家庭静脉输液治疗知情同意书
输液知情同意书
双城民爱医院
肌肉注射、静脉穿刺、输液、静脉采血等知情同意协议书
尊敬的患者：
您住院期间需要肌肉注射、静脉穿刺输液、静脉采血上诉操作可能导致下列情况发生：
一、肌肉、皮下注射可能导致注射部位疼痛、硬结、肌肉萎缩等；
二、静脉穿刺采血及输液可能导致静脉炎、局部血肿、局部皮肤色素沉着；
三、静脉输液可能发生输液反应，如寒战、高热、心慌、气促等；
四、一次性注射器况药过程中可能导致无菌瓶塞被切割形成碎屑入药液中，但一次性输液器有半透滤膜过滤瓶塞异物，异物不能输入体内；
五、现有技术无法避免瓶塞切割形成异物，瓶塞切割形成异物对药物成分未发现有不良反应；
六、可能出现皮神经损伤，针刺周围麻木；
七、普通病房有空闲床为陪护床；
八、住院期间不得外出，必须留家属陪护，不得私自调床。
患者或家属对上诉情况知情同意并签字：
签字人：与患者关系：
沟通护士：签字时间：。
静脉输液知情同意书
静脉输液知情同意书静脉输液知情同意书河曲县人民医院静脉输液知情同意书您好！根据您的病情，我院需要为您进行静脉输液治疗，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
一、正确选择输液用具①一次性静脉输液钢针适应于输注刺激性小的溶液或药物、输液量少、输液治疗小于4小时、输液时间在3天内的患者。
腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针。
②留置针适应于输液时间长、输液量较多、输全血或血液制品的患者及需做糖耐量试验以及需连续多次采集血标本的患者和老人、小孩、躁动不安的患者；输入刺激性药物、胃肠外营养液、pH 低于5或高于9的液体或药物，以及渗透压大的液体时禁止使用外周静脉短导管(留置针) 。
③PICC 宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注。
二、静脉输液是一种有效的治疗疾病中最常用的一种治疗手段和方法, 也存在一定的安全隐患，可能发生严重的反应和并发症。
如不及时发现和处理，可以导致不良后果甚至死亡。
常见输液反应达到2.6‰ 。
如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等异常情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液(关紧调节器）。
三、在输液过程中，不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
四、建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。
五、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。
自拟《家庭输液知情同意书》的应用
Ｃ Ｈｌ ＮＥＳ Ｅ Ｃ ０ Ｍ Ｍ ＵＮ１ ０ ０ ｃ Ｔ ＲＳ Ｗ Ｏ
自拟 《 家庭 输 液知 情 同意 书》 的应 用
为 了避免药物对身体 的损 害 ， 用药 的基本
彭 仁 祥
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的合法权利 。
由于事先对 病人及 家属 进行 了有 关 输液方面知识 的指 导 ， 减少 了不 良反应 ， 出现问题也能 及 时发现 、 时报 告、 时 及 及
此， 需要 您有成 年家属 陪伴 ， 以便 在 发生 不 良反应时及时通知 医护人员进行处理 。 六、 在医护人员 离开 之前 ， 您 签字 请
输液知情同意 书》 以来 ， 有 ２ ６例 次在 共 ５ 家输液 ， 全部 签 署 《 家庭 输 液 知 情 同 意
书》 。其 中恶 性肿 瘤 １５例次 ， 脑血 管 １ 心
疾病７ ６例次 ， 呼吸道 感染 ２ 上 ２例 次 ， 胃
维护 了病人 的生 命权 、 健康 权、 医疗
权、 知情 同意 权 、 病 认 知权 、 务选 择 疾 服 权、 监督权 等权 利 ， 人可 根据 医护人 员 病 告知 内容选择家庭输液 ， 分维护 了病人 充
肠炎 １ ５例次 ， 伤 １ 次 ， 外 ２例 发热 待 查 ８
的 联 系 方法 。
结 果
力衰竭 、 过敏性 休克 等 ， 重 时可危 及生 严 命 。医护人员将严格遵 守操 作规程 ， 上 将
目前卫生行 政部 门关 于社 区 医疗服 述风 险降至最低程度 ， 但无法承诺完全避 免 。因此 ， 再次建议您在 医院内接受输 液 治疗 ， 以便出现不 良反应等情况时及时进
家庭病床静脉输液治疗知情同意书
家庭静脉输液治疗知情同意书为减少药物不良反应的发生，我们治疗疾病给药的原则是：能口服用药者不必采用肌肉注射，能肌肉注射者不采用静脉输液。
当必须采用静脉输液时，由于存在输液反应等危险的可能，原则上应在医院或社区卫生服务中心内进行，以确保安全。
如患者坚决要求在家庭内进行静脉补液，为确保双方权益，特签订此协议书。
望双方密切配合，以保证用药安全和治疗成功。
1、护士应履行以下职责：1)责任护士根据医嘱执行相应治疗计划，并按要求完成预约患者的治疗。
2)严格执行无菌操作及查对制度。
3）输液治疗中责任护士全程观察，一旦发生输液反应或其它紧急情况，应立即停止输液并拨打120救护电话及时送医院救治。
