对比剂导致的急性肾损伤
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最小化CI-AKI危险因素
1.合理使用对比剂： 选择合适的对比剂 尽量选择等渗、低渗的非离子型对比剂 使用方式：尽量选择静脉给药
27
最小化CI-AKI危险因素
1.合理使用对比剂 尽量减少对比剂的用量： 避免短时间内连续使用对比剂：2次之 间至少间隔48~72小时 根据患者肾功能情况，调整对比剂用量， 个体化
使用途径：动脉内
10
CI-AKI的危险因素
对比剂相关的因素： 对比剂种类：渗透压、电离度、分子结构、 •
粘滞度等。 高渗性对比剂：CI-AKI的风险最高
11
对比剂的分类
分子结构
I CH3CONH I
年代
举例
离子型单体 泛影葡胺 碘酞酸盐
备注
COO–Na+/Meg+ I 第一代高渗
I R
21
CI-AKI危险因素调查问卷-1
1. 最近的3月是否曾经被告知自己的肾功能有变化？ 2. 最近的3月是否在服什么药物？ 请列出所用药物： 3. 最近10天有无服用止痛剂？ 请列出所用药物： 4. 最近3月有无接受外科手术？ 5. 平时是否感觉明显口渴？
Choyke PL, et al. Tech Urol 1998, 4: 65–69
26.1%
0.12%
1.09%
Very high-risk
≥16
57.3%
12.6%
25
Mehran R et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1393
CI-AKI的防治策略
最小化危险因素
合理使用对比剂 干预措施 停用肾毒性药物
26
最小化CI-AKI危险因素
源自文库22
CI-AKI危险因素调查问卷-2
是否曾经被告知患有肾脏疾病？请仔细描述 是否曾经接受肾脏手术？ 是否患有糖尿病？ 是否使用胰岛素？ 是否使用降糖药？ 是否患有高血压？心脏疾病？血管疾病？ 是否患者痛风？ 是否患有骨髓瘤？ 是否使用过对比剂进行CT扫描、血管造影等？ 最近3天是否曾经使用过对比剂？ 有无对比剂过敏史？ 是否针对本次检查已经进行有无预防治疗？ 有无药物过敏史或过敏性哮喘？
患者相关的因素: 年龄 慢性肾脏病 糖尿病 高血压 代谢综合征 贫血 多发性骨髓瘤 低白蛋白血症 肾移植 低血容量和有效循环血量不足：充血性心力衰竭、 心脏射血分数<40%, 低血压, 使用主动脉内球囊 反博泵 (IABP) 9
CI-AKI的危险因素
对比剂的使用方式相关的因素
vs 静脉内？ • 静脉使用对比剂者，发病率较低：对比剂 可经由动脉(如冠状动脉造影)或静脉(如增 强CT扫描)给药。 对比剂使用的时机：急诊 vs 择期使用？ 择期使用者，能够全面评估患者风险，采 取必要的防治措施，并发AKI的风险降低 使用对比剂的目的：诊断性？治疗性？ 诊断性使用对比剂者CI-AKI发病率低
20
KDIGO等指南推荐用eGFR来评估患者的基 础肾功能，eGFR可以利用MDRD或 Cockroft-Gault公式进行估算：一般认为 eGFR<60ml/1.73m2，并发CI-AKI的风险 较高 血肌酐的检测较方便：认为男性如果血肌酐 超过1.3mg/dl(115umol/L)，女性超过 1.0mg/dl(88.4umol/L)，即为危险人群 血清Cystatin C：反映肾功能损伤，比Scr 更敏感 尿常规：试纸条检测尿蛋白阳性，也有意义
7
CI-AKI的危险因素
患者相关的因素 patient-related factors 对比剂的使用方式等相关的因素 procedure-related factors 对比剂相关的因素 contrast-related factors
8
CI-AKI的危险因素
R
I R
R I
R
渗透压为 血液的~2倍 等渗性，与血 液渗透压相近
12
第三代等渗
1990s–
非离子型二聚体 碘克沙醇（威视派克）
I
Patrick Parfrey（2005）
CI-AKI的危险因素
对比剂相关的因素 对比剂用量： •
• •
