超声检查在常见急诊疾病临床诊断1-中医药大学

❖ PW：AV下LVOT见舒张期向上湍流。 ❖ CDFI：AV下LVOT舒张期见红色为主返流彩图。
主动脉瓣关闭不全半定量：
❖ 轻度：彩图未超过MV前叶瓣尖。 ❖ 中度：彩图超过MV前叶瓣尖水平。 ❖ 重度：彩图达到心尖部。
二、冠心病，急性心肌梗塞及其并发症的超声表现
冠心病
❖ 是指由于冠状动脉动脉粥样硬化导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。 ❖ 超声心动图表现：节段性室壁运动异常伴不协调 ❖ 节段性室壁运动异常：运动减弱
赘生物
好发于二尖瓣及主动脉瓣，也可发生 于三尖瓣，肺动脉瓣很少见。
超声的基本特征为赘生物形成，可表现为蓬草样、绒毛状、面絮状异常回声，时间较长则见点 状或团块状增强回声，可使瓣膜穿孔、撕裂、脱垂等而出现MI、AI等。
二尖瓣赘生物
四、心包积液及急性心包填塞的超声表现
心包积液
❖ 正常心包腔内有10~30ml液体起润滑作用，> 50ml可诊断为心包积液。 ❖ 超声声象图上见心包脏层与壁层分离，中间出现液性暗区，心包壁可见有增厚表现。 ❖ 大量心包积液时，可见悬吊在大血管下的心脏出现摇摆现象。
（通过三尖瓣最大返流速度估测肺动脉收缩压，肺动脉最大返流速度估测肺动脉舒张压） ❖ 右心阻力负荷增大：
右心增大，肺动脉增宽，右室壁运动异常，室间隔运动异常，三尖瓣返流
肺栓塞间接诊断条件注意事项
❖ 注意病史 ❖ 既往无心脏病患者可诊断急性肺栓塞 ❖ 既往有右心疾病患者超声不易作出诊断 ❖ 右心无明显增大者不能排除肺栓塞
超声诊断的临床应用
（一）超声检查的主要用途： （1） 检查实质性脏器的： 大小（径线值） 形态特征 边界、边缘的光滑、清晰程度 脏器内部回声 ①内部支持结构和管道 结构（如：血管等）。 ②内部光点密度、粗细、 亮度、分布等。
（一）超声检查的主要用途
（2） 检测某些囊性器官（如胆囊、膀胱等）的形态、走向及功能状态。 （3） 检查心脏、大血管和外周血管的结构、功能及血液动力学状态，包括对先天性和后天 性心脏病，血管畸形及闭塞性血管病等的诊断。 （4） 检测脏器内各种局灶性病变的物理特性。
❖ 中度——返流面积> 4平方厘米；LA面积 20~40%
❖ 重度——返流面积> 8平方厘米；LA面积> 40%以上
（三）二尖瓣脱垂（MVP）
二维超声见： ①MV形态松软肥厚、过长，运动活跃； ②瓣叶于收缩期向LA呈弓背状凸入，超 过 瓣环连线水平； ③重度脱垂，出现MI的表现。
腱索断裂
常见病因 腱索退行性病变、乳头肌梗死、感染性心内膜炎、外伤、风湿性心瓣膜病等。腱索断裂将导致二 尖瓣返流，其严重程度与腱索断裂的部位、范围有关。
心包填塞
心包填塞是心包积液的主要并发症，它是心包内压急剧上升，以致妨碍了心室的舒张和充盈， 引起心排血量下降及静脉回流受阻，静脉压升高的心脏受压综合症。
心包填塞与积液量关系不大，与积液形成的速度有关，短时间内快速形成的积液，积液量 200ml以内也可发生心包填塞。
前壁侧壁心梗伴心尖部室壁穿孔，心包积血 伴血栓形成，心包填塞
(2) 假性室壁瘤 急性心肌梗死心肌坏死穿孔后，局部心包和血栓等物质包裹血液形成的一个与左心室相通的囊
