儿童营养性疾病管理技术规范

儿童营养性疾病管理技术规范、目的通过健康教育、喂养指导和药物治疗等干预措施，对患有营养性疾病的儿童进行管理，及时矫正其营养偏离，促进儿童身心健康成长。

二、管理对象辖区内0〜6岁（7岁以下）健康检查筛查出的患营养性疾病的儿童。

、管理内容（—）蛋白质-能量营养不良1.评估及分类蛋白质-能量营养不良分别以体重/年龄、身长（身高）/年龄和体重/身长（身高）为评估指标，采用标准差法进行评估和分类，测量值低于中位数减2个标准差为低体重、生长迟缓和消瘦。

蛋白质-能量营养不良评估及分类2.查找病因(1)早产、低出生体重儿或小于胎龄儿。

(2)喂养不当，如乳类摄入量不足、未适时或适当地进行食物转换、偏食和挑食等。

(3)反复呼吸道感染和腹泻，消化道畸形，内分泌、遗传代谢性疾病及影响生长发育的其他慢性疾病。

3.干预(1)喂养指导进行喂养咨询和膳食调查分析，根据病因、评估分类和膳食分析结果，指导家长为儿童提供满足其恢复正常生长需要的膳食，使能量摄入逐渐达到推荐摄入量( RNI)的85%以上，蛋白质和矿物质、维生素摄入达到RNI的80%以上。

(2)管理1)随访：每月进行营养监测、生长发育评估和指导，直至恢复正常生长。

2)转诊：重度营养不良儿童，中度营养不良儿童连续2次治疗体重增长不良、或营养改善3〜6个月后但身长或身高仍增长不良者，需及时转上级妇幼保健机构或专科门诊进行会诊或治疗。

转诊后，应定期了解儿童转归情况，出院后及时纳入专案管理，按上级妇幼保健机构或专科门诊的治疗意见协助恢复期治疗，直至恢复正常生长。

3)结案：一般情况好，体重/年龄或身长(身高)/年龄或体重/身长(身高)》M k 2SD即可结案。

4.预防(1)指导早产/低出生体重儿采用特殊喂养方法，定期评估，积极治疗可矫治的严重先天畸形。

(2)及时分析病史，询问儿童生长发育不良的原因，针对原因进行个体化指导；对存在喂养或进食行为问题的儿童，指导家长合理喂养和行为矫治，使儿童体格生长恢复正常速度。

(3)对于反复患消化道、呼吸道感染及影响生长发育的慢性疾病儿童应及时治疗。

(二)营养性缺铁性贫血1.评估及分度(1)评估指标1)血红蛋白(Hb)降低：6月龄〜6岁110 g/L。

由于海拔高度对Hb值的影响，海拔每升高1000米，Hb上升约4%。

2)外周血红细胞呈小细胞低色素性改变：平均红细胞容积(MCV) < 80 fl ，平均红细胞血红蛋白含量( MCH < 27 pg，平均红细胞血红蛋白浓度( MCHC < 310 g/L。

3)有条件的机构可进行铁代谢等进一步检查，以明确诊断。

(2)贫血程度判断：Hb值90〜109g/L为轻度，60〜89 g/L为中度，60 g/L为重度。

2.查找病因（1）早产、双胎或多胎、胎儿失血和妊娠期母亲贫血，导致先天铁储备不足。

(2) 未及时添加富含铁的食物，导致铁摄入量不足。

不合理的饮食搭配和胃肠疾病，影响铁的吸收。

生长发育过快，对铁的需要量增大。

长期慢性失血，导致铁丢失过多。

3.干预（1）铁剂治疗1）剂量：贫血儿童可通过口服补充铁剂进行治疗。

按元素铁计算补铁剂量，即每日补充元素铁1〜2 mg/kg,餐间服用，分23次口服，每日总剂量不超过30 mg。

可同时口服维生素C以促进铁吸收。

常用铁剂及其含铁量，即每 1 mg元素铁相当于：硫酸亚铁5mg葡萄糖酸亚铁8mg乳酸亚铁5mg柠檬酸铁铵5mg或富马酸亚铁3mg口服铁剂可能出现恶心、呕吐、胃疼、便秘、大便颜色变黑、腹泻等副作用。

