会员健康档案表
居民健康档案表格
饮水
1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他
□
厕所
1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕
□
禽畜栏
1单设 2室内 3室外
□
健康体检表
姓名：编号□□□-□□□□□
体检日期
年 月 日
责任医生
内 容
检 查 项 目
症
状
1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮
□/□/□
既 往 史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病
13其他
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
居民健康档案封面
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
居民健康档案
姓名：
现住址：
户籍地址：
联系电话：
乡镇（街道）名称：
村（居）委会名称：
建档单位：
建档人：
责任医生：
建档日期：年月日
个人基本信息表
姓名：编号□□□-□□□□□
性 别
0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □
出生日期
□□□□ □□ □□
其他____________________________________
尿常规*
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
其他____________________________________
美容院顾客档案(完美版)
顾客档案表
茉莉．陶煦美容养生档案
为美负责——FOR BEAUTY FOR YOU
对顾客负责为顾客保密
会员卡号：
面部皮肤检测情况：
□干燥□肤色□斑点□暗疮□黑头□粉刺□T字部位油
□下垂□有光泽□眼角纹□眼袋□松弛□疤痕□毛孔粗大
□敏感□红血丝□黑眼圈□皮肤细腻□皮肤弹性□毛孔细小健康状况：
过敏史：怀孕史：避孕方式：
慢性病史：妇科病史：肠胃功能：
月经情况：□正常□不调□量多□量少
睡眠情况：□好□一般□失眠□多梦
吸烟习惯：□有□无饮酒习惯：□有□无茶和咖啡：□有□无
饮食习惯：□清淡□油腻□辛□辣□酸□蔬菜□肉类□海鲜□水果
服药情况：□避孕药□激素物□安眠药□减肥药□止痛药□维他命□降压药曾经或现在做过的护理：□中药系列□植物系列□基因系列□生物系列
皮肤护理状态：□经常□偶尔□未曾
近期用过的护肤品牌：
最近做过的养生项目：
血糖血脂情况：
其他：。
美容院顾客档案(完美版)
顾客档案表
茉莉•陶煦美容养生档案
为美负责——FOR BEAUTY FOR YOU
对顾客负责为顾客保密
会员卡号：
面部皮肤检测情况:
头□粉刺口丁字部位油□干燥□夫色□斑点□音疮□黑
头
□下垂□有光泽□艮角纹卫艮袋□公弛□疤痕□毛孔粗大
□敏感M血丝□黑眼圈□皮肤细腻匸皮肤弹性□毛孔细小健康状况：
过敏史：怀孕史：避孕方式：
慢性病史：妇科病史：肠胃功能：月经情况：□正常□不调□量多□量少
睡眠情况:□子□-般□失眠□多梦
吸烟习惯：□有□无饮酒习惯：m □无茶和咖啡：□有□无
饮食习惯：□青淡□油腻□辛□辣□酸□蔬采□肉类□海鲜□水果
服药情况：□避孕药□激素物□安眠药□减肥药□止痛药□隹他命□降压药曾经或现在做过的护理：□中药系列□直物系列□基因系列□生物系列
皮肤护理状态：□经常□禺尔□未曾
近期用过的护肤品牌：
最近做过的养生项目:
血糖血脂情况：
其他:
护理登记卡
护理登记卡
护理登记卡
护理登记卡
共享知识分享快乐
护理登记卡
购买产品记录表
购买项目记录表。
医美整形医院顾客会员登记表
会员登记表欢迎您成为SJL医疗美容医院的尊贵会员，我们将以体贴、私密与热情为宗旨竭诚为您提供“英式私密管家服务”。
请您填妥以下表格，该信息仅为贴身服务SJL医疗美容医院会员之用，所有资料将严格保密，请放心填写。
