临床病历书写规范共84页文档
病历书写基本规范-83页文档资料
廖楚炎
• 国家卫生部网站发出通知，要求从
2019年3月1日起，在全国各医疗机 构施行修订完善后的《病历书写基 本规范》，于2019年颁布的《病历 书写基本规范(试行)》(卫医发 〔2019〕190号)同时废止。
将施行的《病历书写基本规 范》，对各医疗机构的病历书写行 为进行详细规范，以提高病历质量， 保障医疗质量和安全。其中，对医 患双方易发生误解、争执的环节， 提出了明确要求。
• 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专
业工作实际情况认定后书写病历。
• 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书
写日期和时间，采用24小时制记录。
• 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的
医疗活动，应当由患者本人签署知情同意 书。患者不具备完全民事行为能力时，应 当由其法定代理人签字；患者因病无法签 字时，应当由其授权的人员签字；为抢救 患者，在法定代理人或被授权人无法及时 签字的情况下，可由医疗机构负责人或者 授权的负责人签字。
• 第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）
诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病 历记录、化验单（检验报告）、医学影像 检查资料等。
• 第十二条 门（急）诊病历首页内容应当
包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、 婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物 过敏史等项目。
• 年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。
2019今年7月1日《侵权责任法》实施，其第58条 规定，患者有损害纠纷的，有下列情形之一的，可推定医 疗机构有过错:
（一）违反法规，行政法规、规章以及其他有关诊疗规范 的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
第一章 基本要求
• 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成
病历书写本规范版本
入院记录
•现病史 ・发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、 前
驱症状、可能的原因或诱因。 ♦主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先 后顺 序描述主要症状的部位、性质、持续时间、 程度、缓 解或加剧因素，以及演变发展情况。 •伴随症状：记 录伴随症状，描述伴随症状与主 要症状之间的相互关 系。
十五项核心制度:
•死亡病例讨论制度 •分级护理制度 ・查对制度 ・病历书写基本规范与管理制度 ・交接班制度 ・临床用血审核制度
病历书写时限要求
•入院记录应在患者入院后24小时内完成 •首次病程记录应在患者入院后8小时内完成 •出院记录应在患者出院后24小时内完成；出院 病程
记录应在患者出院当日完成
入院记录
•发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到 入院 前，在院内、外接受检查与治疗的详细经 过及效 果。对患者提供的药名、诊断和手术名 称需加引 号(“”)以示区别。
•发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精 神状 态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
入院记录
*婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶 健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年
要求患者或家属签名。
病程记录
•有创诊疗操作记录: •指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治 疗性
操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。 应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名
称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情 况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后 注意事项及是否向患者说明，操作物去向及操 作 医师签名。
•初步诊断 经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊 断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待査病 例应列出可能性较大的诊断。
