慢性病患者自我管理研究进展

105 28.8 30 8.2
183 43.7 70 16.7
395 23.4 151 8.9
189.14
46.93
<0.05
<0.05
糖尿病 空腹血糖受损 探囊及胆管结石 高尿酸血症 患病 检出率 患病 检出率 患病 检出率 患病 检出率
人数 （%） 人数 （%） 人数 （%） 人数 （%）
0
0
00
我管理的实质为通过“医患合作，患者互助，自我管理”来提高患者对疾病的认识水平，改善患者心理状态，改变患者不良
健康行为，促进患者功能恢复，减少医疗费用支出。该文从心理学、生态学、伦理学、卫生经济学等领域对患者自我管理在不
同角度、不同层次的研究进行探索，深入了解患者自我管理的科学性和有效性，同时就目前研究中存在的问题进行探讨。
“ 慢 性 病 自 我 管 理 ”( Chronic Disease Self -Management ， CDSM)是指用自我管理方法来控制慢性病，即在卫生保健专业 人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动， 其实质为一患者健康教育项目。它通过系列健康教育课程教给 患者自我管理所需知识、技能、信心以及和医生交流的技巧，来 帮助慢性病患者在得到医生更有效的支持下，主要依靠自己解 决慢性病给日常 生活带来的各种躯体和情绪方面的问题 [3]。 2005年, 自我管理在国际会议上被定义为任何有长期健康问题 的人士可以通过自我管理制定目标或方针去面对及处理因健康 导致的处境并与它共存 [4]。慢性病自我管理按健康教育课程的 指导者不同可分为：卫生专业人员教授的自我管理项目和非卫 生专业人员指导的自我管理项目。按照涉及病种的多少，可分为 单一疾病的慢性病自我管理项目[5]和覆盖多个疾病的普适性慢 性病自我管理项目[6]。
国慢性病预防与控制，2007，15（5）：477-478. 〔2〕 范建高，曾民德.脂肪肝〔M〕.上海：上海医科大学出版社, 2000：6. 〔3〕 王秋平.健康体检人群脂肪肝患病情况及相关因素分析〔J〕.江苏预
防医学,2002,13（1）：13-14. （收稿日期：2009-09-22；修回日期：2010-01-08） （本文编辑：于文霞）
2 慢性病自我管理的理论基础 2.1 社会认知理论[5,7] 社会认知理论( social cognitive theory)是 从社会学理论发展而来，它解释了人们如何获得和维持一定的 行为模式，同时也为干预提供了理论基础。 它较好地描述了生 理、社会环境、心理、行为因素与健康功能状况的关系，认为个体 因素（认知、情绪和生物因素）、环境因素（社会环境和物理环境） 和行为三者之间是相互作用、相互影响的。其中，自我效能(个体 的一个心理认知因素)在决定一个人的健康功能方面最为重要， 它通过影响健康行为、情绪和态度来影响人体健康状况和生活 质量。因此，几乎所有的慢性病自我管理健康教育项目都是以 社会认知理论和自我效能理论( self-efficacy theory)作为理论基 础的。 2.2 自我效能理论 是从社会认知理论中独立出来的，是由Ban－
·208·
中国慢性病预防与控制 2010 年 4 月第 18 卷第 2 期 Chin J Prev Contr Chron Dis，April 2010，Vol． 18，No．2
方法，广泛开展健康促进和群体预防，从而有效遏制慢性病的患 病和死亡[1]是新的医改形势下缓解卫生资源配置不合理，缓解 “看病难看病贵”的当务之急。 所以，强调患者在医生指导下自 己照顾自己的慢性病自我管理方法特别适合于高血压病、糖尿 病、哮喘等慢性病患者的日常管理。有效的慢性病自我管理可以 改善患者健康和生活质量，减少卫生服务利用，对于我国的慢性 病防治有着重要的意义。
256.93 <0.05
高脂血症 患病 检出率 人数 （%）
13 9.6 36 12.5 138 28.7 188 51.6 244 58.2 619 36.7
247.71 <0.05
脂肪肝
肥胖
患病 检出率 患病 检出率
人数 （%） 人数 （%）
3 2.2
4 3.0
20 6.9 12 4.2
84 17.5 35 7.3
Key words: Chronic Disease; Self-management; Community; Health Education; Evaluation
随着人口老龄化及人群不良生活方式的增加，慢性病已成
作者单位：中国疾病预防控制中心 慢性非传染性疾病预防控制中心 综 合防治室，北京 100050
dura[8]于 1977 年首次提出的，其核心概念是自我效能。自我效能 (self-efficacy )指个体对自己执行某一特定行为的能力的主观判 断，即个体对自己执行某一特定行为并达到预期结果的能力的 自信心。自我效能是人类行为动机、健康和个体成就的基础。由 于绝大多数慢性病都无法通过临床治疗而治愈，需要患者长期 承担对自己所患慢性病的自我管理、自我保健任务。患者要能较 好地完成此任务，必须首先掌握自我管理的知识、技能和信心， 三者缺一不可。斯坦福大学首创的适合各种慢性病患者的普适 性慢性病自我管理项目[8]就是以自我效能理论为理论框架进行 设计的,通过一系列措施着重提高患者管理疾病的自信心(自我 效能)。
关键词：慢性病；自我管理；社区；健康教育；效果评价
gress in the Self-management in Patients with Chronic Diseases ZHANG Li-li, DONG Jian-qun. China Center for Disease Control and Prevention, Beijing 100050, China
1 患者自我管理的起源和概念 慢性病患者自我管理方法起源于 20 世纪五六十年代的美
