腰椎间盘突出住院病历
腰椎间盘突出病历模板

一、病例特点:1.病史:患者自述于入院前3年前因劳累后出现腰部疼痛不适,同时伴腰部僵硬感,尤以弯腰及侧腰时加重,休息后减轻,疼痛呈间断性,当时在当地卫生院就诊,给予活血止痛的药物(具体药物及剂量不详)口服后症状有所好转,以后间断性发作。
于本次入院前一周因重体力劳动后腰部疼痛加重,伴腰部活动受限及僵硬感,左下肢放射性胀痛,以左侧大腿前侧胀痛为甚,自服活血止痛的药物及休息后症状未见缓解,同时家人拔罐理疗,症状无明显缓解,未求进一步诊断,昨日去县人民医院就诊,门诊查腰椎CT示:L3-L4、L4-L5、L5-S1椎间盘突出;L5-S1椎间盘变性;腰椎退行性变。
门诊建议住院治疗,患者自述为方便治疗,遂来我院住院治疗,门诊查体后遂以“腰椎间盘突出”收住入院,患者自发病以来,无头晕、头痛,无胸闷、心慌,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻,饮食可,睡眠欠佳,大小便正常,近期体重无明显增减。
2.查体:T:℃ P:68次/分 R:17次/分 BP:120/80mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,痛苦面容,查体合作,自动体位,回答切题,步入病房,浅表淋巴结未触及肿大,皮肤黏膜无黄染、苍白及出血点。
头颅五官端正无畸形,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
唇色无苍白,乳突区无压痛,各副鼻窦区无压痛,外耳道无异常分泌物,鼻中隔无偏曲,鼻甲无肥大无脓性分泌物,口唇无发绀,咽无充血,扁桃体无肿大,颈软无抵抗感,气管居中,甲状腺无肿大,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,颈动脉无异常搏动,胸廓对称,无畸形,双侧呼吸动度一致,语颤无增减,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音无增粗,双肺未闻及干湿性啰音,心前区无隆起,心尖搏动不弥散,心前区无震颤及抬举感,心界不扩大,心率68次/分,率齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软无隆起,未见腹壁静脉曲张,肝脏在右肋缘未及,无压痛,脾脏未触及,全腹无压痛,腹部未闻及移动性浊音,肠鸣音正常,肛门及外生殖器未查,脊柱四肢无畸形,腰椎棘突两侧压痛阳性,左腿活动受限,生理反射存在,病理反射未引出。
腰椎间盘突出(腰痛病)病程记录模版

腰椎间盘突出(腰痛病)病程记录模版XXX病程记录住院病区:针灸科床号:207-1住院号:首次病程记录2010年11月3日16:00病例特点:1、XXX,女,44岁,工人。
2、主诉:腰痛三月,加重伴左下肢痛1周。
3、现病史:患者自诉三月前无明显诱因出现腰骶部酸痛,久坐劳累及阴雨天症状加重,休息后稍缓解。
病程中无发热,无尿频、尿急、尿痛等症。
1周前弯腰劳作后感上症明显加重,伴左大腿前缘疼痛,咳嗽、打喷嚏时痛甚,夜间痛甚,影响睡眠。
今来我院就诊,门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。
病后精神、睡眠差,饮食、二便正常;体重及体力无改变。
4、既往史:既往有“腰痛反复发作”病史多年,否认“肝炎”、“结核”病史,无手术、外伤及输、献血史,无药物及食物过敏史。
神志清楚,精神差,形体适中,痛楚面容,跛行步态,查体合作。
舌淡苔薄白脉沉涩。
头颅五官无畸形,颈软,气管居中,甲状腺无肿大。
心、肺、腹搜检无异常。
腰椎生理曲度略直,腰肌紧张,L3-S1棘间及棘旁压叩痛(+),无下肢放射痛,挺腹试验(+),直腿抬高试验左70°(+)、右(-),咳嗽征(+),屈颈试验(+),“4”字征(-)。
生理反射一般存在,病理反射未引出。
6、辅助资料:2010.11.2于市人民医院行腰椎MRI检查示:L3-4椎间盘轻度突出(左旁中央型)、L4-5椎间盘膨出。
拟诊会商:1、中医辨病辨证依据:患者以“腰痛伴左下肢痛”为主症入院,中医属“腰痛病”范畴。
中年女患,历久劳作,劳累后腰府失护,邪气趁虚而入,寒湿闭阻,滞碍气血,经脉不1XXX病程记录住院病区:针灸科床号:207-1住院号:利而发腰痛,“寒性收引,凝滞经脉”、“湿性粘腻,阻滞气机”,气血经络不畅而发疼痛,结合舌脉证属“寒湿痹阻”之象,治宜祛湿散寒,通络止痛。
2、中医鉴别诊断:与“湿热浸淫”型鉴别,本证见腰髋驰痛,局部灼热红肿,得冷则舒,痛不可触,多兼发热、恶风等症,舌红、苔黄腻、脉濡数,与该患者病证不符,可暂不考虑。
腰椎间盘突出的病历模板

腰椎间盘突出的病历模板
病历模板。
姓名:性别:年龄:职业:住址:联系电话:
主诉,患者因腰痛、下肢放射痛、步态异常3年,加重2周入院。
现病史,患者3年前无明显诱因出现腰痛,疼痛性质为隐痛,后逐渐加重,伴有下肢放射痛,呈电击样疼痛,疼痛部位自腰部放射至左下肢,伴有下肢麻木、无力,活动后明显加重,休息后可缓解。
2周前突然加重,出现步态异常,呈“驼背样”姿势行走,伴有左下肢无力,行走困难,伴有尿潴留,无排便障碍,无发热、恶心、呕吐等症状。
既往史,否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核病、风湿病史。
个人史,否认吸烟、饮酒史。
家族史,否认家族遗传性疾病史。
体格检查,患者神志清楚,面色苍白,步态异常,呈“驼背样”姿势行走,脊柱活动受限,腰椎生理弯曲减少,腰椎生理曲度变直,腰椎压痛明显,叩击腰椎椎体有明显疼痛,肌力,双下肢4级,生理反射存在,病理反射阳性。
辅助检查,腰椎MRI示,腰椎间盘突出(L4/5、L5/S1),椎管狭窄。
诊断,腰椎间盘突出症。
治疗方案,给予腰椎牵引、物理治疗、中药调理,必要时行手术治疗。
观察指标,观察患者腰痛、下肢放射痛、步态异常等症状的变化。
注意事项,卧床休息,避免劳累,保持情绪稳定,避免受凉。
出院医嘱,继续规范治疗,定期复查,遵医嘱用药,定期随访。
以上病历仅供参考,具体治疗方案请遵医嘱。
腰椎间盘突出病历模板 (1)

