陈功教授解读-2017NCCN-指南：左右半结肠癌之争-终入指南
左半结肠癌与右半结肠癌的临床及病理特征比较
左半结肠癌与右半结肠癌的临床及病理特征比较袁马驰【摘要】目的比较左半结肠癌与右半结肠癌的临床及病理特征.方法选取920例结肠癌患者展开研究,其中左半结肠癌200例,右半结肠癌720例;比较左半结肠癌与右半结肠癌患者的性别、年龄、肿瘤组织类型、病理分级、浸润深度、淋巴结转移、远处转移情况等临床资料及病理特征.结果左、右半结肠癌组患者的性别、年龄、肿瘤组织类型、病理分级、浸润深度、神经/脉管浸润、淋巴结转移之间的差异均有统计学意义(均P<0.05),但两者的肿瘤大小、TNM分期、远处转移之间的差异均无统计学意义(均P>0.05).左半结肠癌患者的中位生存期显著长于右半结肠癌患者(P<0.05),5年生存率显著高于右半结肠癌患者,差异有统计学意义(P<0.05).结论右半结肠癌肿低分化与未分化腺癌及黏液腺癌较左半结肠多,浸润深度较左半结肠癌大,神经/脉管侵犯、淋巴结转移较左半结肠癌多,临床要及时对结肠癌实施筛查与诊断.【期刊名称】《浙江医学》【年(卷),期】2019(041)011【总页数】3页(P1191-1193)【关键词】左半结肠癌;右半结肠癌;病理;分析【作者】袁马驰【作者单位】310009 杭州市第三人民医院病理科【正文语种】中文近年来，临床上对左半结肠癌与右半结肠癌的生物学行为差异有更多的关注。
美国国立综合癌症网络指南（NCCN）2017年版首次以指南的形式呈现左右半结肠癌的差异[1] 。
目前临床普遍认为，肿瘤原发部位对其疗效及预后造成了直接而深刻的影响。
依据结肠癌胚胎起源将其细分为左半结肠癌、右半结肠癌，其中左半结肠包括直肠、降结肠等，右半结肠包括近端2/3的横结肠、盲肠等[2] 。
本研究对左半结肠癌与右半结肠癌患者的临床及病理特征作一分析，现将结果报道如下。
1 资料和方法1.1 一般资料选取2005年6月至2013年6月我院收治的结肠癌患者920例。
纳入标准：所有患者均具有完善的病历资料，均接受标准结直肠癌根治术治疗，术前均未接受化疗，均未伴其他肿瘤。
左半结肠癌与右半结肠癌的临床及病理特征比较
浙江医学2019年第41卷第11期近年来，临床上对左半结肠癌与右半结肠癌的生物学行为差异有更多的关注。
美国国立综合癌症网络指南（NCCN ）2017年版首次以指南的形式呈现左右半结肠癌的差异[1]。
目前临床普遍认为，肿瘤原发部位对其疗效及预后造成了直接而深刻的影响。
依据结肠癌胚胎起源将其细分为左半结肠癌、右半结肠癌，其中左半结肠包括直肠、降结肠等，右半结肠包括近端2/3的横结肠、盲肠等[2]。
本研究对左半结肠癌与右半结肠癌患者的临床及病理特征作一分析，现将结果报道如下。
1资料和方法1.1一般资料选取2005年6月至2013年6月我院收治的结肠癌患者920例。
纳入标准：所有患者均具有完善的病历资料，均接受标准结直肠癌根治术治疗，术前均未接受化疗，均未伴其他肿瘤。
排除标准：无腹膜覆盖的腺鳞癌患者。
其中左半结肠癌200例（占21.7%），右半结肠癌720例（占78.3%）。
1.2方法记录所有患者的性别、年龄等一般资料以【摘要】目的比较左半结肠癌与右半结肠癌的临床及病理特征。
方法选取920例结肠癌患者展开研究，其中左半结肠癌200例，右半结肠癌720例；比较左半结肠癌与右半结肠癌患者的性别、年龄、肿瘤组织类型、病理分级、浸润深度、淋巴结转移、远处转移情况等临床资料及病理特征。
结果左、右半结肠癌组患者的性别、年龄、肿瘤组织类型、病理分级、浸润深度、神经/脉管浸润、淋巴结转移之间的差异均有统计学意义（均P ＜0.05），但两者的肿瘤大小、TNM 分期、远处转移之间的差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。
左半结肠癌患者的中位生存期显著长于右半结肠癌患者（P ＜0.05），5年生存率显著高于右半结肠癌患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。
结论右半结肠癌肿低分化与未分化腺癌及黏液腺癌较左半结肠多，浸润深度较左半结肠癌大，神经/脉管侵犯、淋巴结转移较左半结肠癌多，临床要及时对结肠癌实施筛查与诊断。