会员类别：□会员卡□金卡□翡翠卡□铂金卡□钻石卡个人资料：□女士/ Ms. □先生/ Mr.注：以下题目皆可多选您关注的美容资讯□新仪器新技术□专家会诊□无创美容□皮肤保养□形体塑造□五官塑造□口腔护理□折扣优惠□其他__________您希望举办的会员活动：《可同时选几项》□优惠团购□新品推介□护肤体验□旅游活动□明星活动□服饰才艺秀□生活类讲座□音乐会□其他______您是否有车（若选是，我们将为您提供泊车服务）：□是□否您每年愿意对自身的美容、养生健康，形象维护方面投入多少？□2万以下□2万—5万□5万—7万□7万—10万□10万以上您认为外在美的提升能够：□实现人们爱美的天性□帮助维系恋爱、婚姻□增强职场竞争力□增强自信、自尊□跟上时代审美潮流您选择SJL的最大原因是：□品牌实力□专业优势□知名专家□朋友口碑□服务态度□效果出色□其他__________您选择进行医学美容时最关注：□安全□效果□价格□医生技术□最新科技□舒适与便利□其他___________您希望通过何种方式获取本院的信息：□短信通知□客服回访告知□会员期刊投递□QQ/微信您惯常接触的媒体类型□电视□杂志□报纸□网络□手机报□电台□电梯媒体□户外广告其他习惯信息受访时间□9:00-12:00 □12:00-17:00 □17:00-21:00对本院的意见与建议:温馨提示1.申请人兹资源申请成为SJL医疗美容医院的尊贵会员，同意并遵守SJL医疗美容医院会员章程及附例。
本人谨此申明上述各项资料均属真实；2.SJL医疗美容医院会员俱乐部全部规章制度、规则及实施细则最终解释权属赣州SJL医疗美容医院所有；3.SJL医疗美容医院会员俱乐部保存申请人的会员登记资料均受到【个人资料（私隐）条例】的规管。
健身会员档案管理制度
一、目的为加强本健身中心会员档案的管理，确保会员信息的安全、准确和完整，提高会员服务质量，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本健身中心所有会员档案的管理。
三、档案内容1. 会员基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式、住址等；2. 会员健康信息：身高、体重、血压、心率等；3. 会员健身记录：入会时间、会员卡类型、健身次数、消费金额等；4. 会员咨询与投诉记录；5. 会员参加活动记录；6. 会员合同、协议等相关文件。
四、档案管理职责1. 人事部门负责制定会员档案管理制度，监督各部门执行；2. 会员服务部门负责收集、整理、保管会员档案，确保档案的完整、准确、安全；3. 会员本人负责提供真实、准确的个人信息，并对其信息的真实性负责；4. 会员服务部门负责人对档案管理负有直接责任。
五、档案管理要求1. 会员档案实行一人一档，实行电子档案与纸质档案并存；2. 会员档案的收集、整理、归档、保管等工作应严格按照国家有关档案管理的规定执行；3. 会员档案应分类存放，便于查阅和检索；4. 会员档案的保管期限根据国家有关档案管理的规定执行；5. 会员档案的销毁需经档案管理部门负责人审批，并按规定程序进行。
六、档案查询与使用1. 会员本人有权查询本人档案，但需提供有效身份证件；2. 会员服务部门及相关工作人员在履行职责过程中，需要查阅会员档案的，应经档案管理部门负责人批准；3. 查阅会员档案应遵循保密原则，不得泄露会员个人信息。
七、档案安全与保密1. 会员档案的保管应采取必要的安全措施，防止档案丢失、损坏、泄露；2. 档案管理人员应严格执行保密制度，不得泄露会员个人信息；3. 如发生档案丢失、损坏、泄露等情况，应立即上报档案管理部门负责人，并按规定进行处理。
八、档案更新与维护1. 会员信息发生变更时，会员服务部门应及时更新档案；2. 会员档案的更新与维护工作应定期进行，确保档案信息的准确性。
九、附则1. 本制度由健身中心人事部门负责解释；2. 本制度自发布之日起施行。
贵州省企事业单位工会会员档案
合同内容规范
是否备案
其他
社会保障
工伤保险
养老保险
失业保险
医疗保险
生育保险
劳动报酬
合同基本工资
效益工资
津贴
奖金
当地最低工资标准
工作时间
和休假
日工作时间
公休假
超日工作时间工资报酬
探亲假
法定节假日休假
节假日加班报酬
个体劳动Байду номын сангаас
保护用品
种类
使用周期
领取情况
质量标准
会员职业健康情况
入厂时职业健康检查情况
合同期间内职业健康检查
