入户问卷调查
入户走访调查表模板
入户走访调查表模板一、基本信息1. 调查员：2. 日期：3. 被调查人姓名：4. 被调查人联系方式：5. 家庭成员人数：二、家庭背景1. 家庭地址：2. 居住时间：3. 户籍类型：4. 家庭类型（核心家庭、单亲家庭、重组家庭、跨国家庭等）：三、家庭经济状况1. 家庭年收入：2. 主要经济来源：3. 家庭财产状况：4. 家庭成员就业情况：四、居住环境1. 房屋类型（公寓、独栋、联排等）：2. 居住面积：3. 居住条件（独立卫生间、供暖、空调等）：4. 住房所有权情况：5. 社区环境评价：五、教育情况1. 家庭成员受教育程度：2. 学龄儿童上学情况：3. 教育支出情况：4. 学校距离居住地距离：六、医疗保障1. 家庭成员参加的医疗保险：2. 家庭成员患有的慢性病情况：3. 就医情况（就诊频率、药物费用等）：七、社会关系1. 家庭成员与邻居关系：2. 家庭成员与社区组织关系：3. 家庭成员与亲友关系：4. 家庭成员参与社会活动情况：八、家庭需求及问题1. 家庭目前最迫切的需要：2. 家庭存在的问题及困难：3. 家庭成员对帮助的期望：九、其他备注以上为入户走访调查表的基本模板，具体内容根据实际情况进行调整和补充，以确保收集到全面准确的信息。
在进行入户走访调查时，调查员应尽量与被调查人建立良好的沟通和信任关系，保证信息的真实性和有效性。
调查员在进行调查时，需要注意保护个人隐私，确保所收集到的信息仅用于调查目的，不得泄露或滥用。
同时，应尊重被调查人的意愿和选择，遵守相关的法律法规和道德规范。
在分析调查结果时，可以将不同家庭的情况进行比较和总结，以提供相关部门制定政策和提供帮助的参考。
同时，也可以通过与社区居民的互动和交流，促进居民之间的相互理解和支持，共同营造和谐稳定的社区环境。
入户走访调查是了解家庭情况、解决社会问题的重要手段之一，希望通过此调查表模板的使用，能够提高调查效率和结果的准确性，为社会服务工作提供有力的参考依据。
村民入户调查问卷
村民入户调查问卷(一)个人及家庭基本情况1.您的性别是：A.男 B.女2.您的年龄（岁），族别族3.您的受教育程度是：A.小学B.初中C.技校或者中专D.高中E.大学以上F其他4.您家里共有多少人？A.3人B.4人C.5人D.6人以上5.您目前主要从事的工作类型：A.务农B.务牧C.打工D.经商E.没有工作6.您对未来工作方式的选择：A.务农B.务牧C.外出务工D.其他（二）住房情况1.您现在居住的房子建于那个年代？A.70年代以前B.70年代C.80年代D.90年代以后2.您家房屋面积有多少平方米？A.50平方米以下B.60-80平米C.80-100平米D.100平米以上3.您家宅基地有多少亩？A.1亩以上B.1-2亩C.2亩以上4.在未来屋面您家是否需要新建住房？A.是B.否5.如果新建房，您希望建在什么地方？A.在统一规划新村内B.原地重建C.不确定6.新建的住宅形式您喜欢哪一种？A.独门独院B.1-2层住宅C.3-6层的多层住宅7.关于牲畜的养殖方式您希望？A.人畜分离，集中规模化养殖B.自家小规模饲养（三）村民生活满意度1.您觉得购物时否方便？A.一般B.不方便C.很不方便2.您所在村庄是否有幼儿园？A.有B.没有3.您所在村庄是否有小学？A.有B.没有4.您所在村庄是否有客运站？A.有B.没有5.您所在村庄是否有文化站？A.有B.没有6.您所在的村庄是否有卫生室？A.有B.没有（四）村庄设施满意度1.您对本村村庄绿化是否满意？A.满意B.一般C.不满意2.您对村里的休闲场所和设施是否满意？A.满意B.不满意C.没有以上设施3.您觉得本村需要增加哪些公共设施？（多选）A.肉菜市场B.文化室C.运动场地D.卫生所E.小学F.幼儿园G.公厕H.垃圾收集点I.老人之家（托老所）4.您觉得目前环境整治中最需要解决的问题？（多选）A.拆除危房B.道路通畅及硬化C.改善道路照明，增设路灯D.增设垃圾桶E.建设排水沟渠或下水管，完善生活污水设施F.下水设施及污水集中处理设施G.改善村民饮水问题，建设自来水设施H.改善村民住宅之间的绿化环境（五）新农村建设建议1.您认为新农村建设过程中需要突出解决的首要问题是A.改善乡风民俗B.保证建设资金C.制定科学规划D.改善生活环境E.其他2.您对村庄建设资金支持哪种出资方式：A.村民出资B.开发商开发后由村民购买C.开发商跟村委会合资开发D.政府统一建设后由村民购买E.其他3.您希望本村的开发强度是：A.高强度开发，集约用地B.中强度建设，增加绿化C.低强度发展，搞好居住环境 D.无所谓4.您对本村的绿化要求是：A.绿化很多B.绿化比较多C.一般就行5.您对本村的建筑层高要求是：A.1—2层B.3—4层C.4—6层D.无所谓6.您是否希望本村多一点活动场地A.十分希望B.一般C.无所谓7.关于本村新农村建设其他建议和意见。
模拟入户调查问卷
模拟入户调查问卷一、调查对象基本情况1、1.性别【单选题】○ ①男○ ②女2、2.您的年龄【单选题】○ ①18-35岁○ ②36-55岁○ ③56-65岁二、调查内容3、1.社会主义核心价值观有12个关键词,下面哪一个不属于社会主义核心价值观? 【单选题】○ ①和谐○ ②民主○ ③富裕○ ④文明4、2.您知道所在社区新时代文明实践站近期开展过活动吗? 【单选题】○ ①开展过○ ②没有开展过○ ③说不清5、3.你觉得身边存在的浪费现象严重吗? 【单选题】○ ①严重○ ②不严重○ ③说不清6、4.您和您本地的亲戚朋友最近有没有因为网络电话诈骗受到经济损失? 【单选题】○ ①没有○ ②有○ ③说不清7、5.您认为您所在社区居委会或物业公司的管理服务水平怎么样? 【单选题】○ ①好○ ②不好○ ③说不清8、6.您觉得您或您的亲戚朋友是否敢一个人夜间在本地散步、运动、赶路? 