入院记录
【精品】病历书写规范_0
【精品】病历书写规范病历书写规范（临床医生）病历是医院和医生最重要的工作记录，它不仅记录疾病变化和诊疗过程，还反映了主管医生收集、整理资料以及分析和判断能力。
这就要求医生努力学习理论知识，不断提高病历书写水平，即理论实践，实践理论的学习过程。
病历是医院的诊疗资料，也是病人的疾病档案，归档后不能再修改，长期保存。
现时病历可以复印供他人阅览、评价、保存，也是医疗纠纷和伤残鉴定最主要的证据。
所以医生要认真对待，方便病人更保护自己，保护我们工作的医院。
一、病历书写基本要求：1、客观、真实、准确、及时、完整。
不加修改的拷贝病历或记录视为造假。
2、字迹清晰可辨，表述准确，语言通顺，规范用语（全国统编教材或本专业统一使用者）。
3、用中文书写病历，但全国统一使用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。
疾病和手术名称要符合《国际疾病分类（ICD10）？》。
文中时间和数量等均使用阿拉伯数字，不用中文一二三。
1/ 154、出现在病历上的各级医生必须是正式聘任或经其审签。
入院记录、首次病程记录、转科记录、抢救和死亡记录、阶段小结、出院（死亡）小结、术前小结、手术同意书、术前、疑难或死亡讨论、会诊申请等必须有主治以上医生审签名。
代签或模仿签名视为造假。
5、各项记录统一使用深蓝钢笔或签字笔。
病历或记录完成后可以修改，即在原文上划双线，旁边书写正确内容。
上级医生有审查和修改则用红色笔书写和签名。
修改过多必须重写。
医嘱发现错误时临嘱按常规取消，长嘱则即刻停医嘱并重新书写。
二、病案首页：所有内容规范填写。
表中□填写其后所列的适当数字，没有内容可填写者写无。
但非死亡病人不填尸检，非产科病人不填产科分娩婴儿记录表，非肿瘤科病人不填肿瘤专科病人治疗记录表。
1 、职业：病人此前主要从事过的工作类别，如：公务员，教师、煤矿工人、农民，家庭主妇等，不能笼统填职员、工人，更不能随意写无业、退休。
现状并非职业。
2、工作单位及地址：指就诊时的工作单位及地址。
病历书写规范
针对不同类型的不良反应，制定相应的应对措施，如停药 、调整剂量、给予对症治疗等。同时，需记录不良反应的 发生时间、处理措施及效果等信息。
05
检查检验申请单填写规范
各类检查检验项目申请单填写要点
患者基本信息
准确填写患者姓名、性别、年龄、住院号或 门诊号等基本信息。
检查检验项目
根据患者病情和临床需求，选择适当的检查 检验项目，并注明优先级。
3
样本运送
及时将样本运送至实验室或检查科室，避免延误 和损坏。
报告结果解读和异常值处理流程
报告结果解读
根据检查检验项目的参考范围和临床意义，正确解读报告结果。
异常值处理
发现异常结果时，及时与临床医师沟通，确认是否需要复查或采取 其他措施。
结果记录
将报告结果准确记录于病历中，以便临床医师查阅。
危急值报告制度执行
评价方法
介绍具体的评价方法，如观察患者的症状改善情 况、进行相关的检查或评估等。
评价时间
明确进行治疗效果评价的时间点，以便及时评估 治疗效果并调整治疗方案。
不良反应监测及应对措施
不良反应类型
列举可能出现的不良反应类型，如恶心、呕吐、过敏反应 等。
监测方法
介绍不良反应的监测方法，包括观察患者的症状、定期检 查相关指标等。
保密性和隐私权保护
保密性
病历属于患者的隐私信息，医疗机构 和医务人员应严格保密，不得泄露给 无关人员。
隐私权保护
在病历书写和管理过程中，应尊重和 保护患者的隐私权，避免侵犯患者的 合法权益。同时，患者也有权查阅、 复印自己的病历资料。
02
患者信息采集与整理
患者基本信息收集
姓名、性别、年龄、 职业、民族等基本信 息
最新病历书写规范
患者最主要的病症及其持续时间。
既往史
询问患者过去是否有过类似的病史、手术 史、过敏史等。
现病史
详细记录患者从发病到现在的情况，包括 症状、体征、诊断和治疗经过等。
病程记录
1 2
首次病程记录
记录患者入院时的初步诊断和鉴别诊断、治疗 方案和医师签名等。
病程小结
记录患者当前病情和治疗情况，分析病情变化 的原因，提出进一步的诊疗建议。
3
病历书写需按照规定的格式和内容逐项填写完 整，字迹清晰，不得缺项漏项。
避免涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料
病历书写过程中出现错字、错句、错误描述等需要修改时， 应当在修改处加盖校对章，注明修改时间及修改人签名。
严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，一经发现将依法严 肃处理，并追究相关人员的法律责任。
最新病历书写规范
xx年xx月xx日
目 录
• 病历书写的基本原则 • 病历书写的种类和内容 • 病历书写对医疗纠纷的作用
01
病历书写的基本原则
客观、真实、准确、及时、完整
1
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整 ，规范描述病情、病程、诊疗过程及检查、检 验结果。
2
所有数据和信息必须来源可靠，文字描述准确 ，结论明确，不得随意涂改或伪造。
03
病历作为科研资料，推动了医学科学的发展和创新，为提高医疗水平和质量做 出了重要贡献。
提高病历质量，减少医疗纠纷的发生
1
高质量的病历书写能够提高医疗工作效率和医 疗服务质量，降低医疗纠纷的发生率。