腰椎间盘突出病历模板 (1)患者XXX,男性,46岁,汉族,已婚,农民。
他主诉腰部疼痛已有3年之久,加重并伴随左下肢放射性疼痛已有1周。
于2016/01/12 08:47,他因“腰椎间盘突出”而入院治疗。
病例特点:1.病史:患者在3年前因过度劳累引起腰部疼痛和僵硬感。
弯腰和侧腰时疼痛加重,休息后减轻。
他在当地卫生院就诊,口服活血止痛药物(具体药物和剂量不详),症状有所缓解。
之后,他的症状间歇性发作。
在入院前一周,他进行了重体力劳动,导致腰部疼痛加重,腰部活动受限和僵硬感加重,同时左下肢出现放射性胀痛,尤其是左侧大腿前侧。
他自行口服活血止痛药物和休息,但症状未缓解。
家人曾进行拔罐理疗,但症状仍未缓解。
昨天,他去县人民医院就诊,门诊检查发现腰椎CT示:L3-L4、L4-L5、L5-S1椎间盘突出;L5-S1椎间盘变性;腰椎退行性变。
门诊建议住院治疗,患者为方便治疗,遂来我院住院治疗。
门诊检查后,他被诊断为“腰椎间盘突出”。
自发病以来,他没有头晕、头痛,胸闷、心慌,咳嗽、咳痰,腹痛、腹泻等症状。
他的饮食正常,睡眠欠佳,大小便正常,近期体重无明显增减。
查体显示患者发育正常,营养中等,神志清楚,痛苦面容,自动体位,回答切题,步入病房。
头颅五官端正无畸形,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
唇色无苍白,乳突区无压痛,各副鼻窦区无压痛,外耳道无异常分泌物,鼻中隔无偏曲,鼻甲无肥大无脓性分泌物,口唇无发绀,咽无充血,扁桃体无肿大,颈软无抵抗感,气管居中,甲状腺无肿大,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,颈动脉无异常搏动,胸廓对称,无畸形,双侧呼吸动度一致,语颤无增减,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音无增粗,双肺未闻及干湿性啰音,心前区无隆起,心尖搏动不弥散,心前区无震颤及抬举感,心界不扩大,心率68次/分,率齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软无隆起,未见腹壁静脉曲张,肝脏在右肋缘未及,无压痛,脾脏未触及,全腹无压痛,腹部未闻及移动性浊音,肠鸣音正常,肛门及外生殖器未查,脊柱四肢无畸形,左腿活动受限,生理反射存在,病理反射未引出。
腰椎间盘突出症入院记录

姓名: 出生地:四川省射洪县年龄:岁单位:无性别:男性常住地址:四川省射洪县大榆镇大桥村婚况:已婚入院时间:2015年04月27日 09:50民族:汉病史采集时间:2015年04月27日 11:00 职业:居民病史陈述者:患者本人发病节气:主诉:反复腰及右下肢疼痛6年,加重3月。
现病史:患者诉6年前无明显诱因出现腰部及右下肢疼痛,疼痛以右侧大腿,小腿后侧放射样疼痛为主,当地作针灸,理疗,口服止痛药(具体不详)对症等治疗。
右下肢疼痛症状明显缓解,偶有下肢麻木,常因负重后腰部及右下肢疼痛加重,未做其它特殊治疗。
入院前3月,患者因腰扭伤后出现腰及右下肢疼痛复发加重,在当地给予针灸,牵引对症等治疗后上述症状无明显缓解。
为求系统治疗,遂于今日来我院就诊,门诊以“腰椎间盘突出症”收住我科。
患者自发病以来神志清,精神可,饮食、睡眠可,小便正常,体重无明显减轻。
既往史:否认肝炎结核等传染病病史。
否认外伤输血史,否认高血压病,糖尿病,冠心病,高血脂等病史,否认食物药物过敏史。
预防接种史不详。
个人史:生于原籍,无外地长期居住史,无疫区居住史。
平素生活规律,无特殊不良嗜好,无毒物接触史。
婚育史:适龄婚育,配偶及子女体健。
家族史:否认家族性传染病史及遗传病史。
以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合,请患者或家属确认签名:体格检查体温 36.7℃脉搏78次/分呼吸19次/分血压 100/60mmHg发育正常,营养中等,自动体位,查体合作,神志清楚,对答切题。
舌淡红,苔薄白,脉涩。
全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点,无肝掌、蜘蛛痣,浅表淋巴结未触及肿大。
头颅外形正常,眼球无外凸、内陷。
眉毛无稀疏、脱落。
双眼睑无下垂、浮肿,球结膜未见水肿,睑结膜无充血,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。
双耳粗测听力正常,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛。
鼻外形正常,无异常分泌物,副鼻窦无压痛。
口唇无紫绀,口周无疱疹,口腔粘膜无溃疡,牙龈无红肿,伸舌居中,咽部无明显充血,扁桃体不大。
最新椎间盘突出症住院中西医病历模板

姓名:孙荣辉职业:农民性别:男住址:xx县xx镇xx村年龄:34岁入院时间:2016-09-01 17:08婚姻:已婚记录时间:2016-09-01 17:50民族:汉陈述人:患者本人主诉:腰痛伴双下肢麻木1年,加重2天。
现病史:患者于1年前不明诱因腰及双下肢疼痛,起初腰部疼痛,随病情进展,出现双下肢疼痛,酸胀钝痛,端坐、弯腰劳动及行走后加重,呈放射性,休息后疼痛可减轻,疼痛反复发作;近来,腰部及双下肢疼痛逐渐加重,在当地医院就诊,予以腰部贴敷膏药及口服止痛药物治疗,效果不佳,患者为求进一步诊治今日来我院,门诊以"腰椎间盘突出症"收入院。
患者自发病以来,饮食睡眠可,大、小便正常,体重无明显变化。
既往史:身体健康,无手术及输血史;无糖尿病、冠心病等病史,否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史;无食物及药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:生于原籍,无外地久居史,无疫区居住史。
无吸烟史,无饮酒史,别无不良嗜好。
婚育史:适龄结婚,婚后育有子女配偶及子女均体健。
家族史:否认家族有传染病及重大遗传病史。
体格检查T 36.2℃ P60次/分 R 17次/分 Bp 130/80mmHg青年男性,发育正常,营养良好,神志清楚,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形,眼睑无浮肿,耳鼻无异常分泌物,口唇无紫绀,咽部无红肿,扁桃体无肿大,颈软,气管居中,甲状腺无肿大。
胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。
心前区无隆起、无异常搏动,心率80次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软、无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音正常。
直肠肛门及外生殖器未查。
脊柱,四肢见专科检查。
专科检查:脊柱弹性可,腰椎掌压痛(+)叩击痛(+),屈颈试验(-),腰3横突压痛(-)L4/5/S1棘间压痛(+)、棘旁压痛(+),直腿抬高试验:左侧70°(+)右侧70°(+),交腿试验(-)"4"字试验:左侧(-),右侧(-)腹股沟中点压痛:左侧(-),右侧(-),大腿滚动实验:左侧(-),右侧(-),叩跟试验(-)臀上皮神经入臀点压痛:左侧(+),右侧(+),坐骨神经径路压痛:左侧(+),右侧(+),双侧踇背伸、踇趾屈肌力V级,双下肢皮肤针刺痛觉灵敏,膝腱反射(-),巴彬斯基征(-),霍夫曼征(-)。
腰椎间盘突出入院记录范文

