医院等级评审PPT课件
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等级医院评审汇报精品PPT课件
径
教
医 学 伦 理 委 员 会
与 单 病 种 质 量 控 制 管
学 与 学 术 管 理 委 员
理
会
输 血 管 理 委 员 会
病 案 管 理 委 员 会
委
事 管 理 与 药 物 治 疗 学 委 员
护
医
医
理
院
学
质
感
装
量
染
备
管
管
管
理
理
理
委
委
委
员
员
员
会
会
会
员
会
会
医务科
病案管理科
药剂科
护理部
医院感染 管理办公室
菏泽市第二人民医院现场评审结果反馈会
菏泽市第二人民医院
2013年以来我院医疗质量与安全的持续改进
PDCA循环
中层干部掌握一种管理方法
PDCA
处理 Action
检查 Check
计划 Plan
实施 Do
医院质量管理组织构架图
院长 医院质量与安全管理委员会
各质量管理委员会
临
床
药
路
医 疗 质 量 管 理 委 员 会
加强技术提高，引进高、中不同层次人才。 邀请济南省部级专家来院进行学术交流。 骨科、妇产科作为龙头科室
迎评工作动员会
集中解读评审细则
对583项条款进行逐条分解学习
评审相关书籍
六步洗手法学习
2014年《人感染H7N9禽流感诊断方案》培训
抗菌药物合理使用管理制度培训
抗生素的合理使用培训
医院组织构架图
人员构成
卫技人员构成
医生技术职称构成
护士技术职称构成
等级医院评审(分级护理)PPT课件
人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行 的，最基本的，具有共性的活动。
三、ADL评估临床应用
• Barthel指数Barthel Index,BI
• 对患者日常生活活动的功能状态进行测量， 个体得分取决于对一系列独立行为的测量， 总分范围在0—100分。
分级依据
• 采用Barthel指数评定量表（见附录A）对 日常生活活动进行评定，根据Barthel指数 总分，确定自理能力等级。
洗澡训练 如厕训练
修饰训练
采取正确体位
记录时间，评估 使用辅助器的熟练
程度
注意事项告知
（五）日常家务活动训练操作流程
确认有 效医嘱
操作洗衣机 洗衣物
讲解训练流程
评估训练安全程 度及患者耐受性
清洗餐具
做饭准备及做饭
中度依赖 轻度依赖 无需依赖
总分41~60 分
总分61~99 分
总分100分
大部分需他人照护 少部分需他人照护 无需他人照护
A.Barthel指数评定量表（BI)
序 项目 号 1 进食 2 洗澡 3 修饰 4 穿衣 5 控制大便 6 控制小便 7 如厕 8 床椅转移 9 平地行走 10 上下楼梯
完全独立
• 1级：禁止自己活动或自己完全不能活动，基本生活行动 完全需要帮助。
• 2级：允许床上活动且自己有床上活动的能力，基本生活 行动需给予必要的帮助。
• 3级：自己有能力在室内行走，在室外的基本生活行动需 给予必要的帮助如去相关科室做检查由护理人员陪送。
• 4级：日常生活行动基本不受限制，且自己能够进行基本 的生活行动。
分级
• 对进食、洗澡、修饰、穿衣。控制大便、 控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、 上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分 相加即为总分。根据总分，将自理能力分
三、ADL评估临床应用
• Barthel指数Barthel Index,BI
• 对患者日常生活活动的功能状态进行测量， 个体得分取决于对一系列独立行为的测量， 总分范围在0—100分。
分级依据
• 采用Barthel指数评定量表（见附录A）对 日常生活活动进行评定，根据Barthel指数 总分，确定自理能力等级。
洗澡训练 如厕训练
修饰训练
采取正确体位
记录时间，评估 使用辅助器的熟练
程度
注意事项告知
（五）日常家务活动训练操作流程
确认有 效医嘱
操作洗衣机 洗衣物
讲解训练流程
评估训练安全程 度及患者耐受性
清洗餐具
做饭准备及做饭
中度依赖 轻度依赖 无需依赖
总分41~60 分
总分61~99 分
总分100分
大部分需他人照护 少部分需他人照护 无需他人照护
A.Barthel指数评定量表（BI)
序 项目 号 1 进食 2 洗澡 3 修饰 4 穿衣 5 控制大便 6 控制小便 7 如厕 8 床椅转移 9 平地行走 10 上下楼梯
完全独立
• 1级：禁止自己活动或自己完全不能活动，基本生活行动 完全需要帮助。
• 2级：允许床上活动且自己有床上活动的能力，基本生活 行动需给予必要的帮助。
• 3级：自己有能力在室内行走，在室外的基本生活行动需 给予必要的帮助如去相关科室做检查由护理人员陪送。
• 4级：日常生活行动基本不受限制，且自己能够进行基本 的生活行动。
分级
• 对进食、洗澡、修饰、穿衣。控制大便、 控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、 上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分 相加即为总分。根据总分，将自理能力分
