专家述评：中枢神经系统感染性疾病的诊疗经验

专家述评：中枢神经系统感染性疾病的诊疗经验

中枢神经系统(central nervous system，CNS)感染性疾病是全球范围内重要的致残和致死的疾病之一。据世界卫生组织统计，2004年全球大约有70万脑膜炎发生，其中死亡人数约为34万。CNS感染性疾病致病体包括细菌、病毒、真菌、微生物和寄生虫等。大多数情况下放射科医生很难根据异常的影像学表现对CNS感染做出定性诊断；而且常有一些神经系统感染，临床医生即使综合了相关检查结果也不能定性而难以诊断。这些感染性疾病既像病毒感染，却又似乎不能排除结核性感染，因而导致临床医生为了兼顾各种病因，避免延误治疗，在不明病因的情况下试验性应用抗病毒药、抗结核药，并联合抗生素应用，甚至再加上糖皮质激素(简称“激素”)等一起使用，结果即使有效也不能确定是什么药起效，而有的却收效甚微，甚至反而加重。为此，本文作者结合临床工作中实际经验，并复习国内外相关临床研究进展，与大家分享神经系统感染性疾病的诊疗体会。

1CNS结核杆菌感染的相关诊断与鉴别

CNS结核杆菌感染占结核杆菌感染的5％-10％，是病情较重、并发症较多、致残率较高及致死率最高的肺外结核病类型。结核杆菌在神经系统的感染主要表现为结核性脑膜炎、脑实质结核等。患者一方面有结核杆菌毒素的全身表现，如低热、盗汗、头痛等，一方面有脑或脑脊髓膜受累的症候。结核性脑膜炎的三大并发症是脑积水、结核性血管炎、脑神经受累。脑实质结核主要有结核瘤、结核性脓肿、结核性脑炎及结核性脑病等。

结核性脑膜炎的临床症状相对较明显，以头痛、发热为多见。结核性脑膜脑炎除脑膜受累表现外，还可有脑实质受累表现，表现为精神异常或认知功能减退等，也可有局部受损表现，如脑神经麻痹、肢

体麻木、癫痫症状等。脑脊液(CSF)检查典型表现为白细胞升高[常在(50-200)×10^6/L，极少数可达1000×10^6/L]，早期以中性粒细胞为主，其后渐以淋巴细胞为主。CSF生化常有蛋白升高(多为1-2g/L)，糖及氯化物显著降低。但有时结核性脑膜脑炎也会出现不典型的表现，起病可急可慢，发热可有可无，颅内压可高可低，神经系统症状可突然发生，也可逐渐缓慢出现，CSF改变甚至也不典型。这时最需要更多地结合临床，头颅影像学改变进行综合判断。结核性脑膜炎的脑膜强化容易出现在颅底的脑膜、外侧裂、视交叉及脑干周围，应特别注意这些区域。当CSF蛋白显著增高时，有的CT像在颅底鞍上池、视交叉池、桥前池可见渗出反应，而且呈明显强化。脑室系统少数可见增大，表明有脑积水发生。MRI在CNS结核感染的诊断方面有较明显的诊断价值，尤其是磁转化(magnetic transfer)MRI影像技术诊断意义更大。

目前，结核瘤患者一般发热的症候临床已相对较少见，脑脊液改变也可能不典型，主要异常表现是影像上头颅CT与MRI均可见肉芽肿样的表现，有结节状的强化或小环状强化，脑膜强化不明显。结核瘤有时需要与神经系统结节病相鉴别，后者血清中及多数CSF中血管紧张素转换酶(SACE)显著增高，是重要的鉴别点。

结核性脑膜炎容易与隐球菌性脑膜炎相混淆。后者也可有发热、头痛、脑膜刺激征等与结核性脑膜炎的相似表现，但具有颅内压升高更显著，CSF氯化物更低，而且少有红细胞的特点，可通过将CSF离心后进行特殊的墨汁染色方法发现隐球菌来确诊。而结核性脑膜炎CSF中常有红细胞，白细胞数变化波动有时较大，CSF蛋白增高比较显著，临床应对此关注。

尽管结核杆菌感染T细胞斑点试验(T-SPOT TB试验)和利福平耐药实时荧光定量核酸扩增技术(Xpert MTB/RIF)系统提高了CSF中结核杆菌的阳性检出率，但其在结核性脑膜炎的诊断中仍有明显的局限性。

西神经内科对传统抗酸染色方法进行改进，采用结核分枝杆菌蛋白抗原b的夹心ELISA等方法，显著提高了CSF结核杆菌阳性检出率。因此，临床应注意新的、更有效的结核杆菌检测方法的应用，以提高结核菌检出率。

