代谢综合征

代谢综合征代谢综合征代谢综合征（metablic syndrome，MS）是一类以高血糖、肥胖、血脂异常和高血压等集簇存在为标志的临床综合征。

其临床重要性在于与之相关的高危心血管疾病和糖尿病等。

中心性肥胖和胰岛素抵抗是被公认的重要致病因素。

目前关于MS及其各个组分的发病机理复杂，尚没有被充分认识。

可能机制有糖脂代谢和胰岛素生物效应、作用途径及信号转导异常，以及下丘脑－垂体－肾上腺轴调控异常、神经体液调节异常、炎症反应或氧化应激等。

代谢综合征目前包括1999年世界卫生组织 (World Health Organization，WHO)指南、2001年美国胆固醇教育计划成人治疗专家组第三次报告(Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults，NCEP-ATPⅢ)指南、2004年中国糖尿病学会指南、2005年国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation，IDF)指南、2007年中国成人血脂异常防治指南及2007年欧洲心脏病学学术大会（European Society of Cardiology，ESC）指南所制定的标准。

中医无代谢综合征病名，可根据其临床表现肥胖、眩晕、心悸等，归入中医学肥气、腹满、消渴、眩晕、胸痹、痰饮、郁证等病症范畴讨论。

本诊疗规范主要应用于2型糖尿病合并代谢综合征。

1 病因病机1.1 西医认识1.病因（1）肥胖：肥胖是代谢综合征的一个重要特征，包括全身性肥胖和中心性肥胖，是代谢综合征发病的始动因子。

脂肪组织是一重要的内分泌器官，可分泌大量促炎或炎症因子，主要分泌有瘦素、脂联素、抵抗素、肿瘤坏死因子-α（tumornecrosis factor-a，TNF-a）、白介素（interleukin，IL）等，均与代谢综合征、胰岛素抵抗有密切关系。

研究认为长期的营养过剩、体育活动较少能够刺激细胞因子的大量表达，宏量营养素的摄取能够导致氧化应激与炎症的分子水平的改变。

实验表明饮食的限制以及体重的下降伴随出现TNF-a水平的下降。

正常人营养过剩出现的前氧化应激和前炎症状况与肥胖患者禁食时的水平相当。

提示肥胖患者的前炎症状况与慢性持续的营养过剩有关。

（2）遗传及环境因素：2004年欧洲心脏病学学术大会（ESC）与欧洲糖尿病研究学会一致强调，2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）的高血糖状态是浮出水面的冰山顶端，对心血管医师来说，比此更严峻得多的挑战是冰山的底部——MS，国内外通过多方面的研究逐步揭示了遗传基因在MS的发生与发展中的重要的作用。

近来由于分子生物学技术的日臻成熟，使MS基因遗传方面研究取得了明显的进展，通过双生子法和系谱研究法发现以下基因与MS有关：3q27基因，到目前为止，只有3q27这一个有关MS完整的基因组扫描被报道；内源性儿茶酚胺分泌相关基因β3AR、β2AR、β1AR，对于脂代谢、血糖和血管张力具有重要的调节作用；与脂肪酸代谢相关的基因：脂肪酸粘合蛋2（fatty acid binding protein 2，FABP2），脂肪酶包括激素敏感脂肪酶（hormone sensitive lipase，HSL）、内皮脂蛋白脂肪酶（lipo protein lipase，LPL）和肝脏脂肪酶（hepatic lipase，HL），PPAR-y基因，胰岛素受体底物（insulin receptor substrate，IRS）基因，糖原合成酶1基因，与凝血机制异常相关的基因PAI-1。

（3）精神因素：研究发现，长期的工作压力是MS的一个重要危险因素。

承受长期工作压力者MS发病率是没有长期工作压力者2倍，并认为超过14年者是MS的独立风险因子。

老年人精神压力大与MS 和冠心病的发病密切相关，尤其老年男性更明显。

精神压力与中心性肥胖有关。

2.发病机制（1）胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）：是指胰岛素的靶器官对胰岛素刺激的葡萄糖摄取、利用或处置的抵抗或减弱。