腔。 假性室壁瘤的壁与心室壁无延续性，分界清楚。
假性室壁瘤
三维超声
心肌梗死的并发症 (3) 室间隔穿孔 ：可见室间隔肌部回声连续中断。
心肌梗死的并发症
(4) 乳头肌断裂 表现为二尖瓣瓣尖部可进入左心房，二尖瓣叶呈连枷样运动，前后叶不能对合。
五、肺动脉血栓栓塞 （急性肺原性心脏病）
❖ 内源或外源栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床与病理生理病症。 ❖ 肺血栓栓塞栓子多来源于深静脉血栓。
肺栓塞的基本超声心动图改变 （急性肺原性心脏病，肺栓塞间接诊断条件）
❖ 肺动脉压增高： 轻 30~40mmHg，中 40~70 mmHg，重 > 70 mmHg
严重冠心病如急性心肌梗塞除有上述表现外，还可出现心脏扩大、整体心功能减低、室壁 瘤形成、心室壁破裂、室间隔穿孔等并发症。
心肌梗塞的并发症
(1) 室壁瘤 由于梗塞区心肌变薄，心室内压力使其逐渐向外膨出所致。表现为局部膨出处变薄，回声增强，
收缩功能消失，室壁瘤与心室壁有连续性。
冠心病，室壁瘤形成
心肌梗死的并发症
❖ MI时，左、右室容量超负荷征，LA、LV增 大，搏动增强。
❖ 二维超声：可见瓣膜关闭不拢现象，但假阳 性率较高。风湿性病变有瓣膜增厚特征。
❖ PW：MV口LA侧可获收缩期向下返流频谱。
❖ CDFI：MV口—LA侧见收缩期蓝色为主返 流彩图。
二尖瓣关闭不全
二尖瓣关闭不全半定量：
❖ 轻度——返流面积<4平方厘米；占LA面积 <20%
腱索断裂伴MV关闭不全
（四）主动脉瓣狭窄（AS）
❖ 分： 先天性 后天性：包括风湿性、动脉硬化、 老年退行性变等。
主动脉瓣狭窄（AS）
❖ 二维超声：显示AV（主动脉瓣）瓣叶增厚，回声增粗、增强，AV开放受限 ，可导致IVS及 LVPW增厚。
❖ M型：AV开放幅度变小（〈15mm） ❖ 频谱多普勒：AV瓣口见收缩期“湍流”> 2m/s（米/秒）。 可测定跨瓣压差估测主动脉瓣狭
（二）超声检查的局限性（缺点）
3.仪器的优劣对超声的分辨率也有很大影响。 经体腔和经体表探头相比，经体腔探头一是探头频率高，分辨率高；二是排除肺内气体或
肠腔内气体的干扰，图像清晰度高。如子宫内膜病变用阴道探头，前列腺病变用直肠探头， 均比经腹壁的探头分辨率高。
（二）超声检查的局限性（缺点） 对肥胖、肺气肿、腹胀等条件困难的患者，影响二维图像质量。
常有矛盾运动。
左室收缩功能减退
三、感染性心内膜炎的超声表现
感染性心内膜炎是指细菌、真菌等侵犯心内膜、心瓣膜及腱索，并在其上生长繁殖，形成赘 生物。绝大多数继发于原有心脏病变，也有少数发生于原无器质性心脏病者。其主要的临床表现 是全身性感染征象、栓塞及血管病损、原有心脏杂音发生改变或原无杂音而近期内发现杂音。
右心室扩大
室间隔左移
室间隔舒张延期 室栓伴右心扩大或肺动脉高压
肺动脉血栓
右心房血栓
心血管疾病急诊的超声诊断
❖ 心脏： 1. 心瓣膜病及其并发症 2. 冠心病，急性心肌梗塞及其并发症 3. 感染性心内膜炎 4. 急性心包填塞的超声表现 5. 肺动脉血栓栓塞（急性肺原性心脏病） 6. 心功能不全的判断及病因鉴别诊断