抗结核治疗本身也是结核病的治疗性诊断方法之一。对于十分难以确定的结核感染有时可采取药物疗效观察(临床症候的改善、CSF表现变化)来辅助诊断。作为CNS结核感染的患者而言，抗结核治疗一定要正规，坚持用药18-24个月，必须根据医生的建议更换或停用药物，患者不得自己擅自停药。

2CNS病毒性感染的诊断与鉴别诊断

大多数CNS病毒性感染容易诊断，如病毒性脑膜炎、单纯疱疹病毒性脑炎等。临床上主要根据其不同病毒感染后脑病典型的临床表现、脑脊液学的改变及相应血清或脑脊液病毒抗体的检测结果、神经影像学表现等进行诊断。如虫媒病毒性脑炎的代表——流行性乙型脑炎，其发病有一定的好发季节性(夏秋季)，病理改变主要累及丘脑、基底节、脑干、小脑等部位，容易出现高热、嗜睡、昏迷、癫痫等表现，影像学改变位于上述病理改变部位。单纯疱疹病毒性脑炎容易累及双侧颞叶、额叶，容易出现癫痫、精神症状，一般根据其典型的影像学表现诊断不难(图1)。狂犬病毒性脑炎常有狗咬或猫咬史，有的患者可在被狗咬后10余年才发病，其发病机制目前还很难解释。狂犬病毒性脑炎的临床表现除一般病毒性脑炎表现外，尚有一些特殊症候，如喉肌痉挛发生，出现“恐水症”，还有颈项强直、角弓反张等表现；头颅影像学一般无明显改变；病情严重进展迅速者可在数天内昏迷死亡。

随着病毒的变异以及新病毒发现的不断出现，临床上有很多病毒性脑膜脑炎难以通过现有检测手段进行诊断。而且这些病因不清的病毒感染其临床表现也不典型，容易被误诊。李长清等总结了15例精神

症状突出、重要实验室检查结果阴性、按病毒性脑炎拟诊治疗获得临床治愈的不典型病毒性脑炎患者。这些患者临床实验室检查，包括血清病毒学、脑MRI、脑电图、CSF表现均相对正常，临床表现开始是以意识清晰度下降、谵妄为主的精神症状，给临床诊断带来了极大困难，导致相当一部分患者曾被各大医院的神经科医生作为精神疾病患者转送至精神病院或精神心理专科诊治，这说明对表现不典型的病毒性脑炎诊断仍有待提高。其关键应该抓住病毒性脑炎会存在认知能力下降，尤其是近记忆力迅速减退或障碍(这是器质性脑损伤所致)这一关键点，与原发的精神疾病相鉴别。因此，对于病毒性脑炎的诊断，即使脑电图、CSF及脑MRI表现均正常的情况下，也不能轻易排除病毒性脑炎的诊断，这就需要采取正确的临床判断思维。本文作者曾遇到过1例有过病毒性脑炎病史的大学生再次出现多疑、妄想、焦虑不安等症状，但实验室检查全部正常，被神经科医生怀疑为精神分裂症，两次请精神科专家会诊，一位精神科专家认为存在情感障碍的可能，但另一位精神科专家经过仔细询问，从患者父亲手机上发现患者所发信息存在诸多拼写错误，断定患者存在器质性认识障碍，病毒性脑炎可能性大，结果按病毒性脑炎给予治疗，患者逐渐好转。当然，对于这类表现不典型且实验室检查结果均正常的病毒性脑炎临床仍应予关注，继续随访现有患者，注意新的有效检查方法在新发患者的诊治中的应用，为以后及时正确诊断此类疾病积累经验和资料。

对于病毒性脑炎的抗病毒治疗应该首选阿昔洛韦，而不是更昔洛韦。而且按病毒治疗要坚持足量足疗程，一般至少用药3-4周，少数可能要用8周或以上。对于治疗过程中出现转氨酶升高需要区分是病毒感染本身导致的暂时性升高，还是抗病毒药物所致，有的可以观察或适当予保肝药物治疗，不必马上更换药物。作者曾遇一例被怀疑为克雅氏病(Creutzfeldt-Jakob disease，CJD)的45岁男性患者，有精神认知障碍，伴肢体的阵颤，谷丙转氨酶达400IU/L以上，尽管现有的血液及CSF病毒学检查正常，但依据临床表现仍诊断为病毒性脑炎，其肝酶高考虑为病毒感染而非治疗药物所致，遂坚持用阿昔洛韦静脉