诊断学 病例书写 (2)
诊断学(第9版)第六篇 病历书写 第二章 病历书写格式及内容
住院病历内容主要包括：
1.住院病案首页 2.入院记录 3.病程记录 4.手术同意书 5.麻醉同意书 6.输血治疗知情同意书 7.特殊检查（特殊治疗）同意书
8.病危（重）通知书 9.医嘱单 10.辅助检查报告单 11.体温单 12.医学影像检查资料 13.病理资料 ……
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诊断学（第9版）
入院记录的内容包括：
4.既往史 (past history) 既往史是指病人过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预 防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 5.系统回顾 (review of systems) 系统回顾包括呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、造血系统、内分泌系统及代谢、神 经精神系统、肌肉骨骼系统。 6.个人史 (personal history) 个人史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒等嗜好，常用药物，职业与工作条 件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
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诊断学（第9版）
入院记录的内容包括：
7.婚姻史 (marital history) 婚姻史记录婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、子女状况、性生活情况等。 8.月经史 (menstrual history)、生育史 (childbearing history) 女性病人月经史应记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）等 情况。生育史应写明足月分娩数、早产数、流产或人流数、存活数，并记录计划生育措施。 9.家族史 (family history) 家族史记录家族人员健康状况，有无传染病史，遗传病史等。
诊断学病历书写
• 头颅及其器官(颅、眼、耳、鼻、口腔) • 颈部 • 胸部(胸廓、肺、心) • 腹部(视、触<肝胆脾肾>、叩、听)
• 肛门直肠 • 外生殖器 • 脊柱四肢 • 神经反射（生理反射、病理反射、
脑膜刺激征等） • 专科情况
（四）实验室及器械检查（记录检
查结果和日期）
（五）病历摘要（300字以内为宜）
复习思考题
• 掌握历书写的基本规则和要求，特别 是对医学生最重要的条款，以及一般 病程记录的注意事项。
• 解释初步诊断、入院诊断、修正诊断。 • 简述入院病历的基本格式和内容 • 简述一般病程记录的书写内容
每天一次；病情稳定者至少三天一次； 手术后连续三天每天记。 • 记录内容：真实，突出重点，不是流水 账；有综合，有分析，有判断。
五、住院期间的其它记录
• 上级医师查房记录 • 请会诊与会诊记录 • 转出与转入记录 • 病例讨论记录 • 出（转）院记录 • 死亡记录
• 同意书 • 术前小结 • 术后病程录 • 手术记录
第三篇 病历书写
重庆市第二人民医院 谢 波
一、病历书写的基本规则和要求
1. 内容真实，书写及时
新收病人后，实习医生应亲自完成 病史采集和体格检查。
病人入院第二天上午查房前完成入 院病历，最迟不超过24h完成。
2. 项目完整，格式规范 3. 用词恰当，表述准确 4. 字迹工整，签名清晰
5. 审阅严格，修改规范
5. 月经史(menstrual history) 6. 婚姻史(marital history) 7. 生育史(childbearing history)
8. 家族史(family history) （1）家庭成员健康情况 （2）家庭传染病史 （3）家庭遗传病史
第九版诊断学-全身体格检查病历书写
全身体格检查病历书写1、性别2、年龄3、生命体征体温T，腋温36-37脉搏P，60-100次/分呼吸R，16-18次/分血压BP，正常90-139/60-89mmHg4、发育与体型胸围=0.2身高两手距=身高坐高=下肢长度病态：腺垂体，巨人症，侏儒症，甲状腺呆小病，性激素分泌受损，维生素D缺乏5、营养状态摄入，消化，吸收，代谢皮肤，粘膜，脂肪，毛发6、意识状态嗜睡，可唤醒，很快入睡意识模糊，定向障碍昏睡，不易唤醒，答非所问谵妄，意识模糊，躁动不安，言语杂乱昏迷，轻中重度昏迷7、语调语态8、面容表情急性面容，潮红不安，呼吸急促慢性面容，晦暗苍白，目光暗淡贫血面容，苍白无力9、体位强迫仰卧，急性腹膜炎强迫俯卧位，脊柱疾病强迫侧卧位，一侧胸膜炎和大量胸水强迫座位，端坐呼吸，心肺不全强迫蹲位，先天性发绀性心脏病强迫停立位，心绞痛辗转体位，胆结石症胆道蛔虫肾绞痛角弓反张位，破伤风及小而脑膜炎10、姿势11、步态慌张步态，跨阈步态，剪刀步态蹒跚，醉酒，共济失调，慌张，跨域，剪刀，间歇性跛行颜色苍白，发绀，发红，黄染，色素沉着，色素脱失湿度皮肤汗腺和皮脂腺病理性，风湿病，结核病，布氏杆菌病，甲状腺功能亢进，佝偻病，脑膜炎后遗症，结核病，休克和虚脱病人弹性长期消耗性疾病严重脱水，弹性下降。
