关节炎的诊断与内科治疗
内科学第八篇 风湿性疾病 第三章 类风湿关节炎
（二）流行病学特点
一、概述
➢ 本病呈全球性分布，是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一 ➢ RA可发生于任何年龄，80％发病于35～50岁 ➢ 女性患者约2~3倍于男性 ➢ 我国RA的患病率在0.32％～0.36％之间
二、RA的临床表现
关节表现
➢ 晨僵：关节部位的僵硬和胶着感，>1小时者意义较大 ➢ 关节痛与压痛 ➢ 关节肿胀：关节腔积液、滑膜增生和软组织水肿 ➢ 关节畸形：关节强直、半脱位、尺侧偏斜、天鹅颈、纽扣花样 ➢ 特殊关节：颈椎关节 、肩、髋关节 、颞颌关节
四、RA的诊断及鉴别诊断
美国风湿病学会（ACR）1987年修订的分类标准 ➢ 其敏感性为94%，特异性为89% ➢ 但对于早期、不典型及非活动期RA易漏诊
2009年ACR和EULAR联合提出的RA分类标准和评分系统 ➢ 关节受累情况 ➢ 血清学指标 ➢ 滑膜炎持续时间 ➢ 急性时相反应物
五、RA的治疗
治疗原则 ➢ 早期、达标、个体化方案 ➢ 治疗的主要目标：达到临床缓解或低疾病活动度 ➢ 临床缓解的定义：没有明显的炎症活动症状和体征 ➢ 治疗措施包括：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要
五、RA的治疗
治疗药物
➢ 非甾体抗炎药（NSAIDs）：镇痛抗炎，是缓解关节炎症状的常用药，但控制病情方面作用有限 ➢ 传统DMARDs：可延缓和控制病情进展 、MTX（基石药物）、LEF、抗疟药、SASP ➢ 生物DMARDs：TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂、IL-6拮抗剂、CD20单克隆抗体、CTLA-4抗体 ➢ 糖皮质激素：强大的抗炎作用，迅速缓解关节肿痛症状和全身炎症，原则是小剂量、短疗程 ➢ 植物药：雷公藤总苷、白芍总苷、青藤碱等
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骨关节炎药物治疗新进展-
骨关节炎，是以软骨丢失及关节周围骨 反应的滑膜关节病，也称退行性关节病 、骨质增生、骨关节病等。
是影响人类健康最常见的关节疾患之一 ，预计到2020年将成为第四大致残性疾 病，给患者、家庭和社会造成巨大的经 济担。
65岁以上人群中50%有骨关节炎 的放射线证据
75岁以上老年人群中100%有骨 关节炎变化
骨关节炎发病机制不仅仅是因关节软骨 消耗磨损、退行性变所致，而是多种因素联 合作用的结果，主要有： 1、软骨基质合成和分解代谢失调； 2、软骨下骨板栓塞使软骨失去缓冲作用； 3、关节内局灶性炎症，炎性细胞因子参与
病理
软骨变性：局灶性软化、失去弹性、小片脱落 、微小裂隙、糜烂、溃疡
大片脱落、软骨下骨板裸露 软骨细胞减少、软骨撕裂或微纤维化 关节边缘软骨过度增生—骨赘—脱落—关节鼠 骨质变化：骨质硬化—软骨下骨板囊性变 滑膜炎：一般是继发性、是滑膜细胞吞噬软骨
(二)药物治疗
（2）全身应用药物：根据给药途径可分为口 服药物、针剂以及栓剂，最为常用是口服药 物。 用药原则：①用药前进行危险因素评估，关 注潜在内科疾病风险；②根据患者个体情况 ，剂量个体化；③尽量使用最低有效剂量， 避免过量用药及同类药物重复或叠加使用； ④用药3个月后，根据病情选择相应的实验室 检査。
(二)药物治疗
应根据骨关节炎患者病变的部位及病变程度 ，内外结合，进行个体化、阶梯化的药物治疗。
1.非甾体类抗炎药物: 是骨关节炎患者缓解疼 痛、改善关节功能最常用的药物。包括局部外用 药物和全身应用药物。 （1）局部外用药物：在使用口服药物前，建议先 选择局部外用药物，尤其是老年人，局部外用药 物可迅速、有效缓解关节的轻、中度疼痛，
碎片、 有局限性淋巴细胞、浆细胞浸润
类风湿关节炎诊断和治疗论文
类风湿关节炎的诊断和治疗【摘要】类风湿关节炎（ra）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。
ra女性多发，可发生于任何年龄，以30-50岁年龄为发病的高峰。
表现为小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎，可导致关节畸形和关节功能障碍。
早期明确诊断ra可以尽早干预治疗，便于缓解病情进展，改善患者生活质量，其中药物治疗最为重要。
【关键词】类风湿关节炎（ra）；类风湿因子（rf）；改变病情抗风湿药（dmards）1 病因及发病机制ra的病因研究迄今仍然没有明确的结论。
1.1 环境因素一些感染因素致病原，例如细菌等可以通过某些途径诱发活化免疫细胞活化，产生自身抗体，导致自身免疫。
1.2 遗传因素流行病学调查显示，ra的发病与遗传因素密切相关。
1.3 免疫紊乱免疫紊乱被认为是ra主要的发病机制。
2 诊断2.1 临床表现2.1.1 症状和体征 ra的主要表现为对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵。
受累关节一近端指间关节、掌指关节、腕、肘和足趾关节最多见。
2.1.2 实验室检查 ra患者可有轻至中度贫血，血沉增快、c反应蛋白和血清igg、igm、iga升高，患者血清中多数可出现类风湿因子rf、抗ccp抗体、抗角蛋白抗体（aka）、抗核周因子等多种自身抗体。
这些异常有助于对于ra的诊断和预后评估。
2.1.3 影像学检查①x线检查；②核磁共振（mri）mri在显示关节病变方面优于x线；③超声检查。
