成人腹股沟斜疝

临床表现
小的疝块有时在检查时不见下降，即使让病人长久站立或咳嗽 也属徒然。在这种情况下，可以仔细触摸两侧的精索，通常在 患侧可摸到增厚的疝囊，可作为有疝存在的间接征象。阴囊内 肿块应注意检查肿块四周缘，尤其注意其上缘，是否可以触摸 到一条正常的精索。如肿块上缘有蒂柄而进入腹股沟管，则应 考虑诊断为疝。 ①咳嗽冲击试验： 检查者用手轻按肿块，嘱病人咳嗽，可以感到有膨胀性冲击 感，同时可见肿块随之膨大微微下移，张力增大，即为“膨胀 性咳嗽冲击试验”阳性，是疝的一大特征。
病因
正常情况下，人直立时内脏下垂入下腹及盆腔，腹股沟区腹壁 受到的压力较平卧时增加3倍，有促进腹股沟斜疝形成的作用。 在某些生理和病理情况下(重体力劳动、慢性便秘、肝硬化腹腹 水、慢性支气管炎、肺气肿等)，腹压增高并持续存在，势必要 破坏腹股沟区的解剖结构和生理防卫功能。同时，腹腔内高压 可致使内脏直接突破内环，进入腹股沟管形成腹股沟斜疝。 4.生物学上的异常 生物学上的异常是导致腹股沟斜疝发生的 辅助因素。
诊断
如疝内容为降结肠或乙状结肠时，病人在疝复位后才能排便； 如为膀胱且较大时，排尿时常有“截尿”现象，即排尿后感疝 部疼痛，在第1次排尿后疝块缩小，而不久又有尿意，形成一 次尿2次排出现象。 4.注意两种疝同时存在可能性 在某些老年患者，由于腹壁松 弛，可以在同侧发生斜疝和直疝，称为马鞍疝(saddle hernia)； 约15%病人可两侧同时发生斜疝。此外，腹股沟斜疝还可并存 股疝和其他腹外疝。
成人腹股沟斜疝
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英文名称
adult inguinal hernia
别名
后天性腹股沟斜疝
类别
普通外科/疝/腹外疝/腹股沟疝/腹股沟斜疝
ICD号
K40
概述
腹股沟斜疝(adult inguinal hernia)是从腹壁下动脉外侧的腹股 沟管内环处突出，通过腹股沟管向内下前方斜行，再穿过腹股 沟管外环，形成的疝块，并可下降至阴囊。
流行病学
腹股沟斜疝是最常见的一种疝病，统计结果表明，约占各种 疝病的80%，占腹股沟疝的90%；男性患者斜疝的发病率远较女 性多，约占90%，且右侧斜疝发生为60%，高于左侧(约25%)， 两侧同时发病率为15%。
病因
1.腹股沟管区解剖结构缺陷 是成人腹股沟斜疝发病的基础。 2.后天获得性损害以及腹股沟管区肌肉生理防卫功能丧失 是 成人腹股沟斜疝发病基础之一。 另外，当腹横筋膜和腹横肌收缩时，凹间韧带和内环一起被 牵向外上方，从而在腹内斜肌深面关闭了腹股沟管内环，阻止 了疝囊的形成。由于种种原因，致使腹横肌与腹内斜肌对内环 的括约作用减弱或丧失时，亦可导致后天性腹股沟斜疝的发生。 3.腹腔内压增高 腹腔内压增高是促进各种腹外疝发生的重要 因素之一。
并发症
绞窄性疝常有毒血症表现，如体温升高、脉搏加快，甚至发生 中毒性休克；有严重的水、电解质和酸碱紊乱；肿块局部皮肤 红、肿、痛等炎症表现。晚期肠壁发生缺血坏死、穿孔，肠内 容物外溢，先是囊内感染，接着可引起被盖各层急性蜂窝组织 炎或脓肿，感染延及腹膜则引起急性弥漫性腹炎。