循环加速，血管重演弹性上升皮疹玫瑰糠疹-伤寒副伤寒。
斑丘疹-风疹猩红热药物疹丘疹-药物疹麻疹湿疹。
荨麻疹，过敏反应脱屑银白鳞状-银屑病。
皮下出血出血点（瘀点）小于2mm，紫癫3-5，瘀斑大于5，血肿大片出血蜘蛛痣肝掌提示肝功能不全水肿轻度水肿仅见于眼见，眶下，胫骨前，踝部，指压后组织轻度下陷，平复较快中度水肿全身组织明显水肿，指压下陷，平复缓慢重度水肿全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，液体渗出，胸腔内积液，外阴水肿淋巴结浅表淋巴分布耳前耳后枕后颌下颏下颈前颈后锁骨下腋窝滑车上腹股沟腋窝检查方法顺序肿大原因及表现。
诊断学--病历书写规范
第一节 住院期间病历
• 既往史(past history) • 1．预防接种及传染病史。 •2．药物及其他过敏史。 • 3．手术、外伤史及输血史。 • 4．过去健康状况及疾病的系统回顾。
第一节 住院期间病历
• 个人史(personal history) • 1．出生地及居留地 有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病
• 2．因实施保护性医疗措施不宜向患者说明疾病情况的，应当将有关 情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者 无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人 或者关系人签署同意书。
• 3．医疗美容应由患者本人或监护人签字同意。
第二章 病历书写的种类、 格式与内容
第一节 住院期间病历
第一节 住院期间病历
• 头部及其器官： • 头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、瘢痕，头发(量、色泽、分布)。 • 眼：眉毛(脱落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、运动、下垂)，眼球
(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤 泡)，巩膜(黄染)，角膜(云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素 环)，瞳孔(大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节与辐辏反射)。 • 耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛、听力。 • 鼻：有无畸形。鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿 孔和鼻窦压痛等。 • 口腔：气味，有无张口呼吸，唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色 素沉着)，牙齿(龋齿、缺齿、义齿、残根、斑釉齿)，牙龈(色泽、肿胀、 溃疡、溢脓、出血、铅线)，舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、 偏斜)，颊黏膜(发疹、出血点、溃疡、色素沉着)，咽(色泽、分泌物、 反射、悬雍垂位置)，扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜)，喉(发音清 晰、嘶哑、喘鸣、失音)。
诊断学病历书写规范
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3.最基本的医学素质
（1）主诉言简意赅，重点突出
（2）病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过 敏史） （3）形式上至少符合一般格式要求 （4）内容上至少不能自相矛盾 （5）诊断符合ICD标准 （6）首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 （7）重要辅助检查必须在病程记录中体现
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名词规范
1.以全国2.医学名词的规范使用（参阅教材）
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举例（括号外为规范词）
机制（机理） 功能（机能） 组胺（组织胺） 巨幼细胞贫血（巨幼红细胞性贫血）
范科尼贫血（范可尼贫血） 梗死（梗塞）
肝硬化（肝硬变） 艾森门格综合征（艾森曼
血细胞比容（红细胞比积、红细胞压积） 格综合征）
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1.注意病历上的签名
（1）所有签名必须手写，不能打印 （2）绝不允许代签名 （3）签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请 单）——资质问题可以造成巨额赔偿 （4）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修 改并签名。进修医务人员应当由接受进修的医疗机构 根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历