CI-AKI的发生率与对比剂的剂量显著相 关：并发CI-AKI的患者，其对比剂用量 显著多于未出现AKI者 对比剂使用量超过100ml后，用量每增加 100ml，AKI风险升高12% 极高危的患者，对比剂用量每增加5ml， CI-AKI的风险将升高65%
2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury Kidney Int Suppl，2012, 2：68
3
CI-AKI的发病率
1954年，Bartls报导了1名骨髓瘤患者行静
脉肾盂造影后出现急性无尿； 近十年CI-AKI的发生越来越多：居医院内 获得性AKI病因的第3位，占10~13%； CI-AKI的发病率：不同文献中差异较大 • 普遍认为，即使存在糖尿病等AKI的风险， 如果患者基础肾功能正常，CI-AKI的发病 率并不高，为1~2% • 如果存在肾功能损伤，或者同时合并有CHF、 DM、高龄等多个危险因素，CI-AKI的发 病率可能高达25% 4
又称：对比剂肾病(contrast-induced nephropathy，CIN) 欧洲泌尿生殖放射协会(ESUR) 推荐的对比 剂肾病的标准：血清肌酐(Scr)水平比造影 前升高25%，或Scr绝对值升高44.2umol /L (0.5mg/dl)。 2
AKI
network：AKI的诊断标准是Scr绝对值 增加≥26.5μmol/L(0.3mg/dl)，或Scr上升超 过基础值50%，或尿量<0.5ml/kg/h，持续时 间超过6小时。 2012年KDIGO AKI指南：认为CI-AKI的病 理生理学与其他原因的AKI无明显差异，因此， 其定义及分期也应用RIFLE/AKIN 标准。 ESUR的CIN标准在KDIGO等AKI指南制订前 即已在各种临床研究中广泛使用。因此，在 2012年KDIGO指南中，CI-AKI仍沿用ESUR CIN的标准，即Scr短期内升高超过0.5mg/dl。
28
25
21
CI-AKI的发生率 %
20
15
P<0.05
10
5
2
0
对比剂用量 < 5ml*体重/Scr
对比剂用量 > 5ml*体重/Scr
• Cigarroa(1989)：前瞻性观察3322例接受冠脉血管造影术 的患者，分析了CI-AKI的发生率 • 提出公式： • 对比剂最高剂量=5ml*体重(kg)/Scr(mg/dl)，最大用量不 超过300ml 29
14
CI-AKI的鉴别诊断
胆固醇栓子导致的AKI：血管造影诱发，
通常合并有皮肤网状青斑、一过性嗜酸细 胞增多，病程长，肾功能不易恢复。 • 肾损伤可能轻微、无症状，也可危及生命。 • 与CI-AKI的发生不同，肾功能减退通常 出现在使用对比剂一周后出现。 急性肾功能衰竭： 急性肾小管坏死： 急性间质性肾炎：
肾小管因素 • 对比剂的毒性作用：包括氧自由基的损伤 • 肾小管阻塞：对比剂引起尿酸盐或THP糖
蛋白分泌增多 • 肾小管上皮细胞凋亡：通常不引起周围组 织的炎症反应，不引起组织构架破坏 • 肾小管内粘滞度增加：造影剂显著增加小 管液的粘滞度，增加其流动阻力，相应地 肾间质压力显著增加。 氧化应激
CI-AKI的预后
患者一旦并发CI-AKI，其死亡率增加、住院天 数延长、住院费用增加 Levy EM(1996年)：回顾性分析16248例使用 对比剂的患者 • 并发CI-AKI者，住院期间的死亡率达34% • 未并发AKI者，住院期间的死亡率仅为7% McCullough PA(1997年):并发CI-AKI者住院 期间死亡率达7.1%；并发CI-AKI且需行透析 治疗者，其住院死亡率高达35.7%，2年生存率 仅为18.8%。
5
CI-AKI的发病机理
多因素共同作用的结果 肾脏血流动力学变化和肾髓质缺氧 • 血管收缩因子(RAAS、内皮素、腺苷、钙 离子等)和舒张因子(NO、前列腺素)的比例 失调，诱发肾血管一过性舒张，随后进入 强烈收缩，肾脏缺血、缺氧、损伤肾小管。 • 肾髓质对缺氧最敏感，因此损伤最重。
6
CI-AKI的发病机理
2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for AKI
