认定一事向贵公司提交申请书。
我于xx年xx月xx日在贵公司从事xxx工作时发生了工伤，经医院诊断确诊为xxx。
根据《劳动保障法》及相关法律法规的规定，本人特此申请认定为工伤，希望贵公司能够给予认真核查并依法予以认定。
我在工作中受伤的经过是：xx年xx月xx日，我正按照公司安排进行xxx工作，突然一根xxx掉落至我头部造成伤害。
在第一时间我向公司报告了伤情，并得到了公司医务人员的及时救治和处理，随后便被送往了医院。
医生经过仔细检查，确诊我患有xxx，这种病情严重影响了我的正常生活和工作。
我在此希望贵公司能够尽快受理我的工伤认定申请，并给予合理的协助和安排。
我提出申请的理由如下：根据《劳动保障法》的相关规定，员工在工作中受伤应当及时得到公司的救济和赔偿，公司有义务对员工受伤的情况做出认定并给予合理的处理。
我的伤情是在工作岗位上发生的，具有典型的工伤特征。
经过医院诊断并开具了相关证明材料，具备了工伤认定的法定条件。
我本人没有患有先天性相关的疾病，也没有在工作时违规操作或违反公司规章制度。
我在工作中被掉落物所伤纯属意外，符合工伤认定的条件。
在此，我再次恳请贵公司能够尽快受理我的工伤认定申请，并对我的伤情进行认真核查。
我希望通过贵公司的认定，能够获得应有的医疗赔偿和相关救济，让我能够早日康复并重新投入工作岗位。
特此申请申请人：(签字)日期：年月日第2篇示例：工伤认定申请书尊敬的工伤认定委员会：我是某公司的一名员工，因在工作中受伤，导致身体受到严重损害，特此申请工伤认定。
1. 事故经过及伤情描述：（1）事故经过：我是某公司的一名工人，受雇于该公司已有5年时间。
今年某月某日，我在执行公司下达的任务时，不幸遭遇了一起工作事故。
具体情况是，当时我正在作业地点进行搬运工作，因操作不慎，从高处摔落，导致双腿骨折。
工伤认定申请书模板范本6篇
工伤认定申请书模板范本6篇第1篇示例：工伤是指在工作中受到意外伤害或者患上职业病的职工，可以申请工伤认定，享受工伤保险的待遇。
而工伤认定申请书则是职工向相关部门提交的一份申请材料，以下是一份关于工伤认定申请书模板范本，供大家参考：工伤认定申请书尊敬的工伤认定委员会：我是XXX公司的一名职工，于XXXX年XX月XX日在工作中不慎受伤，导致身体受到严重影响，我特此申请工伤认定，希望能够得到相关保险待遇。
事发当天，我在进行XXX工作时不慎遭遇意外，导致了身体受伤。
经医院诊断，我受伤部位为XXX，伤情严重，需要长期治疗和康复。
此次伤害系工作环境和工作职责所致，与工作密切相关，是属于工伤范畴内的。
为此，我特向工伤认定委员会申请工伤认定，希望相关部门能够尽快对我的工伤情况进行认定，并享受相关保险待遇。
我愿意提供医院诊断证明、工伤发生经过、工资单等相关证据，配合相关部门的调查和认定工作。
在此，我真诚希望工伤认定委员会能够重视我的申请，对我的工伤案件进行认真审核，做出公正的裁决。
我也希望相关部门能够尽快给予我应有的工伤保险待遇，帮助我渡过难关。
我再次感谢工伤认定委员会对我的关注和支持，期待尽快得到您的答复。
申请人：（签字）日期：XXXX年XX月XX日以上就是一份关于工伤认定申请书的模板范本，希望能对需要的人提供一定的参考和帮助。
在面对工伤问题时，一定要按照相关的程序和规定进行申请，维护自身的合法权益。
也希望相关部门能够重视工伤认定工作，给予工伤职工及时的支持和帮助。
第2篇示例：【工伤认定申请书模板范本】尊敬的工伤认定委员会：我是某某公司的一名职工，因在工作岗位上发生了工伤事故，导致身体受到了不同程度的损伤。
根据国家相关法律法规，我在此向您申请工伤认定，希望能够得到合理的赔偿和对应的医疗保障。
一、工伤经过及原因我在某某公司从事某某工种工作，某年某月某日下午某时，在工作中因为某种原因发生了工伤事故，具体经过如下：事故发生地点：某某工厂车间事故经过：当时我正在某某工作岗位上操作设备，突然设备发生了故障，导致了一系列连锁反应，并导致我受伤。
陕西工伤认定申请书(3篇)
第1篇申请人：[申请人姓名]身份证号码：[申请人身份证号码]联系电话：[申请人联系电话]家庭住址：[申请人家庭住址]被申请人：[被申请人名称]单位地址：[被申请人单位地址]法定代表人：[法定代表人姓名]联系电话：[法定代表人联系电话]申请事项：请求陕西省工伤认定委员会对申请人所受伤害进行工伤认定。
事实与理由：一、事实经过1. 工作单位：申请人于[入职日期]进入被申请人单位，担任[职位名称]一职。
2. 受伤时间：[受伤日期]上午[具体时间]，申请人在单位[工作地点]进行[工作内容]时，因[事故原因]导致[受伤部位]受伤。
3. 救治情况：事故发生后，申请人立即被送往[救治医院]接受治疗，经诊断为[诊断结果]。
目前，申请人仍在医院接受治疗。
4. 工资待遇：在受伤期间，被申请人按照国家规定支付了申请人病假工资，但申请人认为其应享受的工伤待遇尚未得到充分保障。
二、申请认定工伤的理由1. 事故发生时间与工作地点：事故发生在申请人正常工作时间及工作地点，属于工作范畴。
2. 事故原因与工作内容：事故是由于申请人执行工作任务时发生的意外，与工作内容直接相关。
3. 受伤部位与诊断结果：申请人受伤部位[受伤部位]，经医院诊断为[诊断结果]，符合工伤认定标准。