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第二部分
如何写好病历
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基础篇
——写好一份医学文书
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1.打好医学基本功
（1）医学知识和能力培养是写好病历的基础
（2）清晰的医学思维模式是写好病历的关键
（3）最基本的文字功底要具备 （4）深刻理解病历的价值
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2.最基本的书写要求
（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范
（2）病历书写应当使用正确的墨水
诊断学病历书写模版
诊断学病历书写模版一般状况性别，年龄。
生命征：体温脉搏（次／分）呼吸(次／分) 血压／mmHg(kPa) 发育(正常、异常)，营养(良好、中等、不起、肥胖)，意识状态(清晰、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷)，体位(自主、被动、强迫)，面容与表情(安静，忧虑，烦躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，检查能否合作。
皮肤、粘膜颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着)，湿度，弹性，皮疹、皮下出血（瘀点、紫癜、淤斑）、蜘蛛痣和肝掌、有无水肿、皮下结节、瘢痕．毛发的生长及分布。
淋巴结全身或局部淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、硬度、压痛，活动度、粘连、红肿、瘢痕、瘘管)情况，头部颈部检查头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、癜痕，头发(量、色泽、分布)。
眼：眉毛(脱落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、运动、下垂)，眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜(黄染)，角膜(混浊、瘢痕、反射)，瞳孔(大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节反射)。
耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛．听力。
鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，鼻旁窦压痛等。
口腔：气味，有无张口呼吸，唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡)，牙(龋牙、缺牙、叉牙、残根，注明位置，斑釉牙)，牙龈(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线)，舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜)，颊粘膜(发疹、出血点、溃疡、色素沉着)，咽(色泽、分泌物、反射、充血、水肿)，扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜)．喉(发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音)。
腮腺：大小、硬度、压痛颈部对称，强直，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺 (大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)。
胸肺部检查胸部：胸廓(对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压痛)，呼吸(频率、节率、深度)，乳房(大小，乳头，有无红肿、压痛和肿块)，胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。
诊断学-01.3-病历书写规范
日常 上级 医师 查房 记录 （5 分）
1.按规定书写主治医师查房记录（病危至少 对一般患者未按规定时间 记录上级医师查房记录的 每天一次，病重至少每两天一次，病情稳 定每周至少二次） 危重患者未按规定时间记 录主治医师查房记录者
2/次
3/次
2.主治医师日常查房记录内容应包括对病情 主治医师日常查房无内容、 2/次 无分析及处理意见 演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效 果 3.按规定书写科主任或副主任以上医师查房 *疑难或危重病例一周无科 记录（每周至少一次）；副主任以上医师 主任或主（副主）任医师 查房记录 查房记录应有对病情的进一步分析以及对 诊疗的意见 单 项 否 决
