医学科严重多发伤诊疗常规

医学科严重多发伤诊疗常规

【定义】

同一致伤因素导致2个或2个以上解剖部位或脏器受到损伤，至少一个部位的损伤是严重伤。具备下列伤情2条以上者可定为多发伤：

1、头颅：骨折、昏迷、颅内血肿、脑挫裂伤、颌面骨折；

2、颈部：外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤；

3、胸部：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵膈、心脏、大血管和气管损伤，膈肌破裂；

4、腹部：腹腔内出血、内脏损伤、腹膜后血肿；

5、泌尿生殖系：肾破裂、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道破裂；

6、骨盆：骨折伴有休克；

7、脊柱：骨折伴有神经系统损伤；

8、肩胛骨骨折：上肢长骨干骨折；

9、下肢长骨干骨折；

10四肢广泛撕脱伤。

【严重多发伤的检查与救治程序】

1、CRASH PLAN顺序：C（Cardiac，心脏），R （Respiratory，呼吸），A（Abdomen，腹部），S（Spine，脊柱），H（Head，头部），P（Pelvis，骨盆），L（Limb，肢体），A（Arteries，动脉），N（Nerves，神经）。

2、VIPCOIN程序V（Ventilation，通气），I （Infusion，输液），P（Pulsation，搏动），C（Control Bleeding，控制出血），O（Opration，手术），I（ICU），N（Nurse，护理）。

【处理】

一、颅脑外伤为主的严重多发伤

1、严密监护循环、呼吸、血氧饱合度、血压、体温、意识、瞳孔、反射、颅内压、运动、感觉、脑血流灌注等变化，发现异常随时调整治疗方案。

2、术后血肿最多发生于手术后6~8h内，也可发生于术后24~48h内，以脑内和硬膜外血肿多见（原因：创面渗血、血压波动、颅压增高、硬膜与颅骨硬板分离、凝血机制障碍等）。术后应常规复查脑CT 1~2次，必要时再次手术清除血肿。

3、术后脑水肿脑水肿一般在3~5天达到高峰（原因：广泛脑挫裂伤、长时间低血压状态、脑严重缺氧、中央沟静脉受损、侧裂血管痉挛鞍上或丘脑下部损伤等）。处理以控制输液量（1500~2000ml/d）和使用脱水利尿剂（甘露醇、速尿、甘油果糖）为主，辅以抬高床头（血压正常的病人）、钙离子拮抗剂、大剂量激素（有争议）、抑制脑脊液分泌药物、亚低温

32-35度（有争议）等措施。过度通气疗法已证明其降低颅压效果有限。

4、应激性溃疡发生率高达90%左右。在颅脑损伤早期，胃粘膜保护剂和胃酸分泌抑制剂应作为常规用药，发生出血后，应及时给予胃肠减压、凝血酶冰盐水或去甲肾上腺素冰盐水胃内灌注，全身使用止血剂，可同时使用善宁或施他宁，停用激素。

5、术后颅内感染易发生于开放性颅脑损伤、术前伤口污染、内开放性颅脑损伤逆行感染、手术时间过长、脑室引流时间过长（大于7天）等，CSF常规及CSF培养可明确诊断。应及时选用有效抗生素全身使用，必要时鞘内给药。

二、胸部损伤为主的严重多发伤

主要监测、发现和治疗呼吸衰竭

1、多发肋骨骨折、单侧或双侧血气胸胸腔闭式

引流至关重要。一般保留5~7天，引流量少于50ml/d，应及时拔管。

2、双侧多发段肋骨骨折或出现连枷胸出现ARDS应及时使用机械通气，正确调整各项通气参数。

三、腹部为主的严重多发伤

分开放性和闭合性两大类，进入ICU的患者大多是剖腹探查术后的状态，监测腹压、控制腹压在25cmH2O以下，观察腹腔引流物，不定期做CT或B 超等检查，严密观察生命体征的变化，防止术后病发症的发生是ICU的主要工作。