等级医院评审汇报PPT
医 院目 录 LOGO
一 医院概况 ㈠ 人才梯队结构日趋合理 ㈡ 眼科亚专业突出专科特色 ㈢ 国际先进医疗设备为一流技术提供坚强保障 ㈣ 积极培训基层医生，履行公立医院公益性职责
医LOG院O科室设置
床 临 编制床位和开放床位600张
管
综合管理机构12个
技
科
业务科室51个
临床科室22个 医技科室6个
医 院 医院规模
LOGO
医院简介：医院目前占 地220余亩，建筑面积12万多 平方米，是目前国内单体规 模最大、花园式、现代化的 眼科医院。患者辐射全国30 个省市区，年门急诊量达65 万余人次，本市住院患者占 70%，外省和外地市住院患者 达30%以上，已成为晋、冀、 鲁、豫中原地带区域性眼科 医疗中心。
根据医院门诊量大、外地患者 多、车流量大的特点，按照15:1的 标准配备了45名保安并组建了应急 保安队伍
医务人员 参保率为100%， 有力保障了医 患双方的合法 权益。
医疗责 任保险
应急 保安
危险 品管
理
投诉 管理
加强毒、麻药品及危险品管理。通过 月度巡检监控，对各类危险品的采购、 入库登记、使用、分类保管等工作流 程进行了规范化管理。
医 院目 录 LOGO
二 三级甲等眼科医院创建工作过程
㈠ 广泛动员学习，领悟评审实质，完善三级管理体系
㈡ 以评促建，加强内涵建设 ㈢ 以评促改，促进质量持续改进 ㈣ 优化服务流程 ，改善患者就医感受
医LOG院O内涵建设
2013年和2016年医院组织两次自下而上修订，重新审核医院 工作制度 、工作职责 、完善工作流程 ，并编印成册，下发到 各科室学习并执行，形成了符合医院实际的管理标准。
暴露问题；
医院等级评审ppt课件
2021/3/27
21
3、技术水平与效率（200分）
（1）医疗技术水平（75分）
（2）重点专科（25分）
（3）护理技术水平（25分）
B 工作质量与效率状况
C 资产运营水
D 后续发展能力
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五、医疗机构评审办法主要内容
定位201920192220201616二评价标准体系二评价标准体系1陕西省综合医院医疗质量综合考评标准201920192220201717医院评审申请医院评审基本情况医院自我评审办法医院自我评审3医疗机构临床基础质量相关标准201920192220201818三综合质量评审标准三类指标三综合质量评审标准三类指标医院服务医院服务100100分服务理念服务理念服务流程服务流程功能任务功能任务1医院服务与管理250分201920192220201919依法执业依法执业财务管理财务管理组织机构组织机构设备管理及后勤保障设备管理及后勤保障人力资源管理人力资源管理设施管理与安全设施管理与安全医疗护理管理医疗护理管理应急管理应急管理教学科研管理教学科研管理医德医风与医院文化建设医德医风与医院文化建设信息管理信息管理医院环境医院环境医院管理200分病人权益50分合理控制费用2019201922202020202医疗质量与安全医疗质量与安全450450分11质量管理组织体系质量管理组织体系4040分22质量管理与改进质量管理与改进130130分质量控制方案质量控制方案质量管理制度质量管理制度诊疗常规与技术操作规范诊疗常规与技术操作规范关键环节的过程管理关键环节的过程管理33新技术准入管理新技术准入管理1515分44单病种质量管理单病种质量管理1515分20192019222020212155主要专业或部门的质量管理主要专业或部门的质量管理250250分门诊门诊急诊管理急诊管理护理质量护理质量内科系统内科系统临床检验临床检验外科系统外科系统医学影像医学影像重症监护病房重症监护病房药事管理药事管理康复治疗康复治疗医院感染管理医院感染管理临床病理临床病理病案质量与管理病案质量与管理20192019222020222211医疗技术水平医疗技术水平7575分22重点专科重点专科2525分33护理技术水平护理技术水平2525分44医技技术水平医技技术水平2525分55绩效指标绩效指标5050分工作量工作量工作质量与效率状况工作质量与效率状况资产运营水资产运营水后续发展能力后续发展能力3技术水平与效率200分2019201922202023232评审实行三级五等即分为三级二级一级二三级各分为甲乙两等
医院等级评审PPT课件
7
病房的医院感染管理达标情况
• 察看规章制度和工作记录 • 有紫外线照射登记及空气监测结果； • 查看x科x病x份住院日超过1周的住院运行 病历，与医院感染监控科（办公室）核对 有无感染漏报
8
病房的医院感染管理达标情况
• 感染病人与非感染病人分开；同类感染病 人相对集中；特殊感染病人单独安置 • 便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和 终末消毒 • 对传染病患者及用物，采取相应的消毒隔 离和处理措施
15
治疗室、换药室、处置室、注射 室的医院感染管理