（1）所有签名必须手写，不能打印 （2）绝不允许代签名 （3）签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请 单）——资质问题可以造成巨额赔偿 （4）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修 改并签名。进修医务人员应当由接受进修的医疗机构 根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历
必须在规定的时间完成
内容 首次病程 时间 8小时 内容 住院记录 时间 24小时
首次查房
手术记录 阶段小结 死亡记录
48小时
术后24小时 住院满月当日 死亡后24小时
出院记录
术后病程 抢救记录 死亡讨论
出院24小时内
术后即刻 抢救后6小时 死亡后一周
提高篇
——写好一份法律文书
1.注意病历上的签名
霍奇金淋巴瘤（何杰金病）梅尼埃病（美尼尔病） 弥散性血管内凝血（播散性血管内凝血、弥漫性血管内凝血）
翻译的病名或综合征（括号外为规范名词）
巴宾斯基征（巴彬斯基征）、布鲁津斯基征（布鲁金斯基
诊断学 完全病例书写
• （4）既往史：预防接种史及传染病史，药 物及其他其他过敏史，手术外伤及输血史 ，过去的健康状况及疾病的系统回顾。
诊断学
（5）系统回顾： • 呼吸系统，有无咳嗽(发作时间，性质与气
候的关系)，咳痰(色、量、性状、气味)，咯 血(色、量)、腹痛(时间、部位，性质、程度 、与呼吸及咳嗽关系)，喉痛，盗汗，呼吸 困难(时间、性质、程度)，食欲不振，体重 减轻等。
诊断学
• 造血系统： 有无疲乏无力、头晕、眼花、 耳鸣、面色苍白、心悸、气促、皮肤粘膜 出血、鼻衄、咯血、便血、黄疸、淋巴结 及肝、脾肿大、发热、骨骼疼痛史。
诊断学
• 泌尿生殖系统：有无苍白、浮肿、食欲减 退、头痛、眩晕、视力障碍、腰痛及腹痛 、排尿困难、尿频、尿急、尿痛、尿量及 尿色改变(血尿、混浊尿)、夜尿、性机能紊 乱、计划生育情况等病史。
诊断学
• （3）现病史：不要有医学术语，不要记流水帐，既要总 结归纳，又要尊重事实。包括： ① 起病情况、时间、诱因。 ② 主要症状特点：部位、性质、范围、程度、持续时间 、影响因素。 ③ 病情进展演变：按时间先后顺序，要有条理、系统性 ，早期症状有定位意义。 ④ 伴发症状和有重要意义的鉴别诊断阴性症状。 ⑤ 诊治过程及效果。 ⑥ 一般日常情况：精神、饮食、睡眠、大小便、发热等 情况。
诊断学
完全病历书写（见习课）
中南大学湘雅医院 罗瑛
一、实习要求
• 1、掌握询问病史及体格检查的方法和内容 • 2、独立书写一份符合要求的完全病历
诊断学
二、实习方法及时间分配
• 1、实习前讲解 1学时。 • 2、选择病史及体征典型的病人，每 3 位同学分
配一名病人。老师提供体温计、血压计、压舌板 、软尺等，先独立询问及检查，再经老师启发与 辅导后予以补充，共 2学时。 • 3、用统一的病案单依教材的格式，内容用课后时 间认真书写后上交老师。 • 4、诊断学最后一次实习时，由老师讲评，修改病 历，并组织讨论与分析。
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
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诊断的目的
诊断的目的是为了制定针对性的 治疗方案，预测疾病的发展趋势 ，以及评估患者的预后情况。
诊断的基本原则
01
02
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科学性原则
诊断应基于科学的方法和 证据，不能主观臆断或盲 目猜测。
全面性原则
诊断时应全面考虑患者的 病史、症状、体征及辅助 检查结果，避免遗漏重要 信息。
准确性原则
诊断应准确反映患者的实 际情况，避免误诊或漏诊 。
诊断方法的改进与创新
创新诊断技术的研发
随着科技的发展，新的诊断技术不断涌现。医生应关注这些新技术，积极尝试并将其应用 到临床实践中，以提高诊断效率和准确性。
传统诊断方法的改进
对于传统的诊断方法，医生应不断探索改进措施，如优化操作流程、提高检测试剂的准确 性等，以提高诊断效果。
多学科协作与交流
医生应加强与其他学科的协作与交流，共同探讨疾病的诊断方法，提高整体诊断水平。同 时，通过交流可以促进学科之间的融合与发展，推动医学进步。
既往史
了解患者过去的健康状况和患 病情况。
病历的书写格式
标题页
包括患者姓名、性别、年龄、 病历号等信息。
正文部分
按照规定的格式和顺序，详细 记录患者病情、体格检查、实 验室检查、影像学检查等内容 。
结论
对患者的病情进行总结，提出 初步诊断和治疗建议。
医生签名
确保病历的真实性和合法性。
病历的审核与修改
体格检查
体格检查是医生对患者进行全面的身 体检查，以发现异常体征和病变，为 诊断提供客观依据。
体格检查过程中，医生需注意观察患 者的表情、姿势、步态等，以便发现 异常体征。
体格检查包括一般检查和系统检查， 一般检查包括身高、体重、体温、呼 吸等，系统检查包括心、肺、肝、脾 等器官的检查。
病历书写 鉴别诊断
