医学科严重多发伤诊疗常规
多发伤救治流程
黄石市中心医院多发伤处置流程
流程说明
急诊接诊多发伤患者时，由急诊医师根据病情启动创伤小组，该小组负责医师10分钟内到急诊处理外伤患者，共同急救病人，负责医师在完成阶段性的急救后，并与会诊的相关科室专科医师决定病患后续的处置，在外伤小组处理病人结束后，要填写会诊或创伤小组启动记录单。
创伤小组启动标准
（1）意识不清的患者或昏迷指数低于13分
（2）收缩压低于90mmHg
（3）高处坠落的病患(高于6m或两层楼)
（4）头部或躯干枪伤
（5）严重骨盆骨折
（6）多重部位的外伤
（7）经医师评估需启动创伤处置小组
参考资料：彰基外伤科重大外伤病患处理流程
湖北省急诊质量控制中心多发伤处置流程
一、多发伤团队组成
医院可成立创伤救治小组每天有值班医师或者由外科START小组承担。
医疗副院长：胡亚华（70017）
团队组长：夏国斌
秘书：汪娟
医疗组成员：张远金、陈又年、吴超群、张国富、傅丹、吴星、胡胜、夏国斌、袁又能、胡如进、邹勇、孙占文、王正祥、桂定文、万浪、李保金、舒传继、刘训华、冯辉斌、汪娟、赵鸿斌、陈安清医技科室：王弘、邱晓明、尹建军、王劲琪、韩鄂辉、洪炜、汪宏良、刘更夫、胡芳
急诊科：22922
骨外科：88527
胸外科：56211
普外外：61011
脑外科：88735
影像科：82220
重症科：86623。
严重多发伤的特点及救治原则
严重多发伤常由高能量损伤所致，如交通事故、高处坠落、爆炸等。其损伤机 制复杂，包括撞击、挤压、撕裂等多种因素。
流行病学特点
发生率
随着工业化和城市化进程的加快，严 重多发伤的发生率呈逐年上升趋势。
年龄与性别分布
受伤部位与致伤原因
受伤部位以头部、胸部、腹部和四肢 多见；致伤原因以交通事故、高处坠 落和暴力打击为主。
分工合作
明确团队成员的职责和分工，确保各项工作 有序进行。
沟通协作
加强学员之间的沟通协作能力训练，提高信 息传递效率和准确性。
团队评估
对团队协作效果进行评估，针对存在问题进 行改进和优化。
06 预后评估及长期管理建议
预后评估指标选择
生理功能恢复
评估患者的运动功能、感觉功能、心肺功能 等是否恢复正常或接近正常。
鉴别诊断
严重多发伤需与复合伤、多处伤等相鉴别。复合伤是指两种或两种以上致伤因素 同时或相继作用于人体所造成的损伤；多处伤是指同一部位或同一脏器的多处损 伤。
02 严重多发伤评估方法
初步评估与快速筛查
ABCDE评估法
快速判断伤情，包括气道 （Airway）、呼吸（Breathing）、 循环（Circulation）、神经损伤 （Disability）和暴露（Exposure） 等方面。
实验室检查项目选择
血常规
评估失血情况和感染风 险。
生化指标
凝血功能
血气分析
包括肝肾功能、电解质 等，了解内环境稳定情
况。
判断凝血机制是否异常， 指导输血治疗。
评估呼吸功能和酸碱平 衡状态。
影像学检查适应症与时机
X线检查
适用于骨折、气胸等初步筛查 。
CT检查
多发伤诊治要点
14
格拉斯哥昏迷评分
轻型： 13至15分，伤后昏迷30min内 中型： 9至12分，伤后昏迷30min至6h 重型： 3至8分，伤后昏迷6h以上，或在伤
后24h内病情恶化再次昏迷6h以上 特重型：3至5分
.
医药课件交流
15
动态CT在颅脑外伤中的意义
伤后72h（72.4%至93.1）是迟发性外伤性脑内血肿 形成高峰，72h内严密观察神志、瞳孔、神经系统、 生命体征。
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医药课件交流
25
脊髓损伤治疗措施
外科手术治疗
综合治疗：
1.脱水疗法：甘露醇250ml，bid，减轻脊髓水肿 2.自由基清除剂： 3.促进神经功能恢复药物： 4.支持疗法 5.早期康复锻炼
.