4. 被申请人未履行告知义务：被申请人在申请人入职时未向其告知工作场所存在的安全隐患，也未对申请人进行必要的安全生产教育和培训。
5. 申请人权益受损：由于被申请人的疏忽和管理不善，导致申请人受伤，其合法权益受到侵害。
三、依据《工伤保险条例》的相关规定，申请人请求陕西省工伤认定委员会对以下事项进行认定：1. 申请人所受伤害是否属于工伤；2. 如果属于工伤，请求认定工伤等级；3. 请求被申请人承担相应的工伤保险责任，包括医疗费、伤残津贴、一次性伤残补助金等。
四、为证明上述事实，申请人提供以下证据：1. 劳动合同：证明申请人与被申请人存在劳动关系；2. 事故现场照片：证明事故发生地点及事故现场情况；3. 医疗诊断证明：证明申请人的受伤部位及诊断结果；4. 病假工资支付证明：证明被申请人已支付申请人病假工资；5. 其他相关证据。
工伤认定申请表填写范本
工伤认定申请表填写范本一、申请人基本信息：姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系电话：职业：工作单位：入职日期：二、事故发生情况：1. 事故发生日期：2. 事故发生时间：3. 事故地点：4. 事故经过（请详细描述）：三、伤害情况：1. 伤害部位：2. 伤害性质（例如：创伤、中毒、烧伤等）：3. 目击证人（若有）：4. 事故现场照片或监控录像（如果有，请注明）：四、就医情况：1. 就医时间：2. 就医医院名称：3. 就诊科室：4. 就医诊断结果：5. 就医费用总额（请提供发票或收据）：6. 就医相关病历或检查报告（请提供复印件）：五、其他补充材料：1. 职工担任的岗位说明（职责、工时、工种等）：2. 事故发生时的工作状况（是否按规定工作、是否有人潜规则等）：3. 他人证词（如同事、家属、朋友等对事故相关情况的描述）：4. 其他证据（如事故报告、安全检查记录等）：六、申请人陈述（请在以下空白处详细陈述与事故有关的情况）：（请申请人详细陈述事故发生前、发生时和发生后的情况，包括自己的行为、雇主是否违反安全规定等内容。
此处应详细描述，以提供足够的材料支持工伤认定。
）七、申请人声明：我申请人（姓名）承诺上述填写内容真实无误，如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。
八、申请人签名：日期：申请人签名：以上是工伤认定申请表的填写范本，申请人在填写时应尽量详细准确地填写相关信息，以便顺利进行工伤认定的申请。
同时，申请人还需提供合适的陈述和支持材料，以加强工伤认定的可信性和可靠性。
在填写表格之前，建议申请人仔细阅读相关的法律文书或咨询相关的权威机构，以了解工伤认定的具体要求和申请流程。
认定工伤申请书5篇
认定工伤申请书5篇我们在写申请书的时候，都是要将自己的愿望表达清楚的，大家在日常工作中，对于申请书的写作方式一定十分熟悉了，本店铺今天就为您带来了认定工伤申请书5篇，相信一定会对你有所帮助。
认定工伤申请书篇1申请人：XX，性别X，20XX年XX月XX日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：X。
XX，X，XX年X月XX日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：XX。
被申请人：XXXX被申请人法定代表人：X定代表人：XX职务：XX住址：XX电话：XX请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在XX年9月26日的死亡为因工死亡。
事实与理由：事实与理由XX年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，XX年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新g56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。
此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。
2、交通事故认定书一份申请人：XX20XX年XX月XX日认定工伤申请书篇2申请人：XX市XXXX有限公司，住址：XX市西城路25号法定代表人：XXX，职务：总经理。
被申请人：XX市人力资源和社会保障局，住址：XX市市府路9号，负责人：XXX，职务：局长。
申请人因不服被申请人20XX年3月14日作出的工伤认定决定书(十人社工伤认字[20XX]1620号)，向XX市XX提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的工伤认定决定书(十人社工伤认字[20XX]1620号)。
事实及理由：XXX于20XX年1月21日向被申请人XX市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，自称其本人在20XX年12月6日下午16时左右在申请人XX市XXXX有限公司车间干活时受伤，请求认定工伤。