【关键词】左半结肠癌右半结肠癌病理分析Comparison of clinicopathological features between left and right colon cancer YUAN Machi.Department of Pathology,Hangzhou Third People ’s Hospital,Hangzhou 310009,China【Abstract 】Objective To compare the clinicopathological features between left and right colon cancer.Methods Clinicopathological data of 920patients with colon cancer,including 200cases of left colon cancer and 720cases of right colon cancer,admitted to our hospital from June 2005to June 2013were retrospectively analyzed.The tissue type,pathological grade,infiltration depth,lymph node metastasis and distant metastasis of the two groups were compared.Results There were significant differences in gender,age,tissue type,pathological grade,infiltration depth,nerve/vessel infiltration and lymph node metastasis between the left and right colon cancer groups (P ＜0.05),but there were no significant differences in tumor size,TNM staging and distant metastasis between the two groups (P ＞0.05).The median survival time of patients with left colon cancer was significantly longer than that of patients with right colon cancer (P ＜0.05),and the 5-year survival rate of patients with left colon cancer was significantly higher than of patients with right colon cancer(P ＜0.05).Con-clusion There are more poorly differentiated and undifferentiated adenocarcinoma and mucinous adenocarcinoma in the right colon cancer than in the left colon cancer,and the infiltration depth is larger than that in the left colon cancer.Nerve/vessel in-vasion and lymph node metastasis are more than those in the left colon cancer.【Key words 】Left hemicolon cancer Right hemicolon cancer Pathology Analysis 袁马驰左半结肠癌与右半结肠癌的临床及病理特征比较荫临床研究DOI ：10.12056/j.issn.1006-2785.2019.41.11.2019-299作者单位：310009杭州市第三人民医院病理科通信作者：袁马驰，E-mail:YMC1978@·1191·浙江医学2019年第41卷第11期及肿瘤组织类型、病理分级、浸润深度、神经/脉管浸润、淋巴结转移、远处转移情况等临床病理指标。
大师说靶向药物在结直肠癌肝转移新辅助治疗中的地位
⼤师说靶向药物在结直肠癌肝转移新辅助治疗中的地位⼿术切除是结直肠癌肝转移（CRLM）的主要治疗⽅式，但是约70%的CRLM患者会在肝切除术后出现复发，新辅助化疗是降低术后复发率并延长患者⽣存期的有效治疗⼿段，靶向药物问世后以其理想的疗效被⼴泛应⽤于转移性结直肠癌治疗中。
但是，靶向药物在新辅助治疗中的循证学依据尚不充分。
美国国家综合癌症⽹络（NCCN）结直肠癌指南每年都会根据领域内的最新研究结果进⾏更新。
2017年，NCCN结直肠癌指南把可切除CRLM的新辅助治疗中化疗联合靶向药物的推荐，修改为仅推荐单纯新辅助化疗，引起业内⼴泛讨论。
应如何看待NCCN指南这项内容更新？新辅助治疗的价值和⽬标是什么？临床实践中，针对进⾏新辅助治疗的CRLM患者，是否应该联合靶向药物？在2019年初举⾏的转移性结直肠癌治疗⼤师班上，在中⼭⼤学附属肿瘤医院陈功教授的引导发⾔下，现场专家就以下内容进⾏了深⼊探讨并达成了基本共识！可切除CRLM术前新辅助治疗的价值CRLM患者术后复发是⽬前临床上⾯临的难点，约有70%的患者会出现术后复发，影响⽣存预后。