• 治疗室、换药室、处置室、注射室布局合 理、分区明确、标志清楚。 • 有非手触式流动水洗手设施 • 无菌物品必须做到一人一用一灭菌
16
治疗室、换药室、处置室、注射 室的医院感染管理
• 抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，超过2 小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时 不得使用 • 置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一 经打开，使用时间最长不得超过24小时。无菌物 品在有效期内使用 • 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周 灭菌2次，容器上应标明开启日期
• 感染性敷料的收集应符合医疗废物处理规 定 • 急诊抢救车及平车、轮椅、诊察床等应每 日定时消毒，被血液、体液污染时应及时 消毒处理。
6
病房的医院感染管理达标情况
• 有临床科室医院感染管理的规章制度； • 有医院感染兼职人员开展预防医院感染的 各项检测，按要求报告医院感染发病情况， 对各种感染因素及时采取有效控制措施
4
门急诊医院感染管理达标情况
• 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容 器每周灭菌2次 • 进入病室的治疗车、换药车应配有快速手 消毒剂 • 各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感 染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤 口应就地严格隔离，不得进入换药室；处 置后进行严格终末消毒
医院等级评审-PPT课件
二、新一轮医院评审的改变
3、医疗信息统计评价
首页信息 医院质量监测系统（HQMS）
已和省卫生厅联网，医院运行、患者安全、医疗质量及合理用 药等检测指标卫生厅第一时间就能掌握，利用疾病诊断相关分 组（DRGs）方法分析首页信息，就能确定医院所收治病人的 难度、费用控制、效率，并在现场评价时予以验证，因此我们 必须要按标准、要求规范管理
参照综合医院等级评审的指导思想、理念、评审方法
二、新一轮医院评审的改变
与以前医院评审相比较，这一次医院评审工 作的理念、标准设计和检查方法等有了较为明 显的改进，其主要呈现出以下几个特点：
（一）指导思想和评审思路改进 （二）采取了多元化的评价方式 （三）利用了科学、现代化的评价工具
二、新一轮医院评审的改变
二、新一轮医院评审的改变
4、社会评价
主要是患者和员工的满意度、行风评议结果
二、新一轮医院评审的改变
（三）利用科学、现代化的评价工具
1、PDCA循环 2、根本原因分析 3、追踪方法学 4、灾害脆弱性分析和诊断相关分组（DRGs）等
二、新一轮医院评审的改变
1、PDCA循环 PDCA循环又称为“戴明环”，是指能使任何一项活
二、新一轮医院评审的改变
6、过程管理、环节管理
新一周期的医院评审更加关注过程管理、环节和流程的 管理：
强调执行过程的科学性和有效性。 强调管理策略有依据、管理建议有论证、管理结果有事实。
二、新一轮医院评审的改变
（二）采取多元化的评价方式 1、书面评价 2、现场评价 3、医疗信息统计评价 4、社会评价
定和落实上，而没有在PDCA理论的指导下进行追踪 和持续改进。有部分质量控制运用了质量持续改进的 方法，但没有规范或系统总结。
等级医院评审汇报PPT
二甲测评专家指导
二甲测评病原服务大厅专家指导
菏泽市第二人民医院现场评审结果反馈会
市第二人民医院
年以来我院医疗质量与安全的持续改进
PDCA循环
中层干部掌握一种管理方法
PDCA
处理 Action
检查 Check
计划 Plan
实施 Do
医院质量管理组织构架图
院长 医院质量与安全管理委员会
各质量管理委员会
临
床
药
路
医 疗 质 量 管 理 委 员 会
径
教
医 学 伦 理 委 员 会
与 单 病 种 质 量 控 制 管
学 与 学 术 管 理 委 员
理
会
输 血 管 理 委 员 会
病 案 管 理 委 员 会
委
事 管 理 与 药 物 治 疗 学 委 员
护 理 质 量 管 理 委 员 会
员
会
会
医
医
院
学
感
装
染
备
管
管
理
理
医院Байду номын сангаас织构架图
人员构成
卫技人员构成
医生技术职称构成
护士技术职称构成
学历构成
医院基本设备情况
医院发展的三个重要阶段
年份
病房数
床位数
出院数
手术例数 门诊量
人均医疗收入
1971年挂牌成立
年新建3.2万平方米门 诊病房楼
科室情况 职工情况
建筑面积及床位
住院病人及 年业务收入
平均费用
抗菌药物合理使用管理制度培训
抗生素的合理使用培训
慢病暨死亡诊断证明信息上报培训
医疗设备临床应用培训
医院等级评审汇报材料PPT课件
省内外 重要教学
基地
3 江西中医药大学硕士研究生临床教学 4 省内外15所院校教学
5 卫计委临床药学抗菌药物培训基地
6
江西省康复医师规范化培训基地
7 全国住院医师规范化培训基地
.