4）以下药物不得在家庭病床静脉输注：青霉素类药物、头孢类药物、化疗药物、生物制品、升压药物、降压药物、中药制剂及其他临床上易引起不良反应的药物。
5）耐心向有关人员交待输液注意事项使之配合治疗工作。
2、患者及家属应认识到输液可能会出现的问题，包括药物反应如：药物过敏（含迟缓反应）、药物副作用（出血、药物对血管的刺激造成的无菌性感染等），严重时可能危及生命。
3、患者及家属应配合护士做到以下事项：1)按预约时间提前做好各项准备工作。
2)静脉输液治疗过程中应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员陪同、观察。
3）严禁自行改变输液滴速，防止因输液过快引起的急性左心衰等不良反应。
4）如出现心慌、憋气、寒战等不良反应，应立即告知护士。
4、其他可能出现的意外情况不在上述之列的，但严重时会造成：以上告知内容我已充分了解，并同意社区卫生服务中心为我进行家庭静脉输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。
患者本人签名：日期：患者家属签名：签名人与患者关系：日期：责任医师签名：日期：10。
静脉输液治疗知情同意书三篇
静脉输液治疗知情同意书三篇篇一：静脉输液治疗知情同意书尊敬的患者：您好！根据您的请求，在您的家中为您进行静脉输液治疗。
鉴与家庭静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出！一、任何药物都有一定的副作用。
为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是：尽可能采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。
二、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。
医方会严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。
因此，再次建议您在医院内接受输液治疗。
三、开始输液前请做好输液房间的卫生工作，尽量减少空气中灰尘等含量。
四、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即停止输液，同时与医方联系，或及时转送医院。
为此，您或家属需要事先掌握更换液体及拔除输液针的方法，医方在离开前会事先给您一定的指导。
五、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
要更换液体时，您应特别注意要在液体穿插部位进行先消毒后进行。
并要注意不要将空气带入。
在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
六、根据操作规程，医方会在输液穿刺完毕，观察15分钟后离开您的家，无法在输液过程中完全守护在您的身旁，因此，需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医方进行处理。
七、医方在离开之前，请您在本书或病历\处方上签字确认。
八、本“告知同意书”为一式两份，您及医方各持一份。
该同意书自签字之日起，默认情况下是自动延续至该患者复诊时进行家庭输液的治疗全过程。
（即不再续签本同意书。
）再次确认：我已仔细阅读(或由家属/护士或医生向我宣读)上文并理解其含义，能够达到其各项要求。
自带药品输液知情同意书
药品输液/注射知情同意书患者姓名性别年龄尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您从考虑本人利益角度出发要求使用皮试药品（药品名称：）。
按照国家卫计委相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，且本行业相应的一些医疗实例，我单位药品（尤其是要求皮试的药品）必须来我单位用药治疗。
但根据您及您家属的执意要求上门输液，我单位拟根据您及您家属的意愿为您进行上门注射或静脉输液治疗，为了您的医疗安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下，请在接受治疗前，务必仔细阅读，如有任何不明之处，敬请及时提出。
一、凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等,严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
二、患者对药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本院原则上不接受给病人上门输液/注射自带的药品，但考虑到方便病人治疗，对持有对患者负责任的态度及应病人及家属要求签字后可以进行输液/注射治疗。
依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。