18
CI-AKI的防治策略
强调全程有效管理、防治： 筛查高危患者: 最小化危险因素： • 合理使用对比剂 • 干预措施 • 停用肾损伤性药物 密切随访：
•
19
CI-AKI的防治策略
筛查CI-AKI的高危患者: 针对住院、门诊和急诊患者所采取的筛查 方案有所区别。 住院患者，常规抽取血标本，检测 SCr,eGFR； 对于门诊、急诊患者，ESUR推荐采用一 个简短的调查问卷。问卷调查阳性者应抽 取血标本测SCr。
对比剂导致的急性肾损伤 ——防治策略
The prevention and management strategies for contrast-induced acute kidney injury
苏州市立医院(北区) 陈 强
1
定 义
对比剂导致的急性肾损伤(contrast•
induced acute kidney injury, CI-AKI)： 排除其他可能引起肾损伤的原因、使用对比 剂后48~72小时发生的急性肾功能损伤。
Choyke PL, et al. Tech Urol 1998, 4: 65–69
是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是
否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否
23
PCI患者CI-AKI危险因素评分
危险因素 低血压 主动脉内球囊反搏 (IABP) 充血性心力衰竭 年龄 >75 岁 贫血 糖尿病 对比剂用量 SCr >1.5mg/dL 或者 eGFR<60ml/1.73m2 40~60 20~39 <20 整数评分 5 5 5 4 3 3 每100ml计1分 4 2 4 6
13
临 床 表 现
多表现为非少尿型AKI，Scr通常于造影后
24~48h升高，其峰值出现在3~5d，7~10d 后恢复到原水平。 部分可出现一过性尿检异常：少量蛋白尿、 管型、尿酶升高、尿钠排泄增加、肾性尿糖、 尿渗透压下降。 如在使用对比剂10天内行肾活检，22.3%的 患者类似于渗透剂肾病的病理改变。
15
CI-AKI的防治策略
The best therapy for CI-AKI is prevention !
荷兰: 尽管有2种防治CI-AKI的指南，但是25.4%的 医院(17/67)仍无法提供依据，表明其在临床上确切 落实、实施了指南。
Moos SI et al, The Netherland J of Med ,2013,71:97
16
目前有多个针对CI-AKI的指南
NKF KDIGO：KIDGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury (2012) The European Society of Urogenital Radiology (ESUR) guidelines： American College of Radiology (ACR) guidelines: American Heart Association (AHA): American College of Cardiology (ACC) guidelines 对比剂肾病中国专家共识 (2010年) --- --17
R I
1950s
高渗性，血液渗 透压的5~8倍
第二代低渗
R
I R I II
R
非离子型单体 低渗性，血液 碘帕醇 (碘比乐） 渗透压的2~3倍 碘海醇（欧乃派克） 1980s 碘佛醇（安射力）碘普罗胺（优维显） 离子型二聚体 碘克酸（海赛显）
COO–Na+/Meg+ I
1980s
R I
R I
I R
R II
24
Mehran R et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1393
PCI患者CI-AKI危险因素评分
得 Low-risk 分 ≤5 CI-AKI的 AKI需要 发生率 透析的比例 7.5% 0.04%
Moderate risk
High-risk