2.2 目前ra的诊断仍沿用美国风湿病学会（acr）l987年分类标准①关节内或周围晨僵持续至少1小时；②至少同时有3个关节区软组织肿或积液；③腕、掌指、近端指间关节区中，至少1个关节区肿胀；④对称性关节炎；⑤类风湿结节；⑥血清rf阳性；⑦x 线片改变。
七项中四项者可诊断为ra，第一至第四项病程至少持续6周[1]。
这个分类标准不足之处是容易遗漏一些早期或不典型的患者，不典型及早期ra容易出现误诊、漏诊，定期复查和随访可以排除可疑患者。
(完整版)痹症(膝关节骨性关节炎)中医诊疗方案
痹症（膝关节骨性关节炎）中医诊疗方案一、定义痹症是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响血气运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚麻木，或关节屈伸不理、僵硬、肿大、变行等症状的一种疾病，包括西医学中膝关节骨性关节炎。
二、诊断依据1．中医诊断标准：参照1995 年1 月1 日实施，由国家中医药管理局发布的《中华人民共和国中医药行业标准》中的《中医病证诊断疗效标准》有关“骨痹”的诊断，其诊断依据为: “由于年老体衰，骨失滋养，气血失调，所致局部或全身骨关节退化改变。
临床表现以大关节疼痛，以关节活动不利，运作牵强，舌质偏暗，舌苔薄，脉滑或弦为次症。
多见于退行性骨关节病，肥大性改变。
”（2）发病及病情的轻重长与劳累以及季节、气候的寒冷潮湿等天气变化有关，某些痹症的发生和加重可与饮食不当有关。
（3）本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发病于基本的类型有一定的关系。
（4）临床表现为肢体关节肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚至关节剧痛，肿大、强硬、变行。
2. 西医诊断标准：参照《骨关节炎诊治指南（2007 年版）》中的诊断标准:（1）近1 个月内反复膝关节疼痛；（2）X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成;3、（ 3）关节液（至少 2次）清亮、勃稠， wBc<2000个/ml; （4）中 老年患者 （多 40岁）;（5）晨僵感 30min 、活动时有骨摩擦音 （ 感） 。
（ 6）综合临床、实验室及 X 线检查，可诊断为膝骨关节炎。
辨证分型风寒湿痹 （ 1） 行痹：肢体关节、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可涉及 肢体多个关节，疼痛呈游走性，初起可见恶风、发热 等表证。
舌苔薄白，脉浮或浮缓。
（ 2） 痛痹：肢体关机疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则得热则痛缓，关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感。
舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。
3） 着痹：肢体关节肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫， 关节活动不利，肌肤麻木不仁。
骨关节炎
骨关节炎王某，女，54岁，中学教师，以“右膝关节间断肿痛3年，加重1月”来社区卫生服务中心就诊。
患者于3年前爬山后出现右膝关节疼痛，休息及热敷后缓解。
此后常因疲劳或局部受凉疼痛复发，上下楼时疼痛尤为明显，偶有肿胀，关节僵硬感存在，给予口服镇痛药、膏药外敷治疗后好转。
1月前晨练后再次出现右膝关节疼痛，休息、口服镇痛药及膏药外敷后无明显好转，近1周右膝关节肿胀疼痛明显，伴僵硬感及行走困难。
故来求诊。
应如何诊断及处理？一、骨关节炎定义及分类（一）定义骨关节炎（osteoarthritis,OA）是指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡及脱失而导致的慢性进行性骨关节病。
骨关节炎好发于负重大且活动多的关节，如膝、脊柱（颈椎和腰椎）、髋、踝、手等关节。
目前该病发病机制及病因尚不十分清楚，其发生发展与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。
其病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。
（二）分类1.按病因，骨关节炎分为原发性和继发性两类。
原发性骨关节炎多见于中老年，可无明确的全身或局部诱因，发病与遗传、体质及退行性变等因素有关。
继发性骨关节炎可发生于青壮年，常见因素有：①外伤性，如关节内骨折、脱位、半月板损伤；②先天性或遗传性，如髋臼发育不良，膝内、外翻畸形等；③炎症性关节疾患，如化脓性关节炎、结核等；④其他疾病，如内分泌病、血友病、神经源性关节病（Charcot关节）、通风等。
2.按病变范围可分为局限性和全身性骨关节炎。
骨关节炎累及的关节常是一组或多组的组合：远端指间关节、近端指间关节和手指第一掌指关节；颈椎和腰椎的骨突关节；足的第一跖趾关节；膝关节及髋关节。
这些关节组的受累通常是双侧，关节的数量也因人而异。
3个或3个以上的关节组受累为全身性骨关节炎，但几乎均累及小关节。
3.按有无临床症状分为症状性骨关节炎和放射学骨关节炎。
若仅有放射影像学的改变但无症状表现则为放射学骨关节炎。
关节炎 病情说明指导书
关节炎病情说明指导书一、关节炎概述关节炎（arthritis）是指由炎症、感染、创伤或其他因素引起的关节炎性病变。
主要临床特征是关节红、肿、热、痛和功能障碍。
本病通常会随着年龄增长而不断加重。
控制原发病，缓解症状是本病治疗的关键。