三、注射/静脉输液治疗具有高风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品，在注射/静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试，结果呈（-），仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包括：注射/输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部硬结、皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命。
医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题患者负全部责任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。
家庭输液风险告知书
家庭输液风险告知书第一篇：家庭输液风险告知书家庭输液风险知情同意书患者因病情需要经医生诊疗建议输液治疗。
由于患者行动困难，患者和家属要求出诊在家中输液。
输液本身存在固有的和不可抗力的风险，在家中输液由于医生、护士不能守在患者身旁，一旦发生不良反应不能及时救治，使得风险进一步加大并且控制能力明显减弱，将会出现严重后果，甚至危及生命。
因此强烈建议患者到门诊来进行输液治疗。
输液治疗时可能的风险有：1、皮疹、瘙痒等皮肤过敏反应；2、头晕、面色苍白等过敏性休克；3、发热、寒战等输液反应；4、头晕、哆嗦，抽搐等药物副作用反应；5、胸闷、呼吸困难等哮喘、心衰等症状；6、虽然极少见，的确曾有发生不明原因猝死；7、各种严重的其他反应都可能危及患者的生命；为了降低患者的风险，请家属务必做到：1、输液前确保患者没有饮酒或空腹；2、告知医生、护士，患者既往有无过敏史、哮喘史、心脏病史；3、输液时确保全程有家属陪护；4、及时更换吊瓶，当滴壶内没有液体时，请通知护士再次出诊；5、未经医生、护士同意千万不要调快输液速度；6、当发生皮下肿胀、皮疹、寒战、头晕、哆嗦、抽搐、胸闷、呼吸困难、面色苍白或其他不适时立即停止输液（建议关闭输液阀，尽量不拔出针头），立即通知医生，紧急时直接拨打120；7、输液完毕时，迅速拔出针头并用棉签压迫止血5~10分钟，避免引起皮下出血。
再次恳请患者或家属仔细阅读家庭输液风险知情同意书，再一次建议患者到门诊进行输液治疗。
如果患者或家属仍然坚持要求在家输液治疗，必须确定知道了并且愿意承担风险，知道并且愿意认真做好降低风险的措施，请在患者和/或陪伴家属栏签字确认。
家庭地址：患者电话：门诊联系电话：患者签字：护士电话：陪伴家属：护士：日期：年月日时第二篇：输液告知书《静脉输液知情同意书》尊敬的患者：您好！根据您的病情，我院需要为您进行静脉输液治疗，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
静脉输液患者同意书
静脉输液知情同意书尊敬的患者：您好！根据您的病情，我门诊需要为您进行静脉输液治疗，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到相应的解答。
一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括：1.输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等，绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈；2.局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关；3.某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性休克危及生命；4.某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应；5.药品说明书已经指出的药品本身的副作用等，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书；6.在输液期间如突发与输液无关的疾病如：心脑血管疾病，如：脑梗塞、心肌梗塞等突发疾病。
7.其他不可预知的不良反应。
医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，我诊所内无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。
二、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。
三、在输液过程中，不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
输液后不要饮酒以及含酒精成分的饮品，如不遵医嘱出现不良反应，后果自负。
四、建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。
五、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。
自带药剂静脉输液知情同意书
自带药剂静脉输液知情同意书本知情同意书是为了确保你对自带药剂静脉输液的过程和风险有全面的了解和知情同意。
在你对接受该治疗方案做出决定之前，请仔细阅读以下内容。
背景信息自带药剂静脉输液是一种治疗方法，可以通过将特定的药物输送到你的血液循环系统中来达到治疗效果。
