2013二甲评审回头看自查报告

2013二甲评审回头看自查报告

安定区第二人民医院

二级甲等综合医院评审工作自查报告安定区卫生局:

根据安定区卫生局《关于上报二级等级医院评审工作回头看的通知》文件精神～现就我院开展二级甲等医院评审工作进展情况及自查情况汇报如下:

一、医院概况:

1、科室设置:医院设有12个临床科室～包括骨科、外科、儿科、内科、中医科、妇产科、五官科,口腔科、眼科、耳鼻咽喉科,、急诊科、ICU室、康复理疗科,中医馆,、精神科、麻醉科～7个护理部～8个医技科室～13个职能科室。医院核

编床位195张～综合病区实际开放床位135张～精神科60张。

2、人员情况:全院现有职工216人～退休职工21人。其中正式职工114人～

招聘人员102人～招聘人员主要在护理及后勤岗位。其中卫生技术人员153人,临床医生47名～在岗护理人员70名～医技人员36人,～公共卫生科16人～中医管理科19人,本科学历45人。

3、专业技术人员职称:高级专业技术人员6名～中级专业技术人员33名,主治医师16人～主管护师11人～主管药师4人～主管技师1人～主管助产师1人,。

4、基础设施:医院占地面积8683.5平方米～约13亩～全院建筑总面积约7577平方米～其中门诊医技内科住院楼3262平方米～外科住院楼2150平方米～精神科350平方米～其它公共用房1815平方米。

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5、医疗设备:现有万元以上设备32台,套,～其中SIEMENS SOMATOM Emotion CT机1台、德国欧保XL-600全自动生化分析仪1台、BC5380全自动血球分析仪1台～电解质分析仪1台、血凝仪1台、GES6彩色超声诊断仪1台、ECGLAB心电工

作站,个、BI9800动态心电工作站,套、动态血压监护仪1套、JY—2402B彩色脑电地形图仪、F52—8C500mAX光机1台、高频移动式手术X线机1台、新东方1000A 数字摄影机1台、DJ8301全自动尿沉渣分析仪1台、牙科综合治疗机4台、STE压力蒸汽灭菌器等。

二、开展二级综合医院评审思路、方法及自评情况:

1、顶层设计、高位推动～强化组织领导～完善迎评工作机制

我院自2011年5月开展二级综合医院评审工作以来～医院党支部、院委会高度重视～把这项工作列入2011年度及今后一段时期的一项重要工作来抓。工作伊始～我院就制定了切实可行的实施方案～分十个阶段展开工作～分别是1、前期准备阶段～2、宣传动员阶段～3、学习掌握标准阶段～4、对照自查阶段～5、改进提高阶段～6、督查促进阶段～7、查漏补缺阶段～8、全面自评阶段～9、现场初评阶段～10、正式迎评阶段,及时成立由院长任迎评工作领导小组组长～院党支部书记任迎评工作领导小组常务副组长～其他副院长任副组长的迎评工作领导小组～领导小组下设办公室～办公室设在医务科和办公室～由院办主任和医务科主任任迎评办办公室负责人～专门负责迎评办的日常工作,并成立了行政管理、医疗、护理、总务等4个迎评检查工作小组～保证了各项工作有序进展。领导小组与成员～分管领导与科室～科室与员工层层签订责任书～形成主要领导全面抓、分管领导具体抓、部门领导各负其责的全员迎评工作格局～同时按照

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工作进度与迎评工作方案及时召开迎评工作动员会、推进会、专题会、培训会～使全院上下统一思想、统一行动～为二级综合医院评审的顺利开展提供了强有力的组织保障。

2、加大迎评工作各项工作落实力度～注重持续改进的执行力

——院领导班子专门召开专题会议～专门研究创建二级甲等医院的工作。

——派出相关人员参加医院等级评审标准学习班～以便吃透新标准的要求、精神～便于今后顺利开展评审工作。

——立即制订医院等级评审实施方案～进行全面发动、全员动员、让人人都自觉参与到自查自评工作中来。

——院迎评办按照评审标准七大部分进行任务分解～下发到各科室～在认真学习解读的同时～要求各科室认真开展自查自评～熟悉标准找差距～摆问题～盘清家底。

——成立医院等级评审督导组～深入科室进行检查督导～掌握面上的动态～——立即召开等级评审动员大会～广泛发动全院干部职工～立即行动起来～以营造等级评审的氛围。院长与科主任签订等级评审责任状～任务完不成、不达标～将按照规定处理。

——建立完善以临床医技核心制度为主要内容的医院规章制度～创新院长行政大查房工作机制。

——成立医院等级评审督导组～深入科室进行督导检查～掌握面上动态及工作进程。

——加强院科两级质控～地毯式全面检查包括运行病历在内的所有病历～如有丙级病历～将按绩效考核重罚。

——加强医疗核心制度执行情况及各种登记、记录本等台帐的督导检查～并在内涵方面给予必要的指导。

——在自查自评的基础上打分、扣分～边查边整改～把

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质量持续改进作为衡量科室工作的一个重要标准～进入迎评阶段仍不达标者～按医院绩效考核扣分。

——在自查自评、边查边整改的同时～三基理论考试、技能考核、医疗卫生法规考试也在紧张的进行～这对包括院领导在内的全院干部职工增强依法执业意识～自觉规范自己的诊疗服务行为都是一个很大的触动。

——医院委托医务科和医院迎评办公室制订专门的《医院等级评审奖惩办法》～以激励和鼓舞士气～鞭策后进。

——我们下发了科室等级评审资料的目录～要求各科室在收集、整理科室资料完整的同时～对本科室的状况进行认真的清理和疏理～存在问题和不足～认真整改～并以此为起点～更好地谋划科室今后发展的蓝图。

——严查细排不留死角～突出持续改进时效。结合迎评工作进度表下到各职能科室检查指导工作～对发现的问题提出整改意见～目前各职能科室都对照评审细则完成自查自纠～上交了自查报告～对照《二级综合医院评审标准》,2012版,自查并做好记录～通过自查～各职能科室目前完成实施细则C级标准率达到92%。

——在此基础上～医院再次组织全体员工进行二次培训～利用院长行政大查房工作机制～按照二甲医院考评标准对各科室各项迎评及日常工作进行全面检查～对检查出来的共性问题反馈意见在院OA网上发布～其他科室对照自查～有则改之无则加勉～对相对科室要求在1周内向医院迎评办上报整改措施～医院迎评办再根据迎评工作方案再次到科室检查合适工作的整改情况～并以信息及简报形式通过院OA网发布。达到持续改进的目的要求。

,3,、通过前期的各项工作的不断深化和展开～医院凸显以患者为中心的理念目前医院精神面貌和工作环境均有明显改善～工作人员

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熟悉岗位职责和技术操作规范～卫生部十四个核心制度的知晓及执行率达到100%～我院开展的50个单病种质量及14个临床路径管理制度得到很好执行～同时规范了医院三级医师查房制度～要求临床一线科室医护人员严肃查访纪律～要求科