既往研究显⽰，新辅助治疗能减少可切除CRLM的术后复发风险。
40983研究是关于可切除CRLM新辅助化疗的III期随机对照临床试验。
研究结果显⽰，围⼿术期化疗组的3年⽆进展⽣存期（PFS）显著优于单纯⼿术组，且有明显的统计学差异，因此包括NCCN指南在内的国内外指南均把可切除CRLM的术前化疗作为标准治疗推荐。
术前新辅助治疗对可切除CRLM的临床价值主要包括4个⽅⾯：1、控制微转移，减少术后复发；2、评估化疗的敏感性，筛选肿瘤⽣物学⾏为；3、缩⼩肿瘤，降低⼿术操作难度，提⾼⼿术安全性；4、缩⼩肿瘤，保留更多的肝实质，提供再次⼿术或局部治疗的机会。
NCCN和欧洲临床肿瘤学会（ESMO）指南对新辅助治疗的推荐变化按照TMN分期CRLM是IV期。
2017年以前的NCCN结直肠癌指南推荐，在可切除CRLM新辅助化疗中可以联合靶向药物治疗，包括贝伐珠单抗、西妥昔单抗和帕妥珠单抗。
左、右半结直肠癌差异性研究进展
中国医学科学院学报ＡＣＴＡＡＣＡＤＥＭＩＡＥＭＥＤＩＣＩＮＡＥＳＩＮＩＣＡＥ９８０ ()*)+,)-，./.0基金项目：中国医学科学院医学与健康科技创新工程（２０１７ Ｉ２Ｍ １ ００９）ＳｕｐｐｏｒｔｅｄｂｙＣＡＭＳＩｎｎｏｖａｔｉｏｎＦｕｎｄｆｏｒＭｅｄｉｃａｌＳｃｉｅｎｃｅｓ（２０１７ Ｉ２Ｍ １ ００９）·综 述·左、右半结直肠癌差异性研究进展钟敏儿，吴 斌中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院基本外科，北京１００７３０通信作者：吴 斌 电话：０１０ ６９１５２２１１，电子邮件：ｗｕｂｉｎ０２７９＠ｈｏｔｍａｉｌ ｃｏｍ摘要：左、右半结直肠癌在流行病学、临床特征、肿瘤分化程度及侵袭性、对治疗的反应、预后、分子学特征等多方面存在显著差异。
右半结肠癌发病率低于左半结直肠癌，多见于女性及老年患者，肿瘤分化程度较低，组织浸润及侵袭能力更强，预后差，对表皮生长因子受体靶向治疗不敏感。
基于上述差异，目前普遍认为结直肠癌原发灶的解剖部位与预后相关，并且可能是疗效的预测因素。
大量研究从基因层面揭示了左、右半结直肠癌的差异，为二者的生物学行为差异提供解释。
本文主要综述左、右半结直肠癌差异性研究的进展。
关键词：结直肠癌；右半结肠癌；左半结肠癌；差异性；预后中图分类号：Ｒ７３５ 文献标志码：Ａ 文章编号：１０００ ５０３Ｘ（２０２１）０６ ０９８０ ０６ＤＯＩ：１０ ３８８１／ｊ ｉｓｓｎ １０００ ５０３Ｘ １２８６７ＲｅｃｅｎｔＡｄｖａｎｃｅｓｏｎｔｈｅＤｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｂｅｔｗｅｅｎＬｅｆｔ ａｎｄＲｉｇｈｔ ｓｉｄｅｄＣｏｌｏｒｅｃｔａｌＣａｎｃｅｒＺＨＯＮＧＭｉｎ’ｅｒ，ＷＵＢｉｎＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧｅｎｅｒａｌＳｕｒｇｅｒｙ，ＰＵＭＣＨｏｓｐｉｔａｌ，ＣＡＭＳａｎｄＰＵＭＣ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１００７３０，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＷＵＢｉｎ Ｔｅｌ：０１０ ６９１５２２１１，Ｅ ｍａｉｌ：ｗｕｂｉｎ０２７９＠ｈｏｔｍａｉｌ ｃｏｍＡＢＳＴＲＡＣＴ：Ｒｉｇｈｔ ｓｉｄｅｄｃｏｌｏｎｃａｎｃｅｒａｎｄｌｅｆｔ ｓｉｄｅｄｃｏｌｏｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒｈａｖｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｉｎｅｐｉ ｄｅｍｉｏｌｏｇｙ，ｃｌｉｎｉｃａｌｆｅａｔｕｒｅｓ，ｔｕｍｏｒｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ，ｒｅｓｐｏｎｓｅｔｏｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ，ａｎｄｍｏｌｅｃｕｌａｒｃｈａｒａｃｔｅｒ ｉｓｔｉｃｓ Ｔｈｅｆｏｒｍｅｒｈａｓｌｏｗｅｒｐｒｅｖａｌｅｎｃｅｔｈａｎｔｈｅｌａｔｔｅｒａｎｄｉｓｍａｉｎｌｙａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｆｅｍａｌｅａｎｄｅｌｄｅｒｌｙｐａｔｉｅｎｔｓ，ｗｉｔｈｐｏｏｒｔｕｍｏｒｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ，ｓｔｒｏｎｇｉｎｖａｓｉｏｎ，ｐｏｏｒｐｒｏｇｎｏｓｉｓ，ａｎｄｗｅａｋｒｅｓｐｏｎｓｅｔｏｅｐｉｄｅｒｍａｌｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒｒｅ ｃｅｐｔｏｒｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ Ｔｈｕｓ，ｉｔｉｓｇｅｎｅｒａｌｌｙｂｅｌｉｅｖｅｄｔｈａｔｔｈｅｐｒｉｍａｒｙｌｏｃａｔｉｏｎｏｆｃｏｌｏｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒｉｓｃｌｏｓｅｌｙａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｐｒｏｇｎｏｓｉｓ，ａｃｔｉｎｇａｓａｎｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｆａｃｔｏｒｆｏｒｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｅｆｆｉｃａｃｙ Ｒｅｃｅｎｔｓｔｕｄｉｅｓｈａｖｅｒｅｖｅａｌｅｄｔｈｅｇｅｎｅｔｉｃｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｂｅｔｗｅｅｎｒｉｇｈｔ ｓｉｄｅｄｃｏｌｏｎｃａｎｃｅｒａｎｄｌｅｆｔ ｓｉｄｅｄｃｏｌｏｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒ，ｐｒｏｖｉｄｉｎｇｅｘｐｌａｎａｔｉｏｎｓｆｏｒｔｈｅｂｉｏｌｏｇｉｃａｌｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ Ｔｈｉｓｒｅｖｉｅｗｓｕｍｍａｒｉｚｅｓｔｈｅｒｅｃｅｎｔａｄｖａｎｃｅｓｏｎｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｂｅｔｗｅｅｎｌｅｆｔ ａｎｄｒｉｇｈｔ ｓｉｄｅｄｃｏｌｏｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒＫｅｙｗｏｒｄｓ：ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒ；ｒｉｇｈｔ ｓｉｄｅｄｃｏｌｏｎｃａｎｃｅｒ；ｌｅｆｔ ｓｉｄｅｄｃｏｌｏｎｃａｎｃｅｒ；ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ；ｐｒｏｇｎｏｓｉｓＡｃｔａＡｃａｄＭｅｄＳｉｎ，２０２１，４３（６）：９８０ ９８５作为人类最常见的消化道恶性肿瘤之一，结直肠癌严重危害着人类的健康。
NCCN结直肠癌遗传高风险评估指南2017.2版(1)
NCCN结直肠癌遗传高风险评估指南2017.2版（1）目录遗传性结直肠癌综合征的评估(HRS-1）注解:a.林奇综合征相关癌症包括结直肠癌、子宫内膜癌、胃癌、卵巢癌、胰腺癌、输尿管癌和肾盂癌、脑癌（通常是成胶质细胞瘤）、小肠癌，以及见于Muir-Torre综合征的皮脂腺腺瘤、皮脂腺癌和角化棘皮瘤。
b.增加风险的个人史包括但不限于先天性视网膜色素上皮肥大、骨瘤、多生牙、硬纤维瘤、甲状腺乳头状癌的筛状变异型和肝母细胞瘤，保证进行遗传评估许多是必要的。
风险评估/可能息肉综合征的遗传评估(HRS-2）注解:c.见遗传性结直肠癌的综合评估(HRS-A)。
d.强烈推荐在基因检测前和检测结果报告后进行遗传咨询/患者教育。
遗传咨询师、医学遗传学家、肿瘤内科医生、胃肠病医生、外科医生、肿瘤科护士或具有癌症遗传学专业知识和经验的其他卫生专业人员应尽早参与潜在符合遗传综合征标准患者的遗传咨询。
e.如果存在结直肠癌的个人病史，且有多于一种的综合征可能解释其表现，请考虑多基因检测。
f.如果评估是基于有> 1位亲属患息肉病的家族史，则发病的亲属的息肉类型（如果已知）可指导检测。
排除林奇综合征的评估(HRS-3）注解:a.林奇综合征相关癌症包括结直肠癌、子宫内膜癌、胃癌、卵巢癌、胰腺癌、输尿管癌和肾盂癌、脑癌（通常是成胶质细胞瘤）、小肠癌，以及见于Muir-Torre综合征的皮脂腺腺瘤、皮脂腺癌和角化棘皮瘤。
g.对于所有结直肠癌和子宫内膜癌患者（不管诊断年龄如何），适于行错配修复缺陷的肿瘤筛查，然而，胚系遗传检测通常用于诊断年龄较小、有阳性家族史或肿瘤检测结果异常（MSI或丧失错配修复蛋白表达）的患者。
有关Lynch综合征肿瘤筛查的详细信息，请参阅LS-A。
肠癌肝转移治疗策略-陈功
Ⅳ期分期存在的问题