【单选题】○ ①敢○ ②不敢○ ③说不清9、7.您认为本地是否因创建文明城市而影响了自己的正常生活? 【单选题】○ ①不是○ ②是○ ③说不清10、8.您对本地开展全国文明城市创建的效果是否满意，或者您认为本地创建文明城市是否改善了自己的生活环境? 【单选题】○ ①是○ ②不是○ ③说不清11、9.本社区是否组织过未成年人的活动(指道德实践、公益服务、打扫环境卫生或外出参观等)? 【单选题】○ ①经常组织○ ②偶尔组织○ ③没有12、10.您对当地学校师德师风的评价? 【单选题】○ ①非常好○ ②好○ ③一般○ ④不知道13、11您对当地学校周边社会文化环境治理(包括整治学校周边的治安秩序、交通秩序、市场秩序等)的评价? 【单选题】○ ①非常好○ ②好○ ③一般○ ④不知道14、12.您对本市(区)关心关爱未成人工作的评价? 【单选题】○ ①非常好○ ②好○ ③一般○ ④不知道。
入户问卷调查交流发言材料
入户问卷调查交流发言材料
1. 您好，我是调查员，我想了解一下您对社区生活的意见和建议。
如果可以的话，请问您有什么想分享的呢？
2. 您好，我们正在对社区服务质量进行调查。
请问您对社区服务满意度有什么看法吗？
3. 哈喽！我们正在进行一项关于社区安全的调查。
我们想知道您对社区的安全情况有何了解和想法？
4. 您好！我们正在对社区的环境保护工作进行调查，您能否告诉我您对社区环境的评价和感受？
5. 嗨！我们正在进行一项关于文化活动的调查。
请问您对社区的文化活动是否满意，有没有参与其中呢？
6. 您好！我们正进行一项关于社区交通状况的调查。
请问您对社区内交通是否方便，有什么建议改进的地方吗？
7. 嗨，我是调查员，我们正进行一项关于社区居住品质的调查，您对自己在社区的居住满意度如何？
8. 您好！我们希望了解一下您对社区教育资源的看法。
请问您对社区内的学校、教育设施是否满意？
9. 哈喽！我们正在为社区公共设施进行调查，您对社区内公园、图书馆等设施有何评价和建议吗？
10. 您好！我们正在对社区医疗服务进行调查，您对社区医院、诊所的服务质量有什么看法和建议吗？。
入户调查问卷——贫困户、脱贫户
附件1入户调查问卷——贫困户、脱贫户1.家庭成员基本情况当前教育情况选项：①学前教育；②小学及初中教育；③高中教育；④职业教育；⑤大专及以上教育；⑥无。
当前健康状况选项（可多选）：①健康；②患大病；③患慢性病；④ _____ 级残疾。
2.调研户主要致（返）贫原因（可多选）： ____________ ①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤因婚；⑥缺土地；⑦缺水；⑧缺技术；⑨缺劳力；⑩缺资金；？交通条件落后；?自身动力不足。
3.调研户识别退出程序是否规范？ _______ ①是；②否。
4.核查调研户档卡登记收入，确定调研户动态调整时认定的收入达标情况是否符合实际？①是；②否。
是否符合政策要求？①是；②否。
5.家里吃的粮食够吗？①够；②不够。
如“不够”，原因是_____________________ 。
6.家里吃水困难吗？①不困难；②困难。
如“困难”，原因是______________________ 。
7.家里缺不缺衣服？①不缺；②缺。
如“缺”原因是_________________________ 。
8•你家有没有自己的房子？______ ①有；②没有。
（1）如“有”且住房条件较好，直接判定住房安全；如住房条件差，存在哪些问题： _______________ 。
（2）如“没有”，现在居住的房子是谁的？______ 。
①子女的；②亲戚朋友的；③敬（养）老院的；④租别人的；⑤其他。
如是“租别人的”，能不能负担的起房租？ ______ ①能；②不能；③不用付房租。
结合现场查看或住建部门鉴定结果判定房子是否安全？____________ ①是；②否。
9.如家里有义务教育阶段学生，询问如下问题：（1）2017年以来孩子享受过哪些扶持政策？________ （可多选）①免费营养餐；②寄宿补贴；③其他 _____________________ 。
（2）孩子上学有困难吗？______ ①有；②没有。
如“有”，请说明是什么困难？—（3）如孩子辍学，原因是什么？_______ ①家庭负担不起；②不想上学，自己放弃；③身体条件不允许；④其他： _____________ 。
入户访问调查问卷模板
一、基本信息1. 家庭住址：（请详细填写街道、小区、楼号、门牌号等）2. 家庭成员构成：（请勾选）- 丈夫/妻子- 子女（年龄）- 父母/岳父母- 其他亲属- 独居3. 家庭人口数量：（请填写）4. 家庭主要收入来源：（请勾选）- 工资收入- 自主创业- 租金收入- 养老金/退休金- 其他（请说明）二、生活状况5. 您家庭目前居住环境满意度：（请勾选）- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意6. 您家庭目前居住面积是多少？（平方米）7. 您家庭居住环境是否存在以下问题？（请勾选） - 水电气供应不稳定- 交通不便- 噪音扰民- 卫生状况不佳- 其他（请说明）8. 您家庭是否拥有以下生活设施？（请勾选）- 洗手间- 热水器- 空调- 洗衣机- 微波炉- 燃气灶- 其他（请说明）三、经济状况9. 您家庭月均收入是多少？（元）10. 您家庭月均支出是多少？（元）11. 您家庭主要消费支出在以下方面：（请勾选） - 食品- 住房- 医疗保健- 教育培训- 交通通讯- 其他（请说明）12. 您家庭是否面临以下经济困难？（请勾选） - 生活费用紧张- 医疗费用负担重- 子女教育支出高- 贫困家庭救济不足- 其他（请说明）四、教育状况13. 您家庭成员最高学历：（请勾选）- 小学及以下- 初中- 高中/中专- 大专- 本科- 研究生及以上14. 