医药课件交流
26
脊髓损伤并发症
高位脊髓损伤并发症： 1.呼吸衰竭及呼吸道感染； 2.褥疮； 3.泌尿系感染； 4.自主神经系统功能紊乱、体温失调； 5.便秘；
D级：神经平面以下保留运动功能，至少一半关键肌力≥3级； E级：正常：感觉及运动功能正常。
.
医药课件交流
24
脊髓损伤激素冲击指征
甲基强的松龙：
改善脊髓血流量、减少脂质过氧化、稳定细胞膜离 子通道，提高神经元兴奋性和传导性。
8h内，8h后并发症增加、不建议使用； 冲击治疗：
15至30mg/kg，15min静脉推注 45min后5.4mg/kg持续静脉维持 损伤3h内，维持治疗24h； 损伤后3-8h，维持治疗48h；
重型（广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内出血）
1.深昏迷，12h以上，意识障碍加重或出现再昏迷；
2.明显神经系统阳性体征；
多发伤的诊治
多发伤的诊治多发伤的诊治怀集人民医院急诊外科黎文豪林烘峰【摘要】多发伤具有多发、伤重、并发症多、死亡率高的特点。
多发伤病员能否得到及时正确的诊断和治疗，关系着整个抢救工作的成败。
多发伤由于病情危重，不能按照常规疾病那样先诊断后治疗，而要遵循“先处理后诊断、边处理边诊断”的原则，快速确定、处理可迅速致死的严重情况。
多发伤涉及多个学科，需要多个科室协同作战，紧密衔接，在最短的时间内给予最有效的治疗，这就需要急诊外科医生知识全面，掌握创伤急救流程，能够组织协调专科抢救，以挽救生命，减少伤残。
【关键词】多发伤；诊断；治疗随着我国的经济迅速发展，因交通、建筑意外伤害等原因导致的多发伤有逐年增加的趋势，据说已成为40岁以下青壮年死亡的首位原因。
如何及时、有效救治多发伤，对降低多发伤的病死率减少社会矛盾等具有重要意义。
一多发伤的定义多发伤是指同一个受伤致人同时或相继遭受两个部位以上解剖部位或脏器的严重损伤，即使这些创伤单独存在，也是较严重的创伤。
学者们建议多发伤的命名如下：多发伤是指单一因素造成的2个或2个以上解剖部位（根据AIS-90版所指的9个部位：颅脑、颌面、颈、胸、腹、上肢、下肢脊柱和体表）的损伤，严重程度根据ISS值而定，ISS大于16分为严重多发伤。
多发伤具有多发、伤重、并发症多、死亡率高的特点。
多发伤容易与多处伤，复合伤、联合伤相混肴。
多处伤是指同一部位或同一脏器的多处损伤，如腹部肝脾损伤，小肠多处穿孔，体表多处裂伤等；复合伤是指两种以上杀伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤，如核爆时既有放射线引起的放射伤，也有烧伤以及冲击波引起的冲击伤；复合伤是指同一致伤因素引起的两个相邻的部位连续性损伤，如胸腹联合伤（膈肌破裂），眶颅联合伤。
二多发伤的检诊多发伤病员能否得到及时正确的诊断和治疗，关系着整个抢救工作的成败。
对严重创伤的病人在抢救的同时要尽快明确头胸腹是否存在致命性的损伤，并利用现代化的监测手段，监测心电、呼吸、血压、体温血氧饱和度等项目，同时结合物理学检查对瞬息万变的病情严密观察、判断，以提供重要的诊断依据。
多发伤诊治流程
3、施行各种诊断性穿刺，如腹腔穿刺、胸腔穿刺等。 4、各项辅助检查，如X线、B超、CT、各项化验（一 定要有专人护送，注意患者安全）。
手术治疗
施行确定性治疗，如各种颅脑手术、胸腔式引 流、颈椎牵引、骨牵引及固定等
颅脑损伤的手术指征
急性硬膜外血肿的手术治疗 (1)不管病人的GCS评分，如果急性硬膜 外血肿超过30ml，需立刻手术清除(注解：由于单纯 的急性硬膜外血肿量超过30ml，很难自行吸收， 形成长时间的占位，尽管GCS评分没有异常，但 可能因为血肿压迫相应脑组织会影响病人的脑功能。 并且此手术相对简单)； (2)血肿<30ml，而且最大厚度<15mm，中线移位 <5mm，病人清醒，没有局灶损害症状的病人可以 保守治疗，但必须严密观察病情变化，并行CT动 态观察血肿变化(注解：指对单纯硬膜外血肿而言， 上述任一指标超过界限值都应选择手术，但颞部血 肿必须<20ml)。