工伤认定申请表怎么填
工伤认定申请表怎么填实践中工伤认定申请表怎么填写？为了帮助大家更好的了解相关法律知识，我整理了这方面的相关的资料，希望对大家有帮助，或者能够解决大家的一些疑惑。
下面，就和我一起来看看这些资料介绍的具体内容吧。
工伤认定申请表填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
4、伤害部位一栏按伤害部位分类表填写(见附表一)。
5、首次诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写(附病历)。
6、职业病名称按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7、事故类别按事故分类表(见附表二)填写。
8、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
有现场目击证人的，由目击证人出具证人证言，并附上证人的身份证复印件和联系电话。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应相关的证明材料：(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理部门的责任认定书或其他有效证明。
(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡需提交人民法院宣告死亡的结论。
(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或在48小时内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的鉴定结论。
9、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
工伤认定申报资料的填写
二0一三年十月
工伤保险概述
新《条例》主要条款解读（P38）
宝鸡市工伤认定申请流程（P187）
宝鸡市申请工伤认定所需材料（P188）
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二、工伤认定申报资料填写
一、工伤保险知识讲解
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格式红头文件
主送机关 ：宝鸡市人力资源和社会保障局
正文：说明受伤职工姓名，具体工作部门或工种，事故发生的时间、地点、事故经过，救治医院，首诊病情。
所有手写材料均用黑色钢笔或中性笔书写
事情经过时间不能只写大的时间，要具体到几时；涉及到的人要写全名，不能出现X经理、班长等。
资料填写要工整，不得涂改。（人社部令8号工伤认定办法第24条规定资料保存50年）
十二、要求
工伤认定申报资料的填写
不足之处，请大家批评指正
单/击/此/处/添/加/副/标/题/内/容
题目：关于对XXX同志进行工伤认定的报告
依据：根据《工伤保险条例》的相关规定，现申请对XXX同志进行工伤认定，请审批。
落款：单位全称及日期（盖单位公章）。
一、单位或工会工伤认定申请报告
工伤认定申报资料的填写
关于对XXX同志进行工伤认定的报告 宝鸡市人力资源和社会保障局: 正文：受伤职工姓名，具体工作部门或工种，事故发生的时间、地点、事故经过，救治医院，首诊病情。 根据《工伤保险条例》的相关规定，现申请对XXX同志进行工伤认定，请审批。 单位全称（盖单位公章） 年 月 日
十、其他相关材料
工伤认定申报资料的填写
十、其他相关材料
工伤认定申报资料的填写
4、因公因战致残的转业、复员退伍军人旧伤复发的 a、民政部门颁发的《革命伤残军人证》 b、劳动能力鉴定委员会作出的旧伤复发的鉴定证明 5、因工死亡或工作期间突发疾病48小时内死亡的 a、医疗机构出具的居民死亡医学证明原件 b、居民户口注销证明 c、火化证（土葬的提供村委会出具的证明） d、门诊病历原件 e、住院病历复印件（加盖医院红章） 6、因工作外出期间，发生事故下落不明需认定因工死亡的 人民法院宣告死亡的判决书
工伤申请事项一栏填写范本
工伤申请事项一栏填写范本
以下是 8 条关于工伤申请事项一栏填写范本的文案：
1. 嘿，你知道工伤申请事项一栏该咋填吗？就好像画画一样，每一笔都得恰到好处！比如说，受伤的时间，哎呀，那可得精确到点儿呀，像“那天我大概是下午三点多受的伤”，这样清楚明白吧！
2. 工伤申请那一栏填写可不能马虎哟！好比搭积木，一块一块都得放对地方。
像受伤地点，你得写得具体点儿呀，“就在咱公司那车间里受的伤”，这多明确啊！
3. 亲，想想工伤申请事项填写，这不就跟拼图一样嘛！每一片都有它的位置。
那事故经过可一定要详细呀，比如“我当时正搬东西呢，一下子没稳住就摔了”，是不是很形象？
4. 哎呀呀，工伤申请事项一栏的填写太重要啦！就跟做饭调味似的，少一点都不行。
像受伤原因，就得如实写清，“是机器故障导致我受伤的”，这样多清楚呀！
5. 嘿，工伤申请这事儿，填写那一栏可得认真对待呀！这就好比下棋，每一步都得慎重。
比如救治过程，简单描述一下嘛，“我马上就被送去医院啦”，挺明白吧！