胰岛素抵抗被认为是代谢综合征的核心，流行病学研究显示胰岛素抵抗参与动脉硬化进展。

胰岛素抵抗引起动脉硬化进展的机制中高胰岛素血症发挥一定作用。

胰岛素抵抗所伴随的代偿性高胰岛素血症通过促进肾小管对Na+的重吸收，激活交感神经和肾素-血管紧张素系统，刺激胰岛素样生长因子-1（insulin-like growth factors-1，IGF-1）受体，引起血管平滑肌细胞增殖等从而导致血压升高。

即便是原发性高血压患者胰岛素抵抗与Na+敏感性也存在密切关系。

胰岛素抵抗的病因考虑为多因素作用。

肥胖、脂肪蓄积使血浆游离脂肪酸（free fatty acid，FFA）释放增多，脂肪蓄积到骨骼肌，引起胰岛素抵抗。

胰岛素钳夹技术显示脂肪负荷可引起胰岛素抵抗。

肥胖时脂肪细胞大量产生和分泌TNF-α和抵抗素，引起IRS蛋白的酪氨酸磷酸化下降，PI激酶通路功能不全，并与骨骼肌和肝脏的胰岛素抵抗相关。

（2）脂肪细胞因子：白色脂肪组织（white adipose tissue，WAT）现已普遍被认为是一个内分泌器官，分泌大量脂肪细胞因子，包括瘦素、脂联素、肿瘤TNF-α、IL-pl、IL-6、IL-8、IL-10、单核细胞诱导蛋白-1、巨噬细胞游走抑制因子、神经生长因子、血管内皮生长因子、纤溶酶原激活物抑制因子-1和结合珠蛋白，均和炎症反应有关。

WAT可能是肥胖症主要的炎症反应区。

脂肪细胞分泌的可溶性TNF-α片段，能提高TNF-α的活性，TNF-α系统活化通过不同的机制导致了IR，如胰岛素受体和胰岛素敏感的葡萄糖载体减少，TNF-α还参与了肥胖和IR相关的高血压和高脂血症的病理生理过程。

超过1/的IL来自脂肪组织，IL-6已被证实参与了高脂血症、高血压和糖尿病的发展。

脂联素：脂联素是脂肪细胞分泌的一种特殊蛋白，可以增强胰岛素的敏感性和调节能量代谢，并作为连接肥胖相关疾病包括MS、糖尿病、动脉粥样硬化、高血压和冠心病的分子基础。

在这些疾病中，低脂联素血症与胰岛素抵抗、内皮功能障碍相关联。

生活方式干预和药物治疗可以升高循环脂联素水平，从而具有降低胰岛素抵抗，改善内皮功能和抗动脉粥样硬化的特性。

低脂联素引起内皮功能障碍有3条途径：①减弱内皮细胞脂联素信号传导途径；②增加胰岛素抵抗间接作用；③丧失血管壁抗炎能力，后继内皮功能障碍，并指出低水平脂联素作为内皮功能障碍易患患者的标志。

瘦素：瘦素（leptin）是肥胖基因编码的一种蛋白质产物，主要由白色脂肪组织分泌，通过与其受体结合发挥抑制食欲、减少能量摄人、增加能量消耗的生物学作用。

已经证实，体内存在脂肪－胰岛内分泌轴，瘦素与胰岛素抵抗、糖代谢异常、脂质代谢紊乱、高血压等密切相关，在代谢综合征和其它肥胖相关疾病的发生发展中占有重要地位。

游离脂肪酸：血浆游离脂肪酸（FFA）明显抑制胰岛素刺激的葡萄糖摄取，而且抑制作用呈浓度依赖性。

FFA通过下调靶细胞膜上的胰岛素受体的数目和亲和力，抑制糖的氧化和非氧化途径，抑制葡萄糖的转运，促进肝糖异生及肝糖输出，干扰胰岛素受体酶联信号，干扰糖脂代谢基因的表达，来影响胰岛素的敏感性。

