急性冠脉综合征处理

ACS/MI

【入院常规医嘱】

1.长期非药品

内科护理常规；一级护理；低盐低脂饮食/糖尿病饮食（建议半流质饮食）；

测血压qh；留陪客一人；心电监护（不计价）；中心吸氧（不计价）；

绝对卧床休息；保持大便通畅；病危

2.临时药品

盐酸吗啡3mg iv 胸痛未缓解；

拜阿司匹林0.3g+波立维300mg咀嚼吞服（双抗负荷后复查EKG）；

立普妥60-80mg；

低分子量肝素钙5000iu ih（急诊PCI不用，PCI时使用肝素）；

NS45ml+鲁南欣康25mg iv 8ml/h（→5ml/hr）泵入根据血压调整速度（SBP＞180mmHg速度可稍快达10ml/hr，140/90mmHg速度调至5ml/hr，避免SBP＜90mmHg）；低血压、心动过缓、右心室心梗可疑者不宜使用。

NS100ml+泮托拉唑80mg ivgtt；

10%GS500ml+RI 10iu+10%KCl 15ml+MgSO4 20ml ivgtt 极化液

3.长期药品

拜阿司匹林0.1g qd；波立维&泰嘉75mg qd；雷贝拉唑20mg qd；

立普妥&阿乐20-40mg qn；鲁南欣康20mg bid 7-16；

酒石酸美托洛尔6.25mg bid 7-16（根据HR调剂量，下壁MI注意）；

低分子量肝素钙5000iu ih bid 9-21；

曲美他嗪片20mg tid（自带）；

活血化瘀ivgtt qd；

NS100ml+左卡尼汀10-15ml ivgtt qd

4.检验申请

1）当天急查：血常规、电解质、心肌酶谱+肾功四项+血糖、凝血、（+淀粉酶）

动态监测心肌酶谱（包括血清心肌标记物）

2）次日：肝肾血糖血脂+心肌酶谱（包括TnI）、BNP、甲功+肿瘤、感染性疾病四项（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）、尿常规、便常规+隐血

5.检查申请

1）心电图：EKG+床旁EKG加收；Hoter+心率变异性分析；

AMI完成18导联EKG检查；动态观察EKG变化

2）彩超：心彩+LVEF；颈部血管彩超；肝胆胰脾；泌尿系+肾动脉彩超

3）摄片&CT：胸片、胸部CT；头颅CT

【急诊PCI】

胸痛12hr内，24hr内ST段持续抬高；

知情同意：手术风险较大、心功能预后较好；

【溶栓治疗】

1.适应症：①相邻两个或更多导联ST段抬高＞0.2mV，或新出现的左束支传导阻滞，而ST 段压低不宜溶栓；②发病12hr内，若12-24hr患者仍有严重胸痛，并且ST段抬高导联有R 波者，可以考虑溶栓；③发病超过12hr症状好转不宜溶栓。

2.禁忌症：①既往脑出血或半年内缺血性卒中（包括TIA）；②颅内肿瘤；③未控制的严重高血压（＞180/110mmHg）；④活动性出血或出血素质；⑤主动脉夹层可以。

3.处方：尿激酶10W iu×10-15支

NS100ml+尿激酶100W-150W iu 30min内静脉滴注完毕前数分钟慢滴，观察有无过敏反应

【AMI频发室早、短阵室速】

方案一：NS20ml+利多卡因注射液30ml（5ml：0.1g 6支）iv 1mg/1min泵入

方案二：5%GS 20ml+盐酸胺碘酮针0.15g iv 缓慢静脉注射→5%GS 24ml+盐酸胺碘酮针0.3g iv 3ml/hr开始泵入→胺碘酮片（可达龙）0.2g bid（7-16）×7d

→可达龙0.2g qd×7d →可达龙0.2g 隔天1次

【下壁AMI、右心室AMI合并低血压、III°A VB】

右心室AMI大多和下壁心肌梗死同时出现，也可单独出现。尤其是V4R ST段≥0.1mV高度提示右心室，易出现低血压，但很少心源性休克。

1.升压：补液要快（注意预防性补钾）；

NS250ml+多巴胺80mg ivgtt & NS45ml+多巴胺60mg iv 10ml/hr 泵入

2.窦性过缓：①阿托品0.5-1mg iv，效果不明显10min重复，老年人易排尿困难、便秘、口干等；②NS500ml+异丙肾上腺素1mg ivgtt慢滴，可增加心肌氧需要量和心律失常的危险，慎用；③临时起搏器

【CAG/PCI术前术后】

1.二甲双胍停用48hr；

2.术前必查：凝血；肾功；感染性四项（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）；胸片&CT；心彩

肌酐＞200umol/L不做CAG，100-200umol/L可考虑

3.术前医嘱：拟明日行CAG检查；复方泛影葡胺注射剂15.2g 皮试；阿司匹林300mg+波立维300mg +雷贝拉唑20mg 20:00

4.术前讨论、手术同意书

5.术后医嘱：CAG/PCI术后护理常规；NS500ml ivgtt 1ml/min，嘱多饮水排造影剂

6.次日复查肾功，LMWH皮下注射5天。

【CAG/PCI术后胸痛气喘】

考虑冠脉主干置入支架闭塞小分支所致

1.复查心电图，与之前心电图对比；继续电子监护；吸氧。

2.硝酸异山梨酯5mg 口含；

3.NS45ml+鲁南欣康25mg 8ml/hr泵入；

4.次日复查心肌酶、肾功