6. 瞧瞧，工伤申请事项填写，是不是就像走迷宫，得找到正确的路呢？像后续安排，说一下打算呀，“我准备安心养伤，尽快回到岗位”，多直接呀！
7. 哇塞，工伤申请事项一栏啊，就像搭房子，基础得打牢啊！受伤部位可得明确写出来呀，“我的腿受伤啦”，多简单易懂呀！
8. 工伤申请事项的填写哟，可不是随便写写就行的！就像是给一个故事写开头，得吸引人呐！把基本信息都准确填写上，这样才能顺利推进工伤申请呀！我觉得一定得仔细认真填写，这可关系到自身的权益呢！。
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工伤认定填写
附件1.工伤认定申请表式样及范本
编号：
工伤认定申请表
申请人（单位）：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期：
劳动和社会保障部制
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填表说明
1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7. 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：
(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明；
(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；
(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论；
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(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；
(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明；
(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明；
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
9. 用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
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范本：
编号：
工伤认定申请表
申请人（单位）：XXXXX公司（单位盖章）或XX（个人）
受伤害职工：XXX
申请人与受伤害职工关系：劳动关系
申请人地址：XX路XXX街道XX号XX楼
邮政编码：545XXX
联系电话：1234567
填表日期：2006年X月XX日
劳动和社会保障部制
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填表说明
1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7. 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：
(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明；
(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；
(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论；
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(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；
(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明；
(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明；
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
9. 用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
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附件2：行政审批流程图
企业职工工伤认定流程图
受理：审批窗口岗位责任人：联系方式：2801532
审核及调查核实：审批窗口岗位责任人：联系方式：2801532
审批：审批窗口岗位责任人：联系方式：2801532
发放结论：审批窗口岗位责任人：联系方式：2801532
柳州市劳动和社会保障局
行政审批事项法律依据手册
审批事项名称：《企业职工工伤认定》事项类别：行政审批
文件编号：
编制日期： 2009-3-16。