实验室检查
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发病机制
无论小儿或成人腹股沟斜疝，腹腔内高压在其发生、发展过 程中均起着重要的作用，而且腹腔内高压与腹壁抵抗力薄弱常 常是后天性腹股沟斜疝的真正病因，腹股沟斜疝嵌顿也是腹腔 内压骤然增高的结果。
由于腹股沟管的构成多为筋膜、腱膜和韧带等结缔组织，这 些组织的强度和胶原代谢有关。因此，近20年来一些学者从组 织的生物学角度，对腹股沟疝的发病原因和机制进行了大量研 究。结果发现，腹股沟疝病人组织中的羟脯氨酸量减少，胶原 生成低下，成纤维组织增殖率受到抑制。
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其他辅助检查
手术后疝造影术，既可诊断复发性腹股沟疝，又能较准确地分 别出遗留疝、新发疝或真性复发疝，为其有效的外科治疗提供 更为客观的依据。 2.B超检查 彩色多普勒能探查腹股沟疝病人的双侧腹壁下动脉， 并根据疝囊颈和疝囊位于腹壁下动脉内侧还是外侧确定患者为 直疝或斜疝；还可以观察疝内容物的血供情况，血流速度，以 了解有无绞窄和坏死。 3.立位X线平片 在嵌顿性腹股沟疝时显示肠胀气、阶梯状气液 平等肠梗阻征象，有助于明确诊断。
与小儿腹股沟斜疝不同，成人腹股沟斜疝(adult inguinal hernia)是在腹膜鞘状突已经完全闭塞以后，因内环部薄弱而形 成斜疝，疝囊进入腹股沟管是通过其后壁上的薄弱点而不是在 精索之内，是后天获得性疝，故亦称后天性腹股沟斜疝。成人 腹股沟斜疝有时不易与直疝鉴别，特别是在一些病史较长、疝 孔较大的情况之下。
临床表现
滑动疝一般肿块巨大，多见于40岁以上男性，且右侧多于左侧。 2.体格检查 (1)检查项目： 包括全身检查和局部检查 全身检查： 包括有无心肺疾病、腹部有无腹水和肿块、是否妊娠、前列 腺肥大等，以了解疝形成原因。 局部检查： 包括视诊、触诊、咳嗽冲击试验及手法回纳及外环和内环的 检查等。 (2)检查方法： 病人一般先采取站立位，显露包括腹股沟区的整个腹部，应 观察肿块的位置、外形，触摸其质地、张力、温度等，并与对 侧比较。
发病机制
内脏对其压力足够大时极易突破此口进入腹股沟管成为斜疝。 由于女性内环和腹股沟管较为狭小，故很少发生斜疝。 当腹横肌腱膜弓和腹内斜肌附着点高位或发育不全、肌肉损 伤、腹壁切口造成神经损伤而使肌肉萎缩影响其收缩，以及炎 症粘连限制其移动时，使其难与腹股沟韧带靠拢而致其生理学 上保护作用失效。当腹腔内对内环的压力足够大时，极易突破 此口进入腹股沟管。在此种情况下，尽管腹膜鞘状突已经闭锁， 但壁层腹膜可经腹股沟管突出形成新的疝囊，进而导致后天性 腹股沟斜疝的发生。
临床表现
当手指进入外环后，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感为斜疝，此试 验对确定疝囊位腹股沟管内，尚未突出外环的不完全性(或隐匿 性)腹股沟斜疝有重要意义；若指腹有冲击感为直疝；若为股疝， 手指伸入外环后嘱病人咳嗽，因股疝位于腹股沟韧带下，肿块 依然可以脱出。 ②疝块回纳试验： 手法回纳时，让病人仰卧，检查者托起疝块，紧压其下端， 向腹股沟管走向(外上方)轻轻挤推，开始常有轻微阻力，随即 很快肿块被推入腹腔而消失，在其进入腹腔时，若疝内容是小 肠，则听到咕噜声，内容物若为大网膜则有一种坚实感，无弹 性。