腰椎间盘突出入院记录范文一、基本信息。
姓名:[患者姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。
民族:[具体民族]婚姻状况:[已婚/未婚等]职业:[具体工作]入院日期:[具体日期]记录日期:[具体日期]二、主诉。
“大夫啊,我这腰啊,就像被施了魔法一样,疼得要命啊,特别是这屁股和腿也跟着捣乱,麻得难受,都好长时间了。
”患者皱着眉头,手扶着腰说道。
算起来从最初感觉不舒服到现在,大概有[X]个月了,最近这[X]周是越来越严重,严重影响了日常活动,连走路都像个小老头(老太太)似的,一瘸一拐的。
三、现病史。
患者本来身体还算不错,每天忙活着自己的事儿。
大概[X]个月前,也没什么特别的原因,就感觉这腰有点隐隐作痛。
当时啊,就没太当回事儿,以为是干活累着了,休息休息就好了。
可是呢,这腰就像个调皮的小孩儿,不但没好,还越来越不像话。
慢慢地,这疼痛就开始往屁股和腿上串,就像有小蚂蚁在里面爬一样,麻酥酥的。
刚开始的时候,只是偶尔疼一下麻一下,比如说弯腰捡个东西啊,或者坐久了站起来的时候。
但是最近啊,情况可就严重多了。
现在只要稍微站一会儿或者走几步路,这腰就疼得受不了,就像有人拿针在里面扎一样,腿也跟着发软,感觉随时都能给这地板来个亲密接触。
晚上睡觉的时候更惨,翻个身都得小心翼翼的,就怕一不小心触动了这腰上的“机关”,疼得一晚上都睡不好觉。
患者自己也尝试了一些办法来缓解,什么贴膏药啊,热敷啊,刚开始的时候好像还有点用,能稍微舒服那么一小会儿,可过不了多久就又不行了。
实在没办法了,才决定来咱们医院看看,想着大夫您肯定有办法把我这腰给治好。
四、既往史。
患者以前身体还算健康,没得过什么大病。
就是偶尔会感冒,吃点药也就好了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病。
也没有做过什么手术,就是小时候调皮,摔过一跤,磕破了膝盖,不过那都是老黄历了,和现在这腰的问题应该没什么关系。
对药物也没有什么特别过敏的,什么青霉素啊、头孢啊,之前用过都没问题。
预防接种史也都是按照国家规定来的,该打的疫苗都打了。
腰椎间盘突出住院病历

住院病历入院记录姓名:住址:章丘市性别:职业:年龄:岁入院日期:2014-8-23 14:40民族:记录日期:2014-8-23 15:30婚姻:病史陈述者:本人(可靠)入院记录主诉:间歇性腰痛1年,加重伴右下肢放射疼4天。
现病史:患者汽车修理工,长期弯腰工作,自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木,晚间疼痛渐増,时痛如刀割火燿,并以蚁行感沿右下肢放射,在私人诊所予“腰痛宁胶囊,VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转,以后反复发作,腰部酸软困痛,喜揉喜按,遇劳加重,卧则减轻。
4天前,劳累过度,致腰痛加生,今日来我院,行X线检查:L4-5、L5-S1椎间盘突出,L34椎体骨质增生,门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。
症见:神清,精神差,表情痛苦,面色咣白,手足不温,少气乏力,上述腰痛症状仍存,纳可,夜寐安,二便自调。
既往史:患者既往体健,否认有肝炎、结核等传染病史;无外伤及手术史;无输血、中毒等病史;高血压、心脏病、糖尿病等病史不详;预防接种史不详;未发现药物及食物过敏史。
个人史:出生并成长于山东省,无异地长期居住史,居住条件可,无阴冷潮湿之弊,生活上无特殊嗜好。
婚育史:已婚。
育一男一女,配偶及子女体健。
家族史:无家族遗传性疾病史。
体格检查T:36℃P :76次/分R:20次/分BP:140/90㎜/Hg发育正常,营养一般,表情痛苦,神志清楚,查体合作,自动体位。
舌质淡, 苔白腻,脉迟缓。
全身皮肤黏膜无黄染,各浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无发绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。
颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,未触及包块,颈静脉无怒张。
胸廓对称,呼吸运动均等,语音震颤正常,双侧叩诊清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。
心尖搏动位置正常,心浊音界不大,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腰椎间盘突出入院记录

腰椎间盘突出入院记录一、患者基本情况姓名:李女士年龄:45岁性别:女就诊时间:2021年6月10日入院诊断:腰椎间盘突出二、主要病情记录患者李女士于近期突然出现腰部疼痛和下肢无力的症状,伴随着走路时摇摇晃晃和下肢麻木的感觉。
疼痛主要集中于腰部,并向左右两侧的臀部和大腿内侧放射。
经过检查,患者被确诊为腰椎间盘突出。
在入院之后,医生对患者进行了详细的检查和诊断,发现患者的L4-L5和L5-S1两个椎间盘出现向后突出的情况。
神经根也受到了相应的压迫,导致了严重的下肢疼痛和无力,甚至影响了行走和日常生活。
三、治疗过程针对患者的病情,医生结合患者的身体状况和治疗经验,采取了综合性的治疗方案,包括药物治疗、物理治疗和手术治疗。
1.药物治疗:医生为患者开出了一些药物,包括止疼药和退炎药,帮助缓解疼痛和减轻炎症反应,同时为后续的治疗做好充分准备。
2.物理治疗:患者接受了红外线物理治疗、电刺激和热敷等治疗方式,以缓解肌肉硬度和抑制疼痛,提高康复效果。
3.手术治疗:鉴于患者的情况较为严重,医生最终选择了手术治疗。
手术采用微创技术在局麻下进行,利用腰椎内窥镜等设备进行椎间盘切除和椎管扩切等操作,保证手术的安全性和减小创伤。
四、康复情况手术后,患者的疼痛得到了明显的缓解,下肢的无力症状也逐渐消失。
患者积极参与康复运动和物理治疗,并在医生的指导下恢复了正常的生活和工作。
目前,患者的病情得到了稳定控制,预计不会再出现明显复发的情况。
五、预防和建议针对腰椎间盘突出的患者,要注意以下几个方面的预防和建议:1.适量运动:患者要选择适合自己的运动方式,避免过度运动和长时间保持固定姿势。
2.保持健康的饮食:多摄入富含钙、维生素D和蛋白质等营养素的食物,有益于骨骼和肌肉的健康。
3.注意姿势:避免长时间弯腰、扭曲脊椎或挺胸拱背,保持正确的姿势,减少腰椎间盘突出的风险。
4.及时治疗:一旦出现腰部疼痛和下肢无力症状,应及时就医,并接受相应治疗,以避免病情进一步恶化。
椎间盘突出病历(五篇范文)