英文名称：arthritis。
其它名称：无。
相关中医疾病：暂无资料。
ICD疾病编码：暂无编码。
疾病分类：暂无资料。
是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
遗传性：部分类型关节炎的发生可能与遗传因素有关。
发病部位：全身。
常见症状：关节红、肿、热、痛。
主要病因：遗传、感染、环境、免疫、劳损。
检查项目：体格检查、血液学检查、免疫学检查、关节穿刺检查、X线、CT、MRI、超声。
重要提醒：关节炎得不到有效控制时可能出现关节畸形，甚至致残，患者应当积极就医处理。
临床分类：关节炎根据患者发病病因一般可分为骨关节炎（OA）、类风湿性关节炎、感染性关节、痛风性关节炎、幼年特发性关节炎等。
二、关节炎的发病特点三、关节炎的病因病因总述：关节炎可包括骨关节炎、类风湿性关节炎、感染性关节、痛风性关节炎、幼年特发性关节炎等多种类型，可由遗传、感染、环境、免疫、劳损等因素引起，也有特发性，无明确病因的关节炎。
基本病因：1、骨关节炎又称退行性关节病、骨关节病。
骨质增生与人体衰老密切相关，多数老人患者都可能伴有骨质增生，容易发生骨关节炎。
2、类风湿性关节炎病因尚不完全明明确，可能与遗传、感染、环境、免疫有着复杂关系。
3、感染性关节炎性细菌、病毒或真菌可以侵犯关节，并引发炎症。
常见的感染性关节炎，包括细菌性关节炎、结核性关节炎、Lyme关节炎、病毒性关节炎、真菌性关节炎等。
4、痛风性关节炎痛风的病因和病机不明，高尿酸血症是重要的生化基础。
当人体尿酸水平很高，无法及时排出，尿酸便在关节内积聚并形成晶体，导致痛风性关节炎和痛风石形成。
5、幼年特发性关节炎是儿童关节炎或青少年关节炎中最常见的一种，也称为幼年类风湿关节炎，目前尚无明确病因。
骨关节炎的诊治讲解
骨关节炎的诊治王道新骨关节炎（OA），又名骨关节病、退行性关节病、肥大性关节炎、老年性关节炎、软骨软化性关节病等，是一种多发于中年以后的慢性关节疾病，多累及负重大、活动多的关节，如膝、手、髋、脊柱等。
临床上以关节疼痛、变形和活动受限为特点。
1994年美国骨关节炎研讨会上对骨关节炎作了较为简明的定义，骨关节炎是一组有不同病因，但有相似的生物学、形态学和临床表现的疾病。
该病不仅发生关节软骨损害，还累及整个关节，包括软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜和关节周围肌肉，最终发生关节软骨退变、纤维化、断裂、溃疡及整个关节面的损害。
一、流行病学特点骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病。
据WHO统计，目前全球人口中10％的医疗问题源于骨关节炎。
骨关节炎的发病率随年龄而增加，X线普查结果发现，16岁以上人群中骨关节炎的患病率为9％~10％；60岁以上的人群中，50％有骨关节炎表现，其中35％~50％有临床表现；75岁的人群中，80％以上的人可有骨关节表现，该病的致残率可高达53％。
骨关节炎发病率性别差异明显，女性多见，女：男为2∶1。
骨关节炎侵犯的关节部位及发病率与患者的职业、生活方式及遗传因素有关。
我国骨关节炎患者数量庞大，严重危害中老年人的健康。
二、病因及发病机制骨关节炎的发病机制尚不清楚，一般认为与衰老、创伤、炎症、肥胖、代谢障碍和遗传等因素有关。
关节软骨损害是骨关节炎最明显的变化。
出于创伤、冲击、关节负荷异常、过度劳损及部分的衰老过程，可导致关节软骨的组成、结构和性质发生改变。
这种改变会影响负重关节软骨功能和正常力学状态下的寿命。
关节损伤，继发关节不稳定成为骨关节炎发生重要因素。
因为运动不足、运动过度或关节异常，引起关节损伤和负重异常，也是骨关节炎产生因素。
肥胖也是一种与关节超量负荷有关的非常明确的发病因素，由于人类对直立体位的进化性适应，主要负荷力重新分布到新的部位，致使髋、膝、腰椎等部位发生骨关节炎倾向增加。
最新骨关节炎诊疗指南
1
近1 个月内反复的髋关节疼痛
2
红细胞沉降率≤ 20 mm边缘增生
4
X线片示髋关节间隙变窄
注：满足诊断标准1+2+3 条或1+3+4 条，可诊断髋关节骨关节
炎
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15
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16
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17
OA的临床分期
目前，对 OA 的临床分期有多 种方法，包括根据临床特点的 四级分期、根据 X 线改变的 Kellgren&Lawrence 分级和根 据关节镜下关节软骨损伤的 Outbridge 分级(表 5)。但上述 各类分级方法对于患者的临床 治疗并无明确的指导意义，绝 大部分被用于临床研究。
全科医学
.
骨 关 节 炎 诊 疗 指 南
1
中华医学会骨科学分会关节外科学组联合《中华骨科杂志》，于2018年6月发布了骨关节炎 诊疗指南（2018版），此版指南距上一版（2007版）中华医学会骨科学分会骨关节炎诊治指 南的发布已有11年，相较于上一版指南，
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2
• 一、定义
• 二、流行病学
• 三、临床表现
(3)生长因子和富血小板血浆：可改善局部炎症反应，并可参与关节内组织修复
及再生， 但目前对于其作用机制及长期疗效尚需进一步研究。临床上对有症状
的OA 患者可选择性使用。
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27
