缺血性卒中

急性缺血性脑卒中

一．急诊室处理

尽可能在到达诊室后60min中内完成脑部CT等基本评估并开始治疗，尽量缩短DNT（进院至溶栓治疗时间）。

二．诊断标准

1.急性起病；

2.局灶性神经功能缺损（面部肢体麻木，语言障碍等）；

3.影像学出现责任病灶或症状/体征持续24h以上；

4.排除非血管原因；

5.脑CT/MRI排除脑出血。

三．一般处理

1.呼吸与吸氧：血氧饱和度应维持在94%，必要时吸氧或气管插管，无低氧血症患者不需要常规吸氧。

2.心脏监测和心脏病变处理：24h内应常规进行心电图检查，避免或慎用增加心脏负担的药物。

3.体温控制：对体温>38℃，如有感染应给予抗感染治疗。

4.血压控制：①24h内血压升高的患者应谨慎处理。血压持续升高至收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，或伴严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病患者可给予拉贝洛尔、尼卡地平等静脉微量泵入缓慢降压；②准备溶栓和桥接血管内取栓者血压应控制在收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg，计划动脉内治疗的也可参照此标准；③卒中病情稳定后血压≥140/90mmHg可恢复或启动降压治疗。

5.血糖控制：血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗，将血糖控制在7.8-10mmol/L。

四．特异性治疗。

Ⅰ.改善脑血循环

（一）静脉溶栓（是实现血管再通的重要且首选的方法）

1.对缺血性脑卒中发病3h以内和3-4.5h的患者：应按照适应证、禁忌证和相对禁忌证(见表2，3)严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗，0.9mg/kg(最大剂量90mg) 静脉滴注，其中10%在最初1分钟内推注，其余持续

滴注1h。小剂量阿替普酶溶栓（0.6mg/kg）出血风险低于标准剂量，可减少病死率但不降低残疾率，可根据病人具体情况确定决策。

2.发病6h内：可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓(参照表4)。尿激酶100-150万IU，溶于生理盐水100-200ml,持续滴注30分钟。

3.对发病时间不明和超过溶栓时间窗的患者，如果符合血管内取栓治疗适应症，应尽快启动血管内取栓治疗，如不符合血管内取栓适应症，可结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗

4.替奈普酶（0.4mg/kg）治疗轻度不伴有颅内大血管闭塞的卒中，作用于阿替普酶相似，但不优于阿替普酶。不建议使用其它溶栓药物。

（二）血管内介入治疗

（三）抗血小板治疗

1.对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d。急性期后可改为50-300mg/d。阿司匹林不耐受可选氯吡格雷。

2.溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓后24h后开始使用，特殊情况（如合并疾病）评估获益风险后考虑使用。

3.未接受静脉溶栓的轻度卒中（NIHSS评分≤3分），在发病24小时内应尽早启

动双联抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷），并维持21天。

（四）抗凝治疗

1.对大多数患者，不推荐无选择的早期进行抗凝治疗。

2.对少数特殊患者（如放置心脏机械瓣膜）是否需要进行抗凝治疗，需要综合评估（病灶大小；血压控制；肝肾功能等），如出血风险小，致残梗塞风险高，可充分沟通后谨慎使用。

3.特殊情况下需要抗凝治疗的患者，应在24h后使用。

（五）降纤治疗

对不适合溶栓病经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白原血症患者可选用降纤治疗。如巴曲酶、降纤酶等。

（六）扩容

对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，对有严重脑水肿及心功能衰竭的患者不推荐使用扩容治疗。

（七）其它改善脑血循环药物

个体化应用丁基苯酞、人尿激肽原酶。

Ⅱ.他汀类药物

卒中前使用他汀类药物可继续使用，急性期根据患者年龄、性别、卒中亚型、伴随疾病及耐受性等临床特征，确定他汀治疗的种类及强度。

Ⅲ.神经保护

神经保护剂的循证证据不足，尚需更多高质量临床试验进一步证实。