2
规范的病历书写能够让医生更好地了解患者病 情，制定更为科学合理的治疗方案。
3
完善的病历书写还能够让患者更加信任医生， 减少不必要的医疗纠纷。
病历书写基本规范标准
病历书写基本规范标准(总34页)本页仅作为文档封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March病历书写基本规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。
药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。
度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。
六、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
七、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
八、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。
修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。
病历文书规范
病历文书规范
第12页
• ④产科诊疗
• 入院诊疗，指以下次序排列：
• 妊娠周数（周数后加天数，如39周，37周+3）、 孕次、产次、胎方位、临产否。
• 产科异常情况。
• 其它科共存病。
• 如：初步诊疗
病历文书规范
第15页
• （三）病程统计 • 1、判别诊疗（首次病程统计），判别诊疗不少于3种《规
范》有各种描述： • “有金标准可明确诊疗可不写判别诊疗”。 • “有些诊疗明确，判别诊疗能够略述”，但不能写“勿
需判别”。 • “诊疗明确同一个疾病重复住院时或癌症术后化疗、放
疗能够不写判别诊疗”。 • “已经有明确病理检验结果，能够不写判别诊疗（金标
• 中等以上手术应有术前讨论统计
• 中等以上手术（由外科各学科自己界定，报医务科备查， 动态管理）都要有术前讨论统计，由科主任（副）主任医 师主持。
病历文书规范
第22页
• 传染病汇报
• 经治医师接收到传染病患者后填写“传染病汇报 卡”；在暂时医嘱中写“上报传染病疫情”医嘱， 当班护士执行。
• 阶段小结
•
宫内孕39周+6、孕2产0，左枕前，待产。
•
妊娠高血压综合征（中度）
病历文书规范
第13页
• 产科疾病诊疗：指产科主要并发症或伴随 疾病。（主要诊疗：指此次医疗过程中对
身体健康危害最大，花费医疗精力最多， 住院时间最长疾病诊疗。）
• 前）。
待产、临产——正常产（见
• ※产科诊疗
•
并发症——主要诊疗，而产
病历文书规范
病历书写基本规范完整版
病历书写基本规范完整版病历书写基本规范门（急）诊病历书写规范一、门（急）诊病历基本要求1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动的记录。
包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。
2、门（急）诊病历基本内容包括：门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查等。
3、病历书写客观、真实、准确、及时、完整。
4、病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
6、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由在本医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
7、书写过程中出现错字、错句时，应当按照规范要求改正，并在修改处签署名字和时间。
二、封面内容说明：（一）患者姓名、性别等基本情况由患者或者其近亲属填写。
（二）“药物过敏史”以红色字体标明。
填写包括：有过敏史的填写过敏药物名称或者药物不详；无过敏史的填写“无过敏史”字样。
三、首页内容说明（一）新病历首次就诊时，可由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。
诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。
患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。
现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。
（二）急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。
因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
书写时应注意区分记录时间与抢救时间。
（三）辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或者本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。