20年
20年
20年
20年
解除合同时职业健康检查
患职业病职工医治
及待遇落实情况
患其他疾病医治情况
贵州省企事业单位工会会员档案
会员基本情况
姓名
出生年月
相片
性别
政治面貌
文化程度
技术技能等级
工种
工种资格证
岗位
岗位职业危害因素
岗位职业危害等级
岗位易发生职业病种类
身份证号码
家庭住址
进厂时间
加入工会组织时间
家庭成员情况
姓名
性别
与本人关系
出生年月
会员权益保障
学习培训
进厂时培训
岗前培训
定期培训
安全教育培训
其他培训
劳动合同签订
签订合同时间
【顾客管理】美容院顾客档案(完整版)
1顾客档案表2美容养生顾客档案对顾客负责为顾客保密基本资料：会员卡号：姓名生日婚姻职业身高体重血型个人爱好家庭电话移动电话联系地址您最喜欢的项目给面部皮肤检测情况：□干燥肤色斑点暗疮黑头粉刺 T字部位油□下垂有光泽眼角纹眼袋松弛疤痕毛孔粗大□敏感红血丝黑眼圈皮肤细腻皮肤弹性毛孔细小健康状况：过敏史：怀孕史：避孕方式：慢性病史：妇科病史：肠胃功能：月经情况：□正常不调量多量少睡眠情况：□好一般失眠多梦吸烟习惯：□有无3饮酒习惯：□有无茶和咖啡：□有无饮食习惯：□清淡油腻辛辣酸蔬菜肉类□海鲜水果服药情况：□避孕药激素物安眠药减肥药止痛药维他命□降压药曾经或现在做过的护理：□中药系列植物系列基因系列生物系列其他：皮肤护理状态：□经常偶尔未曾近期用过的护肤品牌：此表格所填写内容本人确保真实！顾客签名：日期：诊断皮肤类型：原因分析家居建议护理建议项目家庭作业早：晚：特殊保养：备注：4初诊身体健康资料:体能值：循环系统: 呼吸系统生殖泌尿系统: 消化系统内分泌系统: 免疫系统综合性分析报告:5美容养生顾客档案顾客美疗记录次数护理项目与意见店长签名美容师顾客签名护理日期12345678910111213141516171819206顾客购买产品记录日期所购买产品顾客签名。
居民健康档案表格
既 往 史
疾病
1无 ２高血压 3糖尿病 ４冠心病 ５慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
７脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 １1其他法定传染病 1２职业病
13其他
□ 确诊时间 年 月／ □ 确诊时间 年 月／ □ 确诊时间 年 月
□ 确诊时间 年 月／ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
居民健康档案封面
编号□□□□□□—□□□－□□□—□□□□□
居民健康档案
姓 名:
现 住 址：
户籍地址:
联系电话:
乡镇（街道）名称：
村(居)委会名称:
建档单位:
建 档 人：
责任医生:
建档日期:年月日
ﻬ个人基本信息表
姓名：编号□□□—□□□□□
性 别
0未知的性别 1男 ２女 9未说明的性别 □
出生日期
□□□□ □□ □□
□
运动功能
1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作
□
查
体
眼底＊
１正常 2异常
□
皮 肤
1正常 2潮红 ３苍白 ４发绀 5黄染 6色素沉着 7其他
□
巩 膜
1正常 2 黄染 3充血 4其他
□
淋巴结
1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他
□
肺
桶状胸：1否 ２是
□
呼吸音：１正常 2异常
□
罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他
8重性精神疾病 9结核病 1０肝炎 11先天畸形 １2其他
遗传病史
１无 2有：疾病名称□
残疾情况
1无残疾 2 视力残疾 ３听力残疾 ４言语残疾 5 肢体残疾
６智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
居民健康档案台账 (2)
屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T屯留县康庄园区 村 村居民健康档案台账户 主： 家庭档案号：说明：重点人群可以使用标识：高血压H,糖尿病D,精神病J老年人O,60-64岁①②③④ 孕产妇 P ，0-3岁 N ，4-6岁W,未体检表备注 T。
