申请材料接收凭证

申请材料接收凭证
编号：
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本机关现已收到你（单位）提交的申请
的下列材料：
⒈申请设置
⑴《设置医疗机构申请书》□⑵《可行性研究报告》□⑶《选址报告》□⑷医疗机构主要负
责人：简历□身份证□毕业证□职称证□医师资格证书□医师执业证书□在编证明（内部医疗机构）□非在职证明□⑸法人和法定代表人的资格证明□
⒉申请执业注册登记
⑴医疗机构筹建情况的自查报告□⑵《医疗机构执业登记申请书》□⑶《医疗机构筹建批准书》
（复印件）□⑷医疗用房的合法产权证明或租赁合同（复印件）□⑸医疗机构用房平面图□
⑹验资证明、资产评估报告□⑺医疗机构法定代表人或主要负责人，以及各科室人员名单和有
关资格证书、执业证书等□⑻医疗机构规章制度□⑼医疗机构技术操作规程⑽医疗机构用房的消防验收情况（提供消防部门的《消防安全检查意见书》复印件）□
⒊申请校验
⑴《医疗机构执业许可证》正副本□⑵《医疗机构校验申请书》□
⒋申请变更
①变更的原因和理由的书面申请□②《医疗机构执业许可证》副本及正本的复印件□
③《医疗机构申请变更登记注册书》□
⑴变更主要负责人：①由医疗机构法定代表人签署的原主要负责人的免职证明和新主要负责人的任
职证明□②原主要负责人和新主要负责人共同签署的变更协议书〔无法定代表人的医疗机构〕□③新主要负责人：简历□身份证□毕业证□职称证□医师资格证书□医师执业证书□在编证明（内部医疗机构）□非在职证明□⑵变更诊疗科目①拟开展诊疗科目的人员、设备和房屋情况□⑶变更床位（牙椅）①拟增床位（牙椅）的可行性分析报告或医疗服务需求分析报告□⑷变更执业地址①选址报告□②医疗机构的污水、污物、粪便处理方案，通讯、供电、上下水道、卫生设施、消防设施设置方案□③医疗机构在服务半径中与其他医疗机构的关系及相互影响情况□
5．其它
①现有人员情况登记表□②医疗机构现有人员登记表□③《医师执业证》复印件□④《医师资格证》复印件□⑤《护士执业证》复印件□
以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式，本机关将在一个工作日内予以告知。

四平市卫生局(盖章)
年月日
当事人(签字)
年月日
申请材料补正通知书
卫字[ ]第号
：
经审查，你（单位）所提交的关于的申请材料（1、不齐全；2、不符合法定形式），请补正以下材料：
特此通知。

四平市卫生局（盖章）
年月日。