休克的临床表现
休克三个分期：代偿期、失代偿期、微循环衰 竭期 低血容量休克:失血、血浆外渗 心源性休克:张力气胸、心包压塞、心肌挫伤、 心梗、冠心A气栓 正常血液占体重比率:男7.6 女7.2 （7%） 轻度休克:失血为血容量10-20%，口干 中度休克:失血为血容量20-40%，剧烈口干，尿 量下降，小于1ml/kg.h ●重度休克:失血为血容量＞40%，烦躁，昏迷 ●收缩压粗略估计 桡A—80mmHg 股A—70mmHg 颈A—60mmHg
多发伤诊治流程
概念
多发伤是指由一种致伤因素所造成的人 体同时或相继有两个以上的解剖部位或 脏器受到严重创伤称为多发伤。
严重多发伤的特点是伤情变化快，各部分损伤互相 影响。有报道，受伤2个、3个、4个、5个部位的死 亡率为49%、60%、68%和71%，因此在急诊抢救工作 是拯救严重多发伤患者生命的关键所在，而积极有 效的护理对抢救工作的成功与否至关重要。
多发伤的检查与诊治
多发伤的检诊程序
CRASH PLAN C-心脏 R-呼吸 A-腹部 S-脊髓、脊柱 H-头颅 P-骨盆 L-四肢 A-动脉
N-神经
多发伤的治疗原则
现场急救、生命支持、进一步的处理
一、现场急救：
首要任务：除去正在威胁病人生命的因素：窒息
、大出血、心搏及呼吸骤停，并安全地运送，使伤员能活着到医院。关键：
（三）早期液体复苏
1、创伤患者失血性休克的评估
III级
I级
II级
IV级
失血量（%） 》40
失血量（ml） 》2000
收缩压 下降
舒张压 下降
脉搏 命危险）
毛细血管充盈度 不能测到
呼吸 急促》20
尿量（ml/h）
《15
750
不变
很低
不变
不能测到
轻微过速 》120（极度致命）
正常
正常
》30
15-30 800-1500 正常 升高 100-120 变慢》2S 稍增快18-20 20-30
应加温输注（血小板除外） 3）进行动脉穿刺置管，以便血气分析和有
创动脉监测 4）必须快速诊断和控制活动性出血，必要
时迅速实施损害控制性手术
5、多发伤的手术原则
1）损伤控制外科(DCS)：损伤控制的概念是指外 科用来控制的手段方法而不是实行确定性的损伤 修复。初始简单手术、复苏和确定性手术3阶段。
多发伤的病理生理学特点
1、致伤因素与临床特征 2、机体应激反应剧烈 3、免疫功能改变，易继发感染 4、高代谢状态 5、易发生多器官功能衰竭
多发伤的临床特点
1、伤情复杂严重，诊断困难
2、伤情变化快，休克发生率高
3、严重低氧血症：呼吸困难型和隐蔽型
急诊科多发伤的诊疗常规临床诊疗指南
急诊科多发伤的诊疗常规临床诊疗指南【诊断】同一致伤因素造成两个或两个以上脏器或部位损伤，其中一种损伤可危及生命称多发伤。
两个或以上脏器或部位损伤均不致命称多部位伤。
严重休克时，不允许过多辅助检查，只能依靠体检胸腹穿刺导尿等简便可行的诊断方法，迅速做出是否紧急剖胸剖腹或开颅的决定，不苛求准确定位诊断。
一旦病情稳定，仍应及时作全面辅助检查，以免多发伤漏诊。
伤后48小时应分阶段观察，伤后数分钟至1小时内，首先了解有无比失血性休克更快致命的通气障碍。
常见原因为双肺严重挫伤，连枷胸或主支气管断裂等。
伤后12小时，尤其前6小时内重点观察有无内出血，心包填塞或颅脑伤等。
应注意伤后6小时内的胸腹穿刺或胸片，头颅CT阴性不能排出内出血，应及时复查。
12小时后未急诊手术者，需注意对隐匿性损伤的追查，如胰十二指肠，心肌挫伤或心脏大血管不全性破裂引起的室壁瘤，假性主动脉瘤和实质脏器血肿等。
