规范化疼痛处理

疼痛治疗的障碍 2
• 与病人有关的： * 不能如实描述疼痛。
* 认为癌痛不可避免，不要分散医生注意力。
* 认为癌痛意味病情晚期，不愿承认。 * 担心药物成瘾。
疼痛治疗的障碍 3
• 与医药卫生管理部门有关的： * 对控制药品管理过严，难以适应临床 需要。 * 对上级政策不能切实执行。 * 药品价格过高，患者难以承担。
• 肿瘤治疗或诊断致痛（10-20%）：穿刺、手术 致痛，放化疗反应。
• 与肿瘤或治疗无关的疼痛（10%）
癌痛综合治疗金字塔
神经阻断、姑息手术 与部分切除术，1－5％ 硬膜外和鞘内止痛药 2－6％ 静脉和皮下用药 5－20％ 口服、经皮和直肠用药 75－80％
Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Portenoy, 1993; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990 Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990 Keller, 1984; Palce, 1993; Portenoy, 1993 Goisis, Gorini, Ratti, et al., 1989; Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Scug, Zech, and Dorr, 1990 Takeda, 1986; Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990; Walker, Hoskin, Hanks, et al. 1988
39.4 16.5
肿瘤 9.5 13.6 22.3 28.1 12.3 14.6
《WHO 2000年》
• 1999年全世界癌症死亡>700万人 • 占死亡人数12% • 发展中国家占9%，发达国家占21%
《我国2000年》
• 城市中癌症死亡居首位，农村居第二 位。
• 年死亡人数>140万。
医学模式的转变
规范化疼痛处理的目标
• 消除疼痛 • 控制躯体症状（药物不良反应） • 将心理负担降至最低 • 最大限度地提高生活质量
国家 A B
数目
26 % 52 %
吗啡消耗量 （mg/人）
>＝10 1－9.9
<1
15*
9
2
57.7
34.6
7.7
3
22
27
5.8
42.3
51.9
吗啡人均消耗量（mg/人）
1999年两类国家的不同情况
发达国家
17.79mg/人
发展中国家
0.38mg/人
中国
0.11mg/人
全部国家
4.55mg/人
我国按不同人均标准应达到的吗啡年消耗量
Psychological burden should be minimized*
* Joranson et al. JAMA, Apr 2000
癌症疼痛的分类
• 直接由肿瘤侵犯引起的疼痛（70-80%）：肿瘤 侵及骨骼、神经、空腔脏器、血管、淋巴及各 排泄管道引起疼痛或梗阻。
• 肿瘤相关症状（<10%）：肿瘤副综合征，活动 障碍致痛。
模式 疾病 对象
既往
现在
生物医学
生物－心理－ 社会医学
传染病、寄生 肿瘤、爱滋病、
虫
心脑血管病
疾病
病人、家属、 社会
肿瘤工作的四大任务
• 肿瘤预防 • 早期诊断 • 综合治疗 • 姑息治疗
姑息治疗的定义
“姑息医学是对那些治愈性治疗不反应的病 人完全的主动的治疗和护理，控制疼痛及 有关症状，并对心理、社会和精神问题予 以重视，其目的是为病人和家属赢得最好 的生活质量。”
治愈，偶然的 缓解，经常的 舒服，永远的
—— 无名氏（十六世纪）
1990年和2015年的死亡原因
发展中国家 发达国家 总计（％）
1990年 2015年 1990年 2015年 1990年 2015年
心血源自文库管病
感染和 寄生虫
23.1 33.9
35.4 19.4
48.9 4.4
52.9 6.9
28.7 7.5
规范化疼痛处理
Good Pain Management
癌痛是需要处理的 1
• 癌痛处理的现状： –绝大多数肿瘤临床医生重视肿瘤治疗 –不十分清楚癌痛规范化处理的方法
• 对策： –将“重视癌痛”列为肿瘤学的热点问题 –使肿瘤医生掌握“GPM”的基本知识 –不仅要治疗疼痛，也要关注患者的心理因 素
癌痛是需要处理的 2
人均标准（mg/人） 0.11 0.38 1.00 4.55 10.00 17.79
吗啡年消耗量（kg） 140.0 483.6 1272.7 5790.9
12727.3 22641.8
疼痛治疗的障碍 1
• 与医务人员有关的： * 对疼痛治疗重视不足。 * 缺乏疼痛治疗相关知识（评估标准、治疗方 法等）。 * 不尊重患者对疼痛的评估。 * 担心药物成瘾。 * 对麻醉性镇痛药品处方管理严格有顾虑。
什么是癌痛？
他在日记中写到：“有很多次，我怎么也写不 下去了，身体的痛楚是如此的强烈，我必须不 停地转换姿势，而每换个姿势，身体上各种部 位的疼痛要持续十来分钟才能平静，十来分钟 后我又觉得需要下一次新的挪动来让我的身体 感觉更舒服一点。”
《死亡日记》陆幼青
• 除医生之外，也许没有人了解长而持续的， 令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的 影响……, 这种折磨使人的性格发生了变 态。温顺的人变得暴躁，坚强的人变得懦 弱，就连最顽强的人也不比最歇斯底里的 姑娘显得更安静。
S. W. Mitchell, 1872
癌痛患者人数 全球：500万人 我国：100万人
多数患者未能得到充分有数的治疗
2001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会
“消除疼痛是基本人权”
（Pain Relief is a basic human right)
癌痛治疗现状
1999年两类国家的吗啡消耗量按档次分类
• 疼痛导致神经系统在分子、细胞、心理、社 会的失衡
免疫功能的下降、焦虑、抑郁、对病人的预后的 不良影响……
• 它明显的降低患者的生活质量如：日常生活、情 绪、行走能力、工作、睡眠、社交、生活乐趣
癌痛是需要处理的 3
• 无痛是每个患者的基本权力 • 最大限度地提高生活质量
Quality of Life should be Maximized* • 躯体症状应该而且可以控制 • 将病人的心理负担降至最低