椎间盘突出病历(五篇范文)第一篇:椎间盘突出病历[针灸] 发一份腰椎间盘突出症患者的病历,请大家修改补充,讨论完善入院记录姓名:***发病节气:立夏性别:男病史陈述者:患者本人年龄:40岁可靠程度:可靠民族:汉工作单位:无婚况:已婚长住地址:甘肃省灵台县西屯乡** 村**社职业:司机入院日期:2010-05-18 9:30am出生地:甘肃灵台记录日期:2010-05-18 9:30am主诉:间歇性腰痛1年,加重伴右下肢放射疼4天。
现病史:患者汽车修理工,长期弯腰工作,自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木,晚间疼痛渐増,时痛如刀割火燿,并以蚁行感沿右下肢放射,在私人诊所予“腰痛宁胶囊,VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转,以后反复发作,腰部酸软困痛,喜揉喜按,遇劳加重,卧则减轻。
4天前,劳累过度,致腰痛加生,今日来我院,行X线检查:L4-5、L5-S1椎间盘突出,L34椎体骨质增生,门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。
症见:神清,精神差,表情痛苦,面色咣白,手足不温,少气乏力,上述腰痛症状仍存,纳可,夜寐安,二便自调。
既往史:患者既往体健,否认有肝炎、结核等传染病史;无外伤及手术史;无输血、中毒等病史;高血压、心脏病、糖尿病等病史不详;预防接种史不详;未发现药物及食物过敏史。
个人史:出生并成长于甘肃省,无异地长期居住史,居住条件可,无阴冷潮湿之弊,生活上无特殊嗜好。
婚育史:已婚。
育一男一女,配偶及子女体健。
家族史:无家族遗传性疾病史。
体格检查T:36℃P :76次/分 R:20次/分 BP:140/90㎜/Hg发育正常,营养一般,表情痛苦,神志清楚,查体合作,自动体位。
舌质淡, 苔白腻,脉迟缓。
全身皮肤黏膜无黄染,各浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无发绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。
颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,未触及包块,颈静脉无怒张。
腰椎间盘突出入院记录范文

腰椎间盘突出入院记录范文一、一般项目。
姓名:[具体姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。
民族:[具体民族]婚姻状况:[已婚/未婚等]职业:[工作类型]籍贯:[籍贯地址]现住址:[详细居住地址]入院日期:[具体日期]记录日期:[具体日期]二、主诉。
“大夫啊,我这腰啊,就像被人狠狠揍了一顿似的,疼得不行,特别是这屁股和腿也跟着凑热闹,麻得难受,都好长一段时间了。
”三、现病史。
患者几个月(具体时长)前也没干啥特别的事儿,就正常弯腰搬了个不太重的东西,就感觉这腰“咔”的一下,就像有个小恶魔在里面捣乱似的。
当时就觉得有点疼,不过还能忍,就没太在意。
心想啊,这可能就是闪了一下腰,过几天就好了。
可谁知道呢,这腰就越来越不听话了。
疼得是一天比一天厉害,从一开始就腰那块儿疼,慢慢地,这疼就像会传染一样,跑到屁股蛋子上了,然后又顺着腿一路麻下去。
现在啊,走个路就像踩在棉花上,软绵绵的,走不了多远就得歇一歇。
坐久了呢,这腰就像被定住了一样,想直都直不起来。
晚上睡觉更别提了,翻个身都得小心翼翼的,就怕这腰突然又来一阵剧痛,那感觉就像被闪电击中了一样。
自己在家也没少想办法,什么贴膏药啊,热敷啊,就差没把自己当成个热水袋了,可这都没啥用。
实在是受不了了,就想着来医院看看,是不是这腰里面出了啥大问题。
四、既往史。
患者身体以前还算可以,就是偶尔有点小感冒啥的,吃点药就好了。
也没得过什么传染病,像肺结核啊、肝炎啊这些,都离得远远的。
也没有做过什么大手术,就是小时候调皮磕破了脑袋,缝了几针,不过那都是老早以前的事儿了。
也没有什么过敏的东西,平常吃啥都香,药也没发现对啥过敏的。
预防接种史也都正常,按照国家的要求该打的疫苗都打了。
五、个人史。
患者出生在[籍贯地址],一直在那儿长大,后来因为工作的原因才来到这儿。
平时生活比较规律,不抽烟,觉得抽烟那味儿太呛人,就像进了烟雾弹的战场似的。
偶尔会喝点小酒,不过也就是和朋友聚会的时候,小酌几杯,也不会喝得烂醉如泥。
腰间盘突出病历书写范文

腰间盘突出病历书写范文病历概要:患者,男,[X]岁,因“腰痛伴左下肢放射痛 1 月余”就诊。
患者 1 月前无明显诱因出现腰痛,向左下肢放射,咳嗽、打喷嚏时加重,伴左小腿及足部麻木,卧床休息后可缓解,劳累及长时间行走后加重,无双下肢无力、踩棉花感,无大小便异常。
曾在外院行针灸、推拿等治疗,症状缓解不明显。
为进一步诊治,来我院就诊,查腰椎 MRI 示:L4/5、L5/S1 椎间盘突出。
现为求系统治疗,门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。
自发病以来,患者精神、饮食、睡眠可,大小便正常,体重无明显变化。
既往史:否认“肝炎、结核”等传染病史,否认高血压、糖尿病病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史。
预防接种史不详。
个人史:生于原籍,久居本地,无疫区居住史,无放射线及毒物接触史,无烟酒等不良嗜好。
家族史:否认家族性遗传病史。
体格检查:T:36.5℃,P:75 次/分,R:18 次/分,BP:120/80mmHg。
神志清楚,查体合作。
腰椎生理曲度变直,L4/5、L5/S1 棘突间及左侧旁压痛,叩击痛阳性,左侧直腿抬高试验及加强试验阳性,左小腿及足部皮肤感觉减退,左踇背伸肌力Ⅳ级,双侧膝腱反射、跟腱反射正常,病理征未引出。
辅助检查:腰椎 MRI 示:L4/5、L5/S1 椎间盘突出。
初步诊断:腰椎间盘突出症。
鉴别诊断:1. 腰椎管狭窄症:主要为下腰痛及间歇性跛行,影像学检查可资鉴别。
2. 腰肌劳损:多有腰部过劳或扭伤史,腰部酸痛,时轻时重,劳累加重,休息减轻,喜按揉。
3. 梨状肌综合征:臀部疼痛,向下肢放射,小腿及足部麻木无力,直腿抬高试验阳性,但无腰痛。
诊疗计划:1. 完善相关检查,如血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等。
2. 给予针灸、推拿、中频脉冲电治疗等中医传统治疗,以疏通经络、活血化瘀。
3. 口服腰痛宁胶囊、甲钴胺片等药物,以缓解症状。
4. 嘱患者卧硬板床休息,避免久坐久站,避免弯腰负重。
腰椎间盘突出症病历入院记录病程记录出院记录