▪ Ⅳ期我包们涵迫太多切的需疾要病本针质对，Ⅳ应该期是结一直个肠预后癌迥的异 ▪ 的目群前体 的！ 分期存新在的问分题：层分期系统！
– 不能准确反映疾病的本质! – 不能正确反映疾病预后! – 不能正确预测疾病的转归! →不能正确指导治疗策略的制定和治疗方案的选择!!!
UICC/AJCC 7TH Ed. TNM： M1a / M1b
（MDT） +
患者及家庭
外科在mCRC多学科治疗中的作用及价值
▪ 外科医生在MDT 的作用：
–重要的倡导者及参与者 –mCRC的分层分期 –并发症的处理 –可切除mCRC的治疗
肿瘤内科医生
影像科医生
肿瘤放疗医生
肿瘤外科医生
中山大学肿瘤医院结直肠癌诊疗MDT
▪ 1998年初具雏形，2001年以后渐趋规范，每周二3:00pm
Ⅳ期结直肠癌的分层分期：欧洲共识
4a: 容易切除的肝转移瘤 （easily resectable liver metastases）
4b: 可切除的肝转移瘤 （resectable liver metastases）
4c: 降期后可切除的肝转移瘤 （liver metastases that are resectable af移 (resectable extrahepatic only)
4Ub: 不可切除，仅有肝外转移 ( unresectable extrahepatic only)
4Rc: 可切除，肝+肝外转移
4Uc: 不可切除，肝+肝外外转移
(resectable hepatic & extrahepatic) (unresectable hepatic & extrahepatic)
2017版NCCN结直肠癌指南解读
肿瘤科
2018年6月24日
2016年11月23日，美国国立综合癌症网络（NCCN）在 线发布了2017版结肠癌和直肠癌临床实践指南，与2016年 V2版对比，出现了很多可能改变临床实践的更新，尤其是 关于“左右半”的问题。由于这是第一次以指南推荐的形 式将原发瘤部位纳入转移性结直肠癌（mCRC）一线治疗中 靶向药物的选择参考依据，因此必将成为里程碑式的更新， 相信也会是引起轩然大波的更新。 以下是对2017版NCCN结直肠癌指南中可能改变临床实 践的主要更新进行解读。
RAS野生型mCRC的一线靶向治疗：EGFR单抗 仅限于左侧结肠癌患者
2017版NCCN指南更新了RAS野生型mCRC一线靶向治疗的推荐， 将抗EGFR靶向治疗（Cet和帕尼单抗）在一线治疗中的使用“仅限 于原发瘤位于左侧结肠者”，并在指南最后的“讨论”部分专门增 加了“原发肿瘤部位的价值”章节来阐述此事（详见本部分文末）。 这是今年来一个很重大的更新。
可切除肝/肺转移瘤的新辅助化疗方案中删 除靶向药物
mCRC的肝/肺转移若为初始可切除，则可以有两种治疗策略： 新辅助治疗＋手术切除＋术后辅助化疗，或直接手术切除＋术后辅 助化疗。 关于术前新辅助治疗方案，NCCN指南一直以来都推荐“化疗＋ 靶向治疗”。2005年NCCN指南便开始推荐FOLFOX/FOLFIRI＋Bev用 于初始可切除mCRC的新辅助治疗；2009年NCCN指南也推荐西妥昔 单抗用于该领域KAS野生型患者的治疗。 至2016年，NCCN指南对于初始可切除mCRC的术前新辅助治疗 推荐均维持在同样的状态——两药化疗±Bev，FOLFOX/FOLFIRI±Cet （KRAS/RAS野生型）。
首次推荐PD-1单抗免疫治疗用于dMMR/MSIH的mCRC之末线治疗
陈功教授专访： 晚期肠癌转化治疗新思路
陈功教授专访：晚期肠癌转化治疗新思路肿瘤的生物学行为就是患者的“命”，是肿瘤的“瘤品”，很多时候我们是改变不了的，但是我们可以去观察它、去检测它，我们希望去做能够改变患者命运的医生。
中国有句古话：“知天命、尽人事”。
医生只有在掌握肿瘤生物学行为的框架下去进行治疗，患者的获益才会最大化。
——陈功教授2017年11月30日，由广东省抗癌协会、美中抗癌协会（USCACA）、中山大学肿瘤防治中心、Chinese Journal of Cancer（《癌症》杂志）联合主办的第六届广州国际肿瘤学会议在广州白云国际会议中心隆重举行。
会上，中山大学附属肿瘤医院的陈功教授接受了记者采访，对转移性结直肠癌（mCRC）转化治疗新思路、治疗新策略以及原发瘤部位给临床带来的思考三大问题发表了自己的看法。
陈功·中山大学肿瘤医院结直肠科副主任；副主任医师·中国临床肿瘤学会（CSCO）副秘书长、理事·2015-2017年ASCO学术委员会委员·中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员·CSCO 全国胃肠道间质瘤专家委员会委员、胃肠胰神经内分泌肿瘤专家委员会委员·中国医师协会结直肠外科医师分会常务委员1时移世易：肠癌转化治疗的内涵已变迁传统意义上的mCRC转化治疗主要是从外科技术的角度出发，这是因为当时肠癌的根治只有手术切除一种治疗方式，如果肝胆外科判断因为肿瘤体积过大、位置不佳等原因不能进行手术，称为“不可切除”，而从前的转化治疗就是使肿瘤体积缩小，从外科技术上使“不可切除”转化为“可切除”。