国。随着当时慢性病成为美国主要的健康问题，又由于以急性病 或急症处理为目的传统的医疗保健系统和医疗保健服务在解决 慢性病问题时作用有限且费用昂贵，人们强烈要求增强现有卫 生保健服务提供的效率，从根本上改变卫生保健服务提供的方 式。即强调把病人看作是卫生保健服务的主要提供者而不是卫 生保健服务的消费者，将一些卫生保健活动转交给患者，并不断 增强患者积极参与自身保健活动的能力。20 世纪 70 年代中期， Thomas 在《哮喘的自我保健》一文中首次提到把自我管理方法 运用于哮喘患者。从 20 世纪 60 年代中期开始，Thomas 和其同 事在儿童哮喘研究所和医院一直使用该方法，并致力于研究给 儿童提供什么样的健康教育。他们认为自我管理的方法是切实 可行的，因为病人在治疗过程中应该是一个积极的参与者。从 此，自我管理的方法被广泛应用，而且主要用于慢性病的患者教 育项目中[2]。
Abstract: The ultimate goal of active participation in management of patients with chronic disease was to improve the patient's self-efficacy and to carry out effective self-management. The substance of self-management of chronic diseases was to improve the patient's level of awareness of disease and improve the psychological state of them, to change their adverse health behaviors, and promote functional recovery of patients and reduce health care costs through "cooperation with patients and doctors, patients' mutual aids, and self-management". Summary in this paper is focused on the different perspectives and different levels of studies on self -management of chronic diseases at home and abroad, including fields of psychology, ecology, ethics, health economics, etc., and to know its scientific nature and effectiveness, while to discuss the problems currently existed in these studies.
作者简介：张丽丽（1977-）女，山西榆次人，医师，在读研究生，从事慢性病 预防与控制工作。
通讯作者：董建群，E-mail:workdong@
为我国居民的主要健康问题。然而，目前我国社区的卫生资源严 重缺乏：2006 年 2 月卫生部部长高强在“中国医院协会报告会” 上讲，我国城市卫生资源 80%集中在大医院，仅有 20%在社区。 因此，如何使有限的资源得到合理利用，提高医疗投入产出效 率，是我们面临的重要问题，而有效的慢性病管理是解决这一问 题的重要策略之一。探索一条适合我国国情的慢性病患者管理
3 慢性病自我管理在相关领域的研究 3.1 心理学领域 慢性病患者自我管理方法源于心理行为治 疗领域，该方法是由心理学家在实践中认识到患者在改变行为、 促进健康方面的巨大潜力而逐步形成的。一项慢性病患者自我 管理能力培训的探索性的研究表明，自我管理健康教育课程可 以使患者在包括心理健康等多方面收益。例如：可以加强患者的 自信心，充分利用认知性行为技能，大大改善患者身体健康和心 理福祉[9]。心理学领域的研究还发现，自我管理健康教育对参加 者在一些关键效果上，如：自我效能、自我管理行为和一些健康 状态（如：疲劳、沮丧等），随着时间的推移，可以引起持久的改 变，并且在以后的生活中，患者会持续的运用自我管理技能 。 [10] 对很多慢性病儿童而言，疾病已经成为一种慢性的生命状况，慢 性病状态将一直伴随他们直至成年，甚至一生。患儿需要不断调 整自己以适应慢性病状态，所以在治疗慢性病儿童的同时，还应 关注患儿的心理状态，对于他们适应慢性病状态非常有帮助，也 是提供干预措施的基础。自 20 世纪 80 年代以来，美国等西方发 达国家进行了很多有关慢性病儿童心理状态的研究，并尝试采 用教育、行为心理疗法等干预措施帮助患儿更好地进行慢性病 的自我管理[11]。 3.2 生态学领域 生态学方面的研究认为，在慢性病的保健方 面，患者、家庭和卫生专业人员对于慢性病管理的责任应该建立 在公共和动态的观点之上。公共化的观点强调，要改善慢性病共 同的问题需要将患者所有的技能和资源整合为一体，对待疾病 要有系统的、整体的思想。动态的观点认为，长期以来人们都在 关注疾病管理活动的演变，而慢性病是一个长期和反复的过程， 需要患者在疾病管理的实践中注意这一潜在的重要变化。对于 患者，不仅要对自己的疾病树立良好的心理状态，还要从饮食、休 息、个人喜好和可利用的资源等方面管理疾病。对于卫生保健专 业人员，不能只靠自己的专业技术，还要靠直觉和创造力来提高 自己的能力。这就需要同患者和患者家庭建立良好的关系，安排 好工作日程，充分利用生态资源，不断完善和发展慢性病的管理[12]。 3.3 伦理学领域 慢性病患者自我管理随着不同形式的研究 和一些重要结果的产出，在不断发展和逐步完善。伦理学观点普 遍认为，持续的学习和应用自我管理技能对慢性病患者有许多 潜在的益处，例如：可以增强患者的信心和解决问题的能力；通 过对疾病的自我监测和管理，积极调整治疗方案，从而提高患者 的生活质量。目前，患者自我管理在伦理学方面主要有 4 个核心 问题：（1）患者在参加自我管理活动之前，应该有充分的准备，才 能乐于接受自我管理的课程，意识到这是一项对他们完全没有 害处的活动；（2） 让病人意识到自我管理是他们自身的一种责