4.缓 解 OA 症 状 的 慢 作 用 药 物 （ symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis, SYSADOAs）：包括双醋瑞因、氨基葡萄 糖等，有研究认为这些药物有缓解疼痛症状、改善关节功能、延缓 病程进展的作用，但也有研究认为其并不能延缓疾病进展。目前， 该类药物对 OA 的临床疗效均尚存争议，对有症状的 OA 患者可选 择性使用。
内科学(第七版)风湿性疾病第二章 类风湿关节炎
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 内科学(第七版)风湿性疾病第二章类风湿关节炎第二章类风湿关节炎类风湿关节炎(rheurnatoid arthritis， RA) 是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。
异质性指患者遗传背景不同，病因可能也非单一，因而发病机制不尽相同。
临床可有不同亚型(subsets) ，表现为病程、轻重、预后、结局都会有差异。
但本病是慢性、进行性、侵蚀性疾病，如未适当治疗，病情逐渐加重发展。
因此早期诊断、早期治疗至关重要。
本病呈全球性分布，是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一。
我国 RA 的患病率略低于 O． 5％～1％的世界平均水平，为0． 32％～O． 36％左右。
【病因和发病机制】 RA 的病因研究迄今尚无定论，MHC_Ⅱ抗原以及各种炎症介质、细胞因子、趋化因子在 RA 发病过程中的作用都被深入研究过，但其发病机制仍不清楚。
(一) 环境因素未证实有导致本病的直接感染因子，但目前认为一些感染因素(可能有细菌、支原体和病毒等) 可能通过某些途径影响 RA 的发病和病情进展，其机制为：1 / 22①活化 T 细胞和巨噬细胞并释放细胞因子；②活化 B 细胞产生RA 抗体，滑膜中的 B 细胞可能分泌致炎因子如 TNF-a， B 细胞可以作为抗原呈递细胞，提供 CD4+细胞克隆增殖和效应所需要的共刺激信号；③感染因子的某些成分和人体自身抗原通过分子模拟而导致自身免疫性的产生。
(二) 遗传易感性流行病学调查显示， RA 的发病与遗传因素密切相关。
家系调查发现 RA 先证者的一级亲属发生 RA 的概率为 11％。
对孪生子的调查结果显示，单卵双生子同时患 RA 的概率为12％～30％，而双卵孪生子同患 RA 的概率只有 4％。
3-原发性膝关节炎
原发性膝关节炎（膝骨性关节炎）一、摘要基于国际国内研究现状和存在问题，预测膝骨性关节炎今后5～10年内的临床研究趋势，可能涉及膝骨性关节炎中医基础研究、临床研究、标准化研究等方面，结合本院在膝骨性关节炎领域的优势和不足，特提出研究方向和内容规划如下：1．膝骨性关节炎“治痹当从肾、血论治”内治疗法的研究自1959年建院以来，我院数代骨科医师在膝骨性关节炎的诊治实践中积累了丰富的临床经验。
将中医气血学说、肾主骨学说相结合，提出本病病机为“本虚标实”，其中本虚为肾虚、标实为血瘀，创立了“补虚当以补肾，祛邪当以调血”的治疗法则；进而逐渐形成和完善了膝骨性关节炎“治痹当从肾、血论治”的中医药内治法学术理论。
以此理论为研究中心，以中医文献研究和证候规范研究为基础，以临床试验研究为核心，以形成“治痹当从肾、血论治”为主的膝骨性关节炎临床诊疗方案为结果的中医治疗膝骨性关节炎的内治疗法研究。
2．膝骨性关节炎“以松治痛，祛痛致松”的外治法研究我院在软组织损伤学说的基础上，结合多年的临床实践及骨生物力学理论，提出了“以松治痛”的中医外治法治疗学说，以舒筋正骨、开瘀活血、理筋通脉为指导，强调外治法以解除膝骨性关节炎慢性软组损伤异常应力情况，从而缓解膝关节局部症状。
在此理论的指导下，创立了“以松治痛”的小针刀、推拿、针灸等一系列外治疗法，长期临床应用疗效显著，以“以松治痛”理论为研究中心，以中医外治诊疗技术为研究重点，根据膝骨性关节炎患者的关节畸形程度和具体病证的不同，制定和规范相应的膝骨性关节炎中医临床技术操作规范，并将对此技术和规范在新疆地区乃致全国进行推广和应用。
3．膝骨性关节炎“治未病”的研究我院骨科老专家经过多年的临床经验总结，强调中医预防医学“未病防治，既病防变”的疾病防治观念，认为膝骨性关节炎为衰老性疾病，并从“治未病”的角度，开展对膝骨性关节炎防治技术及防治方案的研究。
首先，根据新疆地区膝骨性关节炎的发病特点以及四季不同时节的变化，以中药内服为基础治疗进行中药膏方的研制和开发。
内科学第八篇 风湿性疾病 第十三章 骨关节炎
三、骨关节炎的病理
四、骨关节炎的临床表现
好发部位
➢ 膝、髋、颈椎和腰椎等负重关节 ➢ 远端指间关节：赫伯登结节 ➢ 近端指间关节：布夏尔结节 ➢ 第一腕掌关节：方形手 ➢ 第一跖趾关节
四、骨关节炎的临床表现
特殊类型
➢ 全身性OA ➢ 侵蚀性炎症性OA ➢ 弥漫性特发性骨肥厚 ➢ 快速进展性OA
➢ 骨关节炎是老年人最常见的关节炎 ➢ 随着人口老龄化进程加深和肥胖的患病率的增加，骨关节炎的患病率越来越高。
二、骨关节炎的病因
主要危险因素 ➢ 年龄，性别，肥胖，关节部位，遗传易感性，关节结构及力线异常，创伤，长期从事反复使用某 些关节的职业或剧烈的文体活动，吸烟以及存在其他疾病等。
软骨 软骨下骨 滑膜
六、骨关节炎的治疗
药物治疗 ➢ 控制症状药物：非甾体抗炎药、关节腔注射激素、弱阿片类 ➢ 改善病情药物及软骨保护剂：尚无公认有效的药物
手术治疗
本章小结
