医保论文

我国遵循以人为本的思想。

党中央、国务院高度重视人民群众的健康问题。

随着我国经济发展水平的提高及政府和相关研究领域的重视，以及为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标。探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度是现阶段一个重要任务。

城镇居民基本医疗保险自2007年试点至2012年在全国铺开以来，参保人员越来越多，覆盖面积越来越广，因此暴露出的问题也越来越多，越来越明显。很多问题是关于民生的，是亟需解决的任务。

卫生事业关系到人民群众的身体健康以及社会稳定和经济发展，是贯彻落实科学发展观，实现经济与社会协调发展，构建社会主义和谐社会的重要内容之一。我们应研究探索科学的理论和方法，结合卫生事业的具体特点，合理配置资源，保障和提高人民身体素质。

党的十六大把提高全民健康素质作为全民建设小康社会的奋斗目标之一：“没有健康，就没有小康”。

毛泽东也曾有言：“身体是革命的本钱”。

发展，永远得以人为本，建立全面，协调，有效的政策来保护人民，保障人民的健康。人才资源永远是国家的第一资源，良好的国民健康素质是国家经济和社会发展的基本条件之一，它从客观上反应了一个国家综合实力的发展。

国民健康素质是生产力发展的基础，是劳动者生存发展的基础，是社会课持续发展的基础。因此，发展卫生事业，不断提高全民健康素质，不仅关系到人民的健康，也是保护和发展生产力，推动经济和社会发展的重要基础。

健康是群众的基本权益，是维持正常生活和工作的前提，维护人民健康是政府的一项重要职责。

随着社会经济的发展，人们对健康的需求不断提高，“奔小康，要健康”的观念被越来越多的人所接受。健康已成为经济，社会发展的重要目标，是国家强盛的必须条件，人民健康素质已成为物质文明建设和精神文明建设的具体体现。

综上所述，卫生管理事业是重中之重。而城镇职工基本医疗保险制度又是卫生管理事业的重点。所以我们要不断探索，在实践中找出路，找最好，最有效，最可行的方法。此篇文章通过查找各方资料，加上自己的研究和思考，欲为我国

城镇职工基本医疗保险制度给出一定有价值的想法。

在快速发展的同时，也滋生了和暴露了许多问题。许多已知或者未知的问题都需要我们解决和预防。

1.2研究目的

通过不断学习和探索，找出一些能确实改善和提高我国城镇职工医疗保险制度的的可行性方案。能明确一个思想：

我国还处于社会主义初级阶段，医疗卫生事业发展水平必须与我国经济发展水平相适应，既不能太超前，也不能太落后，更不能把维护人民健康的责任推给人民。所以，当前的目标是：

建立起适应国情的，适应经济发展水平的，适应人民健康需求和承受能力的比较可行，比较完善的服务体系。

1.3研究意义

实践是检验真理的唯一途径，也是找到路途，方向的途径。我们更应该通过反思，总结，找出过去存在的问题及解决方案。在不断探索和进步中一步一步走得更远。使我国的城镇职工基本医疗保险真正形成体系，朝着正确的方向发展，在符合国情的条件下，最大限度的服务于人民，有益于人民。

2相关理论

2.1城镇居民基本医疗保险制度范畴

城镇居民基本医疗保险制度是面向不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生( 包括职业高中、中专、技校学生) 、少年儿童和其他非从业城镇居民的一项保险制度。它坚持低水平起步, 重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求, 其基金筹集是以家庭缴费为主, 政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费,享受相应的医疗保险待遇。

2.2医疗保险制的历史背景

我国城镇职工医疗保险制度始建于20世纪50年代。

1951年，原政务院发布《中华人民共和国劳动保险条例》，全国开始实施劳保医疗，享受对象是全民所有制企业正式职工及其供养的直系亲属。

1952年，根据原政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》，在行政、事业单位中实行

公费医疗制度。享受对象是各级政府机关、党派、人民团体及教科文卫等事业单位的工作人员及部分伤残军人，后来扩大到高等学校学生。公费医疗的经费由各级政府财政预算拨款。

这种带有深深的福利烙印的公费和劳保医疗保险制度，运行多年来已显露出其弊端：

医药费用增长过快，浪费严重，财政和企业不堪重负。全国职工医疗费用仅从1978-1997年，就增长了28倍，由27亿元增长到774亿元，年递增约19%，而同期财政只增长6.6倍，年递增约11%。职工医疗费用的增长超过了同期财政的增长速度。同时，据有关部门调查分析，不合职工基本医疗保障问题日益突出，并引出了不少社会问题。为了解决现有医疗保险存在的问题，从80年代中期开始，全国各地以不同的形式对公费劳保医疗制度进行改革。