警惕多发伤症状互相掩盖，例如四肢表面伤常掩盖致命的内脏损伤。
脑损伤意识障碍或脊柱骨折使胸腹体征不能发现，颅内压增高时对血压脉搏的影响使胸腹腔内出血成假象，一旦血压骤降往往来不及救治。
因此，诊断检查中全面仔细，切勿顾此失彼。
创伤评分对多发伤的评估做出诊断后，用AIS及ISS评分法对多发伤记分，以便做出对伤情严重度预后等的评价。
有时须待手术发现才能完成准确评分。
治疗重视创伤急救的“黄金时刻”。
依据初步诊断，首先针对最致命的损伤，指定抢救程序和方案。
需紧急手术者，争取伤后1小时内将伤员送上手术台，或在急诊手术室内九近紧急手术。
呼吸循环已停或严重休克通气障碍等危机情况者，先行复苏扩容和改善通气等应急治疗，包括胸外和胸内心脏按压，气管切开或插管使用呼吸机；快速输血补液等。
按“边治疗边诊断”的原则，应立即急诊手术。
体表四肢显性出血暂作止血，如加压包扎止血带或钳夹结扎。
后者切忌盲目，以免加重损伤。
胸内大出血可在胸内心脏按压同时先作暂时性控制；腹腔大出血时，亦可在隔上阻断主动脉。
多发性损伤的急诊处理原则
一、多发伤的诊断标准
一、多发伤的诊断标准 （1）颅脑伤brain injury：颅内血肿、 脑挫裂伤或颅底骨折（若有其中1项者， 此条诊断标准即成立下同）。 （2）面部伤face injury：开放性骨折伴 大出血 （3）颈部及胸、腰椎伤neck or chast or lumbar injury：颈椎伤需要牵引固定 者（不论有无神经损伤）或胸、腰椎伤 合并脊髓损伤者。
山西长治医学院 运城市中心医院 15
多发伤诊断：专家共识意见(2010年) 多发伤作为独立的诊断，包括3方 面：(1)损伤诊断：损伤部位+损伤性质 ;(2)损伤并发症诊断：包括失血性休克 、感染、间室综合征、水电解质酸碱平 衡紊乱和器官功能障碍等;(3)并存疾病 诊断：包括心血管系统疾病、肺部疾病 、代谢疾病和药物依赖等
山西长治医学院 运城市中心医院 13
可见，诊断为多发伤的即为严重创伤， 因此一般不提“严重多发伤”。 如颅底骨折fracture of skull base:不论 有无脑脊液漏leakage of cerebrospinal fluid，都有可能导致颅内感染或破伤风 tetanus； 颈椎损伤cervical vertebra injury:不论 是否合并神经损作，均需作牵引或固定， 否则可导致呼吸、心跳骤停cardiac arrest或高位截瘫high paraplegia；
山西长治医学院 运城市中心医院 30
必须分析受伤情况，详细体检并及时采用影 像学诊断设施，以避免漏诊。紧急情况下检 查患者时要注意以下几点： ①颅脑外伤或颌面外伤者，要注意是否合并 颈椎骨折或脱位。 ②颅脑伤昏迷或脊髓伤截瘫者，要注意隐蔽 的腹内脏器伤。 ③下胸部的肋骨骨折，要注意有无肝、脾破 裂。
多发伤抢救制度
多发伤抢救制度
1．多发伤的抢救程序
（1）伤员到达诊室后，应先抢救后挂号，由预检护士立即通知急诊科主任、医生和医务处。
（2）首诊医生应迅速检查伤情后，立即请有关科室会诊，在会诊医生到达前，首诊医生应抓紧进行抗休克等应急处理，护理人员在伤病员到达后应立即测量生命体征，并建立静脉通道。
（3）病区接到急诊室传呼抢救的电话后，应迅速通知有关人员，以免延误抢救时机。
（4）有关科室接到多发伤伤员的通知后，应立即由主治医生以上人员10分钟内迅速赶到急诊室，争分夺秒地做好早期抢救。
（5）会诊的通知：由急诊科主任或医务处领导召集相关科室主任医师以上人员会诊，共同协商抢救方案和明确诊断，并积极参与抢救，会诊意见均应坚持谁提出谁执行的原则，在明确收治诊断后方可离开。
如决定手术，由护士提前通知手术室。
（6）在病情需要搬动时，应由医务人员护送至手术室或病房。