6~10
11~15
14%
1.合理使用对比剂： 选择合适的对比剂 尽量选择等渗、低渗的非离子型对比剂 使用方式：尽量选择静脉给药
27
最小化CI-AKI危险因素
1.合理使用对比剂 尽量减少对比剂的用量： 避免短时间内连续使用对比剂：2次之 间至少间隔48~72小时 根据患者肾功能情况，调整对比剂用量， 个体化
使用途径：动脉内
10
CI-AKI的危险因素
对比剂相关的因素： 对比剂种类：渗透压、电离度、分子结构、 •
粘滞度等。 高渗性对比剂：CI-AKI的风险最高
11
对比剂的分类
分子结构
I CH3CONH I
年代
举例
离子型单体 泛影葡胺 碘酞酸盐
备注
COO–Na+/Meg+ I 第一代高渗
I R
21
CI-AKI危险因素调查问卷-1
1. 最近的3月是否曾经被告知自己的肾功能有变化？ 2. 最近的3月是否在服什么药物？ 请列出所用药物： 3. 最近10天有无服用止痛剂？ 请列出所用药物： 4. 最近3月有无接受外科手术？ 5. 平时是否感觉明显口渴？
Choyke PL, et al. Tech Urol 1998, 4: 65–69
26.1%
0.12%
1.09%
Very high-risk
≥16
57.3%
12.6%
25
Mehran R et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1393
CI-AKI的防治策略
最小化危险因素
合理使用对比剂 干预措施 停用肾毒性药物
26
最小化CI-AKI危险因素
源自文库22
CI-AKI危险因素调查问卷-2
是否曾经被告知患有肾脏疾病？请仔细描述 是否曾经接受肾脏手术？ 是否患有糖尿病？ 是否使用胰岛素？ 是否使用降糖药？ 是否患有高血压？心脏疾病？血管疾病？ 是否患者痛风？ 是否患有骨髓瘤？ 是否使用过对比剂进行CT扫描、血管造影等？ 最近3天是否曾经使用过对比剂？ 有无对比剂过敏史？ 是否针对本次检查已经进行有无预防治疗？ 有无药物过敏史或过敏性哮喘？
患者相关的因素: 年龄 慢性肾脏病 糖尿病 高血压 代谢综合征 贫血 多发性骨髓瘤 低白蛋白血症 肾移植 低血容量和有效循环血量不足：充血性心力衰竭、 心脏射血分数<40%, 低血压, 使用主动脉内球囊 反博泵 (IABP) 9
CI-AKI的危险因素
对比剂的使用方式相关的因素
vs 静脉内？ • 静脉使用对比剂者，发病率较低：对比剂 可经由动脉(如冠状动脉造影)或静脉(如增 强CT扫描)给药。 对比剂使用的时机：急诊 vs 择期使用？ 择期使用者，能够全面评估患者风险，采 取必要的防治措施，并发AKI的风险降低 使用对比剂的目的：诊断性？治疗性？ 诊断性使用对比剂者CI-AKI发病率低
20
KDIGO等指南推荐用eGFR来评估患者的基 础肾功能，eGFR可以利用MDRD或 Cockroft-Gault公式进行估算：一般认为 eGFR<60ml/1.73m2，并发CI-AKI的风险 较高 血肌酐的检测较方便：认为男性如果血肌酐 超过1.3mg/dl(115umol/L)，女性超过 1.0mg/dl(88.4umol/L)，即为危险人群 血清Cystatin C：反映肾功能损伤，比Scr 更敏感 尿常规：试纸条检测尿蛋白阳性，也有意义
7
CI-AKI的危险因素
患者相关的因素 patient-related factors 对比剂的使用方式等相关的因素 procedure-related factors 对比剂相关的因素 contrast-related factors
8
CI-AKI的危险因素
R
I R
R I
R
渗透压为 血液的~2倍 等渗性，与血 液渗透压相近
12
第三代等渗
1990s–
非离子型二聚体 碘克沙醇（威视派克）
I
Patrick Parfrey（2005）
CI-AKI的危险因素
对比剂相关的因素 对比剂用量： •
• •
CI-AKI的发生率与对比剂的剂量显著相 关：并发CI-AKI的患者，其对比剂用量 显著多于未出现AKI者 对比剂使用量超过100ml后，用量每增加 100ml，AKI风险升高12% 极高危的患者，对比剂用量每增加5ml， CI-AKI的风险将升高65%
2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury Kidney Int Suppl，2012, 2：68
3
CI-AKI的发病率
1954年，Bartls报导了1名骨髓瘤患者行静
脉肾盂造影后出现急性无尿； 近十年CI-AKI的发生越来越多：居医院内 获得性AKI病因的第3位，占10~13%； CI-AKI的发病率：不同文献中差异较大 • 普遍认为，即使存在糖尿病等AKI的风险， 如果患者基础肾功能正常，CI-AKI的发病 率并不高，为1~2% • 如果存在肾功能损伤，或者同时合并有CHF、 DM、高龄等多个危险因素，CI-AKI的发 病率可能高达25% 4
又称：对比剂肾病(contrast-induced nephropathy，CIN) 欧洲泌尿生殖放射协会(ESUR) 推荐的对比 剂肾病的标准：血清肌酐(Scr)水平比造影 前升高25%，或Scr绝对值升高44.2umol /L (0.5mg/dl)。 2
AKI
network：AKI的诊断标准是Scr绝对值 增加≥26.5μmol/L(0.3mg/dl)，或Scr上升超 过基础值50%，或尿量<0.5ml/kg/h，持续时 间超过6小时。 2012年KDIGO AKI指南：认为CI-AKI的病 理生理学与其他原因的AKI无明显差异，因此， 其定义及分期也应用RIFLE/AKIN 标准。 ESUR的CIN标准在KDIGO等AKI指南制订前 即已在各种临床研究中广泛使用。因此，在 2012年KDIGO指南中，CI-AKI仍沿用ESUR CIN的标准，即Scr短期内升高超过0.5mg/dl。
28
25
21
CI-AKI的发生率 %
20
15
P<0.05
10
5
2
0
对比剂用量 < 5ml*体重/Scr
对比剂用量 > 5ml*体重/Scr
• Cigarroa(1989)：前瞻性观察3322例接受冠脉血管造影术 的患者，分析了CI-AKI的发生率 • 提出公式： • 对比剂最高剂量=5ml*体重(kg)/Scr(mg/dl)，最大用量不 超过300ml 29
14
CI-AKI的鉴别诊断
胆固醇栓子导致的AKI：血管造影诱发，
通常合并有皮肤网状青斑、一过性嗜酸细 胞增多，病程长，肾功能不易恢复。 • 肾损伤可能轻微、无症状，也可危及生命。 • 与CI-AKI的发生不同，肾功能减退通常 出现在使用对比剂一周后出现。 急性肾功能衰竭： 急性肾小管坏死： 急性间质性肾炎：
肾小管因素 • 对比剂的毒性作用：包括氧自由基的损伤 • 肾小管阻塞：对比剂引起尿酸盐或THP糖
蛋白分泌增多 • 肾小管上皮细胞凋亡：通常不引起周围组 织的炎症反应，不引起组织构架破坏 • 肾小管内粘滞度增加：造影剂显著增加小 管液的粘滞度，增加其流动阻力，相应地 肾间质压力显著增加。 氧化应激
CI-AKI的预后
患者一旦并发CI-AKI，其死亡率增加、住院天 数延长、住院费用增加 Levy EM(1996年)：回顾性分析16248例使用 对比剂的患者 • 并发CI-AKI者，住院期间的死亡率达34% • 未并发AKI者，住院期间的死亡率仅为7% McCullough PA(1997年):并发CI-AKI者住院 期间死亡率达7.1%；并发CI-AKI且需行透析 治疗者，其住院死亡率高达35.7%，2年生存率 仅为18.8%。
5
CI-AKI的发病机理
多因素共同作用的结果 肾脏血流动力学变化和肾髓质缺氧 • 血管收缩因子(RAAS、内皮素、腺苷、钙 离子等)和舒张因子(NO、前列腺素)的比例 失调，诱发肾血管一过性舒张，随后进入 强烈收缩，肾脏缺血、缺氧、损伤肾小管。 • 肾髓质对缺氧最敏感，因此损伤最重。
6
CI-AKI的发病机理
2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for AKI
18
CI-AKI的防治策略
强调全程有效管理、防治： 筛查高危患者: 最小化危险因素： • 合理使用对比剂 • 干预措施 • 停用肾损伤性药物 密切随访：