1、骨关节炎（osteoarthritis，OA）是老年人最常见的关节炎。 2、骨关节炎是一种以关节软骨损害为主，并累及整个关节组织的的关节疾病。 3、骨关节炎常累及膝关节、髋关节、腰椎、第一跖趾关节等负重关节及手远指 关节、近指关节和第一腕掌关节。 4、非药物治疗强调患者教育，考虑可能的病因及疼痛的程度,并针对导致疼痛 的可改变的因素进行管理，如肥胖的患者减重，进行适宜的运动。 5、药物治疗首选非甾体抗炎药。
五、骨关节炎的诊断标准
髋OA分类标准（1991年）
➢ 临床加放射学标准：具有髋痛并具备以下3项中至少2项可诊断髋OA （1）血沉≤20mm/h （2）X线示股骨头和（或）髋臼骨赘 （3）X线示髋关节间隙狭窄［上部、轴向和（或）内侧］
六、骨关节炎的治疗
内科学_各论_疾病：反应性关节炎_课件模板
轻者可仅感关节疼痛，重者则出现明显的 多关节炎，甚至活动最为常见，如膝、踝和髋 关节。肩、肘、腕及手足小关节也可受累。 出现关节局部红肿、疼痛、皮温增高，或 伴有皮肤红斑。足小关节的腊肠趾比较常 见。在部分患者，可出现下
内科学疾病部分：反应性关节炎>>>
诊断：
估计及与其他关节病的鉴别诊断。典型病 例的诊断无需HLA-B27测定，在不典型患 者，HLA-B27阳性提示反应性关节炎的可 能性，但其阴性并不能除外本病的诊断。
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症状及病史：
膜。 5.肠道病变 肠道感染为反应性关节
炎的诱发因素之一。患者于发病前数天至 数周可有腹泻史，部分病例在出现关节炎 时仍有肠道症状。肠镜检查可见肠黏膜充 血、糜烂或类似溃疡性结肠炎及克罗恩病 样外观。此期患者的便培养多无细菌生长。
6.泌尿道表现 患者可有尿频、尿急、 尿痛等泌尿系
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身体部位： 全身。
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科室： 疼痛专科 中西医结合科 骨科。
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简介：
反应性关节炎（reactive arthritis， ReA）这一名词由Aho等于1974年首次提出。 此后，人们对本病进行了一系列的临床及 实验室研究，其名称逐渐被认可。目前， 反应性关节炎是指继发于身体其他部位感 染的急性非化脓性关节炎。肠道或泌尿生 殖道感染后的反应性关节炎最为常见。近
内科学疾病部分：反应性关节炎>>>
病因：
膝关节骨性关节炎的鉴别诊断_Word_文档
膝关节骨性关节炎的鉴别诊断1.膝关节半月板损伤：有外伤史，伤后关节疼痛、肿胀，有弹响和交锁现象，膝内外间隙压痛。
慢性期股四头肌萎缩，以股四头肌内侧尤明显。
麦氏征和研磨试验阳性。
2.髌下脂肪垫损伤：有外伤、劳损或膝部受凉病史。
膝关节疼痛，下楼梯为甚，膝过伸位疼痛加重，髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压痛试验阳性。
X线膝侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。
3.髌骨软化症：膝关节活动量越大，疼痛越明显，且有过伸痛，行走无力。
膝前侧、下端、内侧、外侧及腘窝均有压痛，按压髌骨时伸膝，可触及摩擦感及疼痛。
髌骨研磨试验阳性。
4.膝关节侧副韧带损伤：在韧带损伤部位有固定压痛，常在韧带的上下附着点或中部。
膝关节呈半屈曲位，活动关节受限。
侧方挤压试验阳性。
膝关节骨性关节炎的诊断方法骨性关节炎是一种慢性关节疾病，它的主要改变是关节软骨面的退行性变和继发性的骨质增生。
主要表现是关节疼痛和活动不灵活，X线表现关节间隙变窄，软骨下骨质致密，骨小梁断裂，有硬化和囊性变。
关节边缘有唇样增生。
后期骨端变形，关节面凹凸不平。
关节内软骨剥落，骨质碎裂进入关节，形成关节内游离体。
骨性关节炎又叫退行性关节炎，实际并非炎症，主要为退行性变，属关节提前老化，特别是关节软骨的老化。
骨性关节炎代表着关节的衰老，故称之为老年性关节炎。
广义的骨关节炎还包括其他一些无菌性关节炎疾患。
膝关节骨性关节炎的诊断方法：1.反复劳损或创伤史。
2.膝关节疼痛和发僵，早晨起床时较明显，活动后减轻，活动多时又加重，休息后症状缓解。
3.后期疼痛持续，关节活动明显受限，股四头肌萎缩，关节积液，甚至出现畸形和关节内游离体。
4.膝关节屈伸活动时可扪及摩擦音。
5.膝关节正、侧位X照片，显示髌骨、股骨髁、胫骨平台关节缘呈唇样骨质增生，胫骨髁间隆突变尖，关节间隙变窄，软骨下骨质致密，有时可见关节内游离体。
关键词：膝关节疼痛鉴别诊断1.各种关节炎所致膝痛、关节内损伤与病变（1）半月板损伤：多有外伤史，关节间隙可有压痛点，休息后疼痛消失，Me，Murray 征阳性，可有关节交锁医学教育网`搜集整理。
中医内科风湿性关节炎与类风湿性关节炎中医诊疗规范诊疗指南2023版
风湿性关节炎与类风湿性关节炎急性风湿性关节炎初次发作常为风湿热的主要症状之一，且多伴发心脏炎，每易反复发作成为慢性。
属于中医学“痹证”、“历节风”的范围。
如见心脏炎的，则又与“心悸”有关。
致病原因为正气不强，外感风、寒、湿、热（或由风寒郁而化热），邪犯经脉、关节，阻碍气血的运行，不通则痛；若邪传于心，或外邪久留，耗伤气血，不能养心，又可引起心悸之证；病延日久，往往痰瘀互结，肝肾气血并伤，虚实错杂。
此外，由于类风湿性关节炎的症状表现与风湿性关节炎有类似之处，亦属中医痹证，所以在治疗上可予参照应用。
【诊断】1.发病前有扁桃体炎或咽喉炎等上呼吸道感染史，多累及大关节，呈多发性、游走性疼痛，或固定不移。
2.急性风湿活动时，局部关节红、肿、热、痛，活动隙碍，或关节腔有积液，并伴有不同程度的发热、汗多，或鼻出血。