这种治疗方法需要你自行提供药剂，并在合适的条件下进行输液。
在实施之前，请确保你已经获取了足够的专业指导和建议。
治疗目的通过自带药剂静脉输液，你的目的可能是为了治疗某种疾病、缓解症状、提高身体健康或增强免疫力。
在决定使用该治疗方法之前，你应该对于预期的治疗效果和可能带来的风险有清晰的认知。
风险与不良反应请注意，自带药剂静脉输液也存在一定的风险和不良反应。
可能出现的不良反应包括但不限于：- 静脉注射相关的并发症，如血栓形成、静脉炎症等；- 药物不良反应，如过敏反应、药物相互作用等；- 输液过程中的意外事故，如穿刺针头打滑、管道脱落等。
对于可能的风险和并发症，你应该对其有清醒的认知，并参考医务人员的建议进行决策。
自愿参与与知情同意你应该明确知道，参与自带药剂静脉输液是基于你的自愿选择，并且在充分理解该治疗方法的风险和不良反应的基础上做出的决定。
在签署本知情同意书之前，请确定你已经向医务人员提出了所有相关问题，并获得了满意的答复。
同时，你也不允许未经专业人员指导和监督自行进行自带药剂静脉输液。
该治疗方法需要在专业医务人员的指导下才能进行，以确保治疗的安全性和有效性。
免责声明本知情同意书并不代表医务人员对自带药剂静脉输液的推荐或支持。
在做出决策之前，你应该请示专业医务人员并征求他们的建议。
本知情同意书仅提供给你作为参考，并不能替代专业医务人员的判断和建议。
协议确认我已阅读并理解了上述内容，并已经向医务人员提出了所有相关问题并获得满意的答复。
我理解并同意在进行自带药剂静脉输液之前，必须获得专业医务人员的指导和监督，并承担可能的风险和不良反应。
你的签名：________________日期：________________。
静脉输液治疗知情同意书三篇
静脉输液治疗知情同意书三篇篇一：静脉输液治疗知情同意书尊敬的患者：您好！根据您的请求，在您的家中为您进行静脉输液治疗。
鉴与家庭静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出！一、任何药物都有一定的副作用。
为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是：尽可能采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。
二、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。
医方会严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。
因此，再次建议您在医院内接受输液治疗。
三、开始输液前请做好输液房间的卫生工作，尽量减少空气中灰尘等含量。
四、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即停止输液，同时与医方联系，或及时转送医院。
为此，您或家属需要事先掌握更换液体及拔除输液针的方法，医方在离开前会事先给您一定的指导。
五、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
要更换液体时，您应特别注意要在液体穿插部位进行先消毒后进行。
并要注意不要将空气带入。
在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
六、根据操作规程，医方会在输液穿刺完毕，观察15分钟后离开您的家，无法在输液过程中完全守护在您的身旁，因此，需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医方进行处理。
七、医方在离开之前，请您在本书或病历\处方上签字确认。
八、本“告知同意书”为一式两份，您及医方各持一份。
该同意书自签字之日起，默认情况下是自动延续至该患者复诊时进行家庭输液的治疗全过程。
（即不再续签本同意书。
）再次确认：我已仔细阅读(或由家属/护士或医生向我宣读)上文并理解其含义，能够达到其各项要求。
家庭静脉输液协议书
家庭静脉输液协议书
根据病人及其家属要求回家输液，为了避免发生不必要的医疗纠纷，就家庭静脉输液治疗达成如下协议：
1、家庭静脉输液治疗具有一定的风险性，常见的不良反应包括输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克、局部刺激、出血或感染等。
2、根据有关规定，医务人员无法在输液过程中全程守护，病人必须有成年家属陪伴。
3、如果病人在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请病人及其家属立即停止输液，并及时与医护人员联系。
4、在输液过程中，病人及其家属不得自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现心力衰竭或其他问题。
、
5、医务人员应向病人及其家属交代家庭静脉输液注意事项和联系方式（包括电话）。
如有任何后果，医院盖不负责。
此协议一式两份，签字后生效。
某某单位医务人员签字：病人及其家属签字：
年月日时分年月日时分。
家庭输液告知同意书
无锡市惠山区堰桥医院家庭病床静脉输液告知单由于在病人家中进行诊疗与在医院诊疗条件不同，医护人员不能一直守护在病人身边，需要病人家属协助完成静脉输液的全过程，以确保安全。