•
19
CI-AKI的防治策略
筛查CI-AKI的高危患者: 针对住院、门诊和急诊患者所采取的筛查 方案有所区别。 住院患者，常规抽取血标本，检测 SCr,eGFR； 对于门诊、急诊患者，ESUR推荐采用一 个简短的调查问卷。问卷调查阳性者应抽 取血标本测SCr。
对比剂导致的急性肾损伤 ——防治策略
The prevention and management strategies for contrast-induced acute kidney injury
苏州市立医院(北区) 陈 强
1
定 义
对比剂导致的急性肾损伤(contrast•
induced acute kidney injury, CI-AKI)： 排除其他可能引起肾损伤的原因、使用对比 剂后48~72小时发生的急性肾功能损伤。
Choyke PL, et al. Tech Urol 1998, 4: 65–69
是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是
否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否
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PCI患者CI-AKI危险因素评分
危险因素 低血压 主动脉内球囊反搏 (IABP) 充血性心力衰竭 年龄 >75 岁 贫血 糖尿病 对比剂用量 SCr >1.5mg/dL 或者 eGFR<60ml/1.73m2 40~60 20~39 <20 整数评分 5 5 5 4 3 3 每100ml计1分 4 2 4 6
13
临 床 表 现
多表现为非少尿型AKI，Scr通常于造影后
24~48h升高，其峰值出现在3~5d，7~10d 后恢复到原水平。 部分可出现一过性尿检异常：少量蛋白尿、 管型、尿酶升高、尿钠排泄增加、肾性尿糖、 尿渗透压下降。 如在使用对比剂10天内行肾活检，22.3%的 患者类似于渗透剂肾病的病理改变。
15
CI-AKI的防治策略
The best therapy for CI-AKI is prevention !
荷兰: 尽管有2种防治CI-AKI的指南，但是25.4%的 医院(17/67)仍无法提供依据，表明其在临床上确切 落实、实施了指南。
Moos SI et al, The Netherland J of Med ,2013,71:97
16
目前有多个针对CI-AKI的指南
NKF KDIGO：KIDGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury (2012) The European Society of Urogenital Radiology (ESUR) guidelines： American College of Radiology (ACR) guidelines: American Heart Association (AHA): American College of Cardiology (ACC) guidelines 对比剂肾病中国专家共识 (2010年) --- --17
R I
1950s
高渗性，血液渗 透压的5~8倍
第二代低渗
R
I R I II
R
非离子型单体 低渗性，血液 碘帕醇 (碘比乐） 渗透压的2~3倍 碘海醇（欧乃派克） 1980s 碘佛醇（安射力）碘普罗胺（优维显） 离子型二聚体 碘克酸（海赛显）
COO–Na+/Meg+ I
1980s
R I
R I
I R
R II
24
Mehran R et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1393
PCI患者CI-AKI危险因素评分
得 Low-risk 分 ≤5 CI-AKI的 AKI需要 发生率 透析的比例 7.5% 0.04%
Moderate risk
High-risk
6~10
11~15
14%