煤炭建设工程与项目管理自律管理规定和暂行规程

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附录A.承包单位用表

说明

1.本暂行规程承包单位用表A1、A3、A7、A10、A12、A13、A14、A15、A18为监理/项目管理通用表格，当工程仅有监理时，应由建设单位签署意见。

2. 承包单位用表A5，对一般施工机械仅对其检测、检验报告合格证、安装、拆卸方案、审批手续合法性、有效性、验收合格证、维修准用证、资质证等进行程序性审查；对起重机械应按《建筑起重机械安全监督管理规定》建设部令第166号第二十二条规定的安全职责进行监督管理。

A1 工程技术文件报审表

工程名称：编号：

致：（□监理部/□项目经理部/□建设单位）：

现上报关于工程技术管理文件，请予审定。

序号

类别

编制人

审批人

页数

1

□ 施工组织设计

2

□ 专项施工方案

3

□ 安全技术措施

4

承包人：（全称及盖章）

项目经理：（签名）日期：年月日

监理部意见：

□同意□修改后再报，理由附后□重新编制，理由附后

专业监理工程师（签名）：

日期：年月日

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：年月日

建设单位/项目经理部意见：

□同意□修改后再报，理由附后□重新编制，理由附后

项目管理工程师（签名）：

日期：年月日

建设单位负责人/项目经理

（签名）：

建设单位/项目经理部

（全称及盖章）：

日期：年月日

注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A2 施工测量放线报验表

工程名称：编号：

致：（监理部）：

我方已完成（部位）

（内容）

的测量放线，经自检合格，请予查验。

附件：1.放线的依据材料页；

2.放线成果表页；

3.检测设备检定合格证（复印件），注明原件存放地。

测量员：岗位证书号：

查验人：岗位证书号：

承包人：（全称及盖章）

项目经理：（签名）日期：年月日

监理部意见：

□ 合格□ 纠错后重报，理由如下：

专业监理工程师（签名）：

日期：年月日

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：年月日

注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A3 施工进度计划申报表

工程名称：编号：

致：（□监理部/□项目经理部/□建设单位）：

现上报工程的：

□ 施工总进度计划□ 施工年进度计划

□ 施工月进度计划□

请予以审查和批准。

附件：1. 施工进度计划。

2. 图纸、说明书共页。

3.

承包人：（全称及盖章）

项目经理：（签名）日期：年月日

监理部意见：

□同意

□修改后再报，理由附后

□重新编制，理由附后

日期：年月日

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：年月日

建设单位/项目经理部意见：

□同意

□修改后再报，理由附后

□重新编制，理由附后

项目管理工程师（签名）：

日期：年月日

建设单位负责人/项目经理

（签名）：

建设单位/项目经理部

（全称及盖章）：

日期：年月日

注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。

A4 材料/构配件进场报验表

工程名称：编号：

致：（监理部）：

现报上于年月日进场的拟用于工程的工程材料/构配件如下表。经自检，该批物资符合设计、规范及合约要求，请贵方审核，并准予进场使用。

序号

材料/构配件名称

材料/构配件规格

单

位

数

量

使用部位

复试记录

附件：1. □ 出厂合格证 2. □厂家质量检验报告 3. □厂家质量保证书 4. □进场自检记录 5. □进场复试报告 6. □

承包人：（全称及盖章）

项目经理：（签名）日期：年月日

监理部意见：

□同意进场使用□补报资料，理由附后

□重新检验，理由附后□退场，理由附后

专业监理工程师（签名）：

日期：年月日

监理部（全称及盖章）：

日期：年月日

注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。

A5 施工机械使用报验表

项目名称：编号：

致：（监理部）：

我方已完成工程的施工机械的安装工作（设备编号：），现已验收合格，验收手续已齐全，现报给你们，请予以检查和验收。

附件：1. □专项安装方案； 2. □安装单位资质；3. □机械拆装统一验收表格； 4. □机械检测报告及合格证；5. □机械施工作业方案； 6. □操作人员上岗证书。7. □

承包人：（全称及盖章）

项目经理：（签名）日期：年月日

监理部意见：

□同意进场使用□补报资料，理由附后

□退场，理由附后

专业监理工程师（签名）：

日期：年月日

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：年月日

注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。

A6 现场组织机构及主要人员报审表

项目名称：编号：

致：（监理部）：

现提交我方现场组织机构及主要人员报审表，请贵方审核。

附件：1. 组织机构图；

2. 部门职责、主要人员、人员分工及联系电话；

3. 主要管理人员和特殊工种资格证明；

4. 人员清单。

5.

承包人：（全称及盖章）

项目经理：（签名）日期：年月日

监理部意见：

专业监理工程师（签名）：

日期：年月日

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：年月日