病因
临床实践证实，有些腹股沟管解剖结构缺陷，以及长期腹腔内 压力增高的人并不发生腹股沟斜疝，相反，很多既无先天性解 剖缺陷、也无腹腔内压增高的从事轻体力劳动或脑力劳动的人 同样可患腹股沟斜疝。显然，以先天性解剖缺陷和长期腹腔内 压增高很难完全阐明腹股沟斜疝的发病机制。
发病机制
成人腹膜鞘状突虽已经闭锁，但腹股沟管区则是一个无肌肉 保护的腹壁薄弱处，由于精索或子宫圆韧带穿越通过，在此形 成了呈螺旋阶梯状结构的腹股沟管，且该管并无真正完整的管 壁；腹股沟管上壁腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓所形成的弓状缘 与腹股沟管下壁腹股沟韧带之间有一定距离，一般宽0.5～ 2.0cm(约15%的人在2.0cm以上)，平均0.7cm，使腹股沟管处成 为一个无腹肌保护的腹壁薄弱区。尤其内环，即腹股沟管的内 口，是精索或子宫圆韧带穿过时在腹横筋膜上形成的一个无完 整结构的裂口，是下腹壁一个重要弱点。
若肿块触痛明显，质硬不能回纳，或肿块局部皮肤出现红、 肿、热、痛炎症表现，则应考虑为嵌顿性或绞窄性疝。
临床表现
疝块回纳腹腔后，以手指尖经阴囊皮肤伸入外环，可发现外 环扩大(图1)，一般情况，外环的大小临床意义不大。而在外环 扩大时，指尖可顺之进入腹股沟管，检查和了解内环和腹股沟 管后壁情况，对提出适宜的手术方式有指导意义。有的隐匿性 斜疝可通过此试验而确立其存在，但这种检查方法给病人造成 极不舒服感觉，对诊断明确者不必常规施行。当手指进入腹股 沟管，并很容易进入腹腔扪及腹腔内肠曲，说明内环扩大，且 腹股沟管后壁已重度破坏，须作加强后壁的修补术。
临床表现
疝块回纳试验也可以病人站立时进行，检查者站在病人患侧旁， 一手扶住病人腰背部，另一手从上而下地放在腹股沟区，与腹 股沟韧带平行的位置，手法同前述，也可使疝块回纳。 ③压迫内环试验： 待疝块回纳后，检查者用手紧压内环，再嘱病人用力咳嗽， 疝块并不出现，但若移开手指则可见疝块自外上方向内下方鼓 出，则可肯定为斜疝。这种压迫内环试验可以在术前用来鉴别 斜疝和直疝。
临床表现
并发症
1.嵌顿性疝 是腹股沟斜疝的常见并发症。患者(少数人原先 可无腹股沟疝病史)在强度用力劳动、剧烈咳嗽或排便等腹内压 骤增的情况下，疝块突然增大、变硬，不能回纳腹腔，疼痛明 显加剧，呈持续性并有触痛。若嵌顿的疝内容物为肠管可出现 腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等肠梗阻症状。
2.绞窄性疝 嵌顿疝若不及时处理，进一步发展则形成绞窄性 疝，引起严重并发症如肠穿孔、腹膜炎等。绞窄性疝一般发生 在嵌顿时间超过24～48h，但少数严重者不到24h也可发生绞窄。
发病机制