❖ 血管性疾病： 1. 主动脉瘤及夹层动脉瘤 2. 假性动脉瘤形成 3. 外周动脉急性闭塞 4. 周围静脉血栓形成
腱索断裂
超声心动图表现
收缩期左房内出现断裂残端及瓣膜漂浮活动回声，舒张期消失。受损的二尖瓣叶呈“连枷样” 运动，收缩期瓣尖指向左房，舒张期瓣叶返回左室，瓣尖指向室间隔。二尖瓣前后叶对位、对合 不良，左房、左室扩大。频谱多普勒可检出二尖瓣返流信号，彩色多普勒在左房内见收缩期蓝色 为主、多彩镶嵌的返流束，该返流束沿非病变瓣叶行走，呈偏心状。
心包积液量的估计
液性暗区 少量心包积液：舒张期LVPW之后 < 10mm 中量心包积液：舒张期LVPW之后 10~20mm
RVAW之前 < 10mm 大量心包积液：舒张期LVPW之后 > 20mm
RVAW之前 > 10mm
积液量 100~200ml
300~500ml
500~1000ml
心包大量积液
（二）超声检查的局限性（缺点）
1．超声穿透性差。 超声遇到骨骼、结石、钙化等密度大的介质时，声阻抗大，超声被完全反射回去，其深层因无
声能而呈无回声平直条状区。 对含气器官如肺、肠道，因声阻抗差大而反射率几乎等于100%。 所以超声遇气体、骨骼，难达其深层。
（二）超声检查的局限性（缺点）
2.由于超声本身的一些复杂物理效应，如旁瓣效应、侧后折射声影、侧壁失落效应、镜像效应、 混响效应、折射重影效应等，常在超声图像中伴生，造成图像伪差。 若超声诊断医生经验不足，可导致错误分析、诊断。
断裂的前乳头肌附着于二尖瓣前叶
彩超： 二尖瓣重度返流
收缩期二尖瓣闭合时可见断裂的前乳头肌附着 于二尖瓣前叶（连枷样运动）
舒张期二尖瓣开放时可见断裂的前 乳头肌附着于二尖瓣前叶
心肌梗死的并发症
(5) 心室内血栓形成 血栓以心尖部最常见，可见左心室腔内出现反射光团，有明显的血栓边缘，血栓附着处的室壁
鉴别局灶病变是实性、囊性、还是混合性，部分还可鉴别良、恶性。
（一）超声检查的主要用途：
（5） 检测积液的存在与否，以及对积液量的多少作出估计，如胸腔、腹腔、心包、胆囊、肾盂 积液或脓肿等。
（6） 对各种病变治疗进行动态随访观察，如：急性胰腺炎、甲状腺肿块等。 （7） 介入性超声的应用：如引导穿刺、活检、导管插入等（肝、肾穿刺活检）。
样改变
瓣膜粘连使瓣膜开放受限
瓣口面积缩小
左房排血受阻引起肺循环郁血 左房增大，右房、右室增大，
肺高压
二尖瓣狭窄（MS）
正常二尖瓣口
❖ 二尖瓣前叶曲线呈城墙样改变
频谱多普勒：二尖瓣狭窄时于二尖瓣口 LV 舒张期见增宽充填高速频谱，常为 1.4~2.4m/s。
彩色多普勒（CDFI）：见MV口于舒张期橙红 色光亮彩流喷向LV。
窄程度。 ❖ CDFI：AV口收缩期见窄细多色光亮彩流。
主动脉瓣狭窄
主动脉瓣狭窄
（五）主动脉瓣关闭不全（AI）
❖ 分： 先天性：如二叶瓣、四叶瓣等。 后天性：包括风湿性、梅毒性、老年退行性变、感 脱垂所致。
染性心内膜炎致AV穿孔、撕裂、
主动脉瓣关闭不全 （AI）
❖ 二维超声：显示AV前叶回声增粗，在舒张期闭合不拢，瓣口间隙 > 3mm以 上；AO有不同程度增宽，LV增大。
根据二维测二尖瓣瓣口面积，估计二尖瓣狭窄程度：