抗洪救灾
抗美援朝
认真履行 公立医院职责
抗震救灾
先心病救治
国际微笑行动
光明●微笑工程
荣获多项荣誉
全国医院文化建设先进单位
三 以评促改，促进质量持续改进
（一）建立常态化管理，促进医疗质量及时改进
建立科室绩效考核目标 强化科室质控小组作为质控网络源头的重要作用 实行每日全院行政早交班制度 多方督查、点评
通过院内期刊定期向全院通告质量检查情况
核心制度督查 运行病历检查 归档病历检查 护理质控情况 院长质量查房情况 各科成份输血情况 门诊质量考核情况 临床路径执行情况 单病种执行情况
16, 3% 18, 3% 20, 4%
315, 56%
188, 34%
高层次人才
享受政府特殊津贴：6人 省百千万人才：3人 南昌市名医：8人
省卫生系统学术技术带头人： 8人
博士 研究生 本科 大学学历 大专
2019/7/10
学科向三级学科发展，多个学科位居省市前列
江西省领 先学科
自2012年开展 迎评工作以来
• 加强医院管理 • 深化服务内涵 • 改进医疗质量 • 保障患者安全 • 提升医院绩效
.
一 精心谋划，领悟评审实质
（一）广泛动员与学习，领悟评ห้องสมุดไป่ตู้实质
在不同阶段，召开全院动员大会 邀请国内、省内知名专家来院讲课 组织院领导及中层干部、评审专家参加全国评审班学习班 组织到省内外已通过评审的医院参观学习 组织各类讨论培训、考试20场 通过OA网、微信上传各类培训资料100项，覆盖率达100%。
医院等级评审 ppt课件
二、新一轮医院评审的改变
（一）指导思想和评审思路改进
遵循“以评促建”“以评促改”“评建并举”“重 在内涵”，以医疗品质和医疗服务成效作为评审的重 点，将医改任务完成情况作为重要指标，围绕“质量 、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心 ”的指导思想
二、新一轮医院评审的改变
1、三个转变、三个提高
二、新一轮医院评审的改变
2、硬指标 软指标 上一周期是以搭建框架、打基础、保基本为主，现在
强调内涵建设、提高医疗服务品质，以人为本，以病 人为中心，强调科学化、精细化管理，实现由注重专 业技术评价、硬件设施等硬指标向注重“以病人为中 心” 、“医院人财物配置合理性、使用效率” 、“ 医疗质量持续改进”等软指标的转变。
2、现场评价
检查组专家现场查看，主要包括医院基本标准、评审标准符合 情况，围绕以病人为中心开展各项工作的情况，与公立医院改 革相关工作开展情况。专家们边走、边看，走到哪里、看到哪 里，听到什么、查什么，查到什么、追什么
采取访谈的方式检查，与院领导、科室负责人、职工、病人访 谈，询问职工对医院宗旨、愿景与目标的了解情况，相关岗位 工作职责、制度、医院培训情况等等
三级妇幼保健院新标准及方案未定
参照综合医院等级评审的指导思想、理念、评审方法
二、新一轮医院评审的改变
与以前医院评审相比较，这一次医院评审工 作的理念、标准设计和检查方法等有了较为明 显的改进，其主要呈现出以下几个特点：
（一）指导思想和评审思路改进 （二）采取了多元化的评价方式 （三）利用了科学、现代化的评价工具
二、新一轮医院评审的改变பைடு நூலகம்
1、书面评价
（1）评审申请材料：包括申请评审等级的基本条件、医 院基本情况、医院运营数据、6个月自评的报告等（2）所 接受的有关医院管理各个方面的检查结果及整改情况报告
等级评审与院感PPT课件
重点关注
消毒：
◇设备设施
◇诊疗护理器械、器具和用品
◇记录
重点关注
正确的时间、正确的方法进行卫生
重点部位感染防控措施及落实★
- 呼吸机相关性肺炎 - 导尿管相关性尿路感染
是否每日进行评估？
- 血管导管相关血流感染
- SSI
MDRO感染防控措施及落实★
医院感染爆发报告流程及处置
医务、护理、院感、总务、设备、预防保健 医废暂存地、污水处理、消毒设备、一次性物品、医
院保洁
临床医技科室
手术室、供应室、ICU、感染科、新生儿科、急诊科、 康复科、其他科室。
微生物实验室、血透室、输血科、内镜室、介入科、 血液净化、病理科等
院感检查内容涉及各个方面