会员登记表
会员登记表江夏禅悦瑜伽健身馆会籍登记表会员卡卡号：个人信息姓名：性别：出生日期：职业：任职公司：手机：座机：电子邮件：地址：会籍信息新会员申请□ 续卡□卡种：课时节会籍有效期：年月日至年月日上课地点：会籍费用：享受优惠：备注：会员卡使用守则l、办理会员卡时，会员必须向本会馆提供真实、详细的个人资料，因会员未提供真实、详细的个人资料而导致损害或违反本馆的相关规章制度，本会所有权终止撤消终止该会员会籍，已支付的相关费用不予退还2、请遵守上课规定，迟到15分钟以上者请勿进入课堂3、会员卡仅限在指定的地点和时段使用，未经许可不得在其它地点和时段使用4、本卡只能在有效期内使用，有效期截止或使用次数用完本卡自动失效，同时本人不再享有本会馆会员之任何权利5、会员在参加课程或各种活动前请仔细阅读相关注意事项，并真实有效的填写身体健康状况检查表，身有疾患者需遵从教练确定是否参加练习否则如有意外本会馆不承担任何责任6、此卡售出，概不退换!本人确认以上信息真实有效，并认真阅读理解了《会员卡使用守则》，接受所购卡使用权限及相关款，并同意遵守这些条款会员签名：日期：会籍签名：日期：会员课时统计表上课地点：班次：个人健康档案练习瑜伽目的：您是否患有或曾经患有以下疾病：1高血压 2冠心病 3急性心梗 4心肌炎 5气短 6骨折或其它身体损伤7 慢性支气管炎 8 脊柱 9其它严重问题您是否有以下家族病史：睡眠状况：每天工作多少小时：1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25日期课时26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50日期课时日期51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75课时日期76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99课时。
糖尿病会员健康档案管理完整性与规范性
关于糖尿病会员健康档案管理的通知根据公司2012年目标品类整体规划，从2012年5月份起：糖尿病会员健康档案进入《档案管理规范性》阶段，各店接收后认真按标准操作并进行严格的自查，现阶段有《档案管理完整性》填写不规范的各店长请迅速清理并修正，现将档案操作标准一起下发，希望各位同胞认真执行，本月将严格执行2012年奖惩制度！！！一、健康档案的完整性：①、顾客基本信息真实、完整、现服药品和曾服药品剂量、规格、服用方法，并发症，临床症状，血糖、血压，会员类型；②、购药登记，服药到期时间（到期前3天必须打电话、会员当天未到下午打电话了解原因并记录）③、●回访记录必须真实（每次与顾客沟通必须对顾客说的和顾客说的详细记录并分析总结顾客的情绪、信任度及配合情况，详细记录血糖、血压、服药时间及计量、并发症情况及对顾客健康教育方法及效果，做出针对性健康指导和营销策略）；●新增会员首次购药、会员改药必须3天回访并确认服用剂量及服用方法并提醒血糖检测时间，做好详细记录，5-7天复查血糖并分析血糖升降原因；●会员回访-血糖不稳定和并发症较严重会员每周至少一次，每月不得低于4次，直至血糖平稳，并发症减轻，并做好每次检测是沟通记录并分析原因及干预措施，血糖平稳及并发症较轻者，血糖检测频率不得低于1次/月，回访记录不得低于3次/月；因各种原因流失的会员回访记录不得低于1次/45天④、健康评价表的填写，每月5日前必须填写上月每个会员的健康评价表，对该会员的血糖、血压、并发症控制情况进行分析并建立次月干预方案，总结血糖控制平稳的典型病例的干预方案及经验。
二、健康档案的规范性：①、购药到期前回访及纪录延续性（会员购药到期前1周须打电话回访并做好回访记录）；②、健康评价表：●分析会员血糖控制情况（升高、降低、无效及显效原因），并制定个性化干预方案；●分析并发症及控制情况（用药及剂量显效时间、无效原因及制定个性化干预方案）。
③、回访及回访记录的延续性，每次预约回访与上次预约时间或记录必须相一致，规定其他回访与回访记录相一致，预约回访记录要前后相符并分析会员及时情况。
美业门店vip会员档案
顾客面护资料卡