您家庭是否重视子女教育？（请勾选）- 非常重视- 重视- 一般- 不重视- 非常不重视15. 您家庭子女是否接受过以下教育？（请勾选） - 义务教育- 职业教育- 高等教育- 培训班- 其他（请说明）五、社区服务与参与16. 您家庭是否参加过以下社区活动？（请勾选）- 社区文化活动- 社区志愿者服务- 社区邻里互助- 社区环境卫生整治- 其他（请说明）17. 您对所在社区的服务和设施满意吗？（请勾选）- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意六、意见和建议18. 您对社区管理工作有哪些意见和建议？（请简要说明）19. 您对政府有哪些期望和建议？（请简要说明）20. 您对本次入户访问调查问卷还有什么补充意见或建议？（请简要说明）感谢您抽出宝贵时间填写本问卷，您的意见和建议对我们改进工作具有重要意义。
进居入户调查问卷模板
一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专/技校（4）大专（5）本科及以上4. 您的职业：（1）公务员/事业单位（2）企业员工（3）个体工商户（4）农民（5）自由职业者（6）无业（7）其他（请注明）二、居住情况5. 您居住的城市：（1）一线城市（2）二线城市（3）三线城市（4）四线城市及以下6. 您居住的社区/小区：（请填写具体名称）7. 您居住的房屋类型：（1）自有住房（2）租赁住房（3）公租房（4）其他（请注明）8. 您居住的房屋面积：（1）50平方米以下（2）50-80平方米（3）80-120平方米（4）120平方米以上三、家庭经济状况9. 您家庭月收入：（1）3000元以下（2）3000-5000元（3）5000-8000元（4）8000-12000元（5）12000元以上10. 您家庭财产状况：（1）无存款（2）存款1-5万元（3）存款5-10万元（4）存款10万元以上11. 您家庭子女教育投入：（1）无投入（2）每年1万元以下（3）每年1-3万元（4）每年3万元以上四、生活质量与满意度12. 您对居住环境的满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意13. 您对社区/小区物业管理的满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意14. 您对周边配套设施的满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意15. 您对政府公共服务（如医疗、教育、就业等）的满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意五、意见与建议16. 您对社区/小区建设的意见与建议：（请在此处填写）17. 您对政府公共服务的意见与建议：（请在此处填写）18. 您对提升居民生活质量的意见与建议：（请在此处填写）感谢您参与本次调查问卷，您的宝贵意见对我们改进工作具有重要意义。
入户调查问卷问题提纲
入户调查问卷问题提纲（带※的内容非贫困户不问）一、基本情况1.你叫什么名字。
今年多少岁了？2.家里有几口人？3.※你的致贫原因是什么？你是哪年评上的？4.※你是哪年脱贫的？有哪些程序？5.你知道村里还有哪些比较困难没评上的吗？贫困户评定退出精准吗？有哪些程序？二、收入情况1.你家一年收入有多少？分别是哪些？2.※收入表上给你家算的收入是准确的吗？你认可吗？三、吃穿保障1.你平常换洗衣服够吗？是自己（或家庭成员）买的还是靠资助的？2.你家水够吃吗？吃的水干净吗？经常缺水吗？如果缺水一年大概有多少天？四、住房保障1.※（易地搬迁户）你家建房建筑成本是多少钱一平方？国家补助了多少钱？补助都到位了吗？自己给了多少钱？五、教育保障1.你家有小孩读书吗？读几年级在哪里读？2.小孩读书享受了哪些政策？六、医疗保障1.你家参加了城乡居民基本医疗保险吗？2.※是否住院？住院（或门诊）费用按规定报销了吗？3.是否因病大额负债？党委政府是否到你家慰问，※帮扶干部是否在为你家的事情想办法？你对帮扶是否满意？七、认可度1.你对现在的扶贫政策满意吗？村上的基础设施有变化吗？2.※对知道帮扶责任、第一书记、驻村工作组、农技员、包乡县级领导是谁吗？他们多久来一次？都做了什么工作？3.※你对干部的帮扶满意吗？八、政策知晓度1.※你知道扶贫小额信贷政策吗？你家贷款了吗？贷了多少？利息是自己给的吗？用这些钱做了什么？2.※你知道产业扶持周转金借贷政策吗？你家借了吗？借了多少？3.※你家享受了到户产业资金吗？多少钱？你用这些钱做了什么？4.※你家享受了产业发展奖补资金、孝老爱亲奖补资金吗？是否发放到位了？5.※你家还享受了哪些政策？（低保、五保、残疾补贴、粮食直补等）21。
进社区入户调查问卷模板
尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区居民的生活状况、需求及社区环境，我们特开展此次入户调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进社区服务，提升社区管理水平。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女2. 您的年龄：- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 60岁以上3. 您的居住年限：- 1年以内- 1-3年- 3-5年- 5-10年- 10年以上4. 您的居住形式：- 独立居住- 与家人同住- 与朋友合租二、生活状况5. 您的家庭月收入范围：- 5000元以下- 5000-10000元- 10000-20000元- 20000-30000元- 30000元以上6. 