躯干或四肢皮肤可出现环形红斑，在关节伸侧或四周可以触到黄豆大小的皮下结节，数周后可逐渐消失。
3.如有心慌气急、心音低、心率快、心律不规则、心脏扩大、心尖区有收缩期吹风样杂音等症状体征时，提示有风湿性心脏炎（即心内膜、心肌、心包膜发生炎性损害），严重的可引起心力衰竭。
心内膜炎可发展成为慢性风湿性心脏瓣膜病。
4.风湿活动期血液白细胞总数及中性粒细胞可增高，红细胞沉降率增快，血清抗溶血性链球菌素“0”测定、粘蛋白均增高，蛋白电泳a】、a2及丫部分常增高。
5.类风湿性关节炎好发于小关节，常为对称性。
病程迁延反复，多侵犯指、腕、趾、肘、舐骼、脊柱等关节，晚期常引起关节梭状畸形、强直和功能障碍。
X线检查可见骨质疏松和破坏。
【治疗】一、辨证论治本病初起多属实证，治应祛除外邪，疏通经络。
根据受邪的偏胜，采用祛风散寒、除湿清热等法。
若病人痰瘀互结，则需化痰行瘀；肝肾气血亏损的，当配合补益之品，标本同治。
至于内传脏腑，心神受损者，可参照心悸篇治疗。
1.风寒湿痹关节或肌肉酸痛，阴雨加重，反复发作，时轻时重。
如疼痛呈游走性，涉及多个关节的，为风胜；疼痛剧烈，痛有定处，活动受限制，局部怕冷，得热为舒的，为寒胜；痛处重着不移，关节局部漫肿，皮色不红的，为湿胜。
内科学第八篇 风湿性疾病 第七章 脊柱关节炎
①腰背痛发生于40岁以前；②隐匿性发作；③ 运动后可改善；④休息后无缓解；⑤夜间痛， 起床后可缓解。
（一）脊柱关节炎的分类和诊断 ——外周型SpA
至骨化。 2.骶髂关节炎 本病最早累及的部位，病理表现为滑膜炎，软骨变性、破坏，软骨下骨板破坏以及炎症细胞
浸润等。 3.葡萄膜炎和虹膜炎 4.主动脉根炎和心肌及传导系统病变：较少见
（五）强直性脊柱炎的临床表现
症状 关节表现： ➢ 炎性腰背痛 ➢ 附着点炎 ➢ 外周关节炎 多器官、多组织受累，常见的关节外表现： ➢ 葡萄膜炎或虹膜炎 ➢ 心脏瓣膜病、心传导系统异常 ➢ 肾功能异常
（八）强直性脊柱炎的治疗
一线建议用药 ➢ 非甾体抗炎药（NSAIDs） ➢ 抗TNF拮抗剂
其他治疗： ➢ 控制疾病抗风湿药（DMARDs）：出现外周关节炎受累时使用 ➢ 糖皮质激素：对葡萄膜炎和肌肉关节炎症可考虑局部用药 ➢ 外科手术：全髋关节置换术、脊柱矫形术
二、脊柱关节炎
（一）脊柱关节炎的分类和诊断 （二）脊柱关节炎的治疗
目录
第一节 强直性脊柱炎 第二节 脊柱关节炎
重点难点
掌握
脊柱关节炎的临床表现、治疗和诊断
熟悉
脊柱关节炎的辅助检查
了解
脊柱关节炎的病因、发病机制
一、强直性脊柱炎
（一）强直性脊柱炎的定义 （二）强直性脊柱炎的流行病学 （三）强直性脊柱炎的病因和发病机制 （四）强直性脊柱炎的病理 （五）强直性脊柱炎的临床表现 （六）强直性脊柱炎的辅助检查 （七）强直性脊柱炎的诊断和鉴别诊断 （八）强直性脊柱炎的治疗
鉴别诊断
外伤 骨折 骨质疏松 椎间盘病或腰肌劳损 类风湿性关节炎 骨关节炎
关节炎的诊断与内科治疗
中山医科大学附属第一医院内科风湿免疫专科
梁柳琴
类风湿关节炎（RA）是自身免疫介导的， 以侵犯关节滑膜为主要特征的，慢性、炎症性、 系统性结缔组织病。可发生于任何年龄，而以 25～50岁的青壮年多见，女性发病率高于男性 2～3倍。
类风湿关节炎主要累及周围关节，表现为 对称性多关节损害，后期出现关节软骨、骨质 破坏，关节畸形和功能障碍，乃至残废。
实验室与器械检查
1.类风湿因子（RF）： （IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF）
乳胶凝集试验：目前临床上常用的乳胶凝集试验 只显示IgM-RF，滴度≥1∶20有临床意义，滴度与诊断 的特异性和疾病的严重性有正相关关系。
RF（乳胶凝集试验）在类风湿关节炎的阳性率70%， 所以临床上RF阴性不能排除RA；而RF阳性也不一定是 类风湿关节炎，因为约5%的正常人可出现低滴度的RF 阳性，尤其是老年人，其它的风湿病也常出现RF阳性， 如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症、混 合性结缔组织病等。
RA活动性指标：
（1）3个以上关节触痛； （2）3个以上关节肿胀； （3）晨僵≥45分钟； （4）关节压痛指数≥20； （5）ESR≥20mm/h （6）CRP≥20mg/L 上述6项中符合3项以上为活动期
RA 临床缓解标准
① 晨僵时间小于 15 分钟。 ② 无乏力。 ③ 无关节痛(通过问病史得知)。 ④ 活动时无关节压痛或疼痛。 ⑤ 软组织或腱鞘无肿胀。 ⑥ 红细胞沉降率(魏氏法)：女性<30mm/h，男性<20mm/h。
上述 7 项中，符合 4 项可诊断为类风湿关节炎
在诊断RA时，需了解下列几点：
(1)上述分类标准中的症状和体征必须持续6周以上。 (2)对称性、多发性关节损害，有其特指的关节界定：近
内科整体护理病例：类风湿性关节炎
内科整体护理病例1：类风湿关节炎浙江中医药大学周云芳【病人资料】金宝珍，女性，72岁，退休。
反复多关节肿痛10年，再发伴头痛7天入院。
患者10年前无明显诱因下出现膝关节肿痛，呈对称性，未经治疗，后疼痛逐渐加重，无全身乏力，无视物模糊，无四肢水肿，无手脚麻木，无多饮多食，无发热畏寒，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无呕血黑便，无胸痛，无心悸，无尿频尿急尿痛，3年后诊断为“类风湿性关节炎”，予“甲强龙、雷公藤多甙”等抗风湿治疗后，疼痛好转，期间关节肿痛反复发作，住院治疗。
2月前因出现肩部及胸腹部牵涉性钝痛、关节肿痛，我科住院好转后出院，出院后上述症状仍有发作，伴头痛，以右耳及后枕部明显，尚可忍受，未服药可自行好转，无头晕，无黑朦晕厥，无心悸，无恶心呕吐，无视物模糊，无视物旋转，无耳鸣，无明显颈部酸痛感，无发热畏寒，无四肢麻木，无肢体活动障碍，无尿频尿急尿痛，为求进一步诊断治疗来我院就诊，拟“类风湿关节炎”收治入院。