如发生意外，一切后果患者家属自行负责。
特告知如下：1、必须有完全民事行为能力的家属或病人指定的陪伴人员看护。
2、看护人员必须密切注意静脉输液的全过程，观察滴速是否异常，并需自行换瓶等。
3、输液完毕后及时拔除针头，用消毒棉球按住针眼1-3分钟，直至不再渗血为止。
4、家庭病床病人绝大多数已年老体弱，滴速不能过快，一般每分钟宜控制在30-60滴。
5、换瓶时先用酒精棉球擦试待用瓶口消毒（或撕去已加好的输液袋上的输液贴），拔出输液瓶中针头快速插入新瓶中。
注意：针头不能碰到任何物品，以免污染。
6、在输液中如出现下列情况，看护人员立即拔除针头，随即与医护人员联系，作重新注射或另行处理，甚至送医院处理。
输液前、输液中如出现病情变化，应及时送医院就诊，以免耽误病情。
（1）突然畏寒、发抖、气促等异常症状。
（2）输液不滴或注射部位肿胀、隆起、剧痛。
（3）发现输液皮条内有气泡或皮条、输液瓶有异常发现。
7、补液滑针、肿胀需重新上门注射、补液，应收取材料费。
8、外院用药应在就诊医院完成，不宜在家中补液，以免反应。
9、血制品、生物制品、抗肿瘤药、硝酸甘油、甘露醇、皂甙类、外院自制药物应在就诊医院完成，不在上门之列。
10、联系方式：83570120 83747517（转科室电话急诊室：8007 内科：8021 外科：8031）我是家属，患者因疾病原因需在家中输液，医护人员已向我们告知了有关家中输液过程中出现的危险性、并发症及可能发生的问题。
我考虑后，仍选择在家中输液，我理解在家中输液过程中面临的风险，愿意承担相应的责任。
家属签名：签字者与病人的关系：谈话人：日期：年月日。
患者自带药品到社区输液、注射知情同意书
患者自带药品输注知情同意书患者姓名：性别：年龄：家庭住址：联系电话：诊断：药品来源：患者朋友：您好！为保障诊疗过程连续性、有效性和安全性，建议您连续治疗、处置应在原诊治医疗机构完成。
如果您坚持在我中心（站）进行，应符合如下要求：1、转诊证明必须是本市正规上级医疗机构；2、其项目应符合北京市卫生和计划生育委员会规定的社区卫生服务机构的治疗处置范围；3、所带药品应由批准文号、生产厂家。
药品的名称、剂量、规格、有效期、生产日期标识清晰，未曾开封、破损，符合治疗要求。
4、您同时须提供本市正规上级医疗机构的本次就诊门诊病历和该有就诊医疗机构公章的治疗证明，由社区全科医师确认，并开具本机构医嘱处置单后方可在社区机构进行治疗。
5、凡是药品均具有副作用，对特殊体质的患者则更为明显，其不良反应可引起各种后果：①、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；②、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克甚至死亡；③、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；④、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降和听力障碍等；⑤、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；⑥、药品说明书例举的毒副作用和并发症之外其他一些无法预料的毒副作用，严重者可导致患者死亡。
6、由于医生难以辨认患者自带药品质量可靠程度和真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本院原则上不接受给患者静滴或注射自带的药品。
但为了实现以人为本，使患者得到及时、方便的治疗，应患者及家属要求签字后方可给予静滴或注射自带的药品治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。
依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生的一切不良后果由患者承担。
患者静滴或注射自带药品发生毒副反应和并发症后我院医护人员会积极救治，救治产生的费用由患者全部承担。
我院医护人员不承担任何责任。
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。
静脉输注特殊药物处置知情同意书
静脉输注特殊药物处置知情同意书（住院）尊敬的患者或家属：
依照国务院令（351号的规定“在医院活动中，医疗机构及其医务人员，应该将患者的病情，医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者今后不利后果。
”在您住院期间将有关护理特殊处置告知于您。
静脉输注特殊药物处置知情同意书：
因您的病情需要，需要进行静脉输注特殊药物处置，但在输液过程中，有造成静脉炎发生等不良后果的可能，另有因病人年龄和生理特点不同引起局部皮肤红肿、疼痛的可能，故在处置前对您或家属做一告之，患者(受委托人)表示谅解并自愿接受本次处置。
家庭静脉输液协议书
家庭静脉输液协议书
尊敬的患者及其家属：
由于家庭输液具有一定的风险性，为了确保患者治疗期间的安全，原则上不在家中进行输液治疗。
如遇特殊情况需要家庭输液者，需由家属提出申请并签字，同时签订此协议书。
由于违反此协议造成的后果，有医患双方各自承担相应的责任