您的家庭主要经济来源：- 工资收入- 自主经营- 退休金- 其他7. 您所在社区的生活便利程度（请根据以下选项选择最符合您的情况）： - 非常便利- 较为便利- 一般- 不太便利- 非常不便8. 您对社区周边的商业服务设施（如超市、菜市场、药店等）满意度如何？ - 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意三、社区环境9. 您对社区绿化环境的满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意10. 您对社区公共设施的满意度如何？（如健身器材、儿童游乐场、停车场等）- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意11. 您对社区环境卫生的满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意四、社区服务12. 您对社区提供的各类服务（如家政服务、医疗服务、文化活动等）的满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意13. 您认为社区在哪些方面需要改进？- 增加绿化面积- 完善公共设施- 提升物业管理水平- 加强社区文化活动- 其他（请注明）五、其他14. 您是否愿意参加社区组织的各类活动？- 非常愿意- 愿意- 一般- 不愿意- 非常不愿意15. 您对社区工作的建议和意见：- （请在此处填写）再次感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！调查员签名：______________________ 调查日期：______________________说明：1. 本问卷由社区工作人员入户发放，请您在工作人员的指导下填写。
入户问卷调查表
入户调查问卷县（区）乡镇村时间：2017年月日第一部分：贫困户家庭基本信息1.户主姓名2.家庭人口数人3.识别标准①国家标准；②省定标准4.贫困户属性①一般贫困户；②低保贫困户；③五保贫困户5.2016年是否实现脱贫①是；②否第二部分：贫困户收入情况2016年家庭纯收入元，人均可支配收入元. 主要收入来源：1.种植业（包括种植面积、品种及收入）；2.养殖业（包括养殖面积、品种及收入）；3.经商（包括项目及收入）；4.务工收入（包括地点及收入）；5.转移性收入（包括项目及收入）；6.其他（包括项目及收入）；第三部分：贫困户“两不愁三保障”情况1.是否有适龄人口在义务教育阶段辍学①是；②否.若是，原因是2.是有家庭成员全部都参加了城乡居民基本医疗保险①是；②否. 若否，原因是3.2016年全家医疗支出元，其中：医保报销元，自费元4.住房面积平方米；建房时间年5.房屋结构为①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤石结构；⑥竹结构；⑦其他6.是否有安全住房①是；②否. 若否，原因是第四部分：挂钩帮扶措施落实情况1.帮扶责任人姓名、单位、职务2.2016年帮扶责任人入户次，时间分别为3.对帮扶责任人工作到位情况是否满意①满意；②基本满意；③不满意. 若不满意，理由是4.是否获得了帮扶措施①是；②否. 若是，获得了哪些帮扶措施①劳动技能培训；②发展特色产业（如：引进果蔬种植或禽畜养殖、制造业、加工业等）；③扶贫贷款；④造福工程易地扶贫搬迁和危房改造；⑤医疗救助；⑥子女就学补贴；⑦最低生活保障；⑧其他5.对现有的帮扶方式是否满意①满意；②基本满意；③不满意. 若不满意，理由是6.对帮扶工作成效是否满意①满意；②基本满意；③不满意. 若不满意，理由是贫困户签字：问卷填写人员：。
入户做调查问卷是指什么
入户做调查问卷是指什么调查问卷是一种常见的数据收集方法，用于了解人们的看法、态度、行为习惯等信息。
而入户做调查问卷则是指研究人员或调查员亲自前往被调查者的家中进行问卷调查。
这种调查方法相对于其他方式，具有一些独特的优势和特点。
首先，入户做调查问卷能够提供更真实、准确的数据。
因为研究人员直接与被调查者面对面沟通，可以确保信息的准确性。
在问卷的填写过程中，研究人员可以解答被调查者的疑惑，避免因为理解问题而导致的误差。
同时，通过观察被调查者的表情、语言和身体语言等非语言信息，研究人员能够更好地理解被调查者的真实态度，从而减少主观因素对结果的影响。
其次，入户做调查问卷能够获取更全面、详细的信息。
在传统的问卷调查中，被调查者只能通过书面文字回答问题，无法提供更多的细节。
而通过入户调查，研究人员可以与被调查者进行深入交流，追问不清楚的问题，进一步挖掘被调查者的想法和经验。
这种面对面的互动，能够帮助研究人员更好地了解被调查者的内心世界，获取更多有关问题背后的信息。
此外，入户做调查问卷能够增强被调查者的参与感和合作度。
相比于传统的邮寄或在线问卷，入户调查能够让被调查者感受到研究人员的关心和重视，从而更愿意参与调查。
在亲自走访被调查者的家庭时，研究人员可以与被调查者建立更为亲近的关系，增加彼此之间的信任，进而提高被调查者的配合度和答题质量。
然而，入户做调查问卷也存在一些挑战和限制。
首先，入户调查需要大量的时间和人力资源。
研究人员需要花费较长的时间来前往被调查者的家中，进行问卷的发放和收集。
其次，由于入户调查所需的资源较多，样本量较小，可能无法代表整个目标群体，导致调查结果的可靠性和普遍性受到一定的限制。
综上所述，入户做调查问卷是一种获取真实、全面信息的调查方法。
它能够提供准确的数据，获取更多细节，增强被调查者的参与感和合作度。
然而，它也面临着时间和资源的挑战，以及样本量的限制。