随着外科技术的完善，消融治疗、立体定向放疗、局部区域治疗等局部治疗手段也不断发展，基础上“不可切除”的情况已经越来越少见，与此同时，我们发现对患者生存获益影响更大的因素是肿瘤的生物学行为。
换言之，医生的初衷是通过手术切除肿瘤来提高患者的治愈率，然而如果术前对患者肿瘤的生物学行为不了解，很可能手术是无效的，甚至是过度治疗。
结肠癌csco指南及nccn指南更新
肠道菌群失调也可能与结肠癌 的发生有关。
结肠癌的症状和诊断
症状
结肠癌早期症状不明显，随着病情发 展可能出现腹痛、腹泻、便秘、便血 、腹部肿块等症状。
诊断
结肠癌的诊断依赖于体格检查、实验 室检查和影像学检查。内镜活检是确 诊结肠癌的金标准。
02
csco和nccn指南简介
csco指南
全称
中国临床肿瘤学会指南
日常生活指导
指导患者在日常生活中如何调整饮食、运动和作息，以及如何预防 结肠癌的复发和转移。
定期复查重要性
向患者强调定期复查的重要性，以及复查的具体项目和时间安排， 确保患者能够及时发现病情变化。
心理支持
心理疏导
关注患者的心理状态，及时发现和解决患者的焦虑、抑郁等情绪 问题，提供心理支持和疏导。
家庭支持
04
两份指南的异同点
相同点
两份指南都旨在为结肠癌提供最佳的诊疗方案，都经过严格的循证医学审查。
不同点
csco指南更注重中国人群的特点和经验，而nccn指南则更注重全球范围内的最 新研究进展。在实际应用中，医生需根据患者的具体情况和需求选择合适的指 南。
03
结肠癌治疗指南更新
手术切除
结肠癌手术切除范围
鼓励家庭成员给予患者更多的关心和支持，帮助患者树立战胜疾 病的信心。
社会支持
为患者提供社会资源和支持网络，如病友会、志愿者服务等，让 患者感受到社会的温暖和力量。
生活质量改善建议
1 2 3
疼痛管理
对于有疼痛症状的患者，提供有效的疼痛管理方 法，如药物治疗、物理治疗等，提高患者的舒适 度。
营养支持
根据患者的营养状况和需求，提供个性化的营养 支持方案，包括饮食调整、营养补充等，增强患 者的体质和免疫力。
右半结肠癌手术中国专家共识完整版
右半结肠癌手术中国专家共识完整版近20年来，随着腹腔镜技术的发展和应用以及完整结肠系膜理念的推广，右半结肠癌手术的技术和理念已经发生了较大的变化。
近年来，世界范围内关于右半结肠手术的高质量临床研究开展和循证医学证据，为右半结肠癌手术的争议问题达成共识提供理论支撑。
鉴于此，中华医学会外科学分会结直肠外科学组和中国结直肠临床研究协作组牵头，组织全国结直肠外科专家，就右半结肠癌手术的14项关键临床问题，结合我国医生及患者的偏好和干预措施的利弊，形成中国专家共识，以期规范右半结肠癌手术。
共识主要包含以下三方面内容：（1）手术解剖：概括右半结肠癌手术系膜、筋膜、间隙、血管分支的结构和定义；并推荐肠系膜上动脉的左侧界作为CME手术的内侧界。
（2）手术方式：推荐腹腔镜作为初始可切除右半结肠癌手术的首选手术方式。
（3）手术原则：标准D 2手术可作为右半结肠癌的常规手术方式。
但术前影像评估和术中探查可疑区域淋巴结转移患者可考虑行完整结肠系膜切除术（CME）。
除非考虑存在幽门下淋巴结转移，否则不建议常规行幽门下淋巴结清扫。
此外，共识还对血管离断部位、肠管切除范围和消化道重建方式进行了推荐。
结直肠癌目前已成为我国发病率第2位、死亡率第4位的恶性肿瘤［1 ］；且疾病负担逐年加重［2 ］。
根据中国结直肠癌手术病例登记数据库（Chinese Colorectal Cancer Surgery Database，CCCD）2022年度报告数据，结肠癌患者占结直肠癌手术患者总体的42.4%，其中盲肠和升结肠癌占结肠癌的36.3% ［3 ］。
在右半结肠癌手术中存在诸多关键问题，包括血管结扎部位、淋巴结清扫范围、肠管离断部位、肠管吻合方式等均缺乏共识意见。
针对右半结肠癌的临床研究为这些临床问题提供了不断更新的循证医学证据，为右半结肠癌手术的规范化开展创造了条件。
既往国内外制定的结直肠癌诊断及治疗指南中也包含了部分手术原则［4 , 5 ］。
V1版NCCN临床实践指南：结肠癌直肠癌更新解读
V1版NCCN临床实践指南：结肠癌直肠癌更新解读一、本文概述《V1版NCCN临床实践指南：结肠癌直肠癌更新解读》文章旨在为读者提供关于美国国家综合癌症网络（NCCN）发布的结肠癌和直肠癌临床实践指南的最新版本更新内容的解读。
NCCN作为全球领先的癌症治疗指南制定机构，其发布的指南对于全球范围内的癌症治疗具有重要的指导意义。