（7）抢救结束，参加抢救的人员进行总结。
2．多发伤抢救要求
（1）所有参加抢救人员必须有高度的责任心和爱心、全力以赴、争分夺秒进行抢救。
（2）参加抢救的医务人员必须以主人翁的态度进行工作，不得推诿、拒收拒治，以免延误抢救时机。
（3）各科之间、医护之间要一切从伤病员利益出发，互相配合，互相支持。
（4）医技科室和其他有关科室都必须为抢救伤员提供方便，保证各种辅助检查随到随查。
医院多发伤、复合伤及疑难病例多学科会诊抢救制度
医院多发伤、复合伤及疑难病例多学科会诊抢救制度1.多发伤的定义：在同一机械致伤因素作用下机体同时或相继遭受两种以上解剖部位或器官的较严重的损伤，至少一处损伤危及生命或并发创伤性休克。
2、复合伤的定义：受伤人员同时或相继遭受两种以上（含两种）不同性质致伤因素作用而引起的机体创伤称为复合伤。
3、复合伤的命名：将主要伤列于前，次要伤列于后，如放烧复合伤，表明放射损伤是主要损伤，烧伤是次要损伤。
4、多发伤、复合伤首诊处理与会诊抢救流程：（1）急诊外科值班医师负责在第一时间接诊由120或其他形式护送来诊的伤员，接诊值班护士后立即进行生命指征监测，报告接诊医师并详细记录。
（2）首诊医师详细询问病史，了解创伤发生的时间、地点、原因、性质、同时受伤的人数等，进行初步查体，确定主要受伤部位，迅速给予维持生命体征的紧急救治和对症处理。
（3）首诊医师根据初步诊断立即报告科主任。
遇多发伤、复合伤病人应立即启动急危重症的“绿色通道”，需要多部门协同实施抢救或需多部门配合的情况，由首诊医师电话邀请相关专业值班人员协助抢救，同时向急诊科主任或医务科汇报病情及诊治进展，急诊科主任必要时到现场组织抢救。
医务科负责抢救、会诊工作的总协调和调度。
夜间和节假日由行政总值班负责协调、调度。
（4）经辅助检查结果及院、内外会诊意见决定立即手术的伤员，由急诊科医师（特殊情况下科由行政总值班或医务科通知）立即通知相关手术及麻醉科室做好术前准备，通知输血科做好输血准备，通知伤员家属或责任委托人进行术前知情告知；（5）经辅助检查及会诊认为暂不需手术的伤者，可视主要伤情决定收住院科室，由急诊科室负责联系住院；（6）伤员转入手术室或病区前首诊医师应再次监测其生命指征并作好记录，告知转运途中应注意的安全事项，由急诊科医护人员或及担架工负责协助伤员的转运；（7）手术科室或收入院科室的责任医师接诊后亦应再次监测生命指征，按规定完成诊疗工作及相关记录；（8）涉及重大医疗事件的处理及伤者病情转归，责任科室应及时向医务科报告，医务科酌情再次组织院内、外会诊或病例讨论，并及时将动态救治信息报告至上级主管部门。
多发伤的规范化诊治
多发伤的早期评估
迅速进行全面检查 ①病史采集：可通过多种途径获得，应尽可能详细 准确。 ②体格检查：对危重伤员早期检查的目的，主要是 判明有无致命伤，特别是隐蔽的致命伤。为了防止漏诊， Freeland等建议急诊医师应牢记“CRASH PLAN”二字， 以指导检查。其意义是：C＝cardiac（心脏），R＝ respiration（呼吸），A＝abdomen（腹部），S＝ spine（脊柱），H＝head（头部），P＝pelvis（骨 盆），L＝limb（四肢），A＝arteries（动脉），N＝ nerves（神经）。这样可以在数分钟内对各系统作一初 步检查，按伤情轻重缓急安排抢救先后顺序。
多发伤的早期评估
Baker提出，ISS≥16分为重度多发伤，≥50分 者死亡率很高，75分者极少存活。 死亡患者ISS平均值一般在36～42分。 多发伤的ISS评分至少在10分以上，ISS≥16分 为重度多发伤， ISS ≥25为严重多发伤。
多发伤的早期评估