HK县一级医院入院记录姓名BRD出生地:HK县DL乡DL村七组11号性别男民族:汉年龄62岁入院日期:2014年5月12日10:30婚姻已婚记录日期:2014年5月12日10:30职业农民病史陈述者 :本人工作单位:HK县DL乡DL村七组11号住址:HK县DL乡DL村七组11号主诉:反复发作腰腿疼痛约1月,加剧1周。
现病史:患者约于1月前感左侧腰脊部酸痛,伴左下肢酸痛乏力,反复发作,迁延不愈。
约于一周前因弯腰抬取重物时突发左侧腰脊部疼痛剧烈。
并向左下肢放射,站立及行走时疼痛明显,间歇性跛行,曾在当地村卫生所治疗(具体用药不详)症状无缓解,因疼痛加剧,故来我院救治,入院时症见:左侧腰脊部疼痛剧烈。
并向左下肢放射,左下肢活动受限,纳食睡眠差,二便平。
既往史:既往有腰痛劳损发作史,反复发作,迁延不愈,每遇劳累发作,休息后缓解,否认肝炎、结核、伤寒"等传染病病史,无高血压、糖尿病、心脏病、肾病等病患。
无外伤手术及输血史,否认有药物食物过敏史,预防接种史不详。
个人史:出生于本地,在家务农,未到过疫区,无疫水”接触史及疫区居住史,无放射性物质接触史,无其它不良嗜好。
婚育史:已婚已育,家庭和睦,夫妻关系和谐。
配偶及其子女均健康。
家族史:否认有高血压、糖尿病”等家族性遗传性疾病史。
体格检查体温:36.5 C 脉搏:66次/分呼吸:20次/分血压:121/66mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,精神欠佳,面容痛苦,自动体位,步入病房,查体合作。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅大小形态正常,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳廓无畸形,外耳道通畅无分泌物,鼻外形无异常,两侧鼻腔通畅,无异常分泌物,口唇无紫绀,咽后壁无充血,双侧扁桃体无肿大,颈软无抵抗感,气管居中,甲状腺无肿大。
两侧胸廓对称无畸形,听诊双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音;心前区无隆起,左锁骨中线与第五肋交界处内侧约0.5公分可触及心尖搏动,心率66次/分,律齐,心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平软,全腹无压痛和反跳痛及腹肌紧张,肝脾无肿大,肋下未触及,肠鸣音活动尚可,约3-4次/分,脊柱及四肢无畸形,L3-S1棘突左旁有压痛,左下肢直腿抬高试验(+),肛门外生殖器未检,神经系统检查,生理反射存在,病理反射未引出。
腰椎间盘突出病历书写范文(3篇)

第1篇患者姓名:张三性别:男年龄:45岁身份证号:123456789012345678就诊时间:2023年3月8日就诊科室:骨科一、主诉患者自述腰痛,伴有下肢放射痛,加重1个月。
二、现病史患者1个月前无明显诱因出现腰部疼痛,呈持续性,疼痛逐渐加重,伴有下肢放射痛,以右侧明显。
患者曾自行服用止痛药,症状有所缓解,但未彻底治愈。
近1周来,疼痛加重,影响日常生活和工作,故来我院就诊。
三、既往史患者既往有高血压病史,长期服用降压药,血压控制良好。
否认其他慢性病史、手术史、外伤史及传染病史。
四、个人史患者出生地:XX省XX市,居住地:XX省XX市,职业:工人,吸烟史:20年,每日约20支,饮酒史:10年,每日约半斤白酒。
五、家族史父母健康,无家族遗传病史。
六、体格检查1. 一般情况:患者神志清楚,精神状态良好,发育正常,营养中等,步态正常。
2. 生命体征:体温36.5℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压130/80mmHg。
3. 神经系统检查:无异常发现。
4. 腰椎检查:(1)腰部肌肉紧张,压痛明显,以L4-5、L5-S1间隙为主。
(2)直腿抬高试验(+),加强试验(+),腰骶部压痛,下肢放射痛。
(3)腰神经根压迫试验(+),右侧明显。
(4)神经反射检查:膝反射、跟腱反射正常。
七、辅助检查1. X线片:腰椎正侧位片示L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出,椎间隙狭窄,腰椎不稳。
2. CT检查:L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出,硬膜囊受压,神经根受压。
3. MRI检查:L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出,硬膜囊受压,神经根受压,符合腰椎间盘突出诊断。
八、诊断1. 腰椎间盘突出(L4-5、L5-S1)2. 高血压病九、治疗计划1. 休息:患者需卧床休息,避免腰部过度活动,减少疼痛。
2. 药物治疗:给予非甾体抗炎药、肌肉松弛剂等药物,缓解疼痛和肌肉痉挛。
3. 物理治疗:进行腰背肌锻炼,增强腰部肌肉力量,改善腰椎稳定性。
腰椎间盘突出入院记录范文