有学者对腹股沟疝病人腹股沟附近的腹直肌前鞘与正常人相同 部位标本进行研究后发现，前者腹股沟附近腹直肌前鞘的胶原 纤维直径细、薄弱，胶原含量少，羟脯氨酸的含量及结合率也 明显低于后者；在成纤维细胞培养试验中，细胞增生率后者高 于前者。 Cannon及Read(1981)研究发现，严重吸烟者不但肺气肿及肺 癌发生率高，而且腹股沟疝发生率也高，他们认为吸烟可造成 循环中抑制蛋白溶解酶(如α1-抗胰蛋白酶)减少，使胶原分解增 加，同时肺内产生蛋白溶解酶(包括弹力酶)进入血液循环，使 机体的胶原及弹性硬蛋白遭到破坏，在肺造成组织损害产生肺 气肿，在腹股沟区则破坏了腹横筋膜与腹横肌腱膜层，引起疝 的发生。
其他辅助检查
4.CT扫描 对于腹股沟斜疝与腹壁间疝、股疝、闭孔疝诊断与 鉴别诊断有重要价值。
诊断
一般说来，腹股沟斜疝根据上述症状和体检，可以确定诊断。 但注意以下几个方面： 1.临床类型 应区别是可复性、难复性、嵌顿性和绞窄性腹股 沟斜疝，根据不同的临床类型制定出不同治疗方案。 2.注意隐匿性斜疝的诊断 疝早期，疝囊底仅局限于腹股沟管 内，未出外环口，疝块只出现在腹股沟区域，呈稍隆起的圆形 或椭圆形半球状肿块，若病人肥胖，可因腹部体征明显而忽略 疝的存在。 3.注意滑动性疝的诊断 滑动性斜疝的症状与一般斜疝相似， 一般在术前不易确诊，但有些特殊的临床表现，有助于诊断。
发病机制
还有人认为腹股沟疝可能是全身胶原代谢障碍的一个局部表现， 胶原分解代谢超过合成代谢的异常状态，必然引起上述构成腹 股沟管的结缔组织结构薄弱，成为腹股沟疝的病理基础。
临床表现
1.症状 (1)腹股沟部肿块：
腹股沟斜疝的重要临床表现是腹股沟部有一肿块突出。早期 肿块较小可局限于腹股沟部，随病程进展，肿块逐渐增大并进 入阴囊，形成上端狭小并向外斜行入腹股沟管，下端宽大、丰 满，类似梨状的典型腹股沟斜疝肿块。易复性腹股沟斜疝，肿 块常在站立、行走、劳动或咳嗽时出现，安静和平卧休息时自 动回纳，或用手按摩后消失。难复性腹股沟斜疝是由于疝内容 物与疝内壁经常摩擦发生轻度炎症，使两者之间逐渐形成粘连， 以致疝内容物不能完全推回腹腔。
其他辅助检查
有一小部分病人，因疝囊小、肿块突出不明显不易引起注意 或未能扪及肿块，而又常出现不明原因的下腹部或腹股沟区域 的疼痛，以及并存有其他疝或特殊类型斜疝，如Richter、Littre 疝等，及时确诊十分困难。对于这些情况，可借助以下辅助检 查来进行。
1.疝造影术(Herniography) 能诊断早期腹股沟疝，且对不明原 因的腹股沟区疼痛的患者是最好的鉴别诊断方法。手术前，它 可以精确诊断疝的类型、数目，以协助手术方式的选择，有效 地减少遗留疝的发生。
临床表现
故肿块仅有不同程度缩小，而不随体位、腹压的变化而完全消 失。常见于病程长、疝囊大的病人。 (2)局部胀痛： 易复性腹股沟斜疝除腹股沟部有肿块外，常无特殊症状，偶 感局部胀痛，甚至引起上腹或脐周隐痛。难复性腹股沟斜疝则 表现为不同程度的酸胀和下坠感。这些症状随肿块出现而发生， 肿块消失而缓解。 (3)消化不良或慢性便秘： 此症状多见于滑动性腹股沟斜疝。由于盲肠、乙状结肠或膀 胱等脏器已构成疝囊的一部分，故病人常有一些“消化不良” 和慢性便秘等消化道症状及排尿不尽感。