本文将对NCCN结肠癌直肠癌指南的更新内容进行系统梳理和解读，以帮助医生和患者更好地了解最新的治疗理念、方法和策略，从而提高结肠癌直肠癌的治疗效果和生活质量。
本文将首先简要介绍NCCN指南的重要性和影响力，然后重点分析本次更新的主要内容，包括新的治疗策略、药物推荐、手术技术等方面的变化。
本文还将对更新内容进行深入探讨，以揭示其背后的科学依据和临床意义。
本文还将对更新内容可能带来的影响进行评估，并提出相应的建议，以期为广大医生和患者提供有益的参考和指导。
二、V1版NCCN临床实践指南更新概述随着医学研究的深入和临床经验的积累，美国国家综合癌症网络（NCCN）定期更新其临床实践指南，以确保为全球医生提供最新、最科学的癌症治疗建议。
V1版的NCCN结肠癌和直肠癌临床实践指南的更新，标志着我们在结肠癌和直肠癌的诊断、治疗和管理上又迈出了重要的一步。
此次更新主要集中在以下几个方面：针对早期结肠癌和直肠癌的筛查和诊断策略进行了优化，强调了个体化、精准化的诊疗理念。
在治疗方面，新版指南根据最新的临床试验结果和药物研究进展，对手术、化疗、放疗以及免疫治疗等多种治疗手段进行了更新和优化，为患者提供了更多、更有效的治疗选择。
同时，针对患者的康复和护理也提出了更加人性化的建议，强调了多学科协作在患者全程管理中的重要性。
新版指南还特别关注了结肠癌和直肠癌患者的生存质量和心理健康，提倡在疾病治疗的注重患者的心理支持和康复关怀。
这一更新不仅体现了医学模式的转变，也彰显了NCCN对患者全面、细致关怀的理念。
NCCN结直肠癌指南解读
可切除肝/肺转移瘤的新辅助化疗方案中删 除靶向药物
事实上对于初始可切除mCRC的新辅助治疗，一直没有很好的前 瞻性循证医学证据，尤其是靶向治疗，而NCCN既往的“化疗±靶向 治疗”的推荐，相信更多是基于把初始可切除转移性疾病当做“晚 期疾病”中的一种特殊情况来看待，而不是基于循证医学的推荐。 因此，2017版NCCN指南中将该章节的推荐直接更新为 “FOLFOX/CAPEOX（2A类证据，首选）或FOLFIRI（2B类证据）”， 删除了靶向药物的推荐。从表面上看，这是向循证医学回归，但事 实上这是合理的吗？
EORTC 40983
NEW EPOC研究
可切除肝/肺转移瘤的新辅助化疗方案中删 除靶向药物
可切除肝/肺转移瘤的新辅助化疗方案中删 除靶向药物
可切除肝/肺转移瘤的新辅助化疗方案中删 除靶向药物
可切除肝/肺转移瘤的新辅助化疗方案中删 除靶向药物
复发风险评 分（CRS）的 5个参数：转 移瘤数目、 大小、转移 瘤出现的时 间、原发瘤 区域淋巴结 是否转移及 血癌胚抗原 （CEA）水平。
RAS野生型患者
这些现象提示，即使RAS野生型的右半结肠癌也不能从抗EGFR 治疗中获益或获益明显减少，这肯定与背后的分子事件有关。从前 面的阐述中我们已经知道，右半结肠癌富集的BRAF突变、过甲基化、 HER2过表达等分子事件，均代表着对EGFR单抗耐药，但在排除这些 目前已知的分子事件后，仍不能完全解释肿瘤部位对疗效的影响。 因此，我们是否可以假设在原发瘤部位背后还隐藏着一条或多条目 前尚未发现的、独立于RAS/RAF通路的对EGFR靶向治疗耐药的分子 通道？在没有完全明确以前，也许可以把原发瘤部位作为抗EGFR单 抗的替代负性疗效预测标志物。
RAS野生型mCRC的一线靶向治疗：EGFR单抗 仅限于左侧结肠癌患者
最新版CSCO结直肠癌指南发布，权威专家解读来了！
最新版CSCO结直肠癌指南发布，权威专家解读来了！领域内⼤咖——陈功教授、袁瑛教授及章真教授为你解读2020版最新结直肠癌指南！4⽉25⽇晚线上举办的中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌指南更新发布会上，中⼭⼤学附属肿瘤医院结直肠科副主任陈功教授、浙江⼤学医学院附属第⼆医院肿瘤内科主任袁瑛教授及复旦⼤学附属肿瘤医院放疗科章真教授分别为⼤家解读了新版指南中⾮转移性结肠癌的治疗、转移性结肠癌的治疗及直肠癌治疗这3部分。
陈功教授：⾮转移性结肠癌的治疗术前诊断结肠癌分期诊断的主要⽬的是判断是否属于可根治性切除疾病。
T分期：主要甄别是否为T4b（侵犯周围脏器或结构），推荐检查为增强CT；N分期：甄别是否存在⽆法切除的区域肿⼤淋巴结，或区域外转移淋巴结，推荐检查为增强CT；M分期：排除肝、肺、腹盆腔等远转移，推荐检查为胸、腹、盆腔增强CT。
可切除⾮转移性结肠癌的治疗1. 内镜治疗策略说明：a 所有⽆蒂息⾁或怀疑癌变的息⾁，均建议在明确病理后再决定是否镜下切除。
各种特殊内镜检查⽅法有助于判断息⾁的良恶性。
b 在T1癌（黏膜下层，SM）内镜治疗后，不仅局部⾏结肠镜检查，同时需检测肿瘤标志物（癌胚抗原，CEA）、腹部超声、胸部和腹部CT。
c 治愈性内镜下切除T1结肠癌的组织学确定标准：黏膜下浸润＜1000µm的病变；⽆淋巴⾎管侵犯情况；肿瘤分化好；肿瘤距切缘≥1mm。