腰椎间盘突出入院记录范文一、一般资料。
姓名:[患者姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。
职业:[具体职业,如办公室职员、建筑工人等]婚姻状况:[已婚/未婚/离异等]籍贯:[籍贯地址]入院日期:[具体日期]记录日期:[与入院日期接近的日期]二、主诉。
“大夫啊,我这腰啊,疼得我都快直不起来了,就像有个小恶魔在里面又戳又拧的,特别是从屁股到腿这一溜儿,麻得跟过电似的,得有[具体时长]了,实在受不了才来医院的。
”三、现病史。
患者在[发病前的相关事件,如搬重物、长时间弯腰工作或者突然扭腰等]之后,开始感觉腰部疼痛。
刚开始呢,就觉得是累着了,休息休息可能就好了,就没太在意。
谁知道啊,这疼痛越来越厉害,就像个调皮捣蛋的小鬼,不但在腰上赖着不走,还顺着屁股、大腿后侧、小腿外侧一路向下折腾,搞得这一条线都又麻又胀的。
平常站着的时候,感觉腰就像要断了似的,得赶紧找个地方靠着。
走路也走不了多远,就像腿上绑了沙袋一样,沉得很。
坐一会儿呢,那更是不得了,腰就像被无数根针在扎,疼得必须得起来活动活动。
晚上睡觉也睡不好,翻个身都得小心翼翼的,就怕一不小心惹得这腰更疼了。
自己在家贴了些膏药,还吃了点止痛片,可这都只是暂时有点效果,过一会儿又疼得不行了。
实在没办法了,就赶紧来咱们医院了,想着大夫您肯定能把我这腰里的“小麻烦”给解决掉。
四、既往史。
患者以前身体还算可以,没什么大毛病。
不过呢,[提及相关的既往疾病,如曾经有过腰部扭伤史,或者其他慢性疾病等]。
没有做过什么大手术,就是小时候因为调皮磕破了脑袋,在医院缝了几针,这都好多年前的事儿了。
平时也没有什么药物过敏的情况,就是吃了某些感冒药可能会有点犯困,也不知道算不算过敏。
五、个人史。
患者生活比较规律,不抽烟,偶尔会和朋友喝点小酒,但也不多。
饮食方面,比较喜欢吃家常菜,像红烧肉之类的,不过现在因为这腰的问题,也不敢多吃了,怕胖了对腰更不好。
工作呢,[详细描述工作情况,如因为工作需要经常久坐,每天坐在办公桌前差不多[X]个小时,或者是需要经常弯腰搬东西等]。
腰椎间盘突出入院记录

腰椎间盘突出入院记录
腰椎间盘突出是一种常见病症,常常引起腰部疼痛、下肢放射痛等症状。
以下是一份可能入院记录的示例:
病人信息:
姓名:王小明
性别:男
年龄:30岁
籍贯:XX省XX市
入院诊断:
1.腰椎间盘突出
2.腰椎III下突出
3.左腿神经受压
4.低钙血症
5.心律失常
入院经过:
患者于XX年XX月XX日因左腿剧烈疼痛送入本院急诊科,经检查发现左腿神经受压。
检查报告如下:
X光片:
可见腰椎III下突出,压迫左腿神经。
CT扫描:
可见椎间盘突出,压迫马尾神经,左腿神经根受压明显。
治疗计划:
为缓解患者疼痛和改善神经压迫,制定了以下治疗方案:
1.给予镇痛药物治疗,如布洛芬等。
2.行腰椎MRI检查,确定椎间盘突出的严重程度,并根据检查结果制定合适的手术治疗方案。
3.给予低钙血症治疗,通过补充钙剂和维生素D3等。
4.进行心律失常的治疗,通过药物治疗和定期进行心脏检查等。
5.给予饮食调理和生活方式调整,如避免长时间站立和坐着,适当活动等。
入院观察和护理:
患者入院后,转入重症监护室进行观察和护理。
根据病情和治疗方案,给予相应的护理措施,如氧疗、心电监测、营养支持等。
出院记录:
患者于XX年XX月XX日出院,医嘱如下:
1.镇痛药物按医嘱服用。
2.低钙血症治疗效果不佳,需进一步检查和治疗。
3.进行心律失常的治疗,并定期进行心脏检查等。
4.适当活动,避免长时间站立和坐着等。
5.饮食调理和生活方式调整等。
椎间盘突出症住院中西医病历模板

姓名:孙荣辉职业:农民性别:男住址:xx县xx镇xx村年龄:34岁入院时间:2016-09-01 17:08婚姻:已婚记录时间:2016-09-01 17:50民族:汉陈述人:患者本人主诉:腰痛伴双下肢麻木1年,加重2天。
现病史:患者于1年前不明诱因腰及双下肢疼痛,起初腰部疼痛,随病情进展,出现双下肢疼痛,酸胀钝痛,端坐、弯腰劳动及行走后加重,呈放射性,休息后疼痛可减轻,疼痛反复发作;近来,腰部及双下肢疼痛逐渐加重,在当地医院就诊,予以腰部贴敷膏药及口服止痛药物治疗,效果不佳,患者为求进一步诊治今日来我院,门诊以"腰椎间盘突出症"收入院。
患者自发病以来,饮食睡眠可,大、小便正常,体重无明显变化。
既往史:身体健康,无手术及输血史;无糖尿病、冠心病等病史,否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史;无食物及药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:生于原籍,无外地久居史,无疫区居住史。
无吸烟史,无饮酒史,别无不良嗜好。
婚育史:适龄结婚,婚后育有子女配偶及子女均体健。
家族史:否认家族有传染病及重大遗传病史。
体格检查T 36.2℃ P60次/分 R 17次/分 Bp 130/80mmHg青年男性,发育正常,营养良好,神志清楚,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形,眼睑无浮肿,耳鼻无异常分泌物,口唇无紫绀,咽部无红肿,扁桃体无肿大,颈软,气管居中,甲状腺无肿大。
胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。
心前区无隆起、无异常搏动,心率80次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软、无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音正常。
直肠肛门及外生殖器未查。
脊柱,四肢见专科检查。
专科检查:脊柱弹性可,腰椎掌压痛(+)叩击痛(+),屈颈试验(-),腰3横突压痛(-)L4/5/S1棘间压痛(+)、棘旁压痛(+),直腿抬高试验:左侧70°(+)右侧70°(+),交腿试验(-)"4"字试验:左侧(-),右侧(-)腹股沟中点压痛:左侧(-),右侧(-),大腿滚动实验:左侧(-),右侧(-),叩跟试验(-)臀上皮神经入臀点压痛:左侧(+),右侧(+),坐骨神经径路压痛:左侧(+),右侧(+),双侧踇背伸、踇趾屈肌力V级,双下肢皮肤针刺痛觉灵敏,膝腱反射(-),巴彬斯基征(-),霍夫曼征(-)。
腰椎间盘突出症病历