病来患者神志清，精神软，胃纳一般，睡眠一般，二便无殊，体重下降15公斤。
患者高血压病史5年余，最高血压达170/100mmHg，自服“硝苯地平”，血压控制尚可。
近一月患者有胸闷不适，服用“速效救心丸”后可自行缓解。
既往有“骨质疏松症”10年，“脑梗塞”病史4年，有“不全性肠梗阻”、“巨结肠”病史，“白内障”病史3年。
有青霉素过敏，过敏反应为皮试过敏；否认“心脏病、糖尿病”等疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认毒物、输血史；否认食物过敏史。
否认药物成瘾；预防接种史不详。
身体评估：T 36.3℃，P 104次/分，R 20次/分，BP 113/89mmHg；神清，精神尚可，皮肤菲薄，口唇发绀，颈软，双肺呼吸音清，未及干湿罗音，心律齐，104次/分，未及病理性杂音，腹部软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音尚可，约4次/分，双肾区无叩击痛，未及包块；双膝反射正常，巴氏征阴性，右膝关节略红肿，压痛阳性，活动度可，双腕关节可见痛风结节，无压痛；双下肢无浮肿。
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2020/11/6
关节炎的诊断与内科治疗
类风湿关节炎（RA）是自身免疫介导的， 以侵犯关节滑膜为主要特征的，慢性、炎症性、 系统性结缔组织病。可发生于任何年龄，而以 25～50岁的青壮年多见，女性发病率高于男性 2～3倍。
类风湿关节炎主要累及周围关节，表现为 对称性多关节损害，后期出现关节软骨、骨质 破坏，关节畸形和功能障碍，乃至残废。
其中第2点是治疗的关键，若能控制病情的发 展，其他三方面都会有相应的改善。
关节炎的诊断与内科治疗
类风湿关节炎的内科治疗
* 70年代以前，用药混乱，无章可循； * 70年代后期形成了金字塔治疗模式； * 80年代金字塔被认为是最合理的治疗方案； * 1989年金字塔治疗模式受到抨击； * 90年代，应该早期联合使用慢作用药和免疫抑
②应根据病情个体化地选用药物。 ③不应联合并用两种以上NSAID。 ④应使用2-4周才能对药效作出评价。
关节炎的诊断与内科治疗
环氧化酶存在两个异构体
• COX－1为构建型，主要合成生理需要的前列腺 素，维护自身平衡，如保护胃粘膜，维持肾灌 流；
• COX－2属诱导型，主要存在于炎症部位，促进 炎症介质前列腺素的合成。
端指间、掌指、腕、肘、膝和趾足关节。 (3)晨僵并非RA特有。 (4)不能单凭类风湿因子（RF）阳性来诊断和鉴别诊断RA。 (5)测定RF必须定量或半定量，
关节炎的诊断与内科治疗
RA活动性指标：
（1）3个以上关节触痛； （2）3个以上关节肿胀； （3）晨僵≥45分钟； （4）关节压痛指数≥20； （5）ESR≥20mm/h （6）CRP≥20mg/L 上述6项中符合3项以上为活动期
4．X线检查：
Ⅰ期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松； Ⅱ期：关节面软骨破坏、关节间隙变窄及模糊； Ⅲ期：关节面骨质侵蚀性破坏（凿骨样损害）； Ⅳ期：关节面融合，纤维性或骨性强直，关节畸
形或错位，可伴病理性骨折。
关节炎的诊断与内科治疗
关节炎的诊断与内科治疗
在诊断RA时，需了解下列几点：
(1)上述分类标准中的症状和体征必须持续6周以上。 (2)对称性、多发性关节损害，有其特指的关节界定：近
关节炎的诊断与内科治疗
关节表现：滑膜炎→疼痛压痛→肿胀→畸形→功能障碍
• RA的靶关节 -- RA主要侵及周围小关节和大关节，以近 端指间关节、掌指关节和腕关节最常见，几乎所有RA病 人均或迟或早会累及这三组关节中的至少一组，我们将 这三组关节称为RA的靶关节。
• 其它依次为足、肘、肩、踝、膝、颈、颞颌及髋关节等。 • 呈对称性多关节炎。 • 急性发作期，呈现程度不一的红、肿、热、痛和功能障
病理上为坏死性血管炎，累及皮肤者临床 表现为掌红斑，皮肤的血栓性紫癜及溃疡形成， 指端坏死或溃疡，肢端坏疽，雷诺现象等。深 部血管炎可累及各个系统。需注意与红斑狼疮、 系统性硬化症（硬皮病）、混合性结缔组织病 等鉴别。
关节炎的诊断与内科治疗
（3）胸膜和肺：
①胸腔积液：5%RA 病人有胸积液，为渗出液，富含蛋白， 糖含量极低(通常<1.66mmol/L或30mg/dl)。IgM RF(+)；
碍。 • 关节炎迁延不愈或反复发作，可形成关节畸形，如鹅颈
畸形、尺侧偏斜、钮扣花畸形等。
关节炎的诊断与内科治疗
RA
关节炎的诊断与内科治疗
关节炎的诊断与内科治疗
关节炎的诊断与内科治疗
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关节炎的诊断与内科治疗
关节炎的诊断与内科治疗
关节炎的诊断与内科治疗
滑膜炎：
* 滑膜炎是类风湿关节炎的病理特征，滑膜炎 的滑膜肿胀和滑膜腔积液使受累的关节表现 为肿胀和疼痛。
关节炎的诊断与内科治疗
2．炎症指标：血沉、C－反应蛋白 3．滑液检查：草黄色，粘性降低，白细胞增高
（2000～7500/mm3左右），以中性粒细胞为主， 纤维蛋白原含量增高，乳酸脱氢酶增高，葡萄 糖降低（低于血糖的50%），免疫球蛋白增高， 补体低下（低于血中补体的30%）。
关节炎的诊断与内科治疗
关节炎的诊断与内科治疗
(6) 其它：
①贫血：是RA关节外最常见的症状，其发病率约为16%65%。典型的RA贫血属慢性疾病性贫血。一般为轻度至 中度的正细胞性、正色素性贫血，贫血程度常与RA的 活动与否有关。缺铁性贫血约占RA贫血的25%。