d 当切缘⽆法判断阴性还是阳性时，建议3~6个⽉之内复查内镜。
如果切缘阴性可在内镜治疗后1年内复查。
e 较⼤的病变可能需要PEMR，但PEMR局部复发率较⾼，需加强监测。
2. 息⾁镜下切除术后处理策略说明：b 预后良好具备以下全部因素：标本完整切除；切缘阴性且组织学特征良好（包括：1/21级分化，⽆⾎管/淋巴管浸润）。
c 预后不良具备以下因素之⼀：标本破碎，切缘未能评估或阳性（距切缘1mm内存在肿瘤或电⼑切缘可见肿瘤细胞）；具有预后不良的组织学特征：3/4级分化或⾎管/淋巴管浸润。
2022V1版NCCN结肠癌指南更新解读
2022V1版NCCN结肠癌指南更新解读▲中山大学肿瘤防治中心结直肠科陈功万德森具有MSI-H特征的Ⅱ期结肠癌肿瘤细胞分化差不再列为“高危因素”这一更新涉及到Ⅱ期结肠癌术后辅助化疗决策中“高危因素”以及MMR(错配修复)的意义。
Ⅱ期结肠癌包含了异质性很大的一个群体，预后迥异，从5年生存率来说，预后较好患者在80%以上，较差者则不到60%，比Ⅲa期还差，因此造成Ⅱ期结肠癌对辅助化疗获益的很不一致。
理论上说，预后越差的肠癌，接受化疗的获益可能越大。
比如，一般Ⅱ期患者获益在3%~5%，而Ⅲ期患者则在10%左右。
为了明确哪些Ⅱ期结肠癌患者更能从术后辅助化疗获益，近年来出现了一个新名词，即“高危Ⅱ期结肠癌”，顾名思义，这一群体较其他Ⅱ期患者预后更差。
目前指南及各大机构公认的高危因素包括：分化差(3/4级分化，比如低分化、印戒细胞癌、粘液腺癌等)、脉管(血管/淋巴管)浸润、神经周围浸润、T4(穿透肠壁全层或浸润周围脏器/结构)、梗阻、穿孔、切缘阳性或不确定以及送检淋巴结<12枚，把具有上述任一因素的患者列为“高危Ⅱ期结肠癌”，指南不但推荐术后辅助化疗，而且还推荐含奥沙利铂的联合化疗。
因为MOSAIC试验亚组分析已经证实，高危Ⅱ期患者使用FOLFO某方案化疗后较5-FU/LV有DFS获益的趋势(HR=0.72，95%CI0.50~1.02)，而没有高危因素的Ⅱ期患者奥沙利铂化疗无额外获益(Andreetal，JClinOncol.2022)。
因此，在2022年之前，临床上已有共识，基于上述临床病理因素判断的“高危Ⅱ期结肠癌”，建议含奥沙利铂的辅助化疗，而无高危因素Ⅱ期患者的辅助化疗，无需奥沙利铂，氟脲嘧啶类2022年以后，关于Ⅱ期结肠癌化疗获益的研究又有重大斩获，首先是发现dMMR是预后良好的标志物，单纯手术后其5年生存率高达80%，其次是发现dMMR(错配修复蛋白缺失)的Ⅱ期结肠癌不但不能从5-FU的辅助化疗中获益，可能还有相反的作用(Sargentetal，JClinOncol.2022)。
左右半结肠癌之争，终入指南
左右半结肠癌之争，终入指南以下这四大块内容，就是我个人认为2017年NCCN指南最重要的更新，是可以改变现有临床实践的。
作者：陈功中山大学附属肿瘤医院结直肠科副主任“医学界”转载此文已获授权2016年11月23日，NCCN在线发布了2017版结肠癌和直肠癌临床实践指南。
和2016年V2版对比，还是出现了很多能改变临床实践的更新，尤其关于左右半的问题，由于以指南的形式第一次推荐将原发瘤部位纳入mCRC一线治疗中靶向药物的选择参考依据，这必将是里程碑式的更新，相信也会是引起轩然大波的更新。
以下是笔者对2017版NCCN结直肠癌指南的可能会改变临床实践的主要更新做一解读。
1早期结直肠癌根治术后建议服用低剂量阿司匹林作为“癌症二级预防”措施2017版NCCN结直肠癌指南在"结肠癌长期随访保健计划"（PRINCIPLES OF SURVIVORSHIP - Colorectal Long-term Follow-up Care）章节的"生活方式和健康咨询"栏目里更新了推荐："考虑低剂量阿司匹林"并在指南最后的"讨论"文字稿部分专门增加了一个章节："结直肠癌术后生存患者的二级化学预防"，来阐述早期结直肠癌患者根治术后推荐口服低剂量阿司匹林的相关内容。
关于阿司匹林的防癌与抗癌效果，已经关注了很多年，既往主要研究集中在结直肠肿瘤领域，关注阿司匹林在结直肠癌化学预防领域的两大作用：•减少健康人群中CRC的发生率（一级预防）；•减少罹患CRC者根治术后的肿瘤复发（二级预防）；而阿司匹林在结直肠癌二级预防的价值，最有名的证据来自哈佛大学麻省总院（MGH）著名学者陈志辉（Andrew CHAN）领导的研究小组的发现，并引发全球对此的研究热潮：陈志辉研究小组，2012，NEJM：阿司匹林对结肠癌术后复发的预防可能与PIK3CA基因突变有关，该研究结果发表在当年的新英格兰医学杂志（Liao, X等，NEJM 2012）。
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