姓名:病区:床号:ID号:第1页第*次入院记录姓名:***部职别:***省†市****** 性另男/女性住院日期:occ* * *年龄:*岁病史采取日期:200*-*-*婚否:已/未婚病史记录日期:200*-*-*籍贯:***省**市病史陈述者:患者本人民族:*族可靠程度:可靠/不可靠主诉:腰痛*年,加重伴*下肢放射痛**天。
现病史:患者于****年**月**日在受凉劳累后出现腰痛,有/无腰部活动受限,症状较轻,采用**治疗后,腰痛有/无明显缓解。
**天前因受累后腰痛加重,并伴有*下肢放射痛,至小腿后侧中段,同时有/无伴麻木,**治疗。
后症状逐渐加重,有/无出现跛行,能/不能弯腰和行走,喜**位,并自觉*下肢肿胀麻木,以**明显。
至****医院就诊,摄腰椎正侧位片及CT示“**椎间盘突出”。
给予口服“*** ”后,症状有/无缓解,在**医院做**牵引,症状**。
为进一步诊疗,来我院就诊,门诊以“ **椎间盘突出症”收入院。
患病以来,患者精神尚可,无头痛、头晕、无恶心、呕吐,食欲、睡眠可,大小便正常,体重无明显减轻。
过去史:平素体* , *肝炎、结核等慢性病史,*手术史,*外伤史,*药物过敏史。
个人史:生于原籍,*外地久居史,*吸烟、酗酒史,*放射性物质及毒物接触史。
*婚,爱人及子女***。
月经史:** 。
家族史:家族中有/无传染病及遗传病史。
体格检查温:脉*次/分搏:呼*次/分吸:血*/*KPa压:发育**,营养**,面色**,表情**,神*语*, **体位,查体**。
全身皮肤粘膜有/无黄染及出血,有/无蜘蛛痣,全身浅表淋巴结***。
头颅有/无畸形,五官**。
眉毛有/无脱落,眼睑有/无水肿,巩膜有/无黄染,双侧瞳孔****,眼球活动度**,对光反射**。
耳廓有/无畸形,外耳道有/无分泌物,乳突有/无压痛。
鼻有/无畸形,鼻腔有/无分泌物,副鼻窦区有/ 无压痛。
唇*有/无紫绀,牙龈有/无红肿及溢脓,伸舌**,咽部有/无充血,第2页双侧扁桃体**。
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住院病历入院记录姓名:住址:章丘市性别:职业:年龄:岁入院日期:2014-8-23 14:40民族:记录日期:2014-8-23 15:30婚姻:病史陈述者:本人(可靠)入院记录主诉:间歇性腰痛1年,加重伴右下肢放射疼4天。
现病史:患者汽车修理工,长期弯腰工作,自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木,晚间疼痛渐増,时痛如刀割火燿,并以蚁行感沿右下肢放射,在私人诊所予“腰痛宁胶囊,VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转,以后反复发作,腰部酸软困痛,喜揉喜按,遇劳加重,卧则减轻。
4天前,劳累过度,致腰痛加生,今日来我院,行X线检查:L4-5、L5-S1椎间盘突出,L34椎体骨质增生,门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。
症见:神清,精神差,表情痛苦,面色咣白,手足不温,少气乏力,上述腰痛症状仍存,纳可,夜寐安,二便自调。
既往史:患者既往体健,否认有肝炎、结核等传染病史;无外伤及手术史;无输血、中毒等病史;高血压、心脏病、糖尿病等病史不详;预防接种史不详;未发现药物及食物过敏史。
个人史:出生并成长于山东省,无异地长期居住史,居住条件可,无阴冷潮湿之弊,生活上无特殊嗜好。
婚育史:已婚。
育一男一女,配偶及子女体健。
家族史:无家族遗传性疾病史。
体格检查T:36℃P :76次/分R:20次/分BP:140/90㎜/Hg发育正常,营养一般,表情痛苦,神志清楚,查体合作,自动体位。
舌质淡, 苔白腻,脉迟缓。
全身皮肤黏膜无黄染,各浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无发绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。
颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,未触及包块,颈静脉无怒张。
胸廓对称,呼吸运动均等,语音震颤正常,双侧叩诊清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。
心尖搏动位置正常,心浊音界不大,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦,无肠行及蠕动波,未触及包块,无压痛及反跳痛,未触及肝脾,莫非氏征阴性,双肾区无叩击痛。
双下肢无凹陷性水肿,脊柱四肢详见专科情况。
前后二阴未查。
生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况:(一)腰脊柱姿势腰椎生理前突消失,腰椎轻度侧右弯畸形。
(二)压痛点L4、L5,、S1棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛(+),用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。
(三)特殊检查右下肢直腿抬高试验30(+),左侧(-)。
腹压增高则且右下肢麻木加重。
(四)腱反射改变右膝腱反射减弱,右跟腱反射消失,右下肢外后侧及足底感觉减弱。
踇趾背伸力。
(五)腰部功能活动(站位)前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。
(六)其他骨盆挤压试验(-)、双侧“4”试验(-),双侧梨状肌牵拉试验(-)。
双下肢末梢血液循环正常。
双下肢肌力正常。
其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。
辅助检查: X线检查:L4-5、L5-S1椎间盘突出,L34椎体骨质增生初步诊断:中医诊断:腰痛肾阳虚西医诊断: 腰椎间盘突出症(L4-5、L5-S1)医师签名:首次病程记录2010-05-189:30amXXX,男,40岁。
因间歇性腰痛1年,加重伴右下肢放射疼4天。
2010-05-18 9:30am由陪员护送入院。
病例特点:1.汽车修理工2.症见:间歇性腰痛1年,加重伴右下肢放射疼4天3.专科检查:(一)腰脊柱姿势腰椎生理前突消失,腰椎轻度侧右弯畸形。
(二)压痛点L4、L5,、S1棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛(+),用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。
(三)特殊检查右下肢直腿抬高试验30(+),左侧(-)。
腹压增高则且右下肢麻木加重。
(四)腱反射改变右膝腱反射减弱,右跟腱反射消失,右下肢外后侧及足底感觉减弱。
踇趾背伸力。
(五)腰部功能活动(站位)前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。
(六)其他骨盆挤压试验(-)、双侧“4”试验(-),双侧梨状肌牵拉试验(-)。
双下肢末梢血液循环正常。
双下肢肌力正常。
其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。