组织管理及其职责、履职情况 规章制度及落实 培训 监测：目标性监测、暴发的报告与处置 手卫生：设施、标识、正确性与依从性 MDROS的监控 参与抗菌药物的管理 消毒与隔离工作 传染病管理 医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报。
条款分布
涉及院感条款章节
涉及院感条款章节 第三章 患者安全（1条2款）
-- 四丶执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求 3.4.1按照手卫生规范,正确配置有效,便捷的手卫生设备和设施,为 执行手卫生提供必须的保障与有效的监管措施 3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求(手清 洁、手消毒、外科洗手操作规程等) 第四章 医疗质量管理与持续改进(8条18款) -- 二十、医院感染管理与持续改进 第七章:日常统计学评价(4条) -- 第6节:医院感染控制质量监测指标
控感涉及的主要标准
条款分布
条款分配原则 ---专业交叉 ---部门交叉 ---环环相扣 ---强调协作
医院等级评审的目的意义和方法ppt课件
四 、方法：
追踪检查法 逐项检查 文档审查 数据分析 人员访谈 明查与暗访。
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
五 、追踪方法学的操作：
1、追踪患者、专项管理系统，全员员工（包 括外包科室人员）参与为主。 2、以开放式的问题发问，了解制度、流程与 实际操作过程， 确认矛盾处、标准符合程度 、写与做的一致程度。
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
八、追踪过程
住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者 ， 选择一位患者，透过病历，形成一个路 线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服 务的 。
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
三、新的关注点：
1、医院系统管理和整体服务水平。 2、强调科室质量管理的作用。 3、质量监控指标数据的应用。 4、持续质量改进。
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
七、系统追踪
1、评估组织系统、而非单一部门， 评估医 院内的团队协作。 2、深入一线工作人员，了解每一台一线人 员如何照护患者，以及他们所处的管理环境 。
医院等级评审ppt课件
3、评审办公室组织对一、二类指标的审核
4、三类指标现场评审
5、办公室向领导小组递交评审报告
6、评审领导小组审定
7、卫生行政部门颁发合格证书和牌匾
.
25
（二）三类指标现场评审程序
1、评审组召开工作会议 2、宣布评审工作纪律 3、宣布评审专家组成员及组长名单 4、被评医院汇报准备情况 5、各专业组分组现场评审 6、评审组汇总评审情况 7、评审组召开办公会议 8、召开评审工作总结会
病人权益（50分）
A 保障医患权益 B 合理控制费用
.
19
2、医疗质量与安全（450分）
（1）质量管理组织体系（40分） （2）质量管理与改进（130分）
A 质量控制方案 B 质量管理制度 C 诊疗常规与技术操作规范 D 关键环节的过程管理 （3）新技术准入管理（15分） （4）单病种质量管理（15分）
医院等级评审综述
陈学文
Hospital
.
1
一、陕西首次评审工作
1、1995-1998，参加评审的医院共计506家
被评三级综合医院21家， 三甲12家 三乙 9家
被评二级综合医院135家，二甲92家 二乙43家
被评一级综合医院350家
.
2
2、医院等级评审工作暂时停止
1998年8月 国务院下发停止和清理各种达标 评比活动的通知
引起了社会对医院建设、管理和行为的
普遍关心。
.
4
整顿了医院秩序，使全国医院呈现 规范化、标准化态势。
促进了医院基础建设，尤其对医、护 、技人员基本功进行了再训练。
院容院貌、就医环境明显改观。
增强了医院凝聚力。
.