急性肺栓塞：可出现胸痛、咯血、呼吸困难和休克，但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进，心电图可出现I导联S波加深，III导联Q 波显著，T波倒置等。
肺动脉CTA可检出肺动脉大分支血管栓塞。
继发性高血压：（1）皮质醇增多症：系肾上腺皮质肿瘤或增生分泌糖皮质激素过多所致，除高血压外，患者有满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高，24小时尿中17羟、17酮类固醇增高，地塞米松抑制试验及肾上腺皮质激素兴奋试验有助于诊断，暂不考虑此病。
（2）肾实质病变：无肾脏疾患史，无反复水肿、贫血、肾功损害、蛋白尿出现早血压增高相对较轻，不考虑此病。
（3）嗜铬细胞瘤：患者无阵发性血压增高伴心动过速、头痛、出汗、苍白，对一般降压药有效，或高血压伴代谢亢进，不考虑此病。
其他类型糖尿病：（1）1型糖尿病：患者成年发病，起病缓，病程长，不伴其它自身免疫性疾病，曾口服降糖药治疗有效，不依赖胰岛素，故不考虑1型糖尿病。
（2）患者无急、慢性胰腺炎，无胰腺手术、外伤、肿瘤史，不考虑胰原性糖尿病。
（3）患者无长期使用药物如皮质激素、甲状腺激素、双氢克尿塞等，故不考虑药物所致糖尿病。
其它原因所致头昏：(1)内尔性眩晕：患者发病年龄大，无耳鸣、视物旋转、呕吐、眼球震颤，不考虑此病。
(2)颅内感染：患者病前无感冒史，无发烧、头痛、意识改变等，无脑膜刺激征阳性，不考虑该病。
（3）低血糖症：患者有糖尿病病史多年，临床上出现头昏，应考虑，但患者无进食少、无长期应用降糖药物病史，不伴冷汗、心悸、眼前发黑等，不支持。
(4) 脑血管意外：患者老年男性，临床上出现头昏、头痛，支持诊断。
但患者无恶心呕吐、偏瘫、血压增高、意识改变，神经系统无定位体征，不支持诊断，暂不考虑此病。
其他原因引起心脏病。
（1）患者无全心扩大，病程长，有肯定冠心病病史，不考虑扩张型心肌病。
（2）患者无风湿热史，无心脏舒张期杂音，结合超声心动图无二尖瓣城墙样改变，不考虑风湿性心脏病。
诊断学第三篇病历书写
常用医疗文件的书写
4、会诊记录 病人在住院期间发现有其他科
情况或疑难问题时，需要有关科室医师会诊。 5、转科记录 病人住院期间出现其他科情况， 经有关科室会诊同意转科后，可转入该科治 疗。 6、出院记录 病人出院时需写出院记录，应 在病人出院前完成。
常用医疗文件的书写
7、死亡记录 住院病人救治无效而死亡者，
诊断步骤与方法
一、步骤
四个步骤：1.搜集临床资料 2.分析、评价、整理资料 3.提出初步诊断 4.确定和修正诊断
搜集临床资料
病史
体检 实验室及特检
分析、评价、整理资料
怎么分析？
怎么评价? 怎么整理？
初步诊断
诊断依据
鉴别诊断
修正诊断
疑难病例
资料不全 新的发现
住院期间病历的形式
包括完整病历和人院记录、病程记录会诊
记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手 术记录等 完整病历的内容要求系统而完整。要求在病 人人院后24小时内完成，一般都由实习医师 书写。
常用医疗文件的书写
1、入院记录 为完整住院病历的简要形式，
要求重点突出，简明扼要，并且在人院24小 时内完成，由住院医师书写。 2、病程记录 病程记录是指病人在整个住院 期间病情发展变化和诊治过程的全面记录。 3、首次病程记录 即人院后的第一次病程记 录，必须在病人人院后当日(夜)接诊医师下班 前完成。
第三篇 病历书写
病历的重要性
病历是临床医疗工作过程的全面记录，它反
映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况。 病历是临床医师根据问诊、体格检查、实验 室检查和其他检查获得的资料经过归纳、分 析、整理而写成的。
病历书写的基本要求
诊断学病历书写规范
诊断学病历书写规范病历是医生在患者就诊时所记录的重要文书，它既是医生诊断和治疗的依据，也是患者信息的重要载体。
为了保证病历的准确性和规范性，医生在书写病历时应遵循一定的规范。
下面是诊断学病历书写规范的详细介绍。
一、病历的基本信息每份病历应包括患者的姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况和住址等基本信息。
这些信息应清晰、准确地填写在病历开头位置，以便于查阅。
二、主诉和现病史在病历中，主诉是患者对自己病情的简要陈述，应该准确地记录患者的主要症状、疼痛部位、发病时间和诱因等。
现病史则是对患者目前病情的详细描述，包括症状的起始时间、发展过程、变化情况等。
三、既往史与家族史既往史是指患者过去发生的与目前病情有关的疾病史、手术史、外伤史和药物过敏史等。
医生在书写时应精确记录患者的既往史，包括确诊时间、治疗经过和疗效等。
家族史是指患者直系亲属中是否有相似疾病史或遗传性疾病的情况。
四、体格检查体格检查是通过对患者各系统器官的观察、望诊、叩诊、听诊等手段，进行全面检查患者身体状况的过程。
医生在进行体格检查后，应在病历中准确记录患者的生命体征、症状体征、体格检查结果等。
五、辅助检查辅助检查是指辅助诊断疾病所采用的实验室检查或特殊检查。
医生在书写病历时，应准确记录患者的各项辅助检查结果，如血常规、尿常规、X线、CT、MRI等结果。
应注意将检查项目、结果和正常范围分别用表格或编号形式清晰地呈现。
六、诊断与治疗意见在病历中，医生应根据患者的病情和各项检查结果，给出准确的诊断与治疗意见。