②消化性溃疡：比较多见，可能与长期应用NSAIDs有关。 36% RA病人有溃疡病。以胃溃疡居多，常发生于胃窦 部，如发于60岁以上的老年病人。也可发生胰腺炎、 急性胆囊炎、缺血性肠炎、肠梗塞。肝功能也可有轻 度或中度异常。
RF（乳胶凝集试验）在类风湿关节炎的阳性率70%， 所以临床上RF阴性不能排除RA；而RF阳性也不一定是 类风湿关节炎，因为约5%的正常人可出现低滴度的RF 阳性，尤其是老年人，其它的风湿病也常出现RF阳性， 如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症、混 合性结缔组织病等。
在判断类风湿关节炎疗效时，RF滴度下降超过两 个倍数级，是治疗有效的指标之一。
花生四烯酸
糖皮质激素
(封闭mRNA的表达) (--)
COX-1
(基础性)
(--) 前列腺素
胃肠道 肾
血小板
NSAID 非甾体抗炎药
COX-2
(诱导性)
X
前列腺素
COX-2 特异性抑制剂
发炎部位
巨噬细胞 滑膜细胞 内皮细胞
关节炎的诊断与内科治疗
• COX-1抑制剂：阿斯匹林、消炎痛、炎痛喜康 等以抑制COX-1为主；
关节炎的诊断与内科治疗
酶联免疫吸附试验和放射免疫试验： –可分别检测IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF。 –RA病人若RF阴性，病情往往较轻； –高滴度IgM-RF常提示病情较重； –IgG-RF常与系统损害和类风湿血管炎有关； –IgA-RF则与关节炎症的严重程度以及骨质 破坏有较强的相关性。
关节炎的诊断与内科治疗
(4) 心脏：
少数RA病情活动期出现类风湿心包炎，心 包液为渗出液（也可为血性）。心包积液的 常规、生化和免疫学检查与胸积液相似。类 风湿心包炎对激素多有较好的疗效。
心肌传导系统、心内膜(主动脉瓣、二尖 瓣)也可受损、冠状动脉及栓通可引起心肌梗 塞。
关节炎的诊断与内科治疗
(5) 肾：（RA发生肾脏病变可分为3大类）
下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴的过度抑 制，使日后减药停药困难。 • 不合理使用激素包括：长时期使用中等 以上剂量泼尼松，长时期使用地塞米松， 反复肌肉注射泰必治（地塞米松+保太 松）、康宁克通A、得宝松、利美达松等。
关节炎的诊断与内科治疗
甲氨喋呤
• 推荐治疗剂量每周7.5-15mg； • 已被认同为治疗RA的一线药； • 采用联合化疗者，常以MTX为基础； • 治疗初期注意胃肠道反应、粘膜糜烂； • 长期用药注意检测肝功能； • 少见的副作用：MTX肺炎、神经系统抑制、
(1) 类风湿结节： 15%-25% RA病人有类风湿结节，分为浅表
结节和深部结节两种类型。前者易发生于关节 隆突部及经常受压处(肘部、关节鹰嘴突、骶 部)，大小自数毫米到数厘米，一个或数个不 等，一般不引起疼痛，多发生在RA晚期和有严 重的全身症状的患者
关节炎的诊断与内科治疗
(2) 类风湿血管炎：
3.内分泌因素：类风湿关节炎在女性发病率高于男性， 妊娠期病情减轻，而产后又加重，这提示各种性激素 对其病情有影响。另外，有研究显示类风湿关节炎的 下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴的功能低下，应激反应 性迟钝。
4.免疫学异常。
关节炎的诊断与内科治疗
临床表现
起病方式：多数病人（60-70%）为隐 匿起病；少数（8-15%）以急性的方式起 病，还有部分（15-20%）介入两者之间， 称为中间型。
③合并有肌肉损害比较多见，5% RA患者合并多发性肌炎。 甚至出现肌肉无力和肌萎缩。
关节炎的诊断与内科治疗实验室与械检查1.类风湿因子（RF）： （IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF）
乳胶凝集试验：目前临床上常用的乳胶凝集试验 只显示IgM-RF，滴度≥1∶20有临床意义，滴度与诊断 的特异性和疾病的严重性有正相关关系。
类固醇激素
• 具有较强的抗炎作用，只要正确使用， 不但可避免副反应，而且是治疗RA良药。
• 进展侵蚀型RA治疗初期可以用小剂量中 效激素。泼尼松，10mg，每日1次，上午 8时顿服。
• 激素必须与免疫抑制剂或慢作用药联合 使用，作为过度性用药。
关节炎的诊断与内科治疗
不合理使用激素
• 长期大剂量激素，副作用超过病变本身。 • 全身性使用长效或超长效激素，易导致
• 非选择性COX抑制剂：双氯芬酸，布洛芬等对 COX-1和COX-2的作用相近；
• 选择性COX-2抑制剂：近年上市的萘丁美酮、 美洛昔康、尼美舒利等对COX-2作用比较强；
• 特异性COX-2抑制剂：
西尔公司的Celecoxib （1998.12） 默沙东公司的Vioxx （1999.6）
关节炎的诊断与内科治疗
关节炎的诊断与内科治疗
病因与发病机理（病因未明，认为与下列因素有关）：
1.遗传易感性：与HLA－DR4相关。HLA－DR4分子β链的 第三高变区氨基酸的排列有关，不同排列还可能影响 RA的严重性和预后。
2.感染因素：细菌感染诱发的反应性关节炎有时酷似类 风湿关节炎。EB病毒的VCA抗原与免疫球蛋白Fc段有交 叉反应性，可能与类风湿关节炎的发病有关。另外， 在类风湿关节炎的滑膜组织中检测到含有逆转录病毒 的GAG蛋白。
• 选用对COX－1作用较小的药物可减轻胃肠道反 应和肾损害。
关节炎的诊断与内科治疗
作用机制： 传统的NSAID
花生四烯酸
环氧X化酶 前列腺素
{抗炎 镇痛 胃肠毒性 肾毒性