5
4、评审出现的问题及原因：
等级医院评审资料准备PPT课件
个案与系统追踪现场评 价
病案首页数据 全部样本分析 质量监控系统
医疗信息 统计评价
社会评价
患者满意度测评 职工满意度测评
4
2.2.5 2013年1月-5月培训提高阶段 等级医院评审自评阶段准备步骤
第一阶段 评审准备期
组织评审 架构
评审条款 分工
ห้องสมุดไป่ตู้建立进度 追踪机制
教育培训
第二阶段 标准制定期
四 护理培训管 理
• 1. 年度护理人员分层培训计划 • 2. 各层级人员培训资料 • 3.护理人员考核结果 • 4.专科护理人员培养计划
五 特殊护理单 元质量管理
• 1.特殊护理单元管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规 • 2.特殊护理单元设备、器械及物品的清洁、 消毒、灭菌剂存放规定 • 3. 特殊护理单元医疗废弃物管理制度 • 4.特殊护理单元职业卫生安全防护制度
科学有效的收集、整理、分类、组织医院评审资 料对医院等级评审起着提纲挈领的重要作用。
7
评审资料体系构架
院（评审办）资料
医院总体情况的各种资料
职能部门资料
医护
人
科
财后
务理
力 资
研 教
务
勤 保
部部
源
育
科障
科室资料
业
质
行
科
医教
务
量
政
研
德学
管
管
管
管
医管
理
理
理
理
风理
8
标准条款的性质结果
评审结果 评审要求
制定规章 制度
完善质量 管理体系
建立数据 收集系统
第三阶段 流程规范期
病案首页数据 全部样本分析 质量监控系统
医疗信息 统计评价
社会评价
患者满意度测评 职工满意度测评
4
2.2.5 2013年1月-5月培训提高阶段 等级医院评审自评阶段准备步骤
第一阶段 评审准备期
组织评审 架构
评审条款 分工
ห้องสมุดไป่ตู้建立进度 追踪机制
教育培训
第二阶段 标准制定期
四 护理培训管 理
• 1. 年度护理人员分层培训计划 • 2. 各层级人员培训资料 • 3.护理人员考核结果 • 4.专科护理人员培养计划
五 特殊护理单 元质量管理
• 1.特殊护理单元管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规 • 2.特殊护理单元设备、器械及物品的清洁、 消毒、灭菌剂存放规定 • 3. 特殊护理单元医疗废弃物管理制度 • 4.特殊护理单元职业卫生安全防护制度
科学有效的收集、整理、分类、组织医院评审资 料对医院等级评审起着提纲挈领的重要作用。
7
评审资料体系构架
院（评审办）资料
医院总体情况的各种资料
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人
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力 资
研 教
务
勤 保
部部
源
育
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科室资料
业
质
行
科
医教
务
量
政
研
德学
管
管
管
管
医管
理
理
理
理
风理
8
标准条款的性质结果
评审结果 评审要求
制定规章 制度
完善质量 管理体系
建立数据 收集系统
第三阶段 流程规范期
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6、评审的实际创新 ---检查医院全面贯彻落实各种法律、规范的实际与探索
中国医院协会 2012年
新标准、新方法总体思路
1.整体性、系统性 ➢全面了解医院运行情况 ➢追踪检查方法，变“点”为“网” ➢重点检查系统中、管理中存在的问题
新标准、新方法总体思路
2.随机性、全面性 ➢检查科室随机选取 ➢必须保证每一个病房、科室都达标 ➢每个条款一追到底，难以弄虚作假
《医院评审标准2011版》下发，新一轮医院等级评审开始
医疗服务监管司
卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知 中华人民共和国卫生部 2012-06-26 一、科学规划“十二五”期间医疗机构设置防止医院争级上等 二、加强监督管理，严格评审质量控制 三、严格执行卫生部医院评审标准和评审要求 四、开展自查自纠，维护评审工作严肃性 （一）做好2011年前等级医院复核评审工作 （二）开展2011年以来新增三级医院的评审“回头看”
巩固提高
AP CD
检查结果
实施
8个步骤
PDCA阶梯式循环上升
A
P
不 断
C
D
改 进
A
P
新目标
C
D改
进
A
P
新目标
C
D改
循环推动关键在A阶段
进
原有水平
护理文件书写缺陷
PDCA 案例应用1
P(计划）
1.分析现状，找出存在的问题 1.1 确认问题 1.2 收集和组织数据 1.3 设定目标和测量方法 2. 分析产生问题的各种原因 或影响因素 3. 找出影响的主要因素 4. 制定措施，提出行动计划 4.1 寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资
第一章--坚持医院公益性，强调医院应明确自身定 位，充分
体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等
第四章--医疗质量安全管理与持续改进，以医疗质量与安全为核心， 全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责， 对重点科室，重点人员，重点流程给予明确要求，确保医疗 质量安全。
第五章--护理管理与质量持续改进。理顺护理管理体系，明确护理重 点工作任务，落实优质护理。