辅助检查: X线检查:L4-5、L5-S1椎间盘突出,L34椎体骨质增生中医辨病辨证依据:该患者腰痛伴右下肢麻木疼痛,症属中医“腰痛”之范畴,由于患者汽车修理工,长期重体力劳动,致腰脉失养,气血运行不畅,经脉不通,不通则痛而见上述症状。
舌质淡, 苔白腻,脉沉细,均为肾阳虚之象,参合四诊,属肾虚—肾阳虚之证。
中医鉴别诊断:本病当与背痛相鉴别,腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛,背痛为背膂以上部位疼痛。
还应于淋症相鉴别,后者伴有尿频、尿急、尿痛等症状。
中医诊断:腰痛肾阳虚西医诊断依据:1.间歇性腰痛伴右下肢放射疼2.专科检查:(一)腰脊柱姿势腰椎生理前突消失,腰椎轻度侧右弯畸形。
(二)压痛点L4、L5,、S1棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛(+),用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。
(三)特殊检查右下肢直腿抬高试验30(+),左侧(-)。
腹压增高则且右下肢麻木加重。
(四)腱反射改变右膝腱反射减弱,右跟腱反射消失,右下肢外后侧及足底感觉减弱。
踇趾背伸力。
(五)腰部功能活动(站位)前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。
(六)其他骨盆挤压试验(-)、双侧“4”试验(-),双侧梨状肌牵拉试验(-)。
双下肢末梢血液循环正常。
双下肢肌力正常。
其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。
3.辅助检查: X线检查:L4-5、L5-S1椎间盘突出,L34椎体骨质增生。
4.西医鉴别诊断:凡可出现腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都应与之相鉴别。
其中较为常见的有下列一些疾病:1.强直性脊柱炎相鉴别本病多见青少男子,有明显家族遗传特征。
初发关节常是骶髂关节,腰椎。
化验HLA_B2790%—95%阳性,血清RF多为阴性。
早期腰部呈僵直状,以晨起为甚,活动后减轻。
渐见腰背及骶髂关节疼痛,脊柱强直,各方向活动均受限。
,血沉较快,病程进行性发展。
当侵及肋椎关节时,可出现呼吸困难,后期可出现脊柱后突畸形。
当侵及胯关节时早期疼痛,渐见屈曲畸形,X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊、粗糙,逐渐显示局部骨质疏松,间隙增宽。
后期脊柱呈“竹节样”改变。
2.与椎管内肿瘤相鉴别:其特点1)腰痛呈进行加重,夜间疼痛明显,常常需用镇痛药物,2)脊髓内占位性病变常出现病灶平面下的感觉和运动障碍,及大小便功能丧失,西医诊断:腰椎间盘突出症(L4-L5、L5-S1)诊疗计划:1.中医康复科二级护理常规2.普食3.避风寒,防外感,卧硬板床休息4.完善入院各相关检查,进一步明确诊断5.中医治疗如下:1)针灸、红外线理疗1次/日辩证经络选穴:大肠俞关元肾俞腰阳关命门环跳秩边承扶委中昆仑2)推拿、按摩1次/日3)热磁电治疗1次/日4)择日行局麻下小针刀闭合松解术5)中医予温补肾阳之法,方用右归丸加减:干姜6g 熟地15g 甘草6g 山药15g山萸15g 川牛膝10g 杜仲10g 桑寄生15g续断15g 制附子6g 附子6g煎服方法:上方头煎加水500ml,制附子文火先煎约60分钟后,再入其余药物,煎至300ml取汁;二煎加水约300ml,煎至200ml取汁,二煎药物混匀;饭后热服.一日一剂,分两次服.6.西医治疗以扩张血管,消除炎症药为主对症治疗。
7.娄氏专药系列:风湿骨痛丸12粒一日三次饭后口服。
医师签名:病程记录2010-05-199:00am科主任查房记录患者***,男,40岁。
昨日因间歇性腰痛1年,加重伴右下肢放射疼4天住院,住院后依据症状、体征、病史分析,初步诊断为中医腰痛,西医诊断腰椎间盘突出症。
以中医颈、腰椎病专科常规诊疗方案及护理方案处理。
今日查房,见神清,精神可,纳可,二便调,舌质淡,苔薄白,脉沉细。
体查:腰部活动轻度受限,L4、L5, 、S1棘右旁、棘间压痛(+),右臀部环跳穴压痛,并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木,右下肢直腿抬高试验30°(+),直腿抬高加强试验左(+),右侧(-)。
双侧“4”试验(-),双梨状肌牵拉实验(-),右侧膝腱反射减弱。
科主任***查房详细询问患者病史及检查病人后指示:(1)尽快完善各相关实验室检查,进一步明确诊断,以便制定出合理有效的治疗方案。
(2)嘱患者调整好情绪,明确医院各项制度,积极配合医师的治疗。
医师签名:副主任医师查房记录2010-05-209:00am副主任医师查房今日查房,该患者各项理化检查均已汇报:X线检查:L4-5、L5-S1椎间盘突出,L2、3椎体骨质增生。
症见:右下肢放射痛较前稍有减轻,余无明显不适症状,纳可,夜寐安,二便调。
体查:神志清楚,表情痛苦,被动体位,各生命体征均平稳,舌质淡,苔薄白,脉弦。
胸廓对称,心肺均正常,腹平软,肝脾均未触及肿大,轻度右侧弯,腰部活动轻度受限,L4、L5, 、S1棘左旁、棘间压痛(+),左臀部环跳穴压痛,并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木,右下肢直腿抬高70°(+),直腿抬高加强试验(+),右侧(-)。
双侧“4”试验(-),双梨状肌牵拉试验(-)。
左侧膝腱反射较弱,左足底感觉减弱,末梢血液循环正常,双下肢肌力正常,双下肢无浮肿。
***副主任医师查房后指示:(1)根据其病史、症状体征及各项检查,中医诊断:腰痛;西医诊断:腰椎间盘突出症(L4-5)。
(2)汽车修理工,长期重体力劳动,致腰脉失养,气血运行不畅,经脉不通,不通则痛而见上述症状。
舌质淡, 苔白腻,脉沉细,均为肾阳虚之象,参合四诊,属肾虚—肾阳虚之证。
(3)本病可与强直性脊柱炎相鉴别后者中年男子多见,身体瘦弱,腰背及骶髂关节疼痛,脊柱强直,各方向活动均受限。
症状多与气候变化有关,血沉较快,病程进行性发展。
X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊,后期脊柱呈竹节样改变。
(4)本病临床上应以中西结合手法治疗为主,配合药物对症处理。
(5)本病若积极正确的治疗,予后尚可,嘱其适当配合功能煅炼。
医师签名:2010-05-249:00am今日查房,患者症见:腰腿疼消失,转侧灵活,功能活动不受限,余无何不适症状,纳可,夜寐安,二便调。
体查: L4、L5, 、S1棘旁、棘间压痛消失,余体征同前。
主治医师***查房详细询问患者病史及检查病人后指示:患者病情明显改善,继续前治疗方案不变,既观。
医师签名:2010-05-279:00am今日查房,患者症见:腰腿疼消失,转侧灵活,功能活动不受限,余无何不适症状,纳可,夜寐安,二便调。
体查: L4、L5, 、S1棘旁、棘间压痛消失,余体征同前。
主治医师***查房详细询问患者病史及检查病人后指示:患者病情明显改善,继续前治疗方案不变,既观。
医师签名:2010-05-319:00am今晨查房,患者神清,精神可,腰痛症状消失,纳可,夜寐安,二便自调,舌淡苔白,脉弦,查腰椎旁压痛消失,直腿抬高试验(-),直腿抬高加强试验(-),右臀部及臀大肌附着处压痛(-)。