1986年，开办了疾病住院保险。

1987年，北京市东城区菜蔬公司试行公司内部大病医疗费用统筹，解决下属基层单位职工大病的医疗问题。

1989年，开始进行医疗保险制度改革试点。

同年3月，国务院正式批准在吉林省四平市、辽宁省丹东市、湖北省黄石市和湖南省株州市进行医疗保险制度改革试点，并在深圳、海南进行社会医疗保险制度改革试点。改革的基本思路是将旧的由财政和企业共同负担的公费医疗和劳保医疗费用分为两块：其中一部分用于建立社会医疗保险统筹基金，集中调剂使用，用于职工大病医疗开支；另一部分用于建立个人医疗账户，职工个人再定期由工资中缴纳适当部分，充实个人账户，用于一般医疗开支。

1998年底，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，城镇职工医疗保险制度改革在全国各地迅速推开。

2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点工作，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险制度是我国社会医疗保险制度的组成部分，采取以政府为主导，以不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民为参保对象，以居民个人(家庭)缴费为主政府适当补助为辅的筹资方式，按照自愿的原则，重点为城镇非从业居民提供大病医疗保障的医疗保险制度。

3我国城镇职工医疗保险制度的影响因素和存在问题

3.1我国城镇职工医疗保险制度的影响因素

我国现阶段城镇职工医疗保险制度发展速度快，提高明显，深据潜力，但也存在不足，喜忧参半是当前主要情况，但总的来说，喜大于忧。通过长期实践，发现城镇职工医疗保险受到以下条件影响：

供给价格。价格越高，保险供给者愿意提供的保险商品量越多；反之，则相反。

保险成本。医疗保险成本高，医疗保险供给就少；反之医疗保险供给就大。医疗保险成本的高低与医疗保险供给有直接的关系。

缴费能力。参保人缴纳医疗保险费的能力直接影响着医疗保险供给的规模。参保人缴费能力强，医疗保险供给就充足。两者之间是正比例关系。

承保能力。如果医疗保险机构承保方式粗糙，不能满足人们对医疗保险的投保需求，势必要使医疗保险供给减少。而提高医疗保险机构的承保能力，就能扩大医疗保险的供给。

医疗服务因素：医疗服务的数量和质量，如果医疗服务适当而有效，可以节省医疗保险开支，增加医疗保险的供给。

政府行为因素：医疗保险政策、法规和法制建设等直接决定医疗保险的发展。宏观的社会经济政策从宏观上对医疗保险供给产生影响。

只有有效地处理好以上各因素间的关系，才能让城镇职工医疗保险参保人群及范围扩大，起到更积极的作用。

以上便是先阶段我国城镇职工医疗保险的影响因素。

3.2当前城镇职工医保制度中存在的问题

中国医疗保险制度的发展取得了巨大的成就。但对于城镇职工医疗保险制度仍存在以下问题：

3.21 难以界定参保对象中的城镇非从业人员

由于我国城乡二元经济结构的调整和户籍制度改革, 社会流动日益频繁, 使得城乡居民的构成较为复杂, 难以区分, 城镇职工的身份难以界定。而居民医保制度中对参保对象城镇非从业人员的界定较为模糊, 因此容易遗漏一些群体。例如灵活就业人员群体的特点是流动性较强, 无固定岗位, 收入不稳定, 常常

在失业和从业状态中徘徊,由于城镇职工医疗保险体系主要覆盖范围是用工单位的正式从业人员, 而居民医保又未做详细规定, 这样就造成灵活就业群体的医疗保障网基本不存在, 他们几乎游离在医疗保险体系之外, 其中尤以农民工群体的医疗保障缺失情况最为严重。

3.22统筹层次低，不利于分散风险

目前, 我国城镇职工医保制度的统筹层次是以县级、市级统筹为主。这样一个较低的统筹层次不仅不利于进一步分散风险, 也不利于在全国范围内发挥更

大的互助共济作用。特别是以县级统筹为主的统筹模式, 更是不利于风险的分散, 易造成各县级统筹区各自为政, 不利于资源的有效整合。

所谓的城镇职工医保县级统筹, 是指各县级统筹区按照省市的指导意见, 结合自身实际情况制定不同的实施办法, 具体负责本统筹区居民医保政策的制定实施和医保基金的管理运行。县级统筹引发的最直接的一个问题就是同城不同待遇现象的出现。具体表现在两个方面: 一是同地区的县级统筹区规定的参保条件不一致, 二是同地区的医疗待遇有所差异。参保条件不一致是指同一个城市的各县级统筹区在确定参保范围时, 有的是按户籍所在地参保, 有是按居住地参保, 这样容易造成管理上的混乱, 使得一些人以双重身份参保。医疗待遇的差别, 主要表现在门诊补助和住院报销比例上。门诊个人账户配置状况、金额以及使用方式在县级统筹区各有不同, 这是产生门诊待遇差别的主要原因。