（四）初步诊断意见：指医师根据患者病史，，体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。
病程记录书写规范及要求-84页PPT文档资料
3、记录内容：按照“手术记录” 专页完整填写，手术经过记录应 注意包括：患者体位、皮肤消毒 及铺巾方法，手术切口、显露方 法，探查过程和发现，决定继续 手术的依据，手术的主要步骤，
所用缝线的种类和号数，缝合方 式，引流材料及其放置位置和数 目，吸出物或取出物名称、性质 和数量，曾送何种标本检验、培 养或病理检查，术中及手术结束 时患者的情况和麻醉效果，出血 量及输血量，输液内容及数量等。
院内急会诊应在10分钟内达到， 其他会诊应在24小时内完成。
如属于院内或院外多科联合会诊， 则由经治医师在病程记录纸上书 写会诊记录，紧接病程记录，不 需另立单页，但需在横行适中位 置标明题目“会诊记录”。其内 容应包括会诊日期、参加会诊的 人员姓名、职称以及会诊医师对 病史和体征的补充和诊疗意见等。
（十一）术前讨论记录，是指因患 者病情较重或手术难度较大（一、 二、三级手术），手术前在上级医 师主持下，对拟实施手术方式和术 中可能出现的问题及应对措施所作 的讨论记录。填写“术前讨论”专 页即可。
术前讨论记录格式与“疑难病例 讨论”相同，完整记录每位参加 讨论人员的发言，最后由主持人 作综合意见。请外院专家作为术 者的，在术前讨论中应有外院专 家发言记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一 次；
对病情稳定的慢性病患者，至少5天 记录一次；
新入院患者应有连续三天的病程 记录，对于手术患者，在术前一 天必须有手术医师查房记录，术 后当日、次日、第三日应有术者 或上级医师查房的病程记录；
3、书写的具体内容和要求 要求记录应确切，重点突出，有 分析、有综合判断。对以下内容 应重点记录。 症状、体征变化分析； 辅助检查结果及分析；
3、一个月内有转入、转出及交 接班记录可代替阶段小结。
完整版病历书写规范
病历书写规范前言第一章病历书写的意义第二章病历的组成及书写注意事项第三章住院病历第四章门诊病历西写格式及内容要求第五章急诊病历及加强医疗病房记录书写要求《病历书写规范》前言病历是指医务人员通过对病人的问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，因此病历竹写的内容可以反映医院医疗质址、学术水平及管理水平，因此成为各级医疗单位关注的要点。
日前全国各省市地区均有各白的《病历书写规范》的文本，虽内容基本上一致，但从全国整体来看，在某些有关医、教、研对病历内涵的要求仍未能达到统J的规范要求。
为了更好地为病人服务,规范病历书写，提高病历书写质量，使医疗信息为当前医疗、卫生改革服务，制定全国统J的《病历书写规范》，将有利于提高医疗质量、教学质址及科研水平：也提高医师们对病历节写的法律意识和学术水平•使病历信息资源更广泛地服务于病人及服务于社会。
受中华医院管理学会委托，在全国病历管理专业委员会的支持下，全国病历质虽监控委员会. 组织制定全国统一的4病历书写规范》及评扣分标准（试行稿）.本试行稿经历了以下四个阶段：第一阶段：以北京地区三级医院评审标准£病历书写规范》为蓝本.在收集部分省市的g病历书写规范》的基础上,草拟了4病历书写规范》（讨论稿〉第一稿•在中华医院管理学会支持下•于2000年第四季度逃清在北京市的都届、市属20 3个医院从事病历质量监控的专家共40余人次组织了两次讨论会.进行补充修改。
第二阶段：在中华医院管理学会和病历专业委员会支持下，丁COOl年5月在北京召开全国病历质量监控委员会筹各会，来自全国各省市20多位病历质量监控专家对讨论稿进行讨论. 再根据会上讨论的意见和建议以及会后各省市的反慨意见.汇总写成《病历书写规范》（讨论稿）第二稿•第三阶段,《病历书写规范》（讨论稿）又经2001年】】月9日在上海召开的全国病历质量监控委员会成立大会.全体委员会上再次组织大规模讨论•收集多方意见•井于会后带回当地再次征求各省市意见反馈回来.经再次修改。
病历书写的规范
病历书写基本规范要求[概念]1.病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、等资料的总和；2.病历是医疗工作记录；3.病历是临床医生进行诊断、治疗、预防的依据。
[重要性]1.医疗管理、业务水平、服务质量的具体反映；2.科研、教学、信息的重要资料；3.具有法律效力的医疗文件。
[基本要求]1.规范性2.时限性3.责任性4.道德性5.科学性6.逻辑性规范性文字所有记录，除了打印的以外，一律用蓝黑墨水，碳素墨水书写。
医疗文件书写使用中文和医学术语；疾病诊断、各种治疗操作的名称书写应符号《国际疾病分类》的规范要求；通用的外文缩写和无正式中文译名的疾病名称、各种症状、体征等可使用外文，不得随意简化或缩写，不得自行杜撰；病人述说的疾病名称等要加引号。
文字书写要工整、清晰、准确、通顺、标点正确。
修改错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
所有记录均由书写者和相应医务人员签名。
格式应按《江苏省急救医疗中心管理规范》院前急救病历书写规定的格式书写，不得随意变更，不得空项，无内容者划“—”。
计量应用国家法定计量单位，数字、数值、年、月、日、时间用阿拉伯数字记录。
