小儿外科围手术期护理交接记录单的设计与应用

小儿外科围手术期护理交接记录单的设计与应用
发表时间：2011-10-20T14:45:15.497Z 来源：《求医问药》2011年第8期供稿作者：朱淑萍石彩晓
[导读] 应遵循客观、真实、完整的原则，统一使用蓝黑墨水书写。

朱淑萍石彩晓
（郑州市儿童医院护理部河南郑州 450053）
【关键词】小儿外科；围手术期护理；交接记录单
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】A 【文章编号】
护理风险的存在不仅对患者构成危险，而且也会给医院带来不利影响 [1] 。

随着优质护理示范工程的开展，我院简化了护理文书书写的程序，取消了一般的护理记录单。

根据2009年《河南省第二周期医院评审暨综合评价标准》中加强手术患者安全管理的要求（完善手术室与病房、重症医学科患者交接程序与记录），我院改变了传统护理记录形式，将病房、手术室、重症医学科交接过程中需要规范交接、记录的项目条理性罗列，合并了一般护理记录单和手术病人交接记录单，设计了小儿外科围手术期护理交接记录单（以下简称交接记录单）。

2010年9月，我院开始应用此交接记录单，经过6个月的试用，得到了临床医护人员的广泛认可，这期间，526例手术患儿无1例因交接原因引发矛盾或护理不良事件，同时也减少了护理人员的书写时间，效果良好，现介绍如下。

1 交接记录单的设计
交接记录单和病历纸张大小相同，便于归入病历。

此单分为病人一般信息、术前护理、术后护理三个部分，主要内容见表1 表1 小儿外科围手术期护理交接记录单
使用方便各项术前准备情况及交接项目一目了然。

使用方便各项术前准备情况及交接项目一目了然。

科别： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院
号：
体重： Kg 入院时间： 年 月 日 时 分手术日期： 年 月 日
手术名称： 术前诊断：
麻醉方式： □全麻 □其它
术前护理
术前指导：
病区：□已做 □未做 手术室： □已做 □未做
禁食水： □已做 □未做 肠道准备： □已做 □未做 胃肠减压：□已做 □未做 留置尿管： □已做 □未做
静脉通路：□已建 □未建 □右上肢 □左上肢 □右下肢 □左下肢 □头皮
术前用药： □已执行 □未执行 药物过敏： □无 □有
术区备皮： □已做 □未做 皮肤完整性：□是 □否 其它腕带核对： □已做 □未做 备用物品： □影像资
料
其它术前睡眠：□正常 □烦躁 □哭闹 □药物辅
助
其它意识：□清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □浅昏迷 □深昏
昏迷生命体征： T℃P次/分 R 次/
分 Bp mmHg
测量时间： 时 分
备 注： □ 遵医嘱手术暂停 □ 其它
与手术室交接时间： 月 日 时 分
手术室护士签名： 病房护士签名：
术后护理 术后诊断：
意识：□清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □浅昏迷 □深昏
迷生命体征： T ℃ P 次/分 R 次/
分 Bp mmHg
转入病房时
间： 月 日 时 分 监护室护士签名： 病房护士签名：进水后呕吐： □ 有 □ 无 进食后呕吐：□ 有 □ 无术区敷料：□ 清洁 □ 渗出 □ 其它 通畅：□ 是 □ 否管路名称： 护士签名：
2 使用方法
如有医嘱需要进行手术的患儿，手术当日责任护士需根据医嘱做好术前准备工作，认真填写护理交接记录单内患儿的一般信息及术前护理内容，手术室护士接病人时，与病房护士按护理交接记录单逐项交接，完毕后由手术室护士认真评估患儿的各项情况是否属实，情况相符双方签字后，此记录单夹在病历内。

患儿术后病情稳定，由重症监护室转入病房时，由监护室护士填写术后护理的各项内容，由病房护士认真查看患儿，情况相符后双方各自签名。

3 护理交接记录单书写要求
应遵循客观、真实、完整的原则，统一使用蓝黑墨水书写。

4 结果
4.1 提高了工作效率每份记录单的书写时间由原来的10分钟减少为5分钟。

4.2 提高了护理记录单书写的合格率由使用前的90%上升至98%。

5 体会
5.1 使用方便各项术前准备情况及交接项目一目了然。

5.2 提高了工作质量及效率以往护士在书写护理记录时，常因过多的描述性记录而花费大量的时间，且往往会出现描述不清或记录不全的现象。

合并后的护理交接记录单设计完整、全面，手术病人需要记录及交接的内容齐全，填写简单，只需打钩及简要填写，省略了以往大量的文字描述，缩短了护士的书写时间，减轻了护士的工作量，使护士有更多的时间为病人做宣教，符合优质护理示范工程的要求。

5.3 记录单各项内容是由2个科室护士交接班时据实填写，因而客观、真实、重点突出[2]，进一步规范手术病人的交接过程，避免了因交接不清而造成的护理隐患。

参考文献
[1] 廖容,王石,刘志霞. 护理风险管理的探讨[J].中国护理管理.2006,6(9):39-40.
[2] 杨媛媛,黄宇霞. 新生儿转科护理记录单的设计与应用[J].护理学报.2009,16(11A):75-76。