根据患者及其家属的要求，我卫生室指派医务人员在病人家中作静脉输液治疗。
为了避免发生不必要的医疗纠纷，就家庭静脉输液治疗达成如下协议：
1.根据有关规定，医务人员将在输液穿刺完毕后无法在输液过程中
全程守护，病人必须有成年家属在家陪同。
2.家庭静脉输液治疗具有一定的风险性，常见的不良反应包括输液
反应（含迟缓反应）、过敏休克、局部刺激、出血或感染等。
严重
时可危及生命，如出现上述不良反应、因在家中输液医务人员无
法及时处理，所造成的后果均有病人及家属承担全部责任。
3.如果病人在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或
组织水肿等情况，请病人及其家属立即停止输液，并及时与医务
人员联系。
4.在输液过程中，病人及其家属不得自行调整输液速度（滴数）以
防止因输液速度过快而出现心力衰竭或其它问题。
5.输液完毕，禁止体位突然变化。
是否同意协议书的各项条款：是（）否（）
患者或家属签字及拇指印：医务人员签字：
联系电话：联系电话：
年月日年月日
备注：（本协议一式两份，患者一份，医务人员一份）。
自带药品输液协议书
自带药品注射/输液知情同意书尊敬的患者、患者家属：本院原则上不接受给患者注射、输液自带的药品，但考虑到方便患者治疗，对持有医院门诊病历、注射单（治疗单），应患者及家属要求签字后可以进行注射、输液治疗。
注射、静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
1、注射、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋喘、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命。
2、药品是特殊商品。
有着严格的生产、转运、储存、使用规定。
患者自购药品的质量可能出现假药、变质、失效等，虽患者或已提供药品购买发票但药品仍会出现无法预知后果，例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋喘、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况。
3、青霉素类、头孢类药品皮试呈现阴性结果，在输液过程中、过程后仍可因患者自身原因出现的不可预知后果，如过敏反应（含迟缓反应），严重者出现过敏性休克。
4、医生对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范。
5、严禁在输液过程中患者或家属自行调快滴速，如出现不适及时告诉护士或医生。
6、自带药品注射、输液治疗，我院护士严格遵守操作规程，将上述风险降至最低，如出现上述不良反应，我院医生、护士积极抢救治疗，但抢救患者所用任何药品及费用由患者承担。
7、注射、输液的药品及诊疗方案（处方）系患者自备，如出现上述条款任何不良反应，均由患者自负，本单位不承担任何责任。
患者再次确认：我已仔细阅读上文并理解其含义，能够达到其各项要求，对于我提出的问题，医生、护士已经进行了详细的解答。
我申请并同意医院为我进行自带药品注射、输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。
患者（家属）签名：日期：年月日医生、护士签名：日期：年月日金乡县高河街道卫生院。
家庭输液知情协议书
家庭输液知情协议书甲方（患者或患者法定监护人）：____________________乙方（医疗服务提供方）：____________________鉴于甲方因医疗需要，拟在家庭环境中接受输液治疗，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就输液治疗相关事宜达成如下协议：第一条治疗信息1.1 甲方同意在家庭环境中接受输液治疗，乙方将提供必要的医疗技术和服务。
1.2 输液治疗的具体方案、药物种类、剂量及治疗周期由乙方根据甲方的病情制定，并经甲方同意。
第二条甲方权利与义务2.1 甲方有权了解输液治疗的相关信息，包括但不限于治疗方案、可能的风险及并发症等。
2.2 甲方有义务按照乙方的指导，配合完成输液治疗，并如实告知自身健康状况及过敏史。
2.3 甲方应确保家庭环境符合输液治疗的基本要求，并在治疗过程中遵循乙方的指导。
第三条乙方权利与义务3.1 乙方有权根据甲方的病情和治疗需要，调整输液治疗方案。
3.2 乙方有义务为甲方提供安全、有效的输液治疗服务，并确保治疗过程中的医疗安全。
3.3 乙方应向甲方提供输液治疗的详细说明，包括治疗目的、方法、可能的风险及预防措施等。
第四条风险告知4.1 乙方已向甲方充分告知输液治疗可能存在的风险和并发症，甲方已充分理解并同意接受治疗。
4.2 输液治疗过程中，如出现乙方无法预见的医疗意外，乙方将采取相应措施进行处理，并及时通知甲方。
第五条费用与支付5.1 输液治疗的费用由乙方根据实际治疗情况和收费标准确定，并事先告知甲方。
5.2 甲方应在治疗前或治疗后的规定时间内支付相关费用。
第六条保密条款6.1 甲乙双方应对本协议内容及治疗过程中知悉的对方信息予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。
第七条违约责任7.1 如甲方未按约定支付治疗费用，应承担相应的违约责任。