AIS 6分为最大损伤，自动确定ISS为75分 1.头/颈部：碾压骨折，脑干碾压撕裂，断头， 颈三节以上，颈髓下轧/裂伤或完全横断，有 或无骨折； 2.胸部：主动脉完全离断；胸部广泛碾压； 3.腹部：躯干横断； 4.体表：Ⅱ度或Ⅲ度烧伤或脱套伤；≥90%体表 总面积
多发伤的诊断——需特别注意的
严重通气障碍是比休克更为严重的致死因素。 应警惕体表和四肢看似严重的伤情掩盖更致命的 损伤，或因一处明显重伤而漏诊其他部位损伤。 意识障碍或截瘫可掩盖胸腹体征。 脑损伤时颅内高压可使胸腹内出血呈假象，一旦 血压骤降常来不及救治。
多发伤的治疗
遵循重危病人“救命→诊断→治疗”的原则； 多发伤患者常合并多个脏器损伤，在抢救治过 程中，强调先救命的原则，决不因为过多过细 的检查和测量而延误最佳的抢救时机“创伤后 的60分钟是黄金的60分钟。突出“快、准、及 时、高效”的急救原则
多发性损伤的急诊
根据第一阶段取得的基本资料，必要时首先开始心肺复 根据第一阶段取得的基本资料， 确保气道通畅。常见气道阻塞的原因为头和颈部损伤， 苏，确保气道通畅。常见气道阻塞的原因为头和颈部损伤，不 稳定的上颌骨折等。所以应特别注意胸廓活动和肺部听诊， 稳定的上颌骨折等。所以应特别注意胸廓活动和肺部听诊，了 解有否呼吸音，呼吸障碍的类型，气道是否通畅； 解有否呼吸音，呼吸障碍的类型，气道是否通畅；如果自主呼 吸存在，可使用鼻导管或面罩吸氧等方法。若有颜面或颈部伤、 吸存在，可使用鼻导管或面罩吸氧等方法。若有颜面或颈部伤、 意识障碍、连枷胸廓(片状成排肋骨骨折) 肺挫伤、 意识障碍、连枷胸廓(片状成排肋骨骨折)、肺挫伤、血胸或血 气胸等胸肺损伤和严重出血休克等，应进行积极的呼吸管理， 气胸等胸肺损伤和严重出血休克等，应进行积极的呼吸管理， 包括气管内插管和正压通气或人工呼吸。 包括气管内插管和正压通气或人工呼吸。对过量饮酒或饱餐之 后的胃充盈、有吸人性危险者、以及神志不清等患者，在口咽 后的胃充盈、有吸人性危险者、以及神志不清等患者， 插管时，因反射呕吐而致吸入，造成窒息或感染， 插管时，因反射呕吐而致吸入，造成窒息或感染，应使用带气 囊插管行气管内插管，或在插管后行气管切开。胸廓的吸引性 囊插管行气管内插管，或在插管后行气管切开。 伤口，使伤侧肺塌陷，吸气时纵隔向对侧胸腔移位， 伤口，使伤侧肺塌陷，吸气时纵隔向对侧胸腔移位，压迫对侧 肺脏及大静脉，使因心血量减少，心输出量减少，肺通气下降， 肺脏及大静脉，使因心血量减少，心输出量减少，肺通气下降， 动脉充盈不足，缺血等，患者除严重呼吸困难外， 动脉充盈不足，缺血等，患者除严重呼吸困难外，并可出现循 环障碍，可造成患者立即死亡(张力性气胸) 环障碍，可造成患者立即死亡(张力性气胸)。凡遇到张力性气 应立即引流气胸内气体和封闭伤口，并尽快开胸， 胸，应立即引流气胸内气体和封闭伤口，并尽快开胸，用大片 肌肉瓣修补封闭吸引性裂口。 肌肉瓣修补封闭吸引性裂口。在确保气道通畅和进一步检查的 同时，应立即采血进行动脉血的血气分析，作为判断疗效。 同时，应立即采血进行动脉血的血气分析，作为判断疗效。
多发伤、复合伤急诊诊疗常规
多发伤、复合伤急诊诊疗常规一、定义（一）多发性创伤的定义多指在同一致伤因素作用下，人体同时或相继受到两个或两个以上解剖部位所发生的创伤。
解剖部位以AIS（简明损伤定级标准）所规定的9个分区为准，严重程度则以ISS评估值进行衡量，其中，ISS≥16分者定为严重多发性创伤。
（二）复合伤的定义复合伤与多发伤则有明显不同的含义，人体同时或相继受到两种或两种以上性质不同的致伤因素作用所发生的创伤，以复合形式导致人体的损害，如创伤与电击伤的复合伤、烧伤与冲击伤的复合伤及创伤与烧伤的复合伤等。
二、严重程度的评价多发伤、复合伤常累及多个部位、系统和器官，其整体伤情不是多个系统损伤的数学叠加，而是多器官损伤的相互影响，不同病理生理反应的相互加剧，各部位伤表现的相互掩盖，主要伤情与次要损伤的相互转化，造成误诊、漏诊的比例极高。