诊断应遵循疾病诊断标准，准确描述患者病情，并应尽量避免使用模糊诊断或术语。
治疗意见应明确、具体，包括药物治疗方案、手术治疗意见等。
七、随访与病情观察医生在书写病历时，应记录患者的随访情况和病情观察结果。
随访内容包括患者的症状变化、药物疗效、副作用等，可以通过简要的文字描述或者检查结果的变化来呈现。
八、出院指导出院指导是指医生在患者出院时对其进行的健康指导和注意事项的说明。
诊断学 病历书写【精选】
优点
• 1、格式统一 • 2、文字清晰 • 3、整合检验、检查结果线上报告 • 4、便于统计分析
待完善
1、签字的认可，与手写签字并用 2、封存病历的信任感 3、病历修改后门（时间，修改记录）
（二）格式要规范,项目要完整
1.主诉、现病史……初步诊断，书写格式均有要求； 2.各种表格栏内及每张记录用纸必须按项认真填写;无 内容者划“ － ”，填“无”。 3. 一律采用中华人民共和国法定的计量单位。 4.检查单按日期分类贴好。
（三）描述要准确、精练,用词要恰当
1.语言要精练通顺，表达准确，层次清楚; 2.使用通用的医学术语，避免用方言、土语; 3.患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加 引号。
即：文笔精炼，术语准确
（四）字迹要工整，签名要清晰 1.字迹整洁清晰，不超格，蓝黑墨水或碳素墨水书写，过敏药物名称用 红笔记录，要求标点正确。 2.简化字——国家规定; 外文缩写——世界惯例 3.一位数字用汉字，双位数字用阿拉伯数字填写。 4.各项记录书写结束时应在右下角签名。 各级医师均应清晰签署全名，以示负责。 某些医疗活动中需要的“知情同意书”应有病人或法定代理人签名。 5.疾病诊断及操作的名称书写及编码应符合《国际疾病分类要求》。
表格式病历的优点：
1.记录简便、省时
2.便于病历的规范化管理
3.便于病历的电子化管理
电子病历
但目前，表格化病历仅在全国少数省份 或单位推广使用。
表格式病历难以推广原因： 1.表格式病历通不过等级医院检查； 2.一定程度上降低了病历质量； 3.影响对学生病历书写的训练； 4.思想认识的不统一； 5.（行政干预）需经省卫生行政部门备 案、审批。
• 现病史举例：
患者易××，女，56岁，已婚。
诊断学病历书写模版
一般状况性别，年龄。
生命征：体温脉搏（次／分）呼吸(次／分) 血压／mmHg(kPa) 发育(正常、异常)，营养(良好、中等、不起、肥胖)，意识状态(清晰、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷)，体位(自主、被动、强迫)，面容与表情(安静，忧虑，烦躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，检查能否合作。
皮肤、粘膜颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着)，湿度，弹性，皮疹、皮下出血（瘀点、紫癜、淤斑）、蜘蛛痣和肝掌、有无水肿、皮下结节、瘢痕．毛发的生长及分布。
淋巴结全身或局部淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、硬度、压痛，活动度、粘连、红肿、瘢痕、瘘管)情况，头部颈部检查头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、癜痕，头发(量、色泽、分布)。
眼：眉毛(脱落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、运动、下垂)，眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜(黄染)，角膜(混浊、瘢痕、反射)，瞳孔(大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节反射)。
耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛．听力。
鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，鼻旁窦压痛等。
口腔：气味，有无张口呼吸，唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡)，牙(龋牙、缺牙、叉牙、残根，注明位置，斑釉牙)，牙龈(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线)，舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜)，颊粘膜(发疹、出血点、溃疡、色素沉着)，咽(色泽、分泌物、反射、充血、水肿)，扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜)．喉(发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音)。
腮腺：大小、硬度、压痛颈部对称，强直，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)。