7.2 如乙方未能提供符合约定的医疗服务，应承担相应的违约责任。
第八条争议解决8.1 本协议在履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。
家中输液风险告知同意书
家庭输液风险告知书
尊敬的患者：
您好！根据您的请求，将在您的家中为您进行静脉输液治疗。
鉴与家庭静脉输液治疗具有一定的风险，因此，现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
一、虽然静脉输液是目前治疗手段中效果最快、最直接的一种，与之而来的还有药物的副作用和毒副反应，应该引起我们医患双方的特别关注。
二、为了降低患者的风险，请务必做到：
1.输液前确保患者没有饮酒或空腹；
2.告知医生、护士，患者本人既往有无过敏史、哮喘史、心脏病史；
3.输液时确保全程有家属陪护；
4.未经医生、护士同意千万不要调快输液速度。
三、由于药物及不可抗因素，输液过程中可能出现不良反应：寒战、发热、局部刺激、出血或感染等。
医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但不能完全避免。
如出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。
再次恳请患者仔细阅读家庭输液风险知情同意书，再一次建议患者到医院进行输液治疗。
如果患者仍然坚持要求在家输液治疗，必须确定知道了并且愿意承担风险，知道并且愿意认真做好降低风险的措施，请患者签字确认。
患者家庭地址：
患者电话：患者签字：
年月日。
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家庭静脉输液治疗知情同意书
尊敬的患者：
您好！根据您的请求，我中心拟派医务人员在您的家中为您进行静脉输液治疗。
鉴于家庭静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
一、任何药物都有一定的副作用。
为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽可能采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。
二、以下药物不得在家庭病床静脉输注：青霉素类药物、化疗药物、生物制品、升压药物、降压药物及其他临床上易引起不良反应的药物。
三、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。
医务人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。
因此，再次建议您在医院内接受输液治疗。
四、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即停止输液，同医务人员或医院联系，或及时转送医院。
为此，您或家属需要事先掌握拔除输液针的方法，医务人员将会给您一定的指导。
五、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
更换液体时，您还应特别注意液体穿刺部位的消毒。
在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
六、根据操作规程，医务人员将在输液穿刺完毕观察15分钟后离开您的家，无法在输液过程中完全守护在您的身旁，因此，应有具备完全
民事行为能力的患者家属或看护人员陪同、观察，看护人员必须密切观察滴速（首次滴速由医护人员根据病情调节为准）、是否阻塞，并须自行换接与滴完拔除。
同时在发生不良反应及时通知医院进行处理.
七、在医务人员操作离开之前,请您在《家庭静脉输液治疗知情同意书》上签字确认.该知情同意书为一式两份,您及医务人员各保留一份。
在此确认:我已仔细阅读(或由家属/医务人员向我宣读)上文并理解其含义,能够达到其各项要求。
对于我提出的问题,医务人员已经进行了详细的解答。
我申请并同意社区服务中心为我进行家庭输液治疗,愿承担可能发生的各种责任及风险，如发生意外不以任何理由追究医务人员的责任。
患者(或代理人)签字: 时间
医生/护士签字：时间:
静脉穿刺情况：
1、静脉穿刺时间：医护人员离开时间：
患者(或代理人)签字:
医生/护士签字：时间:
2、静脉穿刺时间：医护人员离开时间：
患者(或代理人)签字:
医生/护士签字：时间:
3、静脉穿刺时间：医护人员离开时间：
患者(或代理人)签字:
医生/护士签字：时间:
4、静脉穿刺时间：医护人员离开时间：
患者(或代理人)签字:
医生/护士签字：时间:
5、静脉穿刺时间：医护人员离开时间：
患者(或代理人)签字:
医生/护士签字：时间:
6、静脉穿刺时间：医护人员离开时间：
患者(或代理人)签字:
医生/护士签字：时间:
7、静脉穿刺时间：医护人员离开时间：
患者(或代理人)签字:
医生/护士签字：时间:
8、静脉穿刺时间：医护人员离开时间：
患者(或代理人)签字:
医生/护士签字：时间:
9、静脉穿刺时间：医护人员离开时间：
患者(或代理人)签字:
医生/护士签字：时间:
10、静脉穿刺时间：医护人员离开时间：
患者(或代理人)签字:
医生/护士签字：时间:。