因此，在选择调查方法时，研究人员需要根据具体的研究目的和资源情况，综合考虑各种因素，选择适合的调查方式。
民政走访入户调查问卷模板
一、基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系电话：5. 家庭住址：6. 户籍性质：（城市/农村）7. 家庭成员总数：8. 主要收入来源：二、家庭经济状况1. 家庭年总收入（元）：2. 家庭年支出（元）：3. 主要支出项目（请列出前三位）：a.b.c.4. 家庭是否有以下特殊困难？（可多选）a. 疾病医疗b. 子女教育c. 住房困难d. 临时救助e. 其他（请注明）：_________三、社会保障状况1. 是否参加城乡居民基本医疗保险：a. 是b. 否2. 是否参加城乡居民基本养老保险：a. 是b. 否3. 是否享受最低生活保障：a. 是b. 否4. 是否享受残疾人两项补贴：a. 是b. 否5. 是否享受其他社会保障政策：a. 是b. 否四、住房条件1. 住房面积（平方米）：2. 住房类型：（自有/租赁/其他）3. 住房是否存在以下问题？（可多选）a. 危房b. 漏水c. 需维修d. 其他（请注明）：_________五、子女教育状况1. 家庭中有多少正在接受义务教育的子女：2. 子女是否享受教育资助：a. 是b. 否3. 子女是否就读于农村留守儿童之家：a. 是b. 否4. 子女是否参加校外辅导班：a. 是b. 否六、其他需求1. 是否需要就业援助：a. 是b. 否2. 是否需要法律援助：a. 是b. 否3. 是否需要心理咨询：a. 是b. 否4. 是否需要其他帮助：a. 是b. 否（请注明所需帮助类型及具体需求）：_________七、意见和建议1. 您对当前民政工作的满意度：a. 非常满意b. 满意c. 一般d. 不满意e. 非常不满意2. 您对民政工作的意见和建议：________________________________________________________________________ 3. 您希望民政部门在哪些方面提供更多帮助：________________________________________________________________________ 4. 您对此次入户调查的感受和建议：________________________________________________________________________感谢您抽出宝贵时间填写此问卷，您的意见和建议对我们改进工作具有重要意义。
入户调查模板
入户调查模板入户调查模板：
调查人员姓名：
调查日期：
被调查人信息：
姓名：
性别：
年龄：
职业：
教育程度：
调查内容：
1. 家庭信息
a. 家庭成员人数：
b. 家庭收入情况：
c. 家庭住房情况：
d. 家庭车辆情况：
2. 生活方式
a. 饮食习惯：
b. 日常活动：
c. 娱乐休闲方式：
d. 运动习惯：
3. 文化教育
a. 教育程度：
b. 文化娱乐活动参与情况：
c. 是否有音乐、美术等特长爱好：
4. 健康状况
a. 体重：
b. 是否有慢性疾病：
c. 是否有家族遗传疾病史：
d. 是否经常进行体检：
5. 就业状况
a. 所从事职业：
b. 工作时间：
c. 是否有其他兼职或自主创业：
6. 财务状况
a. 存款金额：
b. 是否有贷款或债务：
c. 是否有投资理财：
7. 社交关系
a. 是否有固定的社交圈子：
b. 是否有亲友关系的支持系统：
备注：
完成调查时，请记录所有调查结果和被调查人的回答，并确保
对信息的保密性和隐私权的尊重。
根据需要添加或修改调查内容，以适应具体的调查需求。
入户调查问卷
第 1 页共 1 页调查问卷为实现健康老龄化这一伟大的战略目标，提高我市老年人的生活质量，现有我市老年健康工程办公室组织实施健康宣传、健康教育、健康调查活动。
1、您平常喜爱做的事情有：（）A、下棋B、打扑克C、读书D、看报E、看电视F、听广播2、您平常喜爱做的运动有：（）A、散步B、慢跑C、打太极拳D、跳舞E、无运动爱好3、您平常多长时间检查一次身体：（）A、半年B、一年C、不定期检查身体D、没有做任何查体4、您目前身体状况存在下列哪些疾病和症状（）A、高血压B、高血脂C、高血糖D、脑血栓E、心脏病F、肠胃功能差G、风湿病H、睡眠质量差I、腰腿疼J、气管炎K、便秘5、您目前是否服用治疗某种疾病的药物？（）A、有B、没有6、您对目前服用的药物疗效是否满意？（）A、满意B、不满意C、没有服用药物7、您认为自己掌握的医疗保健知识：（）A、很丰富B、较丰富C、一般D、很少8、您日常都是通过哪种途径获得医学健康知识的：（）A、电视B、报刊C、收音机D、杂志E、朋友F、健康讲座9、您最喜欢得到老年健康工程为您提供的哪项服务：（）A、健康教育B、健康查体C、治疗指导D、赠书E、文体比赛F、最新医药介绍10、您对我们老年健康工程的工作有何意见及建议：意见或建议：姓名：性别：年龄：主办：老年健康工程办公室年月日交流材料编号：060303。
人才入户学历调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解当前人才入户政策下学历对人才流动和居住环境的影响，我们特此开展此次问卷调查。