会员号：顾问：建档日期：
顾客健康管理档案
顾客形体管理档案
登记日期：会员编号：
顾客姓名性别年龄身高
联系电话体重标准体重超重
生日腰围臀围腿围
脂肪率BMI毒素值是否减重
体型问题分析
O型—脾胃：全身胖，肚子大，脂肪堆积在腰腹部，内脏脂肪超标，内分泌失调，脂肪肝等
H型—肾虚：腰粗腿细小腹胖，腰膝冷痛，酸软，月经量少，四肢燥热/寒凉，糖尿病体型
A型—肝胆：腿粗腰细臀大，肝郁气滞，月经不调，增生结节，胸脸易瘦，腿易胖，眼睛干涩V型—心小肠：肩宽背厚，虎背熊腰，心慌，心悸，胸闷，失眠多梦，懒言少语，肩颈乏累Y型—肺大肠：手臂粗，大力水手—胸闷气短，喜凉喜辣，便干，便秘，容易呼吸系统问题各部位尺寸建议调理方案。
保健品或医药行业顾客健康档案表
非常感谢您的填写，请确认无误后签名。
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日期：
第三部分：经济与职业状况说明
职业
□国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人□专业技术人员
□办事人员和有关人员□商业、服务业人员□农、林、牧、渔、水利业生产人员
□生产、运输设备操作人员及有关人员□军人□不便分类的其他从业人员
□家庭主妇□学生□失业□退休
医疗费用
支付方式
□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗
第一部分：个人资料（各栏均须填写）
姓名
身份证号/护照号
现住址
通讯地址/邮编
联系电话
紧急联络人/电话
学历或文化程度
登记分部
引荐人
登记时间
年月日
档案编号
BZNM000001
第二部分：个人身体与身份状况基本信息
性别
出生日期
年月日
身高
体重
婚姻
□未婚□已婚□丧偶□离婚□未说明的婚姻状况
血型
□A型□B型□O型□AB型□不详/ RH阴性：□否□是□不详
运动习惯
每天运动时间：□小于1小时□1——2小时□2小时以上□无运动
每周运动次数：□小于3次□4——6次□6次以上□无运动
已持续年。锻炼或运动方式：
睡习惯
□定时起睡□起睡无规律□常失眠□需安眠药物
午休：□有□无做梦：□少梦□多梦
吸烟情况
□从不吸烟□已戒烟□吸烟
日吸烟量：平均支，开始吸烟年龄岁，戒烟年龄岁。
用药史
（1）是否服食任何成瘾药物或吸毒？
高血压会员健康档案范例
不适症状记录与处理情况
记录内容：高血压 症状、用药情况、 生活习惯等
处理情况：及时就 医、调整用药、改 善生活习惯等
监测频率：定期监 测，及时发现异常 情况
监测结果：根据监 测结果，调整治疗 方案和生活习惯
高血压知识教育内容与效果评估
高血压的定义与危害
诊断标准与分级
药物治疗与非药物治 疗方法
定期监测与随访的重 要性
控制盐分摄入：每日不超过6克
饮食调整计划
增加膳食纤维摄入：多吃蔬菜、水 果、全谷类食物
添加标题
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添 摄入
保持适量蛋白质摄入：适量摄入优 质蛋白质，如鱼、瘦肉、豆类等
运动类型：有氧运动、无氧运动、 柔韧性运动
运动计划
运动强度：根据个人身体状况和运 动习惯选择合适的强度
既往病史
是否有糖尿病病史
是否有高血脂病史
是否有其他慢性病史
过敏史
是否有过敏史： 是
过敏原：青霉素
过敏症状：皮疹、 呼吸困难
过敏史记录：每 年春季都会出现 过敏症状，曾因 青霉素过敏导致 呼吸困难
血压情况
血压测量方法：正确测量 血压的方法和注意事项
血压水平：高血压的标准 和不同人群的血压水平
血压波动：血压波动的特 点和原因
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汇报人：
目录
姓名：XXX
姓名
性别：XX
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年龄：XX岁
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职业：XX
年龄
患者年龄：高血压患者的年龄 分布情况
年龄与高血压：年龄与高血压 之间的关系
年龄与高血压并发症：年龄与 高血压并发症的关联