创伤严重程度的评价方法有很多种，也各有不同的用途。
但目前用使用比较广泛的是ISS评分，全称为损伤严重度评分法（The Injury Severity Score，ISS），它是由简明损伤定级标准( Abbreviated Injury Scale，AIS)以及由其派生出来的损伤严重度评分法(ISS)所组成，又称为AIS-ISS评分法。
AIS分级标准●轻度●中度●重度（一般不危及生命）●严重（可危及生命，但可能生存）●危重（生存不能肯定）●极重（最危重，存活可能性极小）AIS特点●AIS虽有一个比较完善的分级，适用于不同类型损伤及不同部位，既适用于成人，也适用于儿童。
●为创伤严重度评定提供了一种较统一、准确和可接受的方法，是医院内创伤统计标准化的基础。
●但在各个分级之间损伤程度的差别并不相等，AIS总值与各个系统损伤严重度记分之间呈非线性关系，对两个部位以上的损伤，仅用数字相加的方法不能反映伤员整体的损伤严重程度，也不能进行比较。
故只适用于部位伤（单个损伤）的评定，不适用于多发伤。
ISS方法ISS是依据损伤最严重的三个解剖分区的检测指标，应用AIS评定分级方法来判断损伤严重程度，ISS评分则为三个最高AIS( MAIS)的平方之和，即M1+M2+M3级数平方的相加值，分值范围为1～75分，对单一部位伤的伤员可用AIS说明其损伤严重程度，而多部位、多发伤者必须用ISS评分。
严重多发伤的特点及救治原则
精选课件
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严重多发伤的救治原则
手术后的监测处理：
各脏器功能的维护
预防感染的措施
并发症的处理
精选课件
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精选课件
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腹部损伤。腹内出血、内脏伤、腹膜后大血肿
泌尿生殖系统损伤。肾破裂、膀胱破裂、子宫 破裂、尿道断裂、阴道破裂
精选课件
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严重多发伤的定义
骨盆骨折伴有休克。 脊椎骨折伴有神经系统损伤。 上肢、肩胛骨、长骨干骨折。 下肢长骨干骨折。 四肢广泛撕脱伤 。
精选课件
6
多发伤的病理生理变化
损伤部位 主要病理变化
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严重多发伤在诊断和抢救中易犯的错误
对心脏外伤不能及时手术：条件有限
病例：男、17岁，左侧胸部刀刺伤，伤后 三小时来 院 ，神志清醒，血压90/70，当 即输液，胸腔闭式引流出血液体1100ml ，血压降至为0，当即气管插管，大量快 速输血输液，胸腔引流管维持大量出血， 当时未立即开胸探查，来诊50分钟呼吸心 跳停止死亡。
头部
高颅压
胸部
腹部
换气不足
骨盆
四肢 出血性休克
脏器损伤 脑 心 肺 肝 肾
合并症 脑疝
循环功能不全 ARDS
肝功能不全 肾功能不全精选件7严重多发伤的特点
致伤原因的特点；车祸、爆炸伤、坠落伤。
根据美国统计：在1000次汽车撞伤中，1678例 患者，遭受多发伤占65%；高处坠落及严重爆 炸伤造成多发伤几乎为100%。
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严重创伤的急救处理
严重创伤抢救工作流程.doc
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严重多发伤在诊断和抢救中易犯的错误