新标准、新方法总体思路
3.PDCA 在检查中充分体现 ➢ 重点是分析、整改、效果、落实 ➢ 应有数据或实例说明改进有成效 4. 多项条款可在一个科室中反映出来
五方面：管理、医疗、药物、护理 综合 细则分类 :章、节、条、款 重在每一款落实 重点检查核心制度的落实、掌握、知晓情况
新一轮医院等级评审要求
对2010年12月31日后评审新增的三级医院，省级卫生行 政部门不得发给三级医院等级证书和等级标识，已发给的要立 即收回
新一轮医院等级评审的创新点
1、评审的理念创新 ---体现以病人为中心的服务理念；评审是一个动态与循 证的过程；关注医院管理的系统改进，考核医院的整 体服务能力与水平。
2、评审的内容创新 ---强调医院的公益性，以医疗安全质量为主线，体现病 人的权益。
Ｄ
优秀
良好
合格 不合格
完全达到 一般水平以上
一般水平 一般水平以下
持续改进 成效良好
有监管有结果
有制度且能 有效执行
仅有制度或规章 或流程，未执行
PDCA
PDC
PD
Ｐ或全无
质量持续改进的PDCA循环
PDCA循环 是质量管理的传统方法 PDCA循环 也是质量管理的精典方法 PDCA循环 四个阶段八个步骤
乙等 ≥80% ≥50% ≥ 10% 100% ≥60% ≥ 10%
全国医院评审标准要求更加严格！
新理念二
评分标准遵循PDCA循环原理作评价
P即plan，D即do，C即check，A即action； 通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质 量和安全的持续改进。
标准条款的性质结果：
Ａ
Ｂ
Ｃ
3、评审的体制创新 ---政府主导、引入第三方评价机构，增加患者体验与满 意度评价 中国医院协会 2012年
新一轮医院等级评审的创新点
4、评审的机制创新 ---长效监测机制初步建立，对医院人、财、物、运营、 绩效、质量管理的数据分析与信息采集充分利用HIS 系统进行监测与实时分析
5、评审的方法创新 ---以病人为中心的追踪检查法，专家以现场探查的方式 观察医院为病人服务的连贯性与医院服务的整体水平
第六章--医院管理，多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。 第七章--共6节36条监测指标，通过对三级综合医院的医院运行、医
疗质量与安全指标的监测与追踪评价，以促进医疗质量与安 全的持续改进。
第一章至第六章各章节的条款分布
名称
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全
节 条款 重点
内容
我国医院等级评审的发展
1989-1998年 医院等级评审启动 进行了全国第一周期的医院评审工作 10年间，共评审了17708所医院
（三级：558所、二级：3100所、一级：14050所， 占1998年底全国医院总数的26.4%）
1998-2004年 医院等级评审休整期 2005-2011年 医院等级评审复苏期 2005-2007年 医院管理年 2009-2011年 质量万里行 2011年 医院等级评审发展
6
33
4
8
38
5
10 26
4
第四章 医疗质量管理与持续改进 27 379 27
第五章 护理管理与质量持续改进 5
53
2
第六章 医院管理
11 107 6
合计
66 636 48
第一章至第六章评审结果判定
项目 类别
各条标准达到 C级 B级 A级
48条核心标准各条达到 C级 B级 A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥ 20% 100% ≥70% ≥ 20%
《三级综合医院评审标准（2011年版）》
该标准共设置7章72节391条标准与监测指标 第一章：坚持医院公益性 第二章：医院服务 第三章：患者安全 第四章：医疗质量与持续质量改进 第五章：护理管理与持续质量改进（5节53条） 第六章：医院管理 第七章：日常统计学评价-监测指标
新理念一
《细则（2011年版）》在设计上以 评审标准为根本覆盖医院全面管理 及医疗服务全过程，内容更加翔实 完整
P: 计划---基于发现问题、分析问题 D：实施---落实计划 C：检查---差距 A：处理---经验、问题？ 进入下一个PDCA循环
护理质量管理的基本方法
PDCA ： 计划（Plan）执行（Do）
检查（check）、处理（Action）
PDCA循环步骤 计划阶段： ①现状→找出问题 ②分析原因 ③筛选主要因素 ④行动计划“5W 1H” 实施阶段⑤ 检查阶段⑥ 处理阶段：分析、评价、总结 ⑦总结经验教训 ⑧遗留问题转入下一阶段
中国医院协会 2012年
新标准、新方法总体思路
1.整体性、系统性 ➢全面了解医院运行情况 ➢追踪检查方法，变“点”为“网” ➢重点检查系统中、管理中存在的问题
新标准、新方法总体思路
2.随机性、全面性 ➢检查科室随机选取 ➢必须保证每一个病房、科室都达标 ➢每个条款一追到底，难以弄虚作假
《医院评审标准2011版》下发，新一轮医院等级评审开始
医疗服务监管司
卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知 中华人民共和国卫生部 2012-06-26 一、科学规划“十二五”期间医疗机构设置防止医院争级上等 二、加强监督管理，严格评审质量控制 三、严格执行卫生部医院评审标准和评审要求 四、开展自查自纠，维护评审工作严肃性 （一）做好2011年前等级医院复核评审工作 （二）开展2011年以来新增三级医院的评审“回头看”
巩固提高
AP CD
检查结果
实施
8个步骤
PDCA阶梯式循环上升
A
P
不 断
C
D
改 进
A
P
新目标
C
D改
进
A
P