本问卷旨在收集有关学历背景、居住意愿、政策认知等方面的信息，以期为我国人才入户政策提供参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：A. 男B. 女2. 您的年龄段是：A. 18-25岁B. 26-35岁C. 36-45岁D. 46-55岁E. 56岁以上3. 您的学历层次是：A. 高中及以下B. 大专C. 本科D. 硕士E. 博士及以上二、居住意愿4. 您目前是否处于人才入户政策适用范围内？A. 是B. 否5. 您是否愿意通过人才入户政策迁入新城市居住？A. 非常愿意B. 愿意C. 一般D. 不愿意E. 非常不愿意6. 您选择迁入新城市的主要原因是什么？（可多选）A. 就业机会B. 生活环境C. 教育资源D. 医疗条件E. 政策支持F. 其他（请说明）三、政策认知7. 您对当前人才入户政策的了解程度如何？A. 非常了解B. 较为了解C. 一般了解D. 不太了解E. 完全不了解8. 您认为人才入户政策对您个人的影响主要体现在哪些方面？（可多选）A. 就业前景B. 居住条件C. 社会地位D. 家庭生活E. 其他（请说明）9. 您认为以下哪些因素对您选择人才入户政策有较大影响？（可多选）A. 学历要求B. 年龄要求C. 专业技能D. 工作经验E. 其他（请说明）10. 您认为当前人才入户政策在实施过程中存在哪些问题？（可多选）A. 学历要求过高B. 政策门槛过高C. 审批流程复杂D. 政策宣传不足E. 其他（请说明）四、其他意见11. 您对完善人才入户政策有何建议？请您在百忙之中抽出宝贵时间填写此问卷，您的宝贵意见将对我们制定相关政策提供重要参考。
再次感谢您的支持与配合！【问卷结束】。
入户访谈问卷
入户访谈问卷被访者姓名：被访者联系电话：被访者与户主关系：1.2022年家庭实际人口（包括吃住在一起共同生活的人口，或有密切经济联系的人口。
后面问题涉及人口的，均为此口径）（）人。
共同生活人，按系统回答，如系统与实际不一致，请报给镇乡村振兴工作站更新系统2.2022年家庭人口其中，60周岁及以上人数（）人3.2022年家庭人口16-59周岁人数（）人。
4.2022年家庭人口义务教育阶段人口数（6-15周岁）（）人。
5.2022年学前教育人口数（3-5周岁）（）人。
6.2022年家庭人口劳动力（16-59周岁具有劳动能力）人（）人7.今年村里有没有开展住房安全排查？有8.家里的房子有没有出现安全问题？若有，是什么问题？（选择各选项均需拍照取证），目前政府采取了哪些措施？住房安全没问题9.家庭有该得到教育补助的学生是否按时得到？按时得到10.是否有义务教育阶段的孩子没上学的？若没有上学，主要是什么原因？是否存在非身体原因辍学的义务教育阶段的学生？当地政府采取了怎样的劝返措施？没有辍学生11.你知不知道脱贫人口参保有补贴？知道脱贫户每人120元/人，监测对象175元/人，低保对象140元/人，计生两户/特困人员（含孤儿）/脱贫户中一二级残疾人员/享受优抚抚恤待遇人员/毯事肇祸精神障碍患者350元/人12.家里脱贫人口、监测对象及低保人口是否有人没参加2023年城乡居民（职工）基本医疗保险？没参加是什么原因？都参保了13.今年有人患病住院吗？有几人？住院地点？本县内定点医院看病有没有享受先诊疗后付费？或一站式报销？看病报销比例大致多少，是否符合要求？住院看病后对家庭基本生活影响大不大？（基本生活受影响是指居民基本生活所必需的衣、食、住和未成年人的义务教育受到影响。
）按实际回答如有人住院，（低保对象、特困人员、监测对象）在县域内医院享受“先诊疗后付费”享受“一站式报销”县域内住院基本医保：报销比例70%左右，年度封顶25万左右大病保险：基本医疗保险报销后，政策范围内费用超过大病保险起付线以上的，最低报销60%（低保对象、特困人员、监测对象大病保险起付线比一般人少一半，报销比例高5%）医疗救助：经医疗保险、大病保险报销后剩余政策范围内个人自费部分，特困人员按100%救助，低保和监测对象按70%比例救助，慢病和住院公用年度救助限额，年度救助限额为5万元14.现在家里有没有人患慢性病？有几人（）人？，是什么慢性病？家里有人没办慢病卡吗？有（）人没办理？没办慢病卡的原因？现在慢性病报销政策有什么变化？今年签约医生服务了几次？按持有慢病证回答，慢病患者每季度来一次上门服务，不是慢病患者一年一次（签约都是两年一次）15.得了小病、常见病一般去哪儿看？如小病、常见病不在村卫生室看，为什么？小病一般去村卫生室看16.家里日常饮水安全有什么问题？没有问题17.村日常饮水安全管护有什么问题？没有问题18.家里有没有应该享受低保但是没有得到低保的情况?如存在，有（）人？没有19.家里有没有发展庭院经济？按实际回答，已经发展庭院经济/不适用，没有发展条件20.政府帮助发展的产业项目，现在经营得怎么样？产业项目对家庭增收有没有效果？发展的产业合作社（龙头企业）带动，现在情况如何？入股分红，现在情况如何？以项目覆盖名单为准，正面回答21.现在还有贷的小额信贷贷款没还的吗？如果还未还清，什么时候贷的？还有多少未还，还款压力大不大？按实际回答22.若想借小额信贷，能否借到？小额信贷贷款使用用途是否符合规范？能借到，用途是发展种养殖产业23.2021年开始，衔接期间得到了哪些产业帮扶措施？今年的产业帮扶措施（含灾后产业帮扶）对您家帮助大不大？以项目覆盖名单为准24.今年农产品有没有出现销售困难问题？家里农产品主要通过哪些渠道销售？没有困难，销售渠道：合作社组织销售、电商或者委托电商销售、中间商收购、自己在市场上销售等。
入户问卷 (lzw)
入户调查问卷
户主———————————年———月———日
一、新房建设
1、你户现有住房是在哪年建的？（）
A、5年内
B、5年前
C、10年前
D、20年前
E、30年前
2、是否计划翻建？（）预计几年之内有可能翻建？（）
A、5年内
B、10年内
C、15年内
D、20年内
3、是否愿意建成楼房（）？建多少层的比较合适（）？
A、愿意
B、不愿意
C、一层
D、二层
E、三层
F、多层
4、愿意择址建？还是愿意在现有基础上翻建？（）
A、原址
B、择新址
5、新建房屋希望是什么式样儿的？（）
A、中式坡屋顶
B、中式平屋顶
C、欧式
D、连排楼房
E、独体别墅
6、新建房屋希望是多大面积的？（）