当出现上述情况时，可改用间歇性补铁的方法［补充元素铁1〜2 mg/（kg •次），每周I〜2次或每日1 次］，待副作用减轻后，再逐步加至常用量。

餐间服用铁剂，可缓解胃肠道副作用。

2）疗程：应在Hb值正常后继续补充铁剂2个月，恢复机体铁储存水平。

3）疗效标准：补充铁剂2周后Hb值开始上升，4周后Hb值应上升10〜20 g/L 及以上。

(2)其他治疗1)一般治疗：合理喂养，给予含铁丰富的食物；也可补充叶酸、维生素B12 (VitB12 )等微量营养素；预防感染性疾病。

2)病因治疗：根据可能的病因和基础疾病采取相应的措施。

(3)管理1)随访：轻中度贫血儿童补充铁剂后2〜4周复查Hb,并了解服用铁剂的依从性，观察疗效。

2)转诊：重度贫血儿童，轻中度贫血儿童经铁剂正规治疗个月后无改善或进行性加重者，应及时转上级妇幼保健机构或专科门诊会诊或转诊治疗。

2)结案：治疗满疗程后Hb值达正常即可结案。

4.预防(1)饮食调整及铁剂补充1)孕妇：应加强营养，摄入富含铁的食物。

从妊娠第月开始，按元素铁60 mg/d 口服补铁，必要时可延续至产后；同时补充小剂量叶酸(400 g/d )及其他维生素和矿物质。

分娩时延迟脐带结扎2〜3分钟，可增加婴儿铁储备。

2)婴儿: 早产/低出生体重儿应从4周龄开始补铁，剂量为每日2 mg/kg 元素铁，直至1周岁。

纯母乳喂养或以母乳喂养为主的足月儿从4月龄开始补铁，剂量为每日 1 mg/kg元素铁；人工喂养婴儿应采用铁强化配方奶。

3) 幼儿：注意食物的均衡和营养，多提供富含铁食物，鼓励进食蔬菜和水果，促进肠道铁吸收，纠正儿童厌食和偏食等不良 习惯。

(2) 寄生虫感染防治：在寄生虫感染的高发地区，应在防治贫血同时进行驱虫治疗。

(三)维生素 D 缺乏性佝偻病1. 评估与分期25-(OH)D 降低。

骨X 线片无异常或长骨干骺端临时钙化带模糊。

(2) 活动期1) 骨骼体征：小于6月龄婴儿可有颅骨软化；大于 6月龄婴儿可见方颅、手(足)镯、肋骨串珠、肋软骨沟、鸡胸、X 形腿等。

2)血生化：血钙正常低值或降低，血磷明显下降，血增高，血25-(OH)D 显著降低。

3)骨X 线片：长骨干骺端临时钙化带消失，干骺端增宽，呈毛刷状或杯口状，骨骺软骨盘加宽＞2 mm 。

(3) 恢复期(1)早期：多见于6月龄内，特别是3月龄内的婴儿。

可有多汗、易激惹、夜惊等非特异性神经精神症状， 此期常无骨骼病变。

血钙、血磷正常或稍低，碱性磷酸酶(AKP 正常或稍高，血O 型腿、AKP1)症状体征：早期或活动期患儿可经日光照射或治疗后逐渐减轻或消失。

2)血生化：血钙、血磷、AKR 25-(OH)D逐渐恢复正常。

3)骨X线片：长骨干骺端临时钙化带重现、增宽、密度增加，骨骺软骨盘V 2 mm(4)后遗症期：严重佝偻病治愈后遗留不同程度的骨骼畸形。

2.查找病因(1)围生期储存不足：孕妇和乳母维生素 D (VitD )不足、早产、双胎或多胎。

(2)日光照射不足：室外活动少、高层建筑物阻挡、大气污染(如烟雾、尘埃)、冬季、高纬度(黄河以北)地区。

(3)生长过快：生长发育速度过快的婴幼儿，VitD相对不足。

(4)疾病：反复呼吸道感染、慢性消化道疾病、肝肾疾病。

3.干预(1) VitD治疗：活动期佝偻病儿童建议口服VitD治疗，剂量为800 lU/d （20卩g/d ）连服3〜4个月或2000〜4000 lU/d(50〜100卩g/d )连服1个月，之后改为400 lU/d (10卩g/d )。