新目标
C
D改
循环推动关键在A阶段
进
原有水平
护理文件书写缺陷
PDCA 案例应用1
P(计划）
1.分析现状，找出存在的问题 1.1 确认问题 1.2 收集和组织数据 1.3 设定目标和测量方法 2. 分析产生问题的各种原因 或影响因素 3. 找出影响的主要因素 4. 制定措施，提出行动计划 4.1 寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资
第一章--坚持医院公益性，强调医院应明确自身定 位，充分
体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等
第四章--医疗质量安全管理与持续改进，以医疗质量与安全为核心， 全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责， 对重点科室，重点人员，重点流程给予明确要求，确保医疗 质量安全。
第五章--护理管理与质量持续改进。理顺护理管理体系，明确护理重 点工作任务，落实优质护理。
新标准、新方法总体思路
3.PDCA 在检查中充分体现 ➢ 重点是分析、整改、效果、落实 ➢ 应有数据或实例说明改进有成效 4. 多项条款可在一个科室中反映出来
五方面：管理、医疗、药物、护理 综合 细则分类 :章、节、条、款 重在每一款落实 重点检查核心制度的落实、掌握、知晓情况
新一轮医院等级评审要求
对2010年12月31日后评审新增的三级医院，省级卫生行 政部门不得发给三级医院等级证书和等级标识，已发给的要立 即收回
新一轮医院等级评审的创新点
1、评审的理念创新 ---体现以病人为中心的服务理念；评审是一个动态与循 证的过程；关注医院管理的系统改进，考核医院的整 体服务能力与水平。
2、评审的内容创新 ---强调医院的公益性，以医疗安全质量为主线，体现病 人的权益。
Ｄ
优秀
良好
合格 不合格
完全达到 一般水平以上
一般水平 一般水平以下
持续改进 成效良好
有监管有结果
有制度且能 有效执行
仅有制度或规章 或流程，未执行
PDCA
PDC
PD
Ｐ或全无
质量持续改进的PDCA循环
PDCA循环 是质量管理的传统方法 PDCA循环 也是质量管理的精典方法 PDCA循环 四个阶段八个步骤
乙等 ≥80% ≥50% ≥ 10% 100% ≥60% ≥ 10%
全国医院评审标准要求更加严格！
新理念二
评分标准遵循PDCA循环原理作评价
P即plan，D即do，C即check，A即action； 通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质 量和安全的持续改进。
标准条款的性质结果：
Ａ
Ｂ
Ｃ
3、评审的体制创新 ---政府主导、引入第三方评价机构，增加患者体验与满 意度评价 中国医院协会 2012年
新一轮医院等级评审的创新点
4、评审的机制创新 ---长效监测机制初步建立，对医院人、财、物、运营、 绩效、质量管理的数据分析与信息采集充分利用HIS 系统进行监测与实时分析
5、评审的方法创新 ---以病人为中心的追踪检查法，专家以现场探查的方式 观察医院为病人服务的连贯性与医院服务的整体水平
第六章--医院管理，多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。 第七章--共6节36条监测指标，通过对三级综合医院的医院运行、医
疗质量与安全指标的监测与追踪评价，以促进医疗质量与安 全的持续改进。
第一章至第六章各章节的条款分布
名称
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全
节 条款 重点
内容
我国医院等级评审的发展
1989-1998年 医院等级评审启动 进行了全国第一周期的医院评审工作 10年间，共评审了17708所医院
（三级：558所、二级：3100所、一级：14050所， 占1998年底全国医院总数的26.4%）
1998-2004年 医院等级评审休整期 2005-2011年 医院等级评审复苏期 2005-2007年 医院管理年 2009-2011年 质量万里行 2011年 医院等级评审发展
6
33
4
8
38
5
10 26
4
第四章 医疗质量管理与持续改进 27 379 27
第五章 护理管理与质量持续改进 5
53
2
第六章 医院管理
11 107 6
合计
66 636 48
第一章至第六章评审结果判定
项目 类别
各条标准达到 C级 B级 A级
48条核心标准各条达到 C级 B级 A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥ 20% 100% ≥70% ≥ 20%
《三级综合医院评审标准（2011年版）》
该标准共设置7章72节391条标准与监测指标 第一章：坚持医院公益性 第二章：医院服务 第三章：患者安全 第四章：医疗质量与持续质量改进 第五章：护理管理与持续质量改进（5节53条） 第六章：医院管理 第七章：日常统计学评价-监测指标
新理念一
《细则（2011年版）》在设计上以 评审标准为根本覆盖医院全面管理 及医疗服务全过程，内容更加翔实 完整
P: 计划---基于发现问题、分析问题 D：实施---落实计划 C：检查---差距 A：处理---经验、问题？ 进入下一个PDCA循环
护理质量管理的基本方法
PDCA ： 计划（Plan）执行（Do）
检查（check）、处理（Action）
PDCA循环步骤 计划阶段： ①现状→找出问题 ②分析原因 ③筛选主要因素 ④行动计划“5W 1H” 实施阶段⑤ 检查阶段⑥ 处理阶段：分析、评价、总结 ⑦总结经验教训 ⑧遗留问题转入下一阶段