胸肺部检查胸部：胸廓(对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压痛)，呼吸(频率、节率、深度)，乳房(大小，乳头，有无红肿、压痛和肿块)，胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。
肺部：视诊：呼吸运动(两侧对比)，呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。
写病历怎么写
1.如何写好病历写病例要注意以下方面：1. 要客观真实首先，客观真实就是描述的内容需要是总结出来的客观事实。
实际临床上遇到的患者，他们描述症状使用的日常白话，一来并非标准的医学语言，二来即使使用了医学用语描述也不代表患者明白该含义。
最典型的情况就是所谓“晕厥查因”的病人，诊断思路的第一步永远都是明确是否晕厥，而这里症状的客观描述是需要写病历的医生自己去定义的，头晕、眩晕、晕厥的区别，不能指望病人去理解。
再比如腹泻，患者可能不懂什么是腹泻，他告诉你他拉肚子，那么医生就需要通过询问总结归纳到诊断学上，他是否真属于腹泻，还是比较多的血便？就需要进一步询问，次数、含水量、有无粘液、有无脓血，有无未消化食物、颜色等等。
询问病人时需要使用能够和各式不同病人交流沟通的日常语言，而落实到书写，必须是一定是同行之间交流的，书面语言和格式另一方面，客观意味着不能曲解事实。
容易出现的情况就是低年资医生或者实习生问病史时病人回答了，想当然地就认为是自己理解的意思，而别的医生（经常是上级）去问则是另外一个结果。
保证客观真实一个简单的方法就是病人描述完一段病史后，就简单复述一下证实自己的理解是否存在问题。
另外很常见的一个不客观的情况就是写病历时才发现病史漏问，然后出于害怕失去病人的信任或者怕被护士和上级觉得自己是菜鸟而捏造，尤其在描述阴性症状时总想自己不至于蒙错了吧。
但其实这是最容易被认真的上级医师训的原因之一。
2. 要具体详细这影响到每一个环节。
再以上文的问诊的腹泻举例，除了要明确是否是腹泻，还要继续问有无腹痛、恶心、呕吐？要问是如何发生的，有诱因么？如何发展的，可以自行缓解么？治疗过么？伴有发烧么？头晕么？等等。
在书写病例的时候，问诊获得信息的详细程度，对诊断和鉴别诊断有着十分重要的意义。
不相信再看下面这个。
以胸痛为例，胸痛是心内科疾病的常见症状，在心内科病房里都是门诊筛入院的冠心病，很多实习生和住院医在病房里问得不详细还没啥问题，写的病历不详细自然也不觉得有啥不对，但一到急诊就全都原形毕露了。
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• 月经及生育史(menstrual and obstetrical history)
经期（天）
初潮年龄
未次月经日期（或绝经年龄）；
周期（天）
经量、经痛；白带（量、气味）；
计划生育,孕次、产次、人流状况、分娩（早产、难产）
• 婚姻史(marital history)：结婚年龄、爱人（配偶）健康
情况
诊断学(五年制）
痢疾等。 3．预防接种史 4．外伤手术史 5．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 6．药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等 7．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等 8. 输血史
诊断学(五年制）
系统回顾(review of history)
• 呼吸系统(respiratory system) • 循环系统(circulatory system) • 消化系统(digestive system) • 泌尿系统(urinary system) • 造血系统(hematopoietic system ) • 代谢及内分泌系统(metabolism and
诊断学(五年制）
现病史
• 内容 5、诊疗经过：
（1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊 断如何？
（2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不 良反应。 6、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、 体重的变化。
诊断学(五年制）
既往史(past history)
1．既往健康情况 ：体健、多病、虚弱 2．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、
• 病历摘要
• 入院诊断: 1． 2． 3．
医师签名：
诊断学(五年制）
主诉（chief complaints）
• 定义：主要症状或体征+持续的时间（起病到就诊的时 间）。（要扼要，不＞20字）
• 内容： 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹 部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振
诊断学(五年制）
现病史
• 内容 3、病情发展与演变 好转：通过治疗后 间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有症状