A、120平米
B、120—150平米
C、150—200平米
二、旧房改造
7、旧房改造采取哪种方式合适（）
A、加设坡屋顶
B、统一外装修
C、增加室内设施（采暖、燃气、太阳能、空调）
8、希望改造成什么样的院墙？（）
A、透视墙
B、实体墙
C、绿篱
D、不设围墙
9、您认为村庄建设最需要解决的问题是什么？
10、有什么好的致富项目？需要政府哪方面的支持？。
防返贫入户调查问卷
2023年入户调查问卷A1.地点：乡(镇) 行政村（社区）A2.户类型：[1]脱贫户[2]易返贫致贫户[3]一般户Q1 【多选】今年您家里的房子有没有出现安全问题，如有，哪里出现了问题？☐（1）没有☐（2）主梁☐（3）墙体☐（4）屋顶☐（5）地基☐（6）其他Q2 【多选】家里房子出现问题后政府是否采取了帮扶措施，进展到了什么程度?☐（1）没人管☐（2）列入改造计划☐（3）正在改造☐（4）完成改造☐（5）协调临时住房等过渡性措施☐（6）其他Q3 【单选】您家6-15周岁的孩子是否都上学了？☐（1）没有处于义务教育阶段的孩子☐（2）都上学了☐☑（3）有孩子没上学Q4 【单选】若没有上学，主要是什么原因？☐（1）负担不起☐（2）学习困难/厌学☐（3）因身体原因不具备上学条件☐（4）家庭思想观念影响☐（5）学校太远，上学不便☐（6）其它Q5 【多选】您家孩子今年享受了以下哪些补助政策？☐（1）没有正在读小学和初中的孩子☐（2）小学生免费营养餐（择校生不享受）☐（3）寄宿补贴☐（4）免学杂费☐（5）免书本费☐（6）其他☐（7）没有享受过Q6 【单选】您家里人是否都参加了2023年的城乡居民（城镇职工）基本医疗保险？☐（1）是☐（2）否☐（3）不知道Q7 【多选】您家今年享受了以下哪些医疗帮扶政策？☐（1）“一站式”结算服务（住院报销在窗口一次性结算）☐（2）先诊疗、后付费☐（3）家庭签约医生☐（4）慢性病报销☐（5）大病救助☐（6）其他☐（7）未享受Q8 【单选】您签约的家庭医生为您服务了几次？☐（1）1次☐（2）2次☐（1）3次☐（2）4次Q9 今年您家是否有人患病住院，如有，住院看病后对家庭基本生活影响大不大？（基本生活受影响指居民基本生活所必需的衣、食、住和未成年人的义务教育受到影响）☐（1）没有住院☐（2）住院了，没有影响☐（3）住院了，有一定影响☐（4）住院了，影响较大Q10 【多选】您家日常饮水有没有问题，如有，出现了什么问题？☐（1）不存在问题☐（2）取水不方便☐（3）水源不稳定，季节性断水，或自来水经常缺水、无水☐（4）水量不足，满足不了基本生活使用☐（5）水质不好，有杂质、异色、异味☐（6）饮用后有不良反应☐（7）水源地、供水设施受灾损毁☐（8）自来水设施闲置或损坏☐（9）其他Q11 【多选】针对您家遇到的日常饮水问题，政府采取了哪些措施，进展到了什么程度？☐（1）没人管☐（2）列入维修改造计划☐（3）正在维修改造☐（4）完成维修改造☐（5）水车拉水等应急措施☐（6）其他Q12 【多选】您家是不是特困（五保）户，或家中有人享受低保？☐（1）是特困（五保）户☐（2）家中有人享受低保☐（3）以上都不是Q13 【多选】请问低保金是否按时足额发放？☐（1）按时发放☐（2）未按时发放☐（3）补贴增加了☐（4）补贴和去年差不多☐（5）补贴减少了☐（6）不清楚Q14【单选】您是否领取了困难生活补贴？☐（1）领取了☐（2）没领取Q15 【多选】您家今年得到了哪些产业政策帮扶？☐（1）产业资金奖补☐（2）免费种苗、畜禽、化肥等☐（3）合作社（龙头企业）带动☐（4）分红☐（5）发动社会各界力量，帮助销售产品☐（6）技能培训☐（7）其他☐（8）没有得到Q16 【多选】您家中是否有人务工，如有，在哪务工？☐（1）省外务工☐（2）省内县外务工☐（3）县内乡外务工☐（4）乡内务工（不含公益岗）☐（5）帮扶车间务工☐（6）公益性岗位☐（7）家中没有人务工Q17 【单选】您家外出务工人员是否享有外出务工交通补助？☐（1）都享有补助☐（2）部分家庭成员享有补助☐（3）未享受补助☐（4）不知道Q18 【单选】您是否有公益岗：☐（1）有☐（2）没有Q19 您从事的公益岗类型是，每月公益岗工资收入：Q20 【单选】如家中有“雨露计划”即将毕业或已经毕业（2022年、2023年毕业）的学生，孩子是否已经就业？☐（1）没有“雨露计划”的学生☐（2）已经毕业，并就业☐（3）已经毕业，未就业☐（4）还未毕业Q21 【单选】您家想借小额信贷吗，若想借，能否借到？☐（1）想借，能借到☐（2）想借，借不到☐（3）不想借☐（4）对这方面不了解☐（5）借到了，但不方便Q22 【单选】小额信贷办理了多长时间？☐（1）15天之内☐（2）15天之外Q23 【单选】您家借不到小额信贷的主要原因是什么？☐（1）当地不放小额信贷了☐（2）贷款门槛太高（年龄、产业规模要求等）☐（3）不满足征信或各类贷款已还等贷款条件☐（4）其他Q24 【单选】近一年来（2022年10月-2023年9月底），您家的家庭人均纯收入大概是多少？☐（1）8300元以下☐（2）8300-10650元☐（3）10650元以上Q25 【单选】您对2023年的收入测算表认可吗？☐（1）认可☐（2）不认可（户内实际收入有）Q26 您的实际人均纯收入为其中赡养费为Q27 【单选】您家是防返贫监测户吗？☐（1）是☐（2）不是☐（3）不知道Q28 【单选】您对防止返贫相关政策了解吗？☐（1）了解☐（2）不了解Q29 【单选】您家是通过哪种方式纳入防返贫监测户的？☐（1）自主申请☐（2）干部排查☐（3）部门预警☐（4）不知道Q30 【多选】您家纳入防返贫监测户以来，得到了哪些帮扶措施？☐（1）发展产业、给技术指导、帮助销售产品等☐（2）技术培训、帮助就业☐（3）给货款支持☐（4）大病报销☐（5）给孩子上学教育资助和补助☐（6）帮助改造住房☐（7）解决饮水不安全问题☐（8）给项目资金支持☐（9）给低保或社会救助服务☐（10）其他☐（11）未得到过Q31 您户内的监测联系人是，是否经常来（是）（否），大约（多长时间）来一次。