采用24小时制和国际记录方式，如：2008-08-08，18：08。
时限性要准确记录出诊时间、到达病人身边、到达医院的时间，时间记录要注明时、分。
急救医生必须在每个班次结束前完成急救病历。
责任性要对患者及家属负责各种记录均应客观、准确、全面；要对单位及自己负责各种记录均应详细、完整、规范，符合书写要求。
重点：1.病史记录：按时间顺序书写记录患者本次疾病的发生、演变等方面的详细情况；2. 体检记录：准确、完整记录到达现场后病人的生命体征；3.抢救记录：任何一项救治措施必须有记录；4.时间记录：出诊、到达病人身边、到达医院、病情变化的时间要注明时、分；5.告知记录：病情告知—急救现场的病情或转运途中病情变化、存在风险、病危（重）通知等；转运告知—拟转运的医院；交接告知—院前院内交接；人员签名：所有的告知记录都要病人或家属或接诊人签名。
病历书写规范完整版本
病程记录书写要求（一）首次病程记录书写要求1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。
首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。
2、首次病程记录包括：（1）姓名、性别、年龄；（2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。
（3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。
（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。
（5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。
如诊断非常明确，可列出治疗计划。
危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。
（二）日常病程记录书写要求1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次；一级护理的病例最长2天记录1次；二级护理的病客最长3天记录1次；三级护理的病客最长5天记录1次。
入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。
对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。
2、内容：（1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。
（2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。
（3）辅助检查的结果及其判断。
（4）诊治工作的进展情况。
（5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。
（6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。
通过上述内容的记录，应能反映出：（1）病人的病情变化和转归情况；（2）实验室、特殊检查的结果及判断；（3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等；（4）治疗计划的执行情况、疗效和反应；（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；（6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。
3、病程记录书写注意点：（1）应重点突出，简明扼要（2）有分析，有判断（3）病情有预见，诊疗有计划（4）切忌流水帐。
临床病历书写规范共84页文档
临床病历书写规范
16、人民应该为法律而战斗，就像为 了城墙 而战斗 一样。 ——赫 拉克利 特 17、人类对于不公正的行为加以指责 ，并非 因为他 们愿意 做出这 种行为 ，而是 惟恐自 己会成 为这种 行为的 牺牲者 。—— 柏拉图 18、制定法律法令，就是为了不让强 者做什 么事都 横行霸 道。— —奥维 德 19、法律是社会的习惯和思想的结晶 。—— 托·伍·威尔逊 20、人们嘴上挂着的法律，其真实含 义是财 富。— —爱献 生
谢谢！
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46、法律有权打破平静。——马·格林 47、在一千磅法律里，没有一盎司仁 爱。— —英国
48、法律一多，公正就少。——托·富 勒 49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处 罚才能 使犯罪 得到偿 还。— —达雷 尔
50、弱者比强者更能得到法律的保护 。—— 威·厄尔
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！
【xxx年卫计委公布临床医学病历书写基本规范】 xxx版病历书写规范
【xxx年卫计委公布临床医学病历书写基本规范】 xxx版病历书写规范注：学号所属学习中心指导教师如不知道可不填 xxx年卫计委公布临床医学病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。