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医学科严重多发伤诊疗常规
【定义】
同一致伤因素导致2个或2个以上解剖部位或脏器受到损伤，至少一个部位的损伤是严重伤。
具备下列伤情2条以上者可定为多发伤：
1、头颅：骨折、昏迷、颅内血肿、脑挫裂伤、颌面骨折；
2、颈部：外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤；
3、胸部：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵膈、心脏、大血管和气管损伤，膈肌破裂；
4、腹部：腹腔内出血、内脏损伤、腹膜后血肿；
5、泌尿生殖系：肾破裂、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道破裂；
6、骨盆：骨折伴有休克；
7、脊柱：骨折伴有神经系统损伤；
8、肩胛骨骨折：上肢长骨干骨折；
9、下肢长骨干骨折；
10四肢广泛撕脱伤。
【严重多发伤的检查与救治程序】
1、CRASH PLAN顺序：C（Cardiac，心脏），R （Respiratory，呼吸），A（Abdomen，腹部），S（Spine，脊柱），H（Head，头部），P（Pelvis，骨盆），L（Limb，肢体），A（Arteries，动脉），N（Nerves，神经）。
2、VIPCOIN程序V（Ventilation，通气），I （Infusion，输液），P（Pulsation，搏动），C（Control Bleeding，控制出血），O（Opration，手术），I（ICU），N（Nurse，护理）。
【处理】
一、颅脑外伤为主的严重多发伤
1、严密监护循环、呼吸、血氧饱合度、血压、体温、意识、瞳孔、反射、颅内压、运动、感觉、脑血流灌注等变化，发现异常随时调整治疗方案。
2、术后血肿最多发生于手术后6~8h内，也可发生于术后24~48h内，以脑内和硬膜外血肿多见（原因：创面渗血、血压波动、颅压增高、硬膜与颅骨硬板分离、凝血机制障碍等）。
术后应常规复查脑CT 1~2次，必要时再次手术清除血肿。
3、术后脑水肿脑水肿一般在3~5天达到高峰（原因：广泛脑挫裂伤、长时间低血压状态、脑严重缺氧、中央沟静脉受损、侧裂血管痉挛鞍上或丘脑下部损伤等）。
处理以控制输液量（1500~2000ml/d）和使用脱水利尿剂（甘露醇、速尿、甘油果糖）为主，辅以抬高床头（血压正常的病人）、钙离子拮抗剂、大剂量激素（有争议）、抑制脑脊液分泌药物、亚低温
32-35度（有争议）等措施。
过度通气疗法已证明其降低颅压效果有限。
4、应激性溃疡发生率高达90%左右。
在颅脑损伤早期，胃粘膜保护剂和胃酸分泌抑制剂应作为常规用药，发生出血后，应及时给予胃肠减压、凝血酶冰盐水或去甲肾上腺素冰盐水胃内灌注，全身使用止血剂，可同时使用善宁或施他宁，停用激素。
5、术后颅内感染易发生于开放性颅脑损伤、术前伤口污染、内开放性颅脑损伤逆行感染、手术时间过长、脑室引流时间过长（大于7天）等，CSF常规及CSF培养可明确诊断。
应及时选用有效抗生素全身使用，必要时鞘内给药。
二、胸部损伤为主的严重多发伤
主要监测、发现和治疗呼吸衰竭
1、多发肋骨骨折、单侧或双侧血气胸胸腔闭式
引流至关重要。
一般保留5~7天，引流量少于50ml/d，应及时拔管。
2、双侧多发段肋骨骨折或出现连枷胸出现ARDS应及时使用机械通气，正确调整各项通气参数。
三、腹部为主的严重多发伤
分开放性和闭合性两大类，进入ICU的患者大多是剖腹探查术后的状态，监测腹压、控制腹压在25cmH2O以下，观察腹腔引流物，不定期做CT或B 超等检查，严密观察生命体征的变化，防止术后病发症的发生是ICU的主要工作。