口服困难或腹泻等影响吸收时，可采用大剂量突击疗法，一次性肌注VitD 15〜30万IU (〜mg)。

若治疗后上述指征改善，个月后口服VitD 400IU/d (10卩g/d )维持。

大剂量治疗中应监测血生化指标，避免咼钙血症、咼钙尿症。

（2）其他治疗1）户外活动：在日光充足、温度适宜时每天活动1〜2小时，充分暴露皮肤。

2）钙剂补充：乳类是婴幼儿钙营养的优质来源，乳量充足的足月儿可不额外补充钙剂。

膳食中钙摄入不足者，可适当补充钙剂。

3）加强营养：应注意多种营养素的补充。

（3）管理1）随访：活动期佝偻病每月复查1次，恢复期佝偻病2个月复查1次，至痊愈。

2）转诊：若活动期佝偻病经VitD治疗1个月后症状、体征、实验室检查无改善，应考虑其他非VitD缺乏性佝偻病（如肾性骨营养障碍、肾小管性酸中毒、低血磷抗VitD性佝偻病、范可尼综合征）、内分泌、骨代谢性疾病（如甲状腺功能减低、软骨发育不等，应转上级妇幼保健机构或专科门诊明确诊断。

3）结案: 活动期佝偻病症状消失1〜3个月，体征减轻或恢复正常后观察2〜3个月无变化者，即可结案。

4.预防（1）母亲：孕妇应经常户外活动，进食富含钙、磷的食物。

妊娠后期为冬春季的妇女宜适当补充VitD 400 〜1000IU/d (10〜25卩g/d ）,以预防先天性佝偻病的发生O 使用VitAD制剂应避免VitA中毒，VitA摄入量V 1万lU/d。

(2)婴幼儿1)户外活动：婴幼儿适当进行户外活动接受日光照射，每日1〜2 h，尽量暴露身体部位。

2)VitD补充：婴儿(尤其是纯母乳喂养儿)生后数天开始补充VitD 400 IU/d (10 卩g/d )。

3)高危人群补充：早产儿、双胎儿生后即应补充VitD 800IU/d(20卩g/d ), 3个月后改为400I U/d (10卩血生g/d )。

有条件可监测化指标，根据结果适当调整剂量。

1.评估与分度(1)超重：体重/身长(身高)》叶1SD或体质指数/年龄(BMI/年龄)》砒1Sa(2)肥胖：体重/身长(身高)》叶2SD或BMI/年龄》M+ 2sa2.查找原因(1)过度喂养和进食，膳食结构不合理。

(2)运动量不足及行为偏差。

(3)内分泌、遗传代谢性疾病。

3.干预措施(1)婴儿期1）孕期合理营养，保持孕期体重正常增长，避免新生儿出生时体重过重或低出生体重。

2）提倡6个月以内纯母乳喂养，在及时、合理添加食物的基础上继续母乳喂养至2岁。

3）控制超重/肥胖婴儿的体重增长速度，无需采取减重措施。

4）监测体重、身长的增长和发育状况，强调合理膳食，避免过度喂养。

5）避免低出生体重儿过度追赶生长。

（2）幼儿期1）每月测量一次体重，每3个月测量一次身长，监测体格生长情况，避免过度喂养和过度进食，适当控制体重增长速度，不能使用饥饿、药物等影响儿童健康的减重措施。

2）采用行为疗法改变不良的饮食行为，培养健康的饮食习惯。

3）养成良好的运动习惯和生活方式，多进行户外活动，尽量不看电视或电子媒体。

（3）学龄前期1）开展有关儿童超重/肥胖预防的健康教育活动，包括均衡膳食，避免过度进食，培养健康的饮食习惯和生活方式，尽量少看电视或电子媒体。

2）每季度进行一次体格发育评价，对超重/肥胖儿童进行饮食状况和生活方式分析，纠正不良饮食和生活习惯。

4.医学评价(1)危险因素：对筛查为肥胖的儿童，在排除病理性肥胖之后，需进行危险因素评估。

下列任何一项指标呈阳性者为高危肥胖儿童。

1)家族史：过度进食、肥胖、糖尿病、冠心病、高脂血症、高血压等。

2)饮食史：过度喂养或过度进食史。

3)出生史：低出生体重或巨大儿。

4)BMI快速增加：BMI在过去1年中增加》。