入户调查问卷模板
一、基本信息1. 您的姓名：（）2. 性别：（）A. 男B. 女3. 年龄：（）4. 文化程度：（）A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专及以上5. 职业：（）6. 家庭月收入：（）A. 3000元以下B. 3000-5000元C. 5000-8000元D. 8000元以上二、居住环境7. 您居住在哪种类型的住房？（）A. 乡村自建房B. 乡镇公寓C. 城市住宅D. 租房8. 您居住的房屋面积是多少？（）A. 50平方米以下B. 50-80平方米C. 80-120平方米D. 120平方米以上9. 您所在社区的公共设施齐全吗？（）A. 齐全B. 一般C. 不齐全10. 您对所在社区的绿化环境满意吗？（）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意三、生活状况11. 您所在社区的医疗条件如何？（）A. 非常好B. 较好C. 一般D. 较差12. 您所在社区的治安状况如何？（）A. 非常好B. 较好C. 一般D. 较差13. 您对所在社区的教育资源满意吗？（）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意14. 您认为所在社区的文化活动丰富吗？（）A. 非常丰富B. 较丰富C. 一般D. 不丰富15. 您对所在社区的环境卫生满意吗？（）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意四、经济状况16. 您所在社区的家庭就业情况如何？（）A. 就业充分B. 就业不足C. 失业17. 您认为家庭经济状况与周边社区相比如何？（）A. 优于周边社区B. 与周边社区相当C. 低于周边社区18. 您认为家庭经济状况对子女教育有影响吗？（）A. 有很大影响B. 有一定影响C. 没有影响五、其他问题19. 您认为目前社区存在哪些问题？（）20. 您对社区的发展有何建议？（）感谢您抽出宝贵时间参与本次入户调查问卷，您的意见对我们改进工作具有重要意义。
祝您生活愉快！。
入户访查调查问卷
入户访查调查问卷乡镇：村：1、请问您的姓名是，联系电话。
2、家庭人口人，其中60岁以上人；16岁以下人，具有劳动力人；丧失劳动力人；（什么原因）；是否有残疾证（），级残疾，你在做什么工作？，家庭外出务工人。
3、你户列入贫困时间年，当时家庭收入是多少？元，主要收入来源是：。
4、2016年务农收入元；其中粮食公斤（元）；茶叶收入元；其他农作物收入元。
家庭成员成员外出务工收入元、家庭总收入元，人均收入元。
（具体人员务工收入；到哪里务工、什么时间去？月收入多少？）。
5、你户今年的收入来源是：。
你户顺利脱贫的主要途径：。
6、你户是否有病残家庭人员：。
（有就提供相关的佐证材料）一年吃药看病要多少钱：元，医保解决了多少钱。
7、是否有在读学生，。
具体情况：。
有没有拿到什么补助？。
8、家庭成员是否有参加农村医保，每人每年150元的缴费是否有政府补助或未缴纳，是否知道大病保险。
9、住房条件：房屋结构结构、层、年建、占地面积平方米；建筑面积平方米；是否为搬迁户，哪一年享受政府补助元。
10、你户帮扶责任人是谁？去年（今年）来你们家几次?有无宣传扶贫政策？、帮扶项目内容是：，帮扶资金已领取元，你都用来发展。
11、虽然你脱贫了，但你是否知道你还能享受哪些优惠政策；（1）扶贫搬迁政策（）；（2）扶贫小额贴息贷款（）；（3）雨露计划（）；（4）教育扶贫（）；（5）产业扶贫（）；（6）其他政策：12、听说您去年脱贫了？这事你知道吗？有没有召开村民代表大会通过？有没有公告公式？。
13、你是否对扶贫工作和包户干部满意？还有什么期盼？。
贫困户签名：访查人员签名：。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
6、您认为乡村还需要进行哪些建设
7、您认为未来村庄发展适合发展哪些产业________________________________
8、你有哪些村庄发展建议_________________________________________________
3、您认为本村的特色和趣味场所有哪些？（可多选，并请在 处注明具体地点）
①村口②水滨 ③山林④田野 ⑤街巷 ⑥桥头 ⑦公共活动场地 ⑧其他
4、本村重要的公共活动有哪些？（可多选）
①村民大会 ②集市庙会 ③重大节日活动 ④露天电影 ⑤戏曲等文艺活动 ⑥其他
举行地点时间为_______________________
其他
承包地面积
种植养殖品种及面积
自留地面积
土地类型
旱地亩
林地亩
其他亩房屋及宅Biblioteka 地发展意向原址保留原址翻建
房屋置换易地翻建
有偿退出改善经营
家庭故事
（乡贤传承）
乡村特色调查
1、您对村落景观/卫生环境是否满意①满意②基本满意③不太满意④很不满意
如不满意，您认为需要哪些改进
2、您认为本村有特色的地方体现在哪些方面①民居建筑②祠堂庙宇③古桥古树④农田⑤河流溪水⑥周围的风景⑦农产品⑧手工艺⑨风俗活动⑩其他
后白镇古村特色田园乡村规划村庄入户问卷调查
乡村基本信息调查
户主姓名
编号
电话
房屋性质
面积
宅基地：
建筑面积：
建筑年代
建筑质量
户籍人口
家庭年龄构成
常住人口就业类型
外出人口
外出人口就业类型
家庭年收入
农业万元
经商万元
打工万元
其他万元
乡村技能
家庭人口教育程度
大学及以上人，高中人
初中人，小学及以下人
土地情况
承包
转租