，愈合期无症状 加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻度呼
吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要 考虑有自发性气胸的可能。 ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间 长，要考虑心梗的可能。 恶化：恶性淋巴瘤：肝肿大，每日长大一横指
完全病历的格式
• 一般资料
姓名
性别
年龄
婚姻
籍贯Biblioteka 民族职业住址
入院日期
病历书写日期
病史来源及可靠程度
诊断学(五年制）
完全病历的格式
• 主诉 • 现病史 • 既往史 • 系统回顾 • 个人史 • 月经史 • 婚姻生育史 • 家族史 • 体格检查 • 实验室检查及特殊检查结果
诊断学(五年制）
住院病历的格式
诊断学(五年制）
病历的种类、格式与内容
• 门诊病历（包括急诊病历） 要求简明扼要，重点突出
诊断学(五年制）
病历的种类、格式与内容
• 住院病历 包括：完全病历：内容最完整、格式最正规的病历。 入院记录：完全病历的简要形式，要求简明扼要。 首次病志：入院第一天的记录 病程记录： 会诊记录 诊疗操作记录：手术、穿刺等记录 转科记录 出院记录 死亡记录 诊断学(五年制）
诊断学(五年制）
概述（二）
• 病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本 资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。
诊断学(五年制）
病历的基本要求
• 内容要真实 • 格式要规范 • 描述要精炼，用词要恰当 • 内容要全面 • 版面整洁、字迹清晰
诊断学(五年制）
病史
• 现病史(history of present illness) 是病史中的主体部分。是病人本次患病的全
过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。
诊断学(五年制）
现病史
• 内容： 1、起病情况：起病日期、缓急，可能的原因及诱因 2、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、 性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。 部位：上腹痛——考虑肾、十二指肠、胰腺疾病 右下腹痛——阑尾炎 性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛
诊断学(五年制）
病历书写
中南大学湘雅医院呼吸科 苏晓丽
概述（一）
• 病历(case history)是临床医生根据问诊、体格检查、实验 室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定 的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转 归和诊疗情况的系统记录。
• 内容： 1）临床资料 2）医生对病情的分析与判断、诊断及治疗过程, 对预后的估 计，以及各级医师查房和会诊的记录。
诊断学(五年制）
现病史
• 内容 4、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往是
鉴别诊断的依据。 腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食物等） 腹泻伴里急后重——可能为菌痢
• 某种病按规律病出现的伴随症状实际上没有出现（如肺癌 可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为阴性症状 （应出现而没有出现的症状）往往具有重要的鉴别意义。 在病历中应记述。
诊断学(五年制）
主诉
• 目的： 1．主诉可指向何系统的疾病 如咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 2．反应疾病是急起、缓起 如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性
诊断学(五年制）
主诉
• 要求： 1.主诉要简明，尽可能用病人自己的言词。而不 是医生对患者的诊断用语。 如糖尿病1年， 而是：多尿、多饮、多食、消瘦一年 2.两个以上的主诉，要按时间的先后秩序写出。 如上腹反复疼痛5年，解黑便2天 3.文字要精练，术语要确切 如劳动后心悸、气促5年
家族史 (family history)
1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传 男性患病）、哮喘、高血压病 、肿瘤等。 2、直系亲属死亡的原因
endocrine system) • 肌肉骨骼系统(musculoskeletal system) • 神经系统(nervous system)
诊断学(五年制）
个人史、月经史、婚姻生育史
• 个人史(personal history)：出生地，所到地方，职业， 嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤，性病冶游史