一般来讲, 同一座城市各县级统筹区住院报销比例是基本相同的, 不同的是各统筹区医疗管理手段上存在差异, 例如自主指定首诊医院、惠民医院等, 导致产生不同的住院门槛费, 报销比例也就有了差异。此外, 县级统筹模式的另一个缺陷就是参保居民异地就医比较困难。由于医疗保险管理尚未实现全国联网, 甚至同一城市的不同县区之间也没有实现联网, 参保居民若在异地看病, 就需要有足够的资金进行垫付, 如因病情需要转移到异地治疗的, 还需要由定点医疗机构提出申请, 报医疗保险经办机构审批, 方可转移。在县级统筹模式下, 异地就医程序的复杂繁琐, 将给参保居民的就医诊疗带来诸多不便。

3.23管理模式运行效率比较低

首先，医疗保险统筹层次低，城镇职工基本医疗保险原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县(市)为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范吲内实行统筹。新型农村合作医疗则主要在县级统筹。过低的统筹层次

难以发挥规模效应，弱化了风险分担的效果，从而增加了管理成本。其次，医疗保险基金的管理更多地重视基金的财务绩效，不合理地强调基金的结余及偿付能力，忽视了医疗保险本身的宗旨——提供基本医疗保障，促进居民健康。从政府管理方面看，城镇职工基本医疗保险的管理模式都是由政府负责，社会机构几乎没有机会参与政策制定和系统管理。但是，由于计划是在各个地区执行，政府制定的权利和运营的责任就由中央和地方政府分别承担。地方政府则按施细则。这样，在各个地区必定会形成政策差异，如个人保障范围、福利条款、缴纳比例等。因此，最终实现全国统一的医疗保险体系将会遇到很大困难o 3I。最后，由于我国城乡、地区间经济文化水平发展不平衡，医疗保险基金在地域上过于分散，导致经济发展水平较差的地区，由于人民生活水平较低，医疗保险基金的筹资能力也较差，从而加剧了我国城乡以及不同地区间医疗服务可获得性以及享受待遇的不平等。

3.24 与其它医疗保障制度之间缺乏有效衔接，给参保者造成不便

当前我国医疗保障体系包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度、社会医疗救助制度。虽然这四种制度是根据不同人群设计的, 具有较强的针对性, 但是它们之间又存在交叉, 而制度的分割运行使得各险种政策不一, 筹资水平和享受待遇呈现差异, 彼此间缺乏有效衔接, 参保者在区域间正常流动与医保管理之间产生矛盾。目前, 由于人员社会流动性越来越大, 人们工作岗位的变动也越来越越频繁, 一部分人的身份会在短时间内发生多种变化。可是这四项保障制度分属劳动保障、卫生、民政三个部门, 多头管理, 条块分割, 使得一个人因身份改变而想继续使用同一个账户参加其它医保几乎是不可能的。

3.25抗风险和支撑能力不足

居民医保的主要参保群体是学生、少年儿童和城镇非从业人员, 因此, 其覆盖对象普遍存在四多一少的状况, 即: 老、幼、病、弱多, 低收入和无收入者多, 零星闲散人员多, 文化素质偏低者多, 而人口基数和参保人数却相对较少。这种四多一少的状况反映出居民医保参保对象的最大特点就是这个群体主要是城镇的社会弱势困难群体。这部分群体大多没有收入来源或收入较低, 这就决定了居民医保的筹资标准也较低。而这部分群体又属于疾病的高发、多发群体,

因此,其医疗费用的支出也较高。此外, 由于居民医保实行自愿参保的原则, 且其待遇享受模式是缴费一年享受一年的模式, 这就导致人们有病参保, 无病不参保；有病续保, 无病断保。人口基数和参保人数较少, 筹资水平较低, 费用支出高, 最终导致基金的抗风险能力和支撑能力较弱。

3.26社区卫生服务机构落后

社区卫生服务是融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务功能为一体的成本低、效果好的综合性医疗卫生服务, 是城镇职工获得基本医疗卫生服务的最佳途径。然而, 现时的社区卫生服务机构所能提供的医疗服务项目还非常有限, 配备的医生的专业性还强, 距离“全科”服务还有较大的差距, 社区卫生服务资源的有限性, 限制了人们进社区就医疗的意愿, 造成参保居民不论“小病大病”都进大医院的局面。