故FFA升高是导致MS 的一个重要机制。

绝大多数肥胖患者，FFA水平总是升高的，并且通过多种代谢失调导致糖尿病和非糖尿病个体的IR，主要有3个途径：①FFA抑制胰岛素刺激的葡萄糖转运和磷酸化；②FFA抑制胰岛素刺激的肝糖元合成；③FFA抑制胰岛素刺激的葡萄糖氧化。

1.2 中医病因病机中医学认为，MS与先天禀赋及后天生活方式环境有密切关系，近年来对禀赋体质差异和后天生活方式等病因认识趋于统一。

MS本虚标实，病位涉及脾、肝、肾、三焦诸脏腑，而痰浊、瘀血贯彻疾病始终，这是目前较为公认的MS病机。

1.禀赋不足，脏腑功能紊乱：中医认为，肾藏精，具有储存、封藏精气之生理功能。

肾藏精有两种含义，一为男女生殖之精，是生育、繁殖的最基本物质，所谓“人始生，先成精”；一为“后天水谷之精”，是人体赖以生长、发育的物质基础。

先天之精气与后天之精相互依存，先天之精依赖后天之精不断培育和充养，才能不断充盈，后天之精又依赖先天之精方能不断的摄入和化生，另外，肾精所化生之元气能推动人体生长发育和生殖，激发和调节各个脏腑、经络等组织器官生理功能，为人体生命活动的原动力若先天禀赋不足，元气亏损，易患遗传性疾病。

研究表明，痰湿和阴虚特点的体质偏极之人较常人易发MS，体质偏极者在多种原因诱导下发病，病至MS阶段，均易出现痰湿内蕴、瘀血阻滞之证。

在体质类型与MS、及其各种变证的相关性研究显示，痰湿型体质群体更易发生肥胖、消渴、胸痹、眩晕等疾病。

2.过食肥甘：饮食过量分为两种，一者食量过大，一者多食肥甘。

食量过大，壅滞中焦之气，有碍脾胃升降，枢机不得斡旋最终导致运化失职，脾气郁滞;多食肥甘，肥者令人内热，甘者令人中满，所碍的也是中焦气机。

饮食营养的过剩，已成为MS及其成员的主要致病因素。

食郁是气、血、痰、热、食、湿六郁的核心，气滞、痰阻、水湿、内热等其它郁证表现都是在饮食过量，脾胃不能正常运化的基础上产生的，因此MS的发展演变规律可以用“郁、热、虚、损”来概括。

3.好逸恶劳：缺乏运动是活动减少，脾主四肢肌肉，活动的减少必然影响脾的健运。

脾不能为胃行其津液，脾不散精，物不归正化则为痰、为湿、为浊、为脂，进而变证百生。

4.体弱正虚：随着年龄的增长，肾气逐渐亏虚。

肾主藏精，内含元阴元阳。

元阳推动、激发脏腑、组织、器官的功能活动，元阴受五脏六腑之精而藏之。

故气阴两伤为始进而阴损及阳，至阴阳两虚，而久病入络脉而成，故使血内阻，使脏腑功能失调，体内各种代谢失衡，从而变证百出。

5.情志失调：长期过度的精神刺激，或平素情志不舒，郁怒伤肝，肝失疏泄，导致气机郁结，机体精微物质运行障碍，积热内蕴，均可导致消渴、胸痹、眩晕等。

肝脏与情志致病的关系最为密切。

肝疏泄功能的正常是保持人情志舒畅的基本。

肝失疏泄不仅影响脾的升清功能，上则为眩晕，下则为飧泄;而且还影响到胃的降浊功能，上为嗳气呕逆，中为腹胀纳呆，下则为便秘。

肝失疏泄，肝气郁结，心情抑郁，或疏泄太过，心情急躁易怒，肝气一滞，气机不畅，血行艰涩;水液代谢受阻，也可为痰为湿，导致肥胖、眩晕、胁痛等疾病的发生。

人体的精神意识活动、气血运动、饮食消化、吸收、糟粕排泄、津液宣发、输布和排泄等，都需要肝的疏泄来调理，如果肝脾功能失调，则易导致气机紊乱，进而有痰浊、瘀血、积聚等一系列病理产物产生。