4如何改进和完善我国城镇职工基本医保制度

4.1 扩大参保人员范围及参保人员年龄合理化

居民医保应对灵活就业人员中的低收入群体开放, 而不可拘泥于“非从业城镇居民”这个狭小的范围。对于部分流动性较强的农民工, 由于他们在城市居留时间较多, 应该让他们在城镇参加居民医保, 享受相应的医疗保障待遇。此外应该适时调整政策, 增强政策的吸引力, 加强宣传力度, 积极引导没有参加职工医疗保险的居民, 特别是年轻人、学生和身体健康人群都能参加居民医保。对年轻人及身体健康人群, 可以制定更加优惠的政策, 如降低缴费标准, 按照参保年限逐步提高报销比例等措施, 鼓励这部分人群参保, 以保证居民医保的参保人员年龄结构的合理性。

4.2完善医疗保险基金管理和监督制度

在管理上，要求将基金医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计，统筹地区要建立由相关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。在建立医疗风险储备金的同时，还要建立医疗保险基金支出的风险预警机制和预测机制。做到城镇居民基本医疗保险基金运行分析制度化、运行情况通报常规化、监督检查活动规

范化和制度化。建立由群众代表参加由民政、劳动、监察、财政、卫生等部门及专家组成的监督管理委员会。采取组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计。

4.3推进医疗服务管理的改革

在医疗服务管理上，主要的改革措施有：第一，确定基本医疗保险的服务范围和标准。由有关部门制定基本医疗服务的范围、标准和医疗费用接受办

法。制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。第二，实行定点医疗机构和定点药品店管理。社会保险经办机构

负责确定医疗机构和定点药店，同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。要引入竞争机制，由职工来选择若干定点医疗机构

就医、购药、或持处方在若干定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。第三，对医疗机构进行成本核算，实行医药分开核算、分别管理的制度，合

理控制医药费用水平，规范医药服务行为，理顺医疗服务价格。

4.4提高居民医保的统筹层次

由于各个地区经济发展水平不平衡, 人口特征差异较大, 加上“分灶吃饭”的财政体制, 导致医保政策的差异, 城乡居民“同城不同待遇”, 医保基金风险共济作用有限及异地就医结算不便等状况的出现。因此, 提高居民医保的统筹层次, 可有效增强医疗保障的公平性和保障能力, 有利于劳动力的流动和转移, 提高基金分散风险能力, 提高管理水平, 对统筹城乡区域及经济社会和谐发展, 具有重要意义。当然, 提高居民医保的统筹层次不是一蹴而就的, 我们也要正视我国各个地区之间的差异性,从县级到市级, 从市级到省级, 逐步提高统筹层次。比如根据我国地区梯度发展态势,可以考虑允许实行区域性的统筹, 打破地方行政区划界限,提高社会化管理水平。可以在珠三角、长三角和环渤海地区等这些区域内经济依赖程度高、经济水平接近、人员流动频繁的区域实行区域性的居民医保统筹, 提高社会化管理水平。

4.5 建立健全居民医保与其他医保的协调机制

为了使城乡居民在不同生存状态下都能享有社会医疗保障, 既要保证各类人员按规定参加相应的医疗保险, 又要防止在具体政策的执行过程过于僵化造成参保人员的医保断档。劳动保障、卫生、民政等部门应当建立健全协调机制, 整

合职工医保、居民医保、新农合三项制度, 建立居民医保与其它保险的互通转换机制, 建立起全国可以转账的医保个人账户, 使其适应人的工作岗位、身份变动频繁这一特点。虽然个人身份、工作地点发生改变, 但账户可以随人迁转, 各地能衔接, 保费一旦缴纳, 就随人流动, 终身拥有、全国通用。

4.6 加强社区卫生服务机构建设

城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则, 建立起功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络。因此, 要加强城镇社区卫生服务机构建设, 不断提升其医疗保障功能。一是要根据社区居民人口数量和城镇布局, 合理规划基层社区卫生服务机构的网点, 使其能保障、满足社区居民的医疗需求。二是要加强社区卫生服务机构的基础设施建设,按照规范化要求, 充实必需的医护人员, 配备适用的医疗仪器和设备, 以改善社区医疗的服务条件和环境。三是要加强社区卫生服务队伍建设, 切实提高医疗技术服务水平。

5结论

通过思考和研究，不难发现我国城镇职工医疗保险制度存在的诸多问题及美好前景。

首先，让有关单位和各族人民都认识到保障身体健康的重要性，然后制定一些可行性政策，让大家遵守并实行。继而集思广益，并由实践得出最好的方法，最有效的手段。把保障人民身体健康当做一个不得不完成的任务来实行，坚定不移的实行。

尽管这个过程是辛苦的，困难的，我们一定要坚持不懈的努力。

因为，现在